Det første steget ved ethvert endringsarbeid er å være i stand til å beskrive og akseptere situasjonen slik den er. Gjennom å sette ord på dagens situasjon blir en i stand til å formulere forskjellen mellom hvordan noe er nå, og hva som vil være annerledes ved endring, skriver Marianne S. Ryeng i denne fagartikkelen.

Det første steget ved ethvert endringsarbeid er å være i stand til å beskrive og akseptere situasjonen slik den er. Gjennom å sette ord på dagens situasjon blir en i stand til å formulere forskjellen mellom hvordan noe er nå, og hva som vil være annerledes ved endring, skriver Marianne S. Ryeng i denne fagartikkelen.

Colourbox

Omsorgs- og endringsmodellen - en satsning innen barnevernsinstitusjoner

Finnes det en metodikk for å håndtere kjeden av øyeblikk som utgjør institusjonsoppholdet? Denne modellen er det nærmeste vi har kommet hittil.
04.11.2021
08:24
04.11.2021 10:12

Det finnes rapporter som viser at ungdommer på barnevernsinstitusjoner ofte opplever oppfølgingen som usystematisk og tilfeldig (Barneombudet, 2020). Det er kanskje ikke så rart. Ansatte på barnevernsinstitusjoner har tradisjonelt sydd sammen ulike metoder i miljøterapien, og forsøkt å få kart og terreng til å passe sammen. Fremdeles er det få institusjoner som jobber etter metoder som gjennomsyrer alle hverdagens aktiviteter. Fremdeles diskuteres det hva som er viktigst av relasjon eller struktur, rammer eller medbestemmelse, grenser eller fleksibilitet. Men er det mulig å finne en standardisert metodikk for alle livets øyeblikk?

Vi ser dem på pc-skjermen der de sitter rundt møtebordet på institusjonen. De har nettopp fortalt at hun har sterke følelsesuttrykk og vil ikke snakke med noen av dem. Slik har det vært siden personalet satte ned foten for å ivareta sikkerheten hennes. I bilen på vei til skolen hindrer hun effektivt enhver samtale ved å putte proppene til telefonen i ørene. Hun er en stund på skolen, før hun stikker av. Når hun kommer tilbake til institusjonen etter nattevaktene har begynt er det ikke tidspunktet for en lang samtale.

Etter flere detaljer tar lederen på skjermen sats og sier det er et par lyspunkt. I en bisetning hadde jenta spurt om hun ikke hadde vært nok netter på institusjonen til å få belønningen; å dra sammen med en ansatt på restaurant!

Det er ikke lett å beskrive arbeidet på en barnevernsinstitusjon. Ofte er timingen like viktig som relasjon og struktur. Øyeblikkene der du må gjøre et valg. Velge om du skal nærme deg eller ta et skritt tilbake. Konfrontere eller akseptere. Si «vet du hva!» eller gi en klem. Hvordan kan man egentlig bedømme hvilken metodikk som er best for denne kjeden av øyeblikk? Ved vekking. Ved matbordet. Ved rømming. Ved aggresjon. Ved selvmordsforsøk. Ved ønske om «pusking» i håret?

Det finnes studier som sier noe om hvordan ungdommene på barnevernsinstitusjon har det i disse øyeblikkene. En av studiene (Kayed m.fl., 2015) viste at 76 prosent sannsynligvis kunne fått en psykiatrisk diagnose. 37 prosent fylte kriteriene for minst én depressiv lidelse, 34 prosent for minst én angst-diagnose, i overkant av 30 prosent kunne hatt ADHD, litt over 20 prosent fylte kriteriene for Aspergers syndrom og samme andel kunne blitt diagnostisert med tilknytningsforstyrrelser. Disse tallene gjør det betimelig å stille spørsmålet: Hva er egentlig forskjellen mellom en døgnavdeling i et helseforetak og en barnevernsinstitusjon, sånn bortsett fra lovverket?

