Mailinn Kolstad Moe

Illustrasjon: Marius Pålerud

Klamydia?» spurte den unge kvinnen. «Kamilla» hadde vært seksuelt aktiv siden hun var 12, og finansierte sitt rusbruk ved å selge seksuelle tjenester til menn. Vi snakket om beskyttelse. Hvordan beskytte seg mot voldelige menn, kjønnssykdommer og graviditet. Kondomer kunne hun få av meg, men hun trengte ikke dette fordi hun brukte p-piller. «Klamydia? Ingen har fortalt meg at man kan få sykdommer uten kondom».

Med over 15 års arbeid i rustjenester har jeg hørt mange historier om seksuelle overgrep og lange liv i prostitusjon fra folk med smertefulle erfaringer. Jeg opplever at slike beretninger kan føre til en forutinntatt holdning om at personer tilknyttet et rusmiljø utelukkende har vonde seksuelle opplevelser. Seksuell helse handler om mer enn overgrep, beskyttelse og graviditet, det handler også om kjærlighet og intimitet. Vi må derfor skape rom for samtaler rundt alle aspekter ved seksualiteten.

Hverdagen min består av å følge opp personer med sammensatte utfordringer. Vi tilbyr støttesamtaler, praktisk bistand og veiledning på de fleste livsområder, og er vant til å tematisere krevende temaer. «Snakk om det!» er Helse- og omsorgsdepartementets (2017) strategi for seksuell helse, og denne understreker viktigheten av å tematisere seksualitet i møte med tjenestemottakere. Min erfaring er likevel at seksuell helse er et tema det sjelden skapes rom for i tjenestene.

Hensynet til tjenestemottakernes synspunkter er avgjørende for å kunne tilby gode, individuelle tjenester. I starten av et samarbeid snakker vi med tjenestemottakerne om hvordan de ønsker å bli møtt i samtaler rundt rus, helse og andre temaer som er viktig i personens liv. Hva begrenser oss i å stille spørsmål om hva som er viktig for tjenestemottaker når det gjelder seksualitet?

Det er behov for økt kunnskap om hvordan tilrettelegge for samtaler om seksuell helse med bostedsløse mennesker med rusmiddelavhengighet. I denne artikkelen ønsker jeg å løfte fram og diskutere faktorer som kan være viktig for å inkludere seksuell helse i rustjenestene.

Seksuell og reproduktiv helse og rettigheter

Det å tematisere andre aspekter ved seksualiteten er kanskje ikke mangelvare bare innenfor rusomsorgen. Jeg mener barneskolens seksualundervisning i all tid har vært sparsommelig med kunnskapsformidling. Foruten læren om «blomsten og bien» og pubertet, minnes jeg en undervisning med et negativt fokus knyttet til kjønnssykdommer og graviditet. Aldri var det snakk om positive sider som nærhet, kjærlighet og nytelse.

God seksuell helse beskrives som en ressurs og beskyttelsesfaktor som fremmer livskvalitet og mestringsferdigheter, og er nært knyttet til den generelle helsen for øvrig. Samfunnsmessige faktorer som åpenhet, respekt for mangfold og positive holdninger til seksualitet bidrar til å fremme seksuell helse (Helse -og omsorgsdepartementet, 2017, s. 7). Definisjonen på seksuell helse omfatter grunnleggende behov som omsorg, nytelse, kjærlighet og uttrykk for følelser og glede. De seksuelle rettighetene peker på retten til et seksuelt privatliv (Vildalen, 2014).

Mitt tverrfaglige team har bred faglig og erfaringsbasert kompetanse med gode forutsetninger for en helhetlig tilnærming på de fleste livsområder. Likevel opplever vi at systemiske, faglige og personlige barrierer begrenser vår tilnærming til seksuell helse.

Kompetansemangel i tjenestene

For mange er seksualitet et svært privat anliggende, og noen finner det unaturlig og ubehagelig å snakke om, selv i det private liv. I refleksjoner på min arbeidsplass kommer det blant annet fram at seksualitet er et sensitivt tema, og at frykten for å støte eller tråkke over tjenestemottakernes grenser hindrer oss i å tematisere det. Det handler også om hvordan vår bakgrunn har formet oss, for eksempel om åpenhet rundt seksualitet har vært til stede eller ikke i oppveksten. Våre helse- og sosialfaglige utdanninger har heller ikke rustet oss med kunnskap som fører til at seksuell helse er et ukjent fagområde.

Undersøkelser viser at mange fagpersoner unngår å snakke med tjenestemottakere om seksuell helse (Helse- og omsorgsdepartementet, 2017). For å forhindre at vi som fagpersoner må støtte oss til egne personlige erfaringer i samtale om seksualitet, understreker Vildalen (2014) at det er en forutsetning med god, oppdatert kunnskap om fagfeltet. Når vi skal snakke med tjenestemottakerne om temaet, er det viktig med et «ryddig indre» vedrørende egen seksualitet. Som fagpersoner må vi kunne ta deres perspektiv uavhengig av personlige erfaringer.

Både forskning, litteratur og politiske strategier peker på manglende kompetanse om seksuell helse i helse- og omsorgstjenestene. En svensk studie med mål om å beskrive innholdet av SRHR-indikatorer i utdanningsprogrammene innen helse, politi, jus og sosialt arbeid, viste at de fleste mangler tilstrekkelig opplæring. Studien påpeker at vi som fagpersoner er nøkkelaktører for å oppnå forbedret seksuell helse og ivareta seksuelle rettigheter. Derfor er det behov for å utvikle utdanningsprogrammene for å oppnå den nødvendige kompetansen på området (Aareskoug-Josefsson et al., 2019).

Vildalen (2014) belyser at fraværet av kompetansen påvirker hvordan vi som fagpersoner utøver yrket vårt, og konsekvensene av dette kan være at tjenestemottakers seksuelle vansker ikke blir avdekket. Den enkelte fagpersons kunnskap er viktig for å identifisere vanskene, men også for å vite om det er behov for hjelp fra andre faggrupper med en bestemt kompetanse.

La oss snakke om det

Et mål i strategien «Snakk om det!» er å «Sikre at seksuell helse integreres i helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid i alle nivåer av helse- og omsorgstjenesten» (2017, s. 26), hvor ett tiltak er å «øke bevissthet rundt seksuell helse som ressurs gjennom hele livsløpet i alle nivåer av tjenestene» (Helse -og omsorgsdepartementet, 2017, s. 31).

I nabolandet Sverige er det prøvd ut et pedagogisk intervensjonsprogram med fokus på seksuell helse blant bostedsløse. Tjenestemottakere på midlertidige botilbud deltok i gruppesamlinger hvor målet var å tilby kunnskap og muligheten til å diskutere seksuell helse, rettigheter og normer i en trygg og helsefremmende situasjon. Samlingene ble strukturert av tre hovedtemaer: 1) Kropp og anatomi, 2) Seksualitet, samtykke, narkotika og tryggere sex, 3) Relasjoner og forhold. Tiltaket ble evaluert i artikkelen «Snacka sex». Her fremkommer det at tjenestemottakerne opplevde samtalene nyttig og informativ, og diskusjoner rundt tema innen seksualitet ble verdsatt. Fagpersonenes respektfulle og positive tilnærming var en suksessfaktor (Wikström et al., 2018).

Tjenestemottakerne opplyste at de sjelden eller aldri hadde snakket med fagpersoner om seksuell helse. De som hadde snakket med fagpersoner, erfarte å bli møtt med et negativt fokus på deres seksuelle helse, for eksempel antakelser om overgrep. Fokus på positive opplevelser er et viktig moment, og vi som fagpersoner må anerkjenne at positive og negative seksuelle opplevelser kan eksistere samtidig. Tjenestemottakerne opplyste at de ønsket spesifikke råd om seksuelle forhold, hvordan reparere et dårlig forhold, eller dersom man blir utsatt for vold (Wikström et al., 2018).

Wikström og medforfattere (2018) påpeker at seksualitet og rusbruk er nært knyttet sammen blant denne gruppen, og at seksuelle forhold kan være vanskelig å opprettholde. I midlertidig bolig blir beboere forhindret i å ha besøk av sin partner på grunn av boligens regler, noe som begrenser et trygt og tilfredsstillende sexliv. Tjenestemottakerne delte bekymring for hvordan seksuelle forhold påvirkes av rusbruk, erfaringer om seksuelt misbruk og skamfølelser knyttet til dette.

Begrenset kjærlighet og sterke forpliktelser

Et liv i bostedsløshet, rus og problemer med helse og økonomi, vil nok for de fleste gi en følelse av håpløshet. Kan kjærlighet være et holdepunkt for mennesker i krise? Min erfaring er at kjærlighet blant målgruppen kan være svært kompleks da mange strever med både relasjonsvansker, selvforakt og negative erfaringer. Kvinner har fortalt om følelsen av å ikke eie sin egen kropp. Gjennom livet i rusmiljøet har mange blitt tvunget til å stille kroppen sin til disposisjon for menn, for eksempel i bytte mot rusmidler eller overnatting. Som singel i rusmiljøet kan kvinner bli ansett som «fritt vilt», og risikoen for overgrep er stor. Kvinnene forteller om betydningen av å alltid ha en kjæreste, helst med en viss status i miljøet, for beskyttelse. Konsekvensene er ofte vold, men likevel er opplevelsen av trygghet til stede fordi volden er mer forutsigbar.

Stevenson og Neale (2012) peker på at mennesker som er bostedsløse og har en rusmiddelavhengighet, ofte lever i problematiske kjærlighetsforhold. Følelsesmessig sårbarhet kan gjøre at kravene til intimitet og forhold oppleves vanskelige. Vildalen (2014) begrunner dette med at seksualitet er nært knyttet til relasjoner, noe som kan være utfordrende for noen i denne målgruppen. Relasjonsvanskene kan knyttes til omsorgssvikt i barndommen, eller av opplevd fysisk eller seksualisert vold.

Til tross for komplekse problemstillinger er bildet naturligvis ikke så snevert som de ovennevnte beskrivelsene. Par jeg har møtt i mitt arbeid virker å ha en enorm lojalitet til hverandre og fremstår mer sammensveiset enn par jeg har møtt i mitt private liv.

Ved et midlertidig botilbud i England utforsket Stevenson og Neale (2012) de intime forholdene til målgruppen. Sentrale faktorer som fremkom av studien var at informantene følte sterk forpliktelse til forholdet og kjærligheten. Informanter pekte på at kjærlighet har gunstig effekt på angst, isolasjon og reduksjon av rusbruk. Den fysiske nærheten var av stor betydning, noe som viste seg å være vanskelig, ettersom de midlertidige botilbudene ikke tillot overnattende gjester. Dette forhindret dem fra å oppleve trygghet fra partners tilstedeværelse da botilbudet ofte føltes utrygt. I egenskap av mitt yrke har jeg erfart fra tilsvarende botilbud at par valgte å gå ute om natten for å kunne være sammen. De opplevde at bosituasjonen begrenset deres kjærlighet og muligheten til et samliv.

Stevenson og Neale (2012) beskriver faktorer som bidro til utfordrende seksualliv for informantene. Flere kjente på skam knyttet til egen kropp, da de etter år med rusbruk var preget av arr, blåmerker og manglende tenner. Informantene refererte til kroppene sine som mangelfulle og usmakelige, og mange gikk langt i å skjule seg for sin partner i intime situasjoner. Deres økte risiko for seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) kan også komplisere seksuelle relasjoner blant annet av frykt for smitte, og flere fortalte at de avsto fra sex av den grunn. Vildalen (2014) belyser at forebygging av SOI vil være viktig i arbeidet med å sette søkelys på seksuell helse blant denne gruppen. Norge har økt forekomst av SOI de siste årene, noe som indikerer at befolkningen i for liten grad beskytter seg mot SOI (Helse -og omsorgsdepartementet, 2017).

Nytter det å snakke om seksuell helse?

Det finnes lite forskning på effekten av seksualterapeutiske intervensjoner når det gjelder mennesker med psykiske lidelser, rusmiddelavhengighet, eller som har blitt utsatt for seksuelle overgrep. Klinisk praksis viser imidlertid at disse målgruppene har større utfordringer med sin seksualitet enn den generelle befolkningen (Vildalen, 2014). Å tematisere seksuell helse i møte med tjenestemottakere vil kunne gi helsemessige fordeler, kunnskap og bidra til mindre stigmatisering (Helse -og omsorgsdepartementet, 2017).

Implementeringen av «Snacka Sex» ga mennesker anledning til å delta på gruppesamlinger for å diskutere seksuell helse. Mange hadde aldri snakket om seksuell helse med fagpersoner før, og rapporterte om gode opplevelser i samlingene (Wikström et al., 2018). Nytteverdien av «Snacka Sex» kan inspirere til det videre arbeidet med å plassere seksuell helse på agendaen i våre tjenester. Studien om de intime forholdene gir innblikk i faktorer som også kan gi nytte og læring for fagpersoner i dette arbeidet. Kjærlighet har gunstig effekt på psykisk helse, isolasjon og rusbruk, og til tross for turbulente forhold, er følelsen av forpliktelse sterk. Samtidig bidrar bosituasjon, skam knyttet til egen kropp og risikoen for smitte til et utfordrende seksualliv (Stevenson & Neale, 2012). Risikoen for smitte av SOI er spesielt høy blant målgruppen, og det er behov for helsefremmende forebygging (Vildalen, 2014). Forskning, litteratur og klinisk erfaring viser behov for fokus på seksuell helse, og jeg vil påstå at kompetanseheving og tematisering vil øke kvaliteten på tjenestene.

Tilrettelegge for samtale om seksuell helse

Tematisering av seksuell helse er politisk forankret i alle nivåene av helse- og omsorgstjenestene. Fra et faglig perspektiv mener jeg det er av stor betydning å inkludere seksuell helse på lik linje med andre områder som omhandler menneskers helse og livskvalitet. For å tilrettelegge for samtaler om seksuell helse er det avgjørende at vi har grunnleggende kompetanse. Vi må være trygge i rollen som samtalepartner rundt et sensitivt tema, og samtidig anerkjenne at enkelte fagpersoner kjenner på personlige barrierer. Kjennskap til eksterne instanser med bredere kompetanse er nyttig ved behov for ytterligere oppfølging av tjenestemottakers seksuelle helse.

I møte med tjenestemottakere bør vi tydeliggjøre at seksuell helse er et tema det er rom for å prate om, og skape trygge, fordomsfrie rammer hvor hen kan oppleve å bli tatt på alvor. Med viten om at seksualitet er et ømt tema for mange, bør tjenestemottaker på sine premisser få bringe aktuelle problemstillinger fram i samtalen.

Ovennevnte forskning og litteratur avdekker faktorer som er viktig å ta med i det kliniske arbeidet ved implementering og gjennomføring av samtaler om seksuell helse. Det kan oppstå systemiske spørsmål knyttet til utførelsen, og ledernivået kan sørge for dette. Dersom det ikke er etablert en virksomhetsplan som inkluderer seksuell helse på din arbeidsplass, spør din arbeidsgiver: «Hva gjør vi på vår arbeidsplass for å inkludere seksuell helse i tjenestene?» Vis til politisk forankring, behovet for kompetanseheving, og belys betydningen av seksuell helse som ressurs i alle menneskers liv.

«Kamilla» har kanskje aldri mottatt, eller hatt forutsetninger for å tilegne seg viktig kunnskap om seksuell helse. Nettverket hennes er begrenset og består av personer i samme miljø, som også kan tenkes å ha lite kunnskap om tema. Det resterende nettverket er fagpersoner hun møter i ulike instanser. Vår kompetanse og en arena for dialog og kunnskapsformidling mener jeg viktig, og på grensen til avgjørende, for «Kamillas» seksuelle helse og trygghet.