Malin Halvorsen, vernepleier med videreutdanning i rus- og avhengighetsproblematikk ved Eikaklinikken i Oslo 

Dette er et debattinnlegg. Det gir uttrykk for skribentens meninger. Du kan sende inn kronikker og debattinnlegg til Fontene her. 

Denne refleksjonen er et innspill til Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) sitt notat LAR – behandlingsmodell i endring; refleksjoner om alternativer og valg. Refleksjonen er avgrenset til medikamentutvalget innenfor substitusjonsbehandling og administreringen av disse. Jeg mener at dagens verktøykasse i LAR burde utvides og i større grad tilpasses individuelt, samt at dagens kontrollregime for administrering av medikamenter bør diskuteres ut fra flere perspektiver enn hva som er gjeldende i dag.

SERAF sine forfattere – Clausen og Waal (2024) beskriver hvordan den norske LAR-behandlingsmodellen fungerer. Behandlingen karakteriseres som dynamisk knyttet til medikamentvalg, samtidig som det tydeliggjøres at administrering av medikamentene foregår innenfor noen spesifikke kontrollrutiner. For eksempel viser notatet til en tilbakeholdenhet for utlevering av morfintabletter i LAR da det anses som en fare for lekkasje (salg/deling av tabletter) og ikke-medisinsk bruk, som knusing av tabletter og injisering. Forfatterne sammenkobler antall ordinerte tabletter med økt fare for uforsvarlig bruk og skisserer derfor opp en tydelig forbeholdenhet for utskrivelse av disse medikamentene. Om pasienten tilbys LAR-medikamenter i tablettform er de viktigste forsvarlighetstiltakene daglig observert inntak eller hyppige utleveringer. Det tydeliggjøres at lekkasjeutfordringer har sammenheng med antall tabletter som utleveres (SERAF, 2024). I praksis betyr dette at pasientene må daglig hente ut sine medikamenter på apotek, motta daglig hjemmesykepleie eller oppmøte på egnet utleveringssted for å kunne innta sine livsnødvendige medisiner. Fra mitt ståsted viser noen spesifikke tanker og holdninger til avhengighet.

Notatet preges av en biomedisinsk struktur. Avhengighet beskrives som en sykdomstilstand med derav pasientrettigheter og behandlingsmuligheter, samtidig som sikkerhetstiltakene vil kunne utfordre de samme rettighetene og resultere i en motsats. Noen pasienter profitterer ikke på dagens utvalg i substitusjonsmedisin og fratas dermed muligheten til substitusjonsbehandling og retten til å være pasient. Jeg mener det vil være bra for pasienten om flere yrkesgrupper engasjerer seg i organiseringen av sikkerhetstiltak og utvalg av substitusjonsmedikament. Flere fagpersoner som arbeider pasientnært og som til daglig ser hvor skoen trykker og hvordan avhengighetstilstander kan utarte. Formålet er et bredere kunnskapstilfang for å forstå i innholdet i pasientfortellingene og at vi bedre kan inkludere pasientenes erfaringsgrunnlag. Med dette innspillet ønsker jeg i hovedsak å løfte fram den pasientgruppen som ikke nyttiggjør seg dagens medikamentelle verktøykasse i LAR, de pasientene som utfordres av sikkerhetstiltakene, ofte pasienter innenfor benevnelsen ROP (samtidig rus- og psykisk lidelse).

Jeg stiller spørsmål om dagens LAR-modell kan være i behov av et farmakologisk omdreiningspunkt, en medikamentell endringspolitikk for å inkludere flere pasienter og for å muliggjøre mer brukermedvirkning. Jeg lurer på om ikke den medisinske verktøykassen burde utvides og om ikke tillit burde rangeres høyere enn kontrollbehov. Jeg mener at en ivaretakende substitusjonsbehandling bør inneha færre kontraindikasjoner (forhold som taler imot en behandlingsmetode). En behandlingstilnærming som både inneholder utskrivelse av medikamenter med lindrende effekt og potensielt opplevd straffeutøvelse, for samme sykdomstilstand, innebærer noe menneskelig motstridende. Pasientene, ofte med lav behandlingstillit, burde skånes for straffeelementer innenfor den samme diagnosen de behandles for.

Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) refererer til LAR som behandlingstiltak gjennom 25 år. Fra oppstart i 1998 inneholdt den medisinske verktøykassen kun metadon som vedlikeholdsbehandling (SERAF, 2024). Buprenorfin ble introdusert tidlig på 2000-tallet. De nasjonale retningslinjene fra 2010 åpnet opp for mer fleksibilitet med hensyn til individuelle behov i form av større brukermedvirkning, flere medikamentvalg og modifisering av krav til sikkerhet og henteordninger. Retningslinjen fra 2022 peker igjen, eksplisitt, på et større brukermedvirkningsbehov (SERAF, 2024). Brukermedvirkning er åpenbart et uttalt mål, men det er betimelig å stille noen spørsmål ved hvordan dette inkorporeres i LAR-behandlingen.

Jeg spør om en reell substitusjonsbehandling burde åpnet opp for en større farmakologisk overensstemmelse med de stoffene pasientene selv har erfaring med og ønsker substitusjon for. Det farmakologiske omdreiningspunkt viser til et ønske om en diskusjon. Burde ikke hurtigvirkende morfin også være en del av den substitusjonsmedisinske verktøykassen i LAR? Pasientene med langvarig opioidbruk, smerteproblematikk, somatiske tilleggsutfordringer og lav behandlingstillit, og som ønsker og/eller trenger det, burde vurderes for en medisinering nærmere den de selv har erfart som virkningsfullt. Min erfaring tilsier at mange pasienter takler smerter ved inntak av stoffer med hurtig inntreffende effekt for å møte øyeblikkets lidelse. Å nærme seg flere pasienters behandlingsbehov kunne inneholdt flere medikamenter for å tilgjengeliggjøre et større brukermedvirkningsaspekt. Hurtigvirkende morfin, eksempelvis oxynorm, bør vurderes i LAR for de som har behov for det. Når behandlingen innebærer medikamenter med en særdeles annen farmakologisk profil enn det som pasienten kjenner til og som i tillegg blir belagt kontrollrutiner, er det betimelig å stille spørsmål om hvorvidt brukermedvirkningen ivaretas og hvilke pasienter som kommer i posisjon til tilfriskning.

Å bryte ned barrierer for substitusjonsbehandling fordrer et farmakologisk endringsvillig blikk; utskrivelse av hurtigvirkende morfin og benzodiazepiner i doser tilsvarende de pasientene inntar som ‘gatemedisin’. Organiseringen bør berammes mer tillitsbasert. Hvis LAR-behandlingen skal ivareta og inkludere flere, trengs større pragmatisme og mer praksisnær faglig tilnærming. Det burde åpnes opp for at flere leger som kjenner pasientens reelle substitusjonsmedisinske behov og avhengighetstilstand kan ordinere medisin – i tett samarbeid med andre yrkesgrupper som arbeider pasientnært. Jeg mener at en mer pragmatisk substitusjonsbehandling kunne høynet brukermedvirkning, livskvalitet og pasienttillit. En for teoribasert og biomedisinsk tilnærming til langvarig avhengighet og utenforskap kan resultere i en intellektuell ørken-tilstand og skape pasientavstand. Flere fagpersoner og kunnskapspraksiser ønskes velkommen inn for å diskutere sikkerhetstiltak og valg av medikament for pasientene innenfor substitusjonsmedisin.