Bjørn Roar Vagle, vernepleier, master i læring i komplekse systemer, seksjonsleder Habiliteringstjenesten for voksne Helse Stavanger

Inaktivitet og overvekt er et folkehelseproblem. Blant en gruppe mennesker som mottar omsorgstjenester fra kommunen, er situasjonen dårligst stilt. Fire av ti personer med en utviklingshemming er overvektige, hvorav flere har sykelig høy fedme. Andelen er høyere hos de som har en lett utviklingshemning. Tilstanden innebærer nedsatt mobilitet og bevegelse, nye og større bistandsbehov og fare for å utvikle livstilssykdommer.

Habiliteringstjenesten for voksne (HAVO) i Helse Stavanger prøver ut et kurs til personer med utviklingshemming som har pådratt seg helseskadelig overvekt. Det er vanskelig å endre mat- og bevegelsesvaner. Hjelp og støtte øker sannsynligheten for å lykkes. Derfor har HAVO egne samlinger for tjenesteyterne. Det kommunale tjenestetilbudet tilknyttet personens hjem og fritid, må være orientert og bistå den enkelte i prosessen med kunnskap og ferdigheter på mange områder.

I noen tilfeller vil tjenesteyterne være nokså maktesløse vitner til en gradvis forverret helsesituasjon. Sosialt hemmende og livstruende fedme er derfor ekstremt viktig å unngå, gjennom at tjenesteapparatet har bevissthet omkring kosthold og bevegelse før problemet har oppstått.

For mange settinger domineres av fokus på mat. I personens eget hjem er situasjonen at flere titalls tjenesteytere ikke ser omfanget av at alle gjør som de selv gjør: Lager større middagsporsjoner enn nødvendig, lettvint og dårlig mat, lager «kos» om kvelden, og dropper gåturen på grunn av regn.

Alle har en selvbestemmelsesrett. Men denne retten krenkes ikke av at omsorgtjenesten i samråd med den enkelte samarbeider med personens nettverk. De ansatte må finne ut og følge opp i fellesskap de rammer, valgbegrensninger og former for hjelp personen aksepterer. Personalet må ha en plan for å sikre riktige porsjoner, rutiner for innkjøp, oppbevaring og tilberedelse av mat. Vilkårlighet rundt dette er ikke et faglig arbeid. Fedme kan være en indikasjon på at bistandsbehov ikke er dekket, og tjenesteyterne bør være til stede under måltider med råd og veiledning.

Fedme skjer gradvis. Økning med et par kilo i året kan ende med titalls kilo overvekt. Kosthold og fysisk aktivitet kan ikke overlates til tilfeldighetene, selv om personen er slank.

En dame med Downs syndrom var normalvektig. Hun flyttet fra barndomshjemmet inn i et bofellesskap, og ble sykelig overvektig i løpet av fire-fem år. Det viste seg at hun ikke hadde noe imot å kutte ut smør på skiven, som hun hadde brukt en hel pakke av i uka. Med glede ble sukkerholdig eplenektar byttet ut med kalorifri saft. Fritidsklubben innførte «maks en pølse og brus per kunde». Middagsporsjoner ble definert og sammen med fysisk aktivitet satt i system. Personalet begynte å være til stede under middagen: «Skal vi ta av kyllingskinnet?» Det samlete kaloriinntaket ble redusert med langt over hundre tusen kilokalorier i året. Ros, støtte og belønning for framgang ble satt i system. Resultat? Kiloene rant av. Vekten har nå stabilisert seg i kategorien overvekt (BMI 25-30), men hun er fysisk lettere, bedre til sinns og stolt over det hun har oppnådd. Uten helt enkle grep kunne det endt fatalt. Men fedmen kunne ha vært unngått med bevissthet i arbeidet fra dag én.

Retten til selvbestemmelse innebærer å bli involvert og ha reell innflytelse, og at tegn til motvilje blir respektert. Selvbestemmelse er ikke fravær av påvirkning. Alle påvirkes og formes i møter mellom mennesker, strukturer og rammer. Ved motvilje er det kanskje heller ikke intensjonen med påvirkningen, men måten det blir gjort på, som er problemet. Retten til selvbestemmelse krever derfor at evaluering er satt i system. Personalet må møtes, og det må være en faglig ledelse i miljøarbeidet.

Dersom tiltak basert på frivillighet ikke fører fram, tar kommunen i noen tilfeller kontroll ved å fatte et vedtak om tvang. Det meste som er spiselig blir da oppbevart utilgjengelig og porsjoneres ut. Mange opplever det som godt å ha en tydelig ramme som sikrer at det blir mat, uten at det er en konstant fristelse som må motstås til enhver tid.

Det er flere kriterier for bruk av tvang. Spiseproblemet må være så stort at en vesentlig skade vil skje uten tiltak. Inngrepet må stå i samsvar med skaderisikoen. I utgangspunktet kan tvangstiltak iverksettes selv om personen forstår situasjonen. Beslutningskompetanse må like fullt vurderes. Dersom personen anerkjenner tilrettelagt informasjon, resonnerer og klarer å ta et endelig valg, kan bruk av tvang ha et så umyndiggjørende preg at kravet om faglig og etisk forsvarlighet ikke er oppfylt. Begrunnelsen kan være umoden. Forståelsen kan være svekket. Likevel: Det vil da være mer etisk problematisk enn overfor dem som åpenbart ikke skjønner at det er fare på ferde.

Det kan også bli et spørsmål om krav til forholdsmessighet er oppfylt. Kommunen beslaglegger telefon og internett for å forhindre at pizza bestilles, installerer døralarmer, fotfølger og overvåker, griper fysisk inn i valg, nekter personen å oppsøke bestemte steder og kontrollerer besøk. Det kan fort bli massivt inngripende om fysisk helseskade skal forhindres, når motivasjonen og gjennomføringsevnen til å spise er stor.

Inngripende regimer kan heller ikke nødvendigvis forsvares selv om personen samtykker til det. Det er heller ikke tillatt å gjøre tilgang til personens egne eiendeler avhengig av at avtalt vekt er oppnådd eller at mosjon er utført.

I befolkningen generelt finnes svært overvektige personer. Å gripe inn med tvang kun fordi personen har en utviklingshemming, kan dermed med rette hevdes å være diskriminerende og i strid med menneskerettighetene. Det stiller seg annerledes om personen ikke forstår, eller har spesielle diagnoser.

Problemstillingene er kompliserte og vanskelige på alle områder. I noen tilfeller må en akseptere at det er lite å få gjort, i andre tilfeller trengs det kun helt enkle grep. Om kurstilbudet til HAVO kan være et bidrag, gjenstår å se. I alle tilfeller må omsorgstjenestene få større bevissthet om problemstillingene, ikke minst i et forebyggende perspektiv.