Vigdis Kristiansen

Spørsmålet om massevaksinering av befolkningen mot SARS-CoV-2 ble et vendepunkt som ledet til økt forståelse og endret praksis før vedtak om tvang til helsehjelp for personer som mottar tjenester i seksjonen for tilrettelagte tjenester (STT) i bydel Grorud. Presiseringene som Helse- og omsorgsdepartementet sendte ut til alle landets kommuner og statsforvaltere i januar og mars 2021 (HOD, 21/1071-1 (3) fikk seksjonsleder Hanne M. Sanden til å dra i brekket i vaksinasjonsprosessen som så vidt hadde rullet i gang. Sanden spisset rutiner og bevisstgjorde staben sin på forventninger om brukerorientering og tillitsskapende innsats. Resultatet av den offensive satsingen ble at 100 prosent av målgruppen er fullvaksinerte mot COVID-19, uten noen form for motstand mot injisering.

Seksjonsleder Sanden innledet vaksineåret 2021 med å klargjøre en forventning om at ingen innbyggere bosatt i bydelens omsorgsboliger skulle tvinges til vaksinering. Alle tenkelige tillitsskapende tiltak skulle forsøkes. Det ble videre forutsatt at spørsmålet om det rettslige grunnlaget knyttet til helsehjelpens nødvendighet skulle veien om øverste faglige instans, bydelsoverlegen, via seksjonsleder, før eventuelle vedtak om vaksinering ved bruk av tvang (Jfr pasient- og brukerrettighetsloven, pbrl., 1999, Kapittel 4A) skulle fattes. Det siste ble ikke nødvendig. 

Denne artikkelen omhandler hvordan seksjonsledelsen i STT ledet prosessen mot målet om fullvaksinering av ovennevnte målgruppe uten bruk av tvang. Vi vil rette oppmerksomheten mot nødvendigheten av en forankring på overordnet nivå som forutsetning for å oppnå faglige resultater. Oslo kommune styrer etter tillitsmodellen, og bydel Grorud har etablert en struktur med ledende miljøterapeuter som sikrer kompetansen i praksisfeltet. Gjennom hele pandemien har fagpersoner samarbeidet tett, på tvers av tjenestesteder. Bydelen har et eget fagteam, bestående av ti ledende miljøterapeuter (ni vernepleiere og én sosionom), som representerer fem omsorgsboliger og ett dagsenter. Fagteamet ledes av vernepleierkonsulent (artikkelforfatter) som, sammen med seksjonsleder, påser kvalitetssikring i tjenesteutførelsen.

Vi vil ikke her gå inn på detaljerte design, tilknyttet veien til den enkeltes motivasjon til vaksinasjon. Til grunn for praksis ligger imidlertid en faglig forankring basert på atferdsanalytisk kompetanse, og arbeid etter prinsipper for målrettet miljøarbeid. Det er først og fremst de ledende miljøterapeutene og de ansatte ute i tjenestene som har driftet og gjennomført de vellykkede tiltakene. 

Vi anser seksjonens struktur, den beskrevne kompetansen på hvert enkelt tjenestested, som ett av flere overordnede tiltak som ligger til grunn for resultatene i denne presentasjonen.

Et innstendig intensiv

Det ble et tiltakende trykk rundt tematikken tvang og makt overfor personer med manglende samtykkekompetanse da leveransene av de første vaksinedosene mot SARS-CoV-2 var i anmarsj. Helsedirektoratet sendte to brev i løpet av det første kvartalet om vaksinering av personer som ikke selv kan samtykke til vaksineringen (21/1071-3). Da bydelen ble oppmerksom på oppfølgingsbrevet med utfyllende kommentarer oppfattet vi dette som et tydelig intensiv for å ta et overordnet grep om den foranstående vaksinasjonsprosessen.

Vi merket oss at departementet la trykk på at vaksinasjonen skal baseres på frivillighet. De innstendige presiseringene knyttet til personer med manglende samtykkekompetanse ledet oss til å foreta en evaluering av egen praksis. I STT jobbet vi oss gjennom rammeverket på nytt. Ved pandemiens utbrudd hadde vi foretatt en lignende gjennomgang relatert til smittevern. Et godt hjelpemiddel i det arbeidet var matrisen vedlagt brev fra HOD (20/9371-1) vedrørende rettsgrunnlag for gjennomføring av smitteverntiltak (Wassvik, 2020). Vi fikk på ny diskusjoner omkring etiske problemstillinger tilknyttet forholdsmessighet, og grader av tvang/motstand. Seksjonsledelsen klargjorde sine forventninger til faglig innsats og omfang av tillitsskapende arbeid. Vi utarbeidet en særskilt rutine for COVID-19-vaksinasjon av beboere i bydelens omsorgsboliger. Ett av målene med rutinen var å sikre at vi kan stå faglig inne for hvert eneste eventuelle vedtak, dersom bruk av tvang aktualiseres. Den toppstyrte rutinen skulle dessuten bidra til å avhjelpe tjenesteutøverne, da vi anså en sannsynlighet for at de ville bli utsatt for ytre press for å påskynde gjennomføring av vaksinasjon, forklarer seksjonsleder Hanne M. Sanden. 

HOD understreket i brev 21/1071-3 at det er helsepersonellet i kommunen som har det avgjørende ansvaret for å fatte beslutning for helsehjelpen i tråd med hovedpersonens interesse. HOD skriver at det er personens antatte ønske, og ikke pårørendes ønske, som skal avklares. 

Dilemmaet tvang

En del av utfordringsbildet lå i erkjennelsen av at flere av de aktuelle innbyggerne ventelig ville vise motstand mot å la seg vaksinere. Blant dem som bor i omsorgsboliger er det mange med lav kognitiv forståelse for ivaretakelse av egen helse. I tillegg er begrenset språkforståelse en vanlig utfordring blant personer i målgruppen, noe som leder til dårligere forutsetninger for å vurdere spørsmålet om vaksinasjon. Pårørende, så vel som ansatte i tjenestene, har erfaringer med at innbyggere med utviklingshemning motsetter seg gode råd og anbefalinger tilknyttet sin helsesituasjon. 

Mange kjenner seg godt igjen i problemstillingene som illustreres i TV-saken om Frode der vilkårene for bruk av tvang ikke var oppfylt, under tittelen «Autisten Frode (45) kan ikke vaksineres med tvang. Blir han koronasyk, kan han låses inne» (TV2, 2021). 

Spørsmålene om de rettslige vilkårene er oppfylt, som det fremgår av saken om Frode, er ikke alltid forenelig med verken nærpersoner eller fagpersoners umiddelbare rettsoppfatning. Det er lett å fremvise sympati med argumentasjonsrekker for «litt tvang» i forbindelse med vaksinering, framfor massiv begrensning og mulig inngripen med tvang som følge av Covid19-sykdom, etter å avstå fra vaksinasjon.

Også tungvektere innen fagfeltet fremførte betraktninger knyttet til hvilken løsning som til syvende og sist vil kunne bidra til mest eller minst tvang. 

Medisinsk forening for nevrohabilitering (Den norske legeforening) ved styreleder Nils Olav Aanonsen (avdelingsoverlege ved avdeling for nevrohabilitering, ved Oslo universitetssykehus), er blant dem som ba om åpning for tvangsbruk i forbindelse med vaksinasjon av personer med utviklingshemming, uavhengig av samtykke (OUS, 05.02.2021). Avdelingsoverlegen påpekte at det kan være snakk om et lite inngrep holdt opp mot konsekvensene av smitte og sykdom for den aktuelle gruppen. 

Aanonsen henviser til observasjonsstudier fra utlandet der det fremgår at personer med utviklingshemming, personer med tidlige hjerneskader, medfødte syndromer med multihandikap, cerebral parese m.m. har større sannsynlighet for alvorlig sykdomsforløp ved smitte enn andre i samfunnet. Overlegen forklarte i sin henvendelse til direktoratet, at det nå foreligger studier som avdekker at gruppen har ti ganger høyere risiko for dødelig utfall av COVID-19 enn normalbefolkningen. 

Også i bydel Groruds fagteam og ledergruppe erkjenner vi at beboere i omsorgsboliger eksponeres for et stort antall mennesker i tjenesteyting. Vi deler også erfaringer om at gruppen har begrenset forståelse for sosial distansering, utstrakt egenhygiene, vasking, spritdesinfisering.

Et etterlengtet stikk – for hvem?

Gjennom pandemien har tjenesteutøverne pleiet ekstra tett kontakt med de pårørende via telefon og diverse nye plattformer. Da vaksinene ankom i 2021, bar tjenestene preg av et år med iherdig innsats for å motivere til å utvise måtehold på den sosiale fronten. Parallelt var det periodevis begrensninger i aktivitet på så vel dagtilbud, som på fritiden. Man hadde ventet optimistisk på en vaksine som skulle gi friheten tilbake. 

