Wenche Søby

Artikkelen er skrevet med fagstipend fra FO

«Jeg er en menneskekjenner». Uttalelsen kom fra en av mine medstudenter på sosionomstudiet. Vi var i samme prosjekt og skulle intervjue en pasient som var innlagt i psykisk helsevern. Medstudenten mente selvsikkert og uten ironi at hun hadde noe å lære oss fordi hun hadde en helt spesiell innsikt i andre mennesker. Denne troen på egen innsikt har jeg møtt ofte.

Vi som er profesjonelle i kontakt med mennesker bruker ofte andre betegnelser enn menneskekjenner, men innholdet i begrepet er det samme. Vi kan beskrive oss selv med at vi har en dypere forståelse av menneskesinnet. Ikke sjelden omtaler vi oss selv som personer med bred erfaring i å bedømme andre. Selv om vi ikke bruker uttrykket menneskekjenner, oppfører mange av oss seg som om vi er det i møte med klienter eller pasienter. I denne artikkelen gir jeg noen eksempler på dette.

I det daglige arbeidet skriver vi hyppig journalnotater, og min erfaring er at journalskriving sjelden blir diskutert. Hva gjør begrepsbruken i journalene med vårt syn på pasienten/klienten? Hvordan påvirker språket den neste fagpersonen sitt syn på den samme pasienten? Og ikke minst, hvordan påvirker det personen det gjelder?

Usynlig makt

Jeg savner veiledning og refleksjoner hos oss som arbeider med sårbare mennesker, og at noen stiller spørsmål ved ordbruken i beskrivelsene av våre klienter eller pasienter. Ikke minst savner jeg en større ydmykhet hos både oss sosionomer og andre kolleger. Vi kan ikke med så stor sikkerhet vite hvordan en klient/pasient tenker eller føler. Vi er ikke så gode menneskekjennere som vi tror. Det er viktig å erkjenne at det å skrive journalnotat har et element av makt. Grete Marie Skau (2013) skriver at maktaspektet er usynlig, men at det er uløselig knyttet til yrkesutøvelsen. Skau påpeker at det er den ene parten (pleieren/terapeuten) som har makt til å tolke og beskrive relasjonen mellom seg og pasienten. Da kan relasjonen mellom hjelperen og terapeuten omskrives til «pasienten er lite samarbeidsvillig, «har liten innsyn i egen sykdom» eller «pasienten viser paranoide trekk» osv. Det å beskrive en annen person i en journal inneholder også makt som det er viktig at hjelperne er seg bevisst.

Når fagfolkene ofte siterer hverandre, eller gjentar forrige behandlers vurderinger, så vil antakelsene og vurderingene ofte gjentas i journalen. Dette gjør ikke vurderingene mer sanne, men de kan oppfattes slik av den som leser dem. Feilaktige vurderinger kan da følge pasienten over lang tid.

Hvorfor har vi journal?

Boka Sykepleieres journalføring (Moen m.fl. 2008), sier at journalnotat har flere formål. De brukes til å dokumentere planlagte hendelser, endringer i pasientens situasjon, og nedtegnelser om behov for helsehjelp. Informasjonen skrives fortløpende og kan sammenlignes med å skrive dagbok. Alle journalnotater inneholder både objektive og subjektive data om pasienten. Moen m.fl. skriver: «Man må ha for øye at pasientjournalen i hovedsak skal inneholde fakta, og i minst mulig grad spekulasjoner.»

Journalen skal:

• Gi oversikt over tiltak, observasjoner og vurderinger

• Gi grunnlag for kommunikasjon mellom personell

• Sikre forsvarlig, optimal og rett behandling

• Være dokumentasjon i klagesaker, erstatningssaker, eller andre saker for domstolene

• Være en del av en virksomhets interne kontroll og kvalitetssikring

• Være grunnlagsmateriale i forbindelse med eksternt tilsyn (Befring og Ohnstad, 2001).

Nylenna m.fl. (2023) skriver i en artikkel i Tidsskriftet – Den norske legeforeningen at journalen har mange funksjoner og spør hvordan journalspråket kan bli bedre. De skriver at sykehusene lenge har ført protokoller over virksomheten sin, men at detaljert journalføring først ble lovfestet med legeloven i 1980. Med helsepersonelloven av 2001 ble alle personalgrupper omfattet av loven. Samtidig ble tittelen pasientjournal innført i stedet for legejournal. De skriver at dette var en viktig symbolsk navneendring. Askeland/Molven (2010) påpeker at journalskriving også er med på å sikre rettstrygghet til klienten.

