Bjørn Roar Vagle

Hanne Løvereide Årstad

Anne-Mette Espe

Helge Dale

Kristine Lock

Forfatterne er tilknyttet Statens
undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten

Artikkelen er en omarbeidet gruppeeksamensbesvarelse: Share 500 Safety investigations in healthcare, Universitetet i Stavanger desember 2019.

Vold er belastende for ansatte og er ofte en ikke-ønsket handling fra tjenestemottakeren som utøver volden. Skader eller nesten-skader som følge av vold skal meldes som avvik. Avviket skal følges opp med risikoreduserende tiltak fra virksomheten. Det er viktig å ha et pasientsikkerhetsperspektiv i utarbeidelsen av tiltak når voldsbruken er begått av særlig sårbare tjenestemottakere. Artikkelen viser betydningen i lys av moderne risiko- og sikkerhetsteori.

Vernepleiere arbeider ofte i tjenesteytingen til personer med utviklingshemming. Arbeidstilsynet behandler vold som en HMS (helse, miljø og sikkerhet)-utfordring i helse-, og omsorgstjenesten.

Utviklingshemming rammer kognitive funksjoner som kan innebære lavere terskel for å reagere med vold ved stress, usikkerhet, opplevd press og andre former av belastninger. Dette krever at tjenestetilbudet er særlig tilrettelagt for personens nedsatte evne til å forstå og tolke omgivelsene. Det er også en risiko for at voldsbruken kan bli møtt med voldelige reaksjoner tilbake (Hagen & Svalund, 2019). Begge deler handler om å ivareta pasientsikkerheten til tjenestemottaker.

De ansatte må ha rutiner og prosedyrer, men også evne å foreta skjønnsmessige vurderinger i samhandling med tjenestemottaker og ha tilstrekkelige rammebetingelser.

Sikkerhetsteori har tidligere ment at personalet er årsak til uønskede hendelser. Tiltakene vil da ofte være flere prosedyrer eller å peke på at de ikke utfører jobben sin. Et nytt syn på dette er at «menneskelig feil» er symptom på problemer i systemet.

Pasientsikkerhet

Pasientsikkerhet defineres som vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser. Pasientsikkerhet handler om prosesser for å overvåke og analysere resultater i helse- og omsorgstjenesten, samt tiltak for å redusere og identifisere risikoområder.

I et pasientsikkerhetsperspektiv dreies oppmerksomheten bort fra sikkerhet og skadebegrensning, til at volden kan være forårsaket av feil eller mangler ved omsorgstjenesten. Pasientsikkerhet og helse-, miljø og sikkerhet (HMS) er imidlertid to fagområder som ofte har felles problemstillinger. Som for eksempel vaksinasjon av helsepersonell der en beskytter både pasient (pasientsikkerhet) og helsepersonellet selv mot sykdom (HMS).

Forskrift om ledelses- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten tydeliggjør at kvalitet og pasientsikkerhet er et lederansvar. Arbeidet skal være en integrert del av virksomhetsstyringen. På samme måte er HMS-arbeidet et ledelsesansvar. Ledelsen må i sin virksomhetsstyring se disse perspektivene i en sammenheng.

Voldsproblematikk er komplekst

Tjenesteytingen til personer med utviklingshemming består av mange ansatte med forskjellig bakgrunn og erfaring. De arbeider ofte alene i hjemmet til tjenestemottaker. Det kan være forhold i og utenfor bofellesskapet som tjenestemottakeren reagerer på. Noen tjenestemottakere kan i tillegg ha smerter, sykdom, bekymringer og plager som det er vanskelig å identifisere. Det er ikke alltid lett å forutse hva som kan skje.

Samspillene som forårsaker vold kan være uventede og usynlige. Komponentene kan være lineære og ikke-lineære. Lineære samspill er forutsigbare og forståelige hendelseskonsekvenser. Ikke-lineære fører til uventede hendelseskonsekvenser, det vil si komplekse. Vold kan ha begge deler ved seg, og årsaksfaktorer kan være utenfor tjenesteyternes kontroll.

Kompleksiteten gