Trine Lise Bakken, Fag- og forskningsleder i Nasjonal kompetansetjeneste for utviklingshemming og psykisk helse, NKUP, Oslo universitetssykehus.

Maren Harvik Andreassen, Vernepleier med videreutdanning i utviklingshemming og psykisk helse.

Madeleine Gran, Vernepleier med videreutdanning i utviklingshemming og psykisk helse.

Ruth Johansen, Vernepleier med videreutdanning i utviklingshemming og psykisk helse.

Annicken K. Westlund, Vernepleier med videreutdanning i utviklingshemming og psykisk helse.

Ellen Kathrine Munkhaugen, Leder i Nasjonal kompetansetjeneste for utviklingshemming og psykisk helse, NKUP; Oslo universitetssykehus.

Illustrasjon: Sara Tanderø

Brukermedvirkning og brukerorientering er stadig viktigere verdier i helsetjenesten (Nylenna, 2015). I kjølvannet av samhandlingsreformen (2012) tas nye begreper i bruk for å markere samarbeid mellom bruker og helsepersonell. Samvalg, som er et avløserord for «shared decision making», betegner avgjørelser som tas av behandler og pasient sammen (Nylenna, 2015). Studier viser at fagmiljøer som systematisk inkluderer brukere i behandlingen, kan bidra til å utvikle bedre behandlingstilbud (Stendal, 2016).

En stor andel personer med utviklingshemming har behov for livslange og sammensatte tjenester, med oppfølging fra både helse- og sosialtjenestene i kommunen og behandling i spesialisthelsetjenesten. Dokumentasjon mellom forvaltningsnivåene er nødvendig for å sikre pasient/bruker behandling og oppfølging. Nødvendig dokumentasjon omhandler blant annet informasjon som skal støtte og styrke yrkesutøveren i å gi tjenester som er faglig og etisk forsvarlige.

I løpet av våren 2019 ble det gjennomført en spørreundersøkelse om journalføring i kommunale tjenester til voksne personer med utviklingshemming (Blaalid og Bakken, 2020). 28 OsloMet-studenter i videreutdanning i psykisk lidelse og utviklingshemming, PLUO (Bakken og Weiberg, 2018) besvarte spørsmål om brukernes deltakelse i rapportskriving. OsloMet-studentene svarte på vegne av bruker de hadde primæransvar for. Til tross for at en stor overvekt av de 28 brukerne som var representert hadde et fungerende verbalt språk, var det kun en av disse som deltok i rapportskriving.

Kommunale tjenester synes i liten grad å praktisere sam-rapportering. Derfor er det behov for flere undersøkelser om journalføring i samarbeid med brukere, spesielt med tanke på at god journalføring og dokumentasjon er en måte å kvalitetssikre tjenestene på.

Med bakgrunn i studien beskrevet over ble det iverksatt et pilotprosjekt om sam-rapportering for studenter i PLUO, kull 2019. Hensikten var å samle brukererfaringer om å vurdere egen hverdag gjennom rapportskriving sammen med tjenesteytere i kommunale tjenester. Pilotprosjektet ønsket svar på spørsmålet: Hvilke erfaringer hadde deltakere med utviklingshemming og deres tjenesteytere med å rapportere sammen?

Metode

Metoden i prosjektet var overveiende kvalitativ. Det ble planlagt for ti deltakerpar; voksne brukere med utviklingshemming og disses tjenesteytere. For brukere var inklusjonskriterier at de får tjenester i kommunen og at det er mulig å delta i rapportering, fortrinnsvis personer med lett eller moderat utviklingshemming. For miljøterapeuter var det ett inklusjonskriterium; at de er studenter ved PLUO kull 2019. Gjennomføring av prosjektet omfattet to deler. I første del skrev bruker og tjenesteyter rapport sammen fem ganger eller gjennomførte samarbeidsmøter hvor brukerdeltakelse i dokumentasjon inngår. I del to skriver tjenesteyter en kort rapport om erfaringer med sam-rapportering, og bruker og tjenesteyter evaluerer sam-rapporteringen hver for seg i et spørreskjema.