Pasientens rett til journalinnsyn har påvirket språkbruken. Nylenna m.fl. viser til eksempler på ordbruken i journalskriving:

«Ordet angivelig brukes ofte for å poengtere at det som er journalført bygger på pasientens egne opplysninger. Dette ordet kan mange pasienter føle seg mistrodd av. Kanskje man heller bør skrive at «pasienten opplyser». Tradisjonelt har personell unngått ordet «jeg» og i stedet skriver et passivt «u.t.» (undertegnede).

Nylenna m.fl. påpeker at den som faktisk gir en subjektiv vurdering bør markere at dette nettopp er en vurdering som er foretatt. Da bør den som skriver journalnotat stå fram som et «jeg» i teksten.

Subjektiv tolkning

I boka Mellom makt og hjelp skriver Skau (2012) blant annet: «Det er sjelden en objektiv, sann, entydig og udiskuterbar virkelighet som nedtegnes. I pasientjournaler og lignende oversetter hjelperne klientenes hverdagslige tilstander, problemer og lidelser til et mer eller mindre profesjonelt, diagnostisk språk. De fortolkningene som skjer innenfor dette tenkesettet og begrepsapparatet fremstår gjerne som virkelighet og sannhet. Men dette bygger på et utvalg av informasjon og en bestemt lesning av denne informasjonen», skriver Skau. Hun problematiserer maktbegrepet ved følgende utsagn fra en psykiatrisk pasient: «Her har alle rett til å bestemme over meg. Folk som ikke kjenner meg og som jeg ikke kjenner. Folk som er yngre enn meg og folk som har mindre utdanning enn meg. Alle har makt over meg, alle har rett til å få vite om mine meste intime og personlige forhold. Jeg står lavest på lista over dem som bestemmer i mitt liv.»

I mitt arbeid som sosionom har jeg reflektert mye over hvordan klienten må oppleve at andre mennesker får en rett til å definere hen som menneske. I barnevernet blir dette særlig tydelig på grunn av de alvorlige konsekvensene barnevernsarbeiderens definisjoner kan få for klienten. Selv om barnevernsarbeideren er hyppig til stede hjemme hos familien, er det fortsatt bare utsnitt av familiens virkelighet hen ser. Skau (2013) gir eksempler på dette:

• En mors ettergivenhet overfor sine barn blir til «mangel på grensesetting».

• En klient som er mistenksom overfor det offentliges inntreden i hens privatliv blir sett på som en med «manglende samarbeidsvilje».

• Et ønske om selv å prøve å løse sine psykiske problemer blir til «behandlingsmotstand».

Hvordan vi bruker språket

Lege Hilde Vigdis Larsen (2017) skriver i et innlegg i Legeforeningens tidsskrift at omskrivninger som «undertegnede», «man», «en», «vi» og lignende florerer. Hun sier at hun synes dette kompliserer språket unødvendig, i verste fall tåkelegger det hvem som er ansvarlig for en vurdering. Larsen ser en tendens hvor journalskriverne bruker «man», også der hvor det åpenbart er forfatteren av notatet som har stått for vurderingen.

Larsen sier at hun selv har begynt å bruke «jeg» konsekvent i notater når hun personlig står bak vurderingen eller prosedyren som er utført, noe hun synes forenkler og forbedrer språket i notatene sine. Men hun sier også at hun ikke unnslipper følelsen av å avvike fra en språklig tradisjon som hun ikke helt forstår bakgrunnen for.

Larsen får i legetidsskriftet svar fra dr.med. Erlend Hem (2017): «Det vi ser her, er at mange bruker ordene «man», «undertegnede» eller «en», for å angi at journalnotatet ikke er subjektive meninger fra en enkeltperson, men et nøytralt uttrykk som gir en mer opphøyet, generell mening. Samtidig er mye av innholdet i journalen uttrykk for den personlige vurderingen til personen som skriver dette. Dette blir da et paradoks.»

For mens journalskriveren «gjemmer seg» bak de anonyme uttrykkene u.t., man eller en, så skriver han jo et journalnotat som i høyeste grad er en personlig vurdering. Videre skriver Hem at der vi faktisk gjør en subjektiv vurdering bør det markeres at vurderingen er nettopp det og journalskriveren bør stå fram som et «jeg» i teksten.