For pårørende, venner og familie har situasjonen vært til dels svært utfordrende. Som følge av den beskrevne situasjonen var seksjonsledelsen lysende klar over at det kunne skape frustrasjon når kravet om tillitsskapende innsats, som i noen tilfeller ville medføre til forsinkelser i gjennomføringen av vaksinasjon, ble introdusert. 

God faglighet innbyr sjelden til metoder med raske løsninger. Vi hadde mange som mottok særskilte tiltak utover den vanlige tilretteleggingen og bistanden som ytes i forbindelse med ordinær helsehjelp til den enkelte. For noen innebar dette en lengre periode med tilvenning og trening. Enkelte hadde behov for gjentatte forsøk, og anledning til å «ombestemme seg». Å gi trygghet, i form av tid, samt fravær av stress og press, er en viktig del av tilnærmingen, forteller Hanne M. Sanden.

Sanden og artikkelforfatter har en praksisnær form i sin styring og faglige oppfølging av tjenestene. Vårt fokus er at det skal gjennomføres tiltak på et nivå og av et omfang som vi står inne for faglig, før vedtak om tvang kan vurderes. Innsatsen som legges ned må utgjøre mer enn et par punkter på en sjekkliste.  

Steg for steg

Første ledd i prosessen var en felles forankring i ledergruppen og fagteamet knyttet til menneskerettighetsperspektiver, og prinsippet om frivillighet som premiss for vaksinasjon i Norge, uavhengig av utfordringer og diagnose. 

Det ble utarbeidet en risikoanalyse på overordnet nivå som avdekket alvoret i situasjonen dersom tjenestemottakerne ville motsette seg vaksinasjon. Vi anmoder til å lese punktene i lys av det erfaringsgrunnlaget og situasjonsbildet som rådet da risikovurderingen ble foretatt (06.04.2021): 

• Brukere kan bli smittet av COVID-19. Flere i risikogruppe, noe som kan medføre alvorlig sykdom eller i verste fall dødsfall. 

• Økt bruk av tvang og makt pga. mistanke om smitte (karantene) eller påvist smitte og behov for isolering.

• Risiko for økt utfordrende atferd, og dermed økt risiko for skade på både brukere og ansatte.

• Risiko for passivitet og økt omfang av somatiske plager blant brukere dersom de takker nei til vaksine.

• Risiko for bruk av tvang og makt der vilkår leder til vedtak om vaksinering tross motstand.

Vi utarbeidet en plan over konsekvensreduserende tiltak. Ledergruppen igangsatte et holdningsarbeid som skulle treffe både beboere og ansatte. Det var fokus på framsnakking av vaksiner på jobb. Bernt Barstads artikkel «Et lite stikk i koronaens tid» (Barstad, 2021) var blant flere opplysningsoppslag som kom til anvendelse. Grovt skissert utgjorde rutinen som ble utarbeidet i Bydel Grorud en forventningsplakat. Det skulle foretas kategorisering av risikofaktorer knyttet til underliggende sykdom/tilhørighet i risikogruppe. Alle ble gjenstand for grundig samtykkevurdering, rådføring mellom helsepersonell, samt dialog med pårørende i tilfeller med manglende samtykkekompetanse. 

Punktet som skulle utgjøre den siste sikkerhetsventilen i vaksinasjonsrutinen var kravet om at vurdering av vedtak (pbrl., 1999, kap. 4A) skulle gå gjennom seksjonsleder, via et drøftingsmøte med bydelsoverlege. Vi ønsket å ha hånden på rattet og styre prosessen i siste instans. Selv om det er gledelig å konstatere at ventilen ikke kom til anvendelse, så antar vi at dette grepet har bidratt til en skjerpende oppfatning av alvoret i å fatte vedtak om tvang til vaksinasjon spesielt, og til helsehjelp generelt, forteller Sanden.

Individuelle hensyn 

Det ble lagt stor vekt på individuelle vurderinger og behov for tilrettelegginger for den enkelte. Mange tiltak var ikke veldig ressurskrevende, men likevel antar vi at den innsatsen som ble gjort for å vurdere hver enkelt utgjorde en betydelig faktor for resultatet av vaksinasjonsprosjektet. Struktur, planlegging og profesjonalitet et viktig mål for gjennomføringen. Vaksinasjonen skulle ikke komme som en overraskelse på noen. Eksempler på tillitsskapende tiltak som er gjennomført er samtaler, videogjennomsyn (filmer blant annet fra NAKU og YouTube) av vaksinesituasjoner, tilbud om observasjon av andres vaksinasjon (ansatte), anledning til å utsette, angre/vente. Det ble satt vaksiner på fire ulike arenaer; vaksinesenter, hos fastlege, i eget hjem og på dagsentret. Sted, tid, og organisering av personalressurser med særlig betryggende relasjon er elementer som har blitt vurdert og tilpasset den enkelte. 