Den litt oppvakte og diagnosekyndige leseren ser at i rekken ovenfor er det én diagnose som nærmest roper ut sitt fravær. Posttraumatisk stresslidelse. Hvordan kan det ha seg at den ovennevnte studien fant at kun 0,6 prosent fylte kriteriene for posttraumatisk stresslidelse? Det er jo en grunn til at ungdommer er på institusjon og ikke hos foreldrene sine.

Rapporten gir ikke noe grundig svar på det. En videre analyse viste at 71 prosent av de samme ungdommene hadde vært utsatt for vold, vært vitne til vold eller hadde opplevd seksuelle overgrep (Greger, 2017). Det er derfor ikke rart at ungdommer som selv har vært i ulike hjelpesystemer fremdeles ber voksne prøve å forstå hva som ligger bak alvorlig atferd, slik som selvskading, selvmordsforsøk eller aggresjon. Men har vi faglige modeller til å gjøre det? Til både å forstå og å ha tydelige forventninger om endring av den alvorlige atferden. Har vi metodikken til å motivere noen til å stå opp, når vi timer tidligere tørket blodet deres eller kostet opp TV-en de knuste? Klarer vi å forstå i de øyeblikkene? Er vi villige til det?

Hvorfor gjøre det så komplisert? Kan man ikke bare se til forskningen som er gjort på behandling av psykiske lidelser i døgnavdeling?

Hadde det bare vært så enkelt. For det første, selv om ungdommene på en døgnavdeling kanskje ikke ønsker å være der, så har de gjerne foreldre som vil. Som ber om hjelp. De aller fleste har noe å komme hjem til som i all hovedsak fungerer. For ungdommene på institusjon har gjerne fosterhjem vært tenkt, og enten blitt prøvd ut, blitt satt på vent eller blitt forkastet. Deres biologiske foreldre er ofte ikke i stand til å være en stabil heiagjeng. Foreldrene kan ha egne utfordringer, ha erfaringer som gir mistillit til institusjonen, være i dyp sorg over å ha mistet omsorgen for barnet, eller være skadelige. I tillegg snakker vi kanskje for lite om gruppen av biologiske foreldre som frykter sine egne barn. Barnevernsinstitusjonene har med andre ord et litt annet samarbeid med foreldrene enn det spesialisthelsetjenesten har.

For det andre har Bufetat en plikt til å tilby institusjonsplasser til kommunene. Og lovverket er slik at det er det kommunale barnevernets bruk av lovparagrafer som avgjør hvilken type institusjonstilbud ungdommen får. Hvilken informasjon barnevernstjenesten har om ungdommen og dens familie legger med andre ord premissene for oppfølgingen. Barnevernstjenesten har dessverre ikke alltid informasjon om alt. Dette skiller seg vesentlig fra spesialisthelsetjenesten som selv vurderer eget inntak og tilbud, og som har mulighet til å hente inn informasjon før de tar endelig standpunkt til videre behandling. Med dagens lovverk fører dette til at få barnevernsinstitusjoner kan spesialisere seg på hvilken hjelp og omsorg de skal gi. En stor andel må være parat til å ta vare på ungdommer med ulik problematikk, av ulik alvorlighet, under samme tak, også til jul og påske.

For det tredje er barnevernsinstitusjoner et sted ungdommene bor. Et opphold på 9 til 15 måneder er vanlig. Metodikken på institusjonen må være tilpasset dette. Den må være tilpasset øyeblikk der ungdommen spiller PlayStation, vinner en fotballkamp, får sin første kjæreste, trøst når den første kjæresten gjør det slutt, fleip, latter og film. Samtidig må metodikken føre til systematiske øyeblikk der ungdommen kjenner etter hvordan den har det, ber om det den har behov for, og får veiledning på å løse de utfordringene den står i.

