Magnus Westbye 

Rådgiver, For velferdsstaten

Mens andelen av de kommunale helse- og omsorgstjenestene som gikk til yngre brukere under 67 år var 26 prosent i 1998, hadde andelen steget til 43 prosent i 2022. Utgiftene til yngre brukere økte med 68 prosent mellom 2015 og 2022, mens økningen for eldreomsorgen var 41 prosent. Kommunenes kjøp av helse- og omsorgstjenester fra private aktører har også økt og kjøpene av tjenester til de yngre brukerne har økt mest.

I notatet «Unge på anbud» har For velferdsstaten analysert norske kommuners kjøp av private helse- og omsorgstjenester med vekt på hvem som drifter de private tjenestene. Vi finner at mens debattene om «bestemor på anbud» har rast over år, har en stille privatiseringsbølge skylt over yngreomsorgen i den samme perioden.

I notatet presenterer vi bakgrunnen for disse tydelige funnene:

15 milliarder til kjøp av private omsorgstjenester, mer gikk til yngre enn eldre brukere. Tall fra Leverandørdatabasen viser at norske kommuner kjøpte private tjenester innen institusjon, bofellesskap og omsorgsboliger for 8,97 milliarder kroner og tjenester i hjemmet for 5,99 milliarder kroner. Vår analyse viser at anslagsvis 62 prosent av beløpet fra de største aktørene innen bo- og institusjonstjenester gikk til brukere under 67 år, mens yngreomsorgens andel av hjemmetjenester var i gjennomsnitt 71 prosent, men med stor variasjon mellom de ulike hjemmetjenestene.

Et fåtall aktører dominerer det privatiserte markedet for kommunale helse- og omsorgstjenester. Kommunenes kjøp av private tjenester til yngreomsorgen preges gjennomgående av at store summer kjøpes fra et fåtall aktører, mens små summer kjøpes fra mange.

Blant de privatiserte tjenestene i institusjon, bofellesskap og omsorgsboliger står de 42 største aktørene for 78 prosent av kommunenes kjøp. For tjenester i hjemmet sto de 19 største aktørene for 81 prosent. Det gir et marked preget både av tydelig markedsdominans rundt de største, og omfattende fragmentering rundt mange små. 

Det er høy grad av kommersialisering i yngreomsorgens tjenester. Blant private aktører innen tjenester i hjemmet er 17 av de 19 største aktørene kommersielle. For tjenester i institusjon, bofellesskap og omsorgsboliger er det en høyere andel ideelle aktører, men den store majoriteten av de ideelle retter seg mot eldreomsorgen, mens yngreomsorgens tjenester i stor grad drives av kommersielle aktører. Summen er at eldre ivaretas av ideelle, mens unge på anbud ivaretas av kommersielle.

Norges største velferdskonsern er størst også i yngreomsorgen. De største velferdskonsernene har en dominerende rolle i yngreomsorgens private tjenester gjennom eierskap. Dette er kommersielle konsern som driver skattefinansierte velferdstjenester med profittmotiv, hvor de aller største har en samlet omsetning i milliardklassen. Mange av disse selskapene har vært eller er aktive innen privatisert eldreomsorg.

Brukerstyrt personlig assistanse (BPA) er stadig mer privat og mer kommersiell. I 2007 var kommunene arbeidsgiver for om lag to tredjedeler av BPA-ordningene, mens ideelle Uloba sto for en tredjedel. Knappe 20 år etter er 75,9 prosent av virksomhetene private, og kommersielle aktører dominerer den private delen av BPA.

Fra 2021 til 2024 vokste de fire største kommersielle BPA-aktørene i gjennomsnitt med 147,9 prosent. Ideelle Uloba vokste med 8,7. Resultatet er en tydelig økt kommersiell dominans blant BPA-aktørene. De kommersielle har også betydelig sterkere vekst enn de ideelle, både omsetningsvekst i prosent og i millioner, og sett i forhold til antall BPA-timer totalt. 

Når kommunene i dag kjøper tjenester til yngre brukere, skjer det stadig oftere hos kommersielle aktører. Dette er tjenester til ofte svært sårbare brukere i deres hjem og institusjoner, hvor private aktører har blitt sluppet til stykkevis og delt gjennom anbud, enkeltkjøp og brukervalg.

Privatisering av yngreomsorgen har allikevel fått langt mindre oppmerksomhet enn striden om «bestemor på anbud». Det er et stort paradoks at debatten er så ulik, når konsekvensene av privatisering og kommersialisering for brukere, ansatte og kommunal kontroll har mange likhetstrekk uavhengig av aldersgruppe.