Hem skriver at journaltradisjonen som Larsen spør om kan ha flere årsaker. Gjennom upersonlig språkbruk signaliserer vi nøytralitet, objektivitet og vitenskapelighet. «Det er ikke jeg som snakker, men vitenskapen.» En annen grunn kan være et ønske om å markere en profesjonell distanse ved å forankre utsagnet i en institusjon, ikke til en person. «Det er ikke jeg som sier dette, men sykehuset.» Og vi kan også markere at vi ikke står alene om vurderingene, men inngår i et fellesskap. «Det er ikke jeg som skal stilles til ansvar, men institusjonen, fellesskapet eller vitenskapen jeg snakker på vegne av.»

I visse situasjoner kan det være naturlig å skrive «vi» fordi det er et fellesskap som står bak vurderingen, for eksempel diskutert på morgenmøtet. Da bør man i så fall skrive hva vurderingen er basert på. Til og med «man» kan være rimelig noen ganger fordi det dreier seg om en allment akseptert påstand i medisinen. Men der vi faktisk gjør en subjektiv vurdering, noe som ofte skjer, bør det markeres at vurderingen er nettopp det og journalskriveren bør stå fram som et «jeg» i teksten, skriver Nylenna.

Bjørnebekk og Mevik (2023) hevder at en viktig sosialfaglig ferdighet er å tenke analytisk. Dette er nødvendig fordi sosialarbeidere møter komplekse situasjoner preget av stor grad av usikkerhet. De sier videre at det er en fordel å være en kritisk leser for å bli en god skriver. Man kan da stille spørsmål ved påstander i teksten, og spørre seg hva det faktisk står når man leser andres tekster kritisk. Her blir det også viktig å lese teksten i forhold til makt mellom klienten og den som skriver.

Observasjon av mennesker

I boka Makt, motmakt og praksis (Lid og Wyller, 2022), reflekterer Kaia S. Rønsdal rundt metodologi i forskning med mennesker, illustrert med filmen Salmer fra kjøkkenet, (Bent Hamer, 2003).

Hun gjør dette som en kritikk av positivistisk forskningstradisjon, der mennesker er observerbare enheter. Artikkelen illustrerer godt hvor begrenset informasjon en kan få om et menneske når det utelukkende observeres. Rønsdal sier filmen også har vært brukt i undervisning om vitenskapsteori for å vise at man ikke kan lære om mennesker kun ved observasjon. Filmen illustrerer godt tankeprosesser ved det å forske på mennesker: Hvordan forskeren sitter i stolen sin høyt oppunder taket og mener å observere mannen som går rundt i kjøkkenet.

Filmen er ifølge Rønsdal også en kritikk av forestillingen om at man kan lære om mennesker uten noen form for medlevelse eller interaksjon. Den er omtalt på nettsidene til Nasjonale forskningsetiske komiteer som en film som tar for seg problemene som oppstår i forskningsprosjekter der man unngår samhandling med dem vi vil lære noe om, skriver Rønsdal. Dette er et nyttig skråblikk på klinikerens måte å beskrive sin pasient på.

Tolkninger av det klienten sier

En pasient beskriver en situasjon som er betegnende: En fersk lege skulle skrive ut en pasient. Pasienten hadde vært alvorlig syk, men var i bedring da han ble skrevet ut. «Pasienten har lite innsikt i eget sykdomsbilde», skriver legen. Han utdyper i liten grad denne manglende innsikten hos pasienten med eksempler. Pasienten selv tror det skyldes at han nektet å ta imot hjelp da han ble skrevet ut. Legen skriver i journalen at pasienten ikke ville ta imot verken hjemmesykepleie, fysioterapeut eller annen hjelp fra kommunen. Dette kan legen ha tolket som at pasienten ikke innså sitt behov for hjelp. Det pasienten fortalte andre belyste imidlertid situasjonen på en annen måte. Pasienten sa han var vant til å klare seg selv, og at han aldri hadde tatt imot hjelp til noe som helst i livet sitt. Han fortalte at han følte seg stabil, og at han visste hvor han skulle be om hjelp hvis han ville trenge det. Denne staheten tolket legen som at pasienten ikke forsto hvor syk han var. I stedet for å beskrive en pasient som var stolt og ville klare seg selv, ble pasienten i legens blikk til et menneske uten evne til å se seg selv utenfra og forstå sin egen sykdom.

Innsyn i journalen

Pasienter har nå rett til innsyn i journalen sin. En undersøkelse som ble publisert i mai 2021 i Tidsskrift for Norsk psykologforening, viste at behandlere i psykiatrien kan bli forsiktige med å dokumentere sine faglige vurderinger når de vet at pasienten har innsyn i journalen. Til dette sier Lien og Shaygani (2023): «Vi vil i denne sammenhengen påpeke en nyansering mellom å være bevisst på hva man skriver, og å være redd for hva man skriver.» Pasientbehandlingen må ikke risikere å bli svekket av at psykiaterne ikke tør å skrive sine faglige vurderinger

Gjennom mange års arbeid i barnevernet har jeg sett og selv skrevet mange journalnotater. I en periode hadde jeg ansvar for å veilede tilsynsførere som skulle ha tilsyn fire ganger i året for fosterbarn. I løpet av et tre-fire timers besøk får hen et innblikk i fosterbarnet og fosterfamiliens hverdag. Dette er det viktig at tilsynsføreren formidler i journalnotatet. En tilsynsfører som kommer inn i et hjem hvor barnet har sovet svært dårlig natten før, vil naturlig nok se et barn som er preget av for lite søvn. Problemet oppstår hvis tilsynsfører ikke er klar over dette, men hopper raskt til andre konklusjoner om hvorfor barnet virker uoppmerksomt. Jeg kjenner til fosterhjem som har blitt oppløst etter blant annet anklager fra tilsynsfører. Journalnotater kan altså få alvorlige konsekvenser for de som blir beskrevet.

Hvis jeg som et ledd i en undersøkelsessak i barnevernet sitter hjemme hos en familie og observerer samspill mellom foreldre og barn, så er det viktig at jeg er meg bevisst at jeg selv kan påvirke familien blott ved å være til stede. Det å for eksempel sitte og spise middag mens en saksbehandler fra barnevernet sitter og ser på dem og noterer, vil selvsagt kunne påvirke samspillet familiemedlemmene imellom. I journalnotatet etter hjemmebesøket blir det essensielt at jeg påpeker rammene rundt hjemmebesøket. Jeg har lest noen journalnotater som påpeker at «mor virker urolig under måltidet». Kanskje ikke så rart, hvis barnevernet vurderer henne mens hun spiser?

Definisjonsmakt

Målfrid Frahm Jensen, forfatter, hjelpepleier og tidligere erfaringskonsulent ved Stavanger sykehus, sier i et intervju i psykologtidsskriftet i 2021 at de som skrev om henne i journalen hadde tolket seg fram til mye som ikke stemte. «Hadde de snakket med meg kunne journalen vært korrekt», sier hun. Hun opplevde at noe hun hadde sagt var tatt ut av sin sammenheng og satt inn i en ny. Hun var i journalen tillagt meninger hun ikke hadde. Hun sier: «Det ligger en enorm definisjonsmakt i å føre pasientjournal. Helsepersonell har makt til å definere og devaluere personen med både diagnoser og egenskaper som ikke alltid stemmer.» Hun sier videre: «Det er få, om noen, som snakker med pasienten om innsyn i elektronisk journal, og som verifiserer opplysningene de nedtegner med pasienten.»

I boka Den profesjonelle hjelperrollen (Brask, Østby og Ødegård, 2021) reflekteres det rundt hjelperrollen. Forfatterne skriver at den profesjonelle hjelperrollen er i endring med blant annet et sterkere brukerperspektiv. De påpeker at den tradisjonelle ekspertrollen har vært utsatt for mye kritikk. De sier at vi trenger mer refleksjon og diskusjon rundt dette.

Bjørnebekk og Mevik (2023) understreker at skriving er kommunikasjon. De skriver at det hviler et stort ansvar på den som skriver tekst om en bruker. Makten som ligger i det skrevne har et stort skadepotensial, skriver de. Videre påpeker de at feil i teksten eller tolkning uten rot i brukerens virkelighet kan bli til «sannheter» som forfølger brukeren inn i fremtiden. Min hensikt med denne fagartikkelen er å påpeke hvor viktig det er, det vi skriver. Bruk gjerne mer tid på refleksjon og veiledning rundt dette.

Forfatter Målfrid Frahm Jensen og vernepleier Kristin Roness har vært diskusjonspartnere i prosessen.