Aggresjon

Vi snakker på telefon om alle faktorene som påvirker avdelingen. I samtalen refererer den jeg snakker med til mine tidligere forsøk på å argumentere for at det ligger mye omsorg i å si nei, stille krav, samtidig som vi viser at vi genuint bryr oss. Vi har hatt en mistanke om at han fortsatt ruser seg, og en del av det han gjør kan tyde på det. Samtidig er det andre øyeblikk som tyder på det motsatte, og nok av instanser følger med på rusmisbruket. Han har knust inventar og vært aggressiv, og en del av personalet er redd han. Det vanskeligste er likevel at det ser ut til at han tror han kan fikse verden på egenhånd. Hvordan kan vi være til stede i øyeblikket og tilby et alternativ?

Underveis i arbeidet med dette essayet forsøkte jeg å finne tall på hvor mange ansatte på barnevernsinstitusjoner som årlig utsettes for vold og aggresjon. Ideen var å sammenlikne disse tallene med tall fra psykisk helsevern, for å se om det var en forskjell.

Tallene finnes, de var bare ikke lett tilgjengelige (1). Samtidig er kanskje ikke hovedsaken eksakte forekomsttall? Kanskje er det viktigere hvordan ledere i institusjonene kan håndtere ulike opplevelser av hendelser med aggresjon? Metodikken i barnevernsinstitusjonene må kunne hjelpe skremte ansatte til å være interessert i å finne ut hva ungdommen egentlig hadde behov for. Og den må kunne hjelpe ungdommene med andre strategier for å håndtere situasjoner der de i dag skremmer andre. Har vi det?

Selvskading

Underveis i veiledningen forsøker vi å forstå mønstrene av kommunikasjon i familien. Når moren har overskudd gir hun 15 åringen den type omsorg man gir en treåring. I andre situasjoner der mor utfordres ser hun ikke jentas følelsesmessige behov, og søker i stedet støtte for sin måte å se verden på. Jenta kan ikke håndtere dette Janusansiktet alene – selv om hun dessverre har mange års erfaring. Det har blitt utallige kutt.

Noen ganger er det ikke slag som lager de dypeste sporene. Noen ganger er det ikke hva personer har gjort, som er vanskeligst å håndtere. Noen ganger er problemet det som ikke har vært gjort.

Det er vanskelig å sette ord på en mangel, nettopp fordi den mangler. Hvordan kan man vite sikkert hva man mangler hvis man aldri har hatt det?

Den fysiske omsorgssvikten kan ha uttrykk som kan oppdages. Det er vanskeligere med den følelsesmessige omsorgssvikten. Den de færreste har ord for. Den som gir den utsatte en opplevelse av å tenke «feil», føle «feil», gjøre «feil», være «feil». Hvordan kan ungdommen vite at den ikke er den «eneste» i verden som har det sånn, hvis det har vært svært få øyeblikk der andre har satt ord på situasjon og opplevelser? Hvordan kan ungdommen skille normalt fra unormalt, uvirkelig fra virkelig hvis budskapet har vært å ikke innbille seg ting?

Sånt kan gi overveldende smertefulle følelser.

Overveldende smertefulle følelser kan ha mange årsaker, og relativt mange ungdommer på institusjon håndterer dem med å skade seg selv. (2)

Noen skader seg alvorlig. Slike episoder kan også vekke sterke reaksjoner hos personalet. Noen kan oppleve de sterke inntrykkene som skremmende. Noen kan oppleve avmakt og frustrasjon som kommer til uttrykk som sinne. Ved omfattede selvskading kan jobben de gjør virke håpløs. Mens atter andre vil bare beskytte og gi omsorg. Med så mange og sterke følelser i sving hos både ungdommene og personalet trenger institusjonen å enes om en måte å jobbe på, som er virksom for ungdommen, som gir håp, og som gir en felles retning for personalet.

Omsorgs- og endringsmodellen

Finnes det en ideell metodikk for ungdommenes og personalets kjeder av øyeblikk på barnevernsinstitusjoner? Det korte svaret er vel at «det vet vi ikke». Kanskje finnes den ikke. I dette essayet har jeg kun gitt noen få eksempler på problemstillinger som må håndteres. Det finnes så utrolig mange flere.

Den metodikken Bufetat Region Nord hittil har funnet som ser ut til å kunne brukes i flest typer øyeblikk, er en institusjonsbasert slektning av Dialektisk atferdsterapi (DBT). Modellen ble hentet fra USA, tilpasset norske forhold, og fikk navnet Omsorgs- og endringsmodellen. Som navnet tilsier er kjernen i modellen å balansere trygghet, varm omsorg og det å vise at ungdommen er god nok i seg selv, med forventninger om endring og motivering for å lære nye ferdigheter. Det overordnede målet er å hjelpe ungdommene til å leve et liv de synes er verdt å leve.

Det første steget ved ethvert endringsarbeid er å være i stand til å beskrive og akseptere situasjonen slik den er. Gjennom å sette ord på dagens situasjon blir en i stand til å formulere forskjellen mellom hvordan noe er nå, og hva som vil være annerledes ved endring. Ved hjelp av mindfulness øver både ansatte og ungdommer på å observere og beskrive på en ikke-dømmende måte. Modellen har også egne aksepteringsstrategier der hovedvekten er validering på ulike nivå. Sannsynligvis kan ikke viktigheten av validering fremheves nok. Hjelpere kan være temmelig endringskåte. Derfor er det viktig å ikke glemme at hvis en ungdom gjennom hele sin utviklingshistorie har opplevd å tenke «feil», føle «feil», gjøre «feil» og være «feil», kan opplevelser av å bli sett, lyttet til, bekreftet, og ansett som normal, være svært helende i seg selv.

Ved hjelp av relasjon og prinsippene i modellen jobber de ansatte sammen med ungdommen for å nå ungdommens egne mål. I praksis krever dette gjerne systematisk arbeid med å redusere hindre, slik som livstruende atferd, aggresjon, rømming eller atferd som ødelegger for dem selv eller andre. Tilnærmingen anerkjenner likevel at den alvorlige atferden har en funksjon, og at ungdommen kommer til å fortsette helt til den har andre handlingsalternativ. En stor og viktig del av modellen er derfor å lære og øve på nye ferdigheter slik at de får nye måter å håndtere ulike situasjoner.

Å lære bort ferdigheter hvis mottakeren kanskje ikke stoler på deg, eller ikke vil lære, krever mye tålmodighet og motivasjonsarbeid. De ansatte bruker derfor hele tiden Omsorgs- og endringsmodellens motivasjonsstrategier. Til tross for dette kan også personalet miste troen på det arbeidet de gjør. Det kan være fristende å gi opp og bygge opp negative følelser for ungdommene. En del av modellen er derfor et konsultasjonsteam der de ansatte får oppmuntring og støtte, men også tips, råd og der de blir spurt om hvordan rådene har blitt fulgt opp.

Det er ingen motsetning mellom å være glad i noen og å ikke klare å ta vare på dem. Det er heller ingen motsetning mellom å være glad i noen og å stikke av eller ruse seg. Det er imidlertid lett å anta at det er en sammenheng. På samme måte er som oftest ikke ungdommene på institusjonen skyld i alle sine problemer, men de må likevel løse dem. Verden er full av slike tilsynelatende motsetninger. Derfor har modellen et eget sett med dialektiske strategier og øvelser for å tydeliggjøre at flere sannheter kan eksistere samtidig. Dette, sammen med læring og øving på å validere hverandre, er helt sentralt i familie og nettverksarbeidet.

Å validere noen krever at vi klarer å balansere følelser og fornuft. Trening på bevissthet om hva som dominerer i øyeblikket, når det er nyttig å søke den ene eller den andre tilstanden, og ikke minst balansekunsten mellom dem, er noe vi kanskje aldri blir helt ferdige med. Selv om også dette er en del av modellen.

Er dette fasiten på hvordan vi skal håndtere kjeden av øyeblikk som utgjør institusjonsoppholdet?

Det er vel heller tvilsomt. Men hittil er dette det beste vi har funnet.

Hun har slitt med å holde fokus over lengre tid av gangen. På ett tidspunkt forsynte hun seg med middag tre ganger, uten at hun klarte å organisere seg så mye at hun fikk spist den. I mange samtaler så hun enten ned på telefonen eller ropte til terapeuten. Sjelden noe midt imellom.

Nå har det snudd. Terapeutene forteller at hun kan holde en samtale gående i over en time uten å miste fokus. Og hun ber om samtaler. De har flere eksempler på at hun har klart å snakke normalt i situasjoner der hun tidligere ville ropt.

Den siste tiden har hun fått en venninne. Nå spør hun om hun kan overnatte hos henne.

Marianne S. Ryeng

Privat

Psykologspesialist med erfaring fra spesialisthelsetjenesten og arbeid ved kompetansesenter. Hun jobber med Omsorgs- og endringsmodellen ved Bufetats spisskompetansemiljø Endringsarbeid i omsorgsinstitusjoner, Region Nord.

Noter

1) Fagforeningen FO har ved hjelp av FAFO undersøkt voldsutsatthet blant sine medlemmer i helse- og sosialsektoren, deriblant de som jobber med psykisk helse (på ulike nivå) og på barnevernsinstitusjoner. Ansatte på barnevernsinstitusjoner er i denne undersøkelsen mest utsatt. Yrkesgrupper fra andre fagforeninger er imidlertid ikke representert.

2) Så vidt vi vet er det ingen gode landsomfattende tall på dette. En NIBR-rapport fra 2005 og en NOVA-rapport fra 2014 dokumenterte dobbelt til tre ganger så høy dødelighet blant barn og unge som hadde bodd på barnevernsinstitusjon sammenliknet med de som ikke hadde det. Da var imidlertid alle årsaker inkludert. RBUP Øst og Sør jobber med å få publisert resultater fra forskning der tall på selvskading er en del av datamaterialet.

Barneombudet (2020). «De tror vi er shitkids»: Rapport om barn som bor på barnevernsinstitusjon.

Kayed, K.S., Jozefiak, T., Rimehaug, T., Tjelflaat, T., Brubakk, A-M. & Wichstrøm, L. (2015). Resultater fra forskningsprosjektet psykisk helse hos barn og unge i barneverninstitusjoner. Regionalt kunnskapssenter for barn og unge, Midt, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet.

Greger, H.K. (2017). Youth at risk: Childhood adversity, psychopathology, and quality of life among adolescents in residential youth care [Doktorgradsavhandling]. Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet.

Forandringsfabrikken kunnskapssenter (2021). Vi vil dere skal forstå: 142 barn og unge om selvskading.

Forandringsfabrikken (2020). Sint utenpå, vondt inni: Til politikere, politi, skole, barnevern, Bup.

04.11.2021
08:24
04.11.2021 10:12

Marianne S. Ryeng

Privat

Psykologspesialist med erfaring fra spesialisthelsetjenesten og arbeid ved kompetansesenter. Hun jobber med Omsorgs- og endringsmodellen ved Bufetats spisskompetansemiljø Endringsarbeid i omsorgsinstitusjoner, Region Nord.

Noter

1) Fagforeningen FO har ved hjelp av FAFO undersøkt voldsutsatthet blant sine medlemmer i helse- og sosialsektoren, deriblant de som jobber med psykisk helse (på ulike nivå) og på barnevernsinstitusjoner. Ansatte på barnevernsinstitusjoner er i denne undersøkelsen mest utsatt. Yrkesgrupper fra andre fagforeninger er imidlertid ikke representert.

2) Så vidt vi vet er det ingen gode landsomfattende tall på dette. En NIBR-rapport fra 2005 og en NOVA-rapport fra 2014 dokumenterte dobbelt til tre ganger så høy dødelighet blant barn og unge som hadde bodd på barnevernsinstitusjon sammenliknet med de som ikke hadde det. Da var imidlertid alle årsaker inkludert. RBUP Øst og Sør jobber med å få publisert resultater fra forskning der tall på selvskading er en del av datamaterialet.