Akkurat som i eldreomsorgen bygges gode tjenester i yngreomsorgen ved å skape rammene og forutsetningene for at ansatte skal lykkes. Når tjenester privatiseres og de kommersielle aktørene vinner fram, er det derimot på utgifter til ansatte de kan spare inn for å tjene penger. Det kan de gjøre gjennom kutt i bemanning, kutt i lønnsutgifter og kutt i pensjonsutgifter.

Statistisk sentralbyrå (SSB) har fastslått at kommersielle aktører i gjennomsnitt har 9 prosent lavere lønnsnivå enn de offentlige og ideelle. I hjemmetjenestene, inkludert BPA, kan forskjellene i lønn- og pensjonsvilkår være større enn dette gjennomsnittet. Når ansattes arbeidsforhold blir poster for innsparing svekkes rammene som kreves for å bygge tjenestene sårbare yngre fortjener.

Konsekvensene for den enkelte ved konkurranseutsetting er potensielt alvorlige. I sin NOU uttrykte Avkommersialiseringsutvalget særlig bekymring for at kommersialisering av velferden «kan føre til at sårbare personer blir enda mer utsatt». Det er fordi det er brukere med størst ressurser som foretar valg, og fordi brukere som øker fortjenestemulighetene er ønskelige, og at beliggenhet, renommé og opptaksordninger brukes for å tiltrekke seg disse brukerne, skriver utvalget. Brukervalg utfordrer velferdsstatens grunnidé om at alle skal få velferdstilbud etter de behovene de har, ikke etter ressursene de har til rådighet.

Heldigvis er de kommersielle aktørenes dominans ingen naturlov. Private aktører slippes bare til i de offentlig finansierte velferdstjenestene i den utstrekning politikerne tillater og legger til rette for. Dersom politiske flertall ønsker å samarbeide med ideelle aktører uten mål om profitt, må de velge andre måter å organisere samarbeidet på enn konkurranseutsetting som ikke skiller på kommersiell og ideell driftsform. Utfasing av kommersielle aktører er fullt mulig – dersom det er politisk vilje til det.

Yngre mottakere av kommunale helse- og omsorgstjenester fortjener like stor debatt om organiseringen av deres tjenestetilbud, som de eldre. Skal vi bygge gode helse- og omsorgstjenester i kommunene, må vi ta et oppgjør med den økende kommersialiseringen.

Hvis et samfunns suksess måles på hvordan vi ivaretar våre svakeste, bør det faktum at Norges mest sårbare grupper i dag overlates til kommersielle aktører være en ildrød varsellampe. 

Silje Langøy Madsen

Pedagog. Master i ledelse med utsatte barn og unge 

Ingen profesjon møter mennesker uten samtidig å være med på å forme hvordan de senere blir møtt.

Hver vurdering som skrives, hver journal som avsluttes og hvert referat som arkiveres, er mer enn dokumentasjon av noe som har skjedd. De blir en del av forutsetningen for det som skal skje videre.

Profesjonelt arbeid handler derfor ikke bare om å forstå mennesker, men også om å være bevisst hvordan vår forståelse lever videre etter at møtet er over.

Dette er et grunnleggende paradoks i velferdsprofesjonene. Vi dokumenterer for å sikre kontinuitet, kvalitet og rettssikkerhet.

Uten journaler, vurderinger og faglige begrunnelser ville hjelpen blitt tilfeldig og personavhengig.

Dokumentasjon er en forutsetning for forsvarlige tjenester. Samtidig rommer den en spenning som sjelden får oppmerksomhet: Det som skaper kontinuitet, kan også gjøre bestemte forståelser mer stabile enn virkeligheten de en gang beskrev.

De færreste fagpersoner møter et menneske uten først å ha lest noe om vedkommende.

Før samtalen har vi lest journalen. Før hjemmebesøket har vi satt oss inn i tidligere vurderinger. Før ansvarsgruppemøtet kjenner vi referatene og tiltaksplanene. Slik må det være.

Vi er avhengige av hverandres kunnskap for å kunne arbeide forsvarlig.

Men det betyr også at vi nesten alltid møter et menneske gjennom en fortelling som allerede er skrevet.

Fortellingen begynner gjerne som en nøktern faglig vurdering.

En ungdom beskrives som lite motivert. En forelder oppleves krevende i samarbeid. En familie vurderes å ha begrenset endringskapasitet.

Hver formulering kan være godt begrunnet og fullt ut forsvarlig. Likevel skjer det noe idet vurderingen blir en del av journalen. Den er ikke lenger bare en fagpersons forståelse av ett møte.

Den blir en del av hjelpeapparatets kollektive hukommelse.