Deltakere

Fire voksne personer med lett (1) og moderat grad (3) av utviklingshemming og fire tjenesteytere med bachelor i vernepleie og videreutdanning i psykisk lidelse og utviklingshemming deltok. To av brukerne formidlet seg skriftlig og to kun muntlig. Ingen av deltakerne hadde tidligere erfaring med sam-rapportering.

Datainnsamling

Sam-rapportering ble gjennomført i bofellesskap i kommunale tjenester. Av de ti studentene som hadde meldt sin interesse for prosjektet, var det fire som fikk gjennomført sam-rapportering. Data var planlagt innsamlet i mars og april 2020, et tidspunkt hvor store deler av kommunal tjenesteyting ble påvirket av koronarestriksjoner.

Analyse

Rapportene skrevet av studentene ble tematisk analysert (Braun og Clarke, 2006). Først ble de fire rapportene om erfaringer med sam-rapportering lest nøye for å bli godt kjent med materialet. Så ble meningsbærende ytringer som kunne belyse forskningsspørsmålet notert. Videre ble rapportene gjennomgått på nytt og meningsbærende ytringer ble vurdert og kategorisert i totalt 48 noder (meningsbærende enheter). 13 temaer ble på dette trinnet i analysen utledet fra nodene. I neste trinn ble temaene gjennomgått, nodenes plassering vurdert på ny. Den nye gjennomgangen av temaene førte til at de 13 temaene ble redusert til fire som igjen ble slått sammen til to hovedtemaer (tabell 1).

Bakken m.fl.

Resultater

Dataene består av fire korte rapporter skrevet av tjenesteytere. Fire av rapportene omhandlet sam-rapportering om dagsrapporter og en omhandlet i tillegg beskrivelse av et primærmøte som gjennomføres ukentlig. I tillegg svarte både brukere med utviklingshemming og tjenesteytere på et spørreskjema med seks spørsmål. Tre av spørsmålene omhandlet erfaringer med sam-rapportering (tabell 1). Temaanalysen munnet ut i to hovedtemaer 1) Individuell tilpasning og bistand og 2) Perspektiver på sam-rapportering.

Hovedtema, individuell tilpasning og bistand, består av de to deltemaene: Individuell tilpasning av tidspunkt, sted, form, lengde og individuell tilpasning av bistand.

Individuell tilpasning av tidspunkt, sted, form og lengde

Alle fire tjenesteyterne beskrev strukturelle tilpasninger som ble gjort for å bidra til trygghet, motivasjon og mestring for brukerne ved sam-rapportering:

«Rapportene ble skrevet sammen inne i leiligheten til beboer på en bærbar pc ved slutten av vakten […]».

«Beboer fikk se tiltaksplanen i Gerica og vi skrev under tiltakene som passet for henne akkurat denne dagen».

«For denne brukeren var det ikke optimalt å gjennomføre sam-rapportering ved endt vakt. Jeg gjennomførte derfor møter med henne midt på dagen».

De fleste beskrev at brukerne var delaktige i å bestemme tid og sted for sam-rapporteringen:

«Vi lagde deretter en liten plan for når og hvordan vi skulle gjennomføre dette sammen».

«Under planlegging av dagen skrev vi opp tidspunkt og sted for gjennomføringen og hun spurte alltid om jeg kunne minne henne om hvorfor».

Tjenesteyterne tok utgangspunkt i noe som brukerne var vant til når de laget en ramme for sam-rapporteringen: «At vi skulle skrive det opp som en avtale med klokkeslett på arket vi bruker når vi planlegger dagen». Det var variasjon i hvor delaktig brukerne var i å bestemme hva det skulle rapporteres om, for en var det: «Teamledere og primærkontakter velger hva som skal prioriteres i rapporten». For andre var det mer åpent: «På [primær]møtene kan bruker selv ta opp det hun måtte ønske […].»

Individuell tilpasning av bistand

De fire brukerne hadde behov for støtte som innebar ulike tiltak:

«Vi byttet på hvem som skulle skrive siden hun ikke var helt trygg på det».

«Jeg stilte henne spørsmål for at hun skal sette ord på hva hun har gjort og hennes opplevelse, dette fungerte fint og det ble enklere for henne».

En av brukerne ble beskrevet som veldig skeptisk til sam-rapporteringen og trengte god forklaring og trygging over flere ganger: «Hun var fortsatt litt skeptisk men syns det var greit å se en gang først …. […] det kunne bli aktuelt å bli med på dette, men hun ville at jeg skulle gjøre det og bli med på det». En annen skrev: «Enkelte dager har hun store problemer med å formulere seg […] svarer kun ja […] opptatt med for eksempel å skrive enkeltbokstaver/tegne i møteboken sin. Jeg kommenterer det hun tegner, gir henne skryt og avslutter møtet etter en stund […]». En tjenesteyter skrev: «Etter en kort forklaring skrev brukeren selv inn måltider og vekt – der jeg først skrev det ned på en lapp og hun kopierer».

Hovedtema to omfatter perspektiver på sam-rapportering og består av deltemaene brukers perspektiv og tjenesteyters perspektiv.

Brukers perspektiv

Brukerne meddelte sine meninger om sam-rapportering direkte gjennom svarskjemaene og indirekte gjennom tjenesteyternes tolkning av brukernes uttalelser og reaksjoner. De fire brukerne hadde ikke vært med på sam-rapportering tidligere. Alle fire svarer «God» på spørsmål om erfaringene med sam-rapportering. To av brukerne kommenterer slik: «Jeg kunne tenke meg å gjøre dette flere ganger» og «Det er vanskelig å svare på. Jeg likte å lage egen dagsplan med bilder av personalet».

Refleksjon og læring hos tjenesteyter om brukers perspektiv på sam-rapportering

Tjenesteyterne rapporterte om at grundige forberedelser, tilrettelegging og fleksibilitet var nødvendig for alle for at sam-rapporteringen skulle oppleves som god:

«Hun var litt skeptisk når vi skulle skrive rapport i journalen og trengte påminnelser og bli forklart hensikten på nytt».

«Beboer har fra jeg introduserte prosjektet vært interessert og nysgjerrig på hva dette går ut på».

For den ene brukeren hadde sam-rapporteringen en positiv effekt utover selve rapporteringen: «Hun har ikke vært like interessert i tiltaksplanen på tidligere møter, noe som jeg ser har med å skrive rapport sammen. Hun har fått et større eierforhold til det som står om henne i Gerica etter sam-rapporteringen».

Hos de fleste oppleves sam-rapporteringen som en positiv aktivitet:

«Hun har blitt mer opptatt av å snakke om målene sine og spør meg ofte når vi skal skrive rapport sammen i igjen».

«Selve gjennomføringen gikk veldig bra og hun sa at hun syns det var stas at vi hadde møte inne i hennes leilighet og at vi skrev det ned».

«Møtene […] har etter mye trening blitt en arena hvor bruker selv kan påvirke hverdagen, tjenestetilbudet, rutiner og annet som nevnt over. I virkelig gode perioder/på gode dager kan hun ta opp saker som fører til rutineendringer».

De fleste tjenesteyterne beskrev at de hadde gjort seg nye erfaringer gjennom sam-rapporteringen: «Jeg oppdaget under rapporteringen at det var ting som hun hadde opplevd i løpet av dagen som hun ikke ønsket at skulle stå i rapporten, dette var hun helt tydelig på. Dette har gitt meg en liten tankevekker i forhold til min egen rapportering, noe som jeg også har formidlet til andre ansatte» og «Jeg vil få legge til at jeg har blitt en erfaring rikere. Hun var mer opptatt av å fortelle om ting som jeg kanskje ikke ville skrevet i journal eller rapportert videre til påtroppende vakt. Jeg tenker derfor å endre overlappingsrutinene slik at mer av hva vedkommende mener er viktig at påtroppende vakt vet, kommer frem».

Diskusjon

Hovedfunnet er at det er mulig å gjennomføre sam-rapportering innenfor de daglige rammene, at sam-rapportering var ukjent og litt utrygt for brukerne, at gjennom individuell tilrettelegging og bistand ble sam-rapporteringen en positiv aktivitet som førte til ny innsikt for både brukere og tjenesteytere. En av de deltakende miljøterapeutene skriver dette: «Jeg ser at sam-rapportering er aktuelt for fem av ni beboere i bofellesskapet der jeg er. Fra høsten av vil bofellesskapet implementere dette som fast rutine for de beboerne som ønsker dette. Med individuelle tilpasninger. Jeg ser virkelig nytteverdien av dette og tenker dette kan brukes som et verktøy for å kartlegge faser/tidligtegn/symptomer og andre ting også. Tjenestemottaker har større påvirk-ningskraft og kan i større grad forme tjenestebildet sitt når de rapporterer sammen med de ansatte».

Det å utnytte allerede eksisterende rutiner for å implementere økt brukerdeltakelse er generelt nyttig fordi klinisk erfaring viser at alt som «koster» ekstra, har en tendens til å renne ut i sanden. Det gjelder økt bruk av ressurser, ekstra arbeidsoppgaver eller prosjekter som skal utføres i tillegg til vanlige arbeidsoppgaver i en allerede travel arbeidsdag.

Vi vet ikke om de fire deltakerparene vil være representative for brukere og tjenesteytere generelt, men studien viser likevel at det å få nødvendige tilpasninger på plass lot seg gjøre innenfor de daglige rammene. De praktiske sidene av bistanden er kanskje det enkleste å få til knyttet til økt brukerdeltakelse. Bistand i form av emosjonell og kognitiv støtte krever faglig kunnskap og kjennskap til brukeren. I studien svarer tjenesteyterne at brukerne kunne være noe skeptiske overfor denne nye aktiviteten. Det å medvirke aktivt vil derfor innebære en ny rolle som de må støttes i og gis gode erfaringer med.

Det andre hovedtemaet omfatter deltakernes perspektiver på sam-rapportering. De fire brukerne meddelte seg kortfattet men positivt om å gjennomføre sam-rapportering. De var tydeligvis ikke vant til å uttale seg om situasjoner som omfattet dem selv, noe som kom tydelig fram i notatene fra tjenesteyterne. Dette er noe som antakelig er svært vanlig for brukere med utviklingshemming (Scott & Havercamp, 2018; Rose et al., 2013; Bakken, 2021). Fordi studien omfattet fem sam-rapporteringer, fikk brukerne anledning til gjøre det samme flere ganger, noe som kan ha medvirket til at de opplevde økt trygghet og mestring og vurderte erfaringene som gode. En av brukerne formulerte dette tydelig når hun beskrev det som «stas» at møtene var inne i hennes leilighet.

Fra tjenesteyternes perspektiv er et viktig funn at brukerne hadde andre meninger enn tjenesteyterne om hva som skulle stå i rapporten. Disse erfaringene ga tjenesteyterne nye erfaringer som de videreformidlet til kolleger. Dette funnet er på linje med tidligere studie i kommunale tjenester som viser forskjellen i brukernes oppfatninger om hva som er viktig sammenliknet med foreldre og tjenesteytere (Rose et al., 2013). Det at brukere med utviklingshemming er opptatt av andre ting enn terapeuter er gjort godt rede for også i en norsk artikkel fra psykisk helsevern (Sommerstad et al., 2021). Sommerstad og kolleger intervjuet ti pasienter med utviklingshemming i spesialisert døgnenhet i psykisk helsevern. Pasientene formidlet at det viktigste for dem var arbeidsfellesskapet med behandlerne – den relasjonen som oppsto i løpet av behandlingen. Relasjonen bidro til at pasientene følte seg ivaretatt og akseptert (Sommerstad et al., 2021).

Avsluttende kommentarer

Til tross for at denne pilotstudien omfatter få deltakerpar, gir den en pekepinn om hvor viktig det er å være deltaker i sitt eget liv. Sam-rapportering har vist seg å være en god ramme for at personer med utviklingshemming kan formidle sine meninger og erfaringer. Sam-rapportering gir rom for øvelse i å formidle seg daglig eller flere ganger i uken, noe som ser ut til å øke brukerens mestring og motivasjon. Videre er den daglige rapporteringen i tjenestene viktig fordi de de danner grunnlagt for oppsummeringsrapporter, som igjen brukes som en del av datagrunnlaget for planlegging av videre tjenester for den enkelte bruker.