To vernepleiere fra seksjonen ble tatt ut av ordinær tjeneste for å utføre vaksinasjonen av dem som trengte tilrettelagte betingelser ved gjennomføringen. 

Tiltak av det omfattende slaget (daglig og over flere uker) har vært trening på tilvenning til injeksjon (habituering). Her har man anvendt identiske sprøyter, personal og lokaler som ved det reelle vaksinasjonstidspunktet. Ved hjelp av forsterkningsarrangementer, kunnskap om atferdsanalyse, og tiltak som la opp til gradvis tilnærming (shaping) lyktes STT med trygging også av de med omfattende frykt for å la seg vaksinere. 

Resultater:

• 54 av 54 fullvaksinerte.

• 24 av 54 ble vurdert å ikke inneha beslutningskompetanse. 

• 14 av 54 mottok særskilt tilpasning og tillitsskapende tiltak. 

Validitet og reliabilitet:

Til begrepet fullvaksinert legges samme premiss som hos Folkehelseinstituttet (FHI, 19.01.2022).

Som følge av alvorlige bivirkninger fra første vaksinedose var det to som ikke gikk videre med vaksinasjon etter første dose. Grunnet tidkrevende prosesser med tilnærmingstiltak, var det noen som kom sent i gang med første dose. Disse har følgelig kun rukket å motta to doser. Enkelte fikk utsatt/forsinket vaksinasjon (dose 2 eller 3) grunnet påvist covid-19.

Bydel Grorud skiller seg ikke spesielt ut blant Oslos bydeler når det gjelder ressurskrevende innbyggere med diagnosen utviklingshemming (Statistisk sentralbyrå, 2022). Det er ingen kjente datapunkter som tilsier at bydelen avviker fra gjennomsnittskommunen når det gjelder omfang/antall innbyggere med forventet motstand i forbindelse med helsehjelp. 

Tvangsbegrensningsloven, en videre ramme?

Våre erfaringer utgjør et gledelig eksempel på at de gjeldende forventninger og krav som følger av pasient- og brukerrettighetsloven i de aller fleste tilfeller er mulig å innfri ved tilstrekkelig kompetanse og organisering av ressurser. 

Likevel, vi i bydel Grorud er fullt klar over at man kunne stått igjen med enkeltpersoner som fyller vilkårene (pbrl., 1999, §4A-3) og som ikke ville la seg trygge eller motivere til å ta vaksinen frivillig. For disse unntakene, som vi altså ikke fikk, mener vi det burde eksistere et rammeverk som tar for seg et mer helhetlig perspektiv enn dagens lovverk med sine særskilte vilkår gjør. 

Det er i disse vurderingene behov for å løfte situasjonene til et perspektiv der forholdsmessigheten mellom den overlast som tvang utgjør opp imot det som for noen få er mer inngripende konsekvenser i form av isolasjon, testing, undersøkelse, behandling og lindring. Graden av motstand og tvangens omfang kommer i utgangspunktet ikke til betraktning før spørsmålet om vilkårene er oppfylt. Dette innebærer at det innledningsvis ikke har noen betydning om motstanden er mild eller om tvangsbruken tilsynelatende medfører relativt liten (mild eller kortvarig) påkjenning for den som utsettes for tvangen.

Gjentatte presseoppslag gjennom 2021 vitner om at statsforvaltere i hele landet avdekker ulovlig bruk av tvang til vaksinasjon (NRK, TV2 og Adresseavisen, 2021). Kanskje speiler vaksinesituasjonen et bilde av tvangsbruk til helsehjelp generelt? 

Vi har positive erfaringer med at anvendelse av risikoanalyser for å studere sammenfall mellom alvorlighetsgrad av konsekvenser og sannsynlighet for disse. Det er vår oppfatning at slike analyser utgjør et godt hjelpemiddel for å avklare tiltakets nødvendighet. Vi mener slike analyser bør foreligge og at det bør stilles krav om etterprøving av risikovurdering når det fattes tvangsvedtak. 

Det er vårt synspunkt at man bør se innføring av den nye tvangsbegrensningsloven som en mulighet til å endre vilkårene slik at en sannsynlig reduserer den totale tvangsbruken.

For øvrig er det vårt håp at resultatene som presenteres i denne artikkelen anvendes som argumentasjon for at det meste er mulig – uten bruk av tvang.