Den neste fagpersonen leser journalen før samtalen. Den tredje får den oppsummert i et møte. Den fjerde bygger videre på konklusjonene som allerede er trukket. Slik følger ikke bare menneskets historie saken. Også historien om hvordan mennesket er blitt forstått, blir med videre.

To fagpersoner kan lese den samme journalen og møte det samme barnet, men likevel komme fram til ulike forståelser. Forskjellen ligger sjelden i hva de ser, men i hvilken mening de tillegger det de ser.

Forskning, erfaring, etikk, lovverk og situasjonsforståelse peker ikke alltid i samme retning, og profesjonelt arbeid kan derfor aldri reduseres til metodeanvendelse alene.

Profesjonelle vurderinger er derfor aldri en ren avlesning av virkeligheten. De er faglig begrunnede fortolkninger av en virkelighet som alltid er mer sammensatt enn ordene vi bruker for å beskrive den.

Kanskje er det nettopp her vi overser noe vesentlig. Profesjoner beskriver ikke bare mennesker. De er også med på å skape den virkeligheten andre profesjoner senere skal orientere seg i.

Når vi erkjenner dette, blir spørsmålet om profesjonell kvalitet større enn spørsmålet om å gjøre riktige vurderinger. Da handler det også om hvilket liv vurderingene våre får etter at de er skrevet.

Den største utfordringen er derfor ikke at profesjonelle vurderinger kan være feil. Feil kan oppdages, diskuteres og korrigeres.

Den større utfordringen oppstår når vurderinger blir stående uimotsagt over tid.

I velferdstjenestene bygger vi videre på hverandres arbeid, overtar saker og leser tidligere vurderinger for å sikre kontinuitet.

Tidligere vurderinger rommer kunnskap, erfaring og innsikt som nye fagpersoner er avhengige av. Utfordringen oppstår først når kontinuitet gradvis glir over i bekreftelse, når tidligere fortolkninger får større autoritet enn nye observasjoner.

Da risikerer vi å bekrefte historien mer enn å undersøke mennesket.

Den norske filosofen Anders Molander beskriver profesjonelt skjønn som en praksis som kontinuerlig må begrunnes og kunne prøves på nytt. Nettopp derfor må profesjonelle vurderinger tåle å bli utfordret, av ny forskning, nye erfaringer og nye møter.

Dersom en vurdering ikke lenger inviterer til spørsmål, har den beveget seg fra å være et uttrykk for skjønn til å bli en sannhet ingen lenger undersøker.

Dette blir særlig tydelig når flere profesjoner arbeider sammen. Tverrfaglig samarbeid skal utvide perspektivene.

En lærer ser noe, en sosialarbeider noe annet, en psykolog noe tredje. Sammen kan de danne et rikere bilde enn en profesjon alene.

Men samarbeid har også en mindre synlig side. Når de samme forståelsene gjentas på tvers av profesjoner, kan de gradvis få status som objektive beskrivelser, ikke nødvendigvis fordi de er riktige, men fordi de etter hvert fremstår som selvfølgelige.

Organisasjonsteoretikeren Karl Weick har vist hvordan mennesker skaper mening i komplekse situasjoner gjennom det han kaller «sensemaking».

I praksis betyr det at også profesjonelle vurderinger formes av hvordan tidligere erfaringer og etablerte fortellinger påvirker det vi legger merke til.

Over tid kan denne forståelsen bli så etablert at den påvirker hvilke spørsmål som stilles, hvilke tiltak som fremstår som mulige, og hvilke forklaringer som oppfattes som sannsynlige.

Profesjonell kvalitet handler derfor om mer enn å fatte gode beslutninger. Den handler om å bevare en faglig uro overfor egne konklusjoner. Ikke en uro som gjør oss handlingslammet, men en som minner oss om at mennesker forandrer seg, relasjoner utvikler seg og livssituasjoner skifter.

Før vi spør om vi valgte riktig tiltak, kan det derfor være verdt å stille et mer grunnleggende spørsmål:

Er det fortsatt denne fortellingen vi skal forstå mennesket gjennom?

Vi skal ikke slutte å skrive slike fortellinger. Men vi må spørre oss hvordan vi skriver dem og om vi gjør det på en måte som fortsatt gir rom for at mennesker kan overraske oss. 

For mennesker lever ikke bare med konsekvensene av det de har opplevd. De lever også med konsekvensene av hvordan profesjonene forstår det de har opplevd.

Den viktigste profesjonelle kompetansen handler ikke om å ha de riktige svarene, men om å bevare evnen til å stille nye spørsmål også til fortellingene vi selv har vært med på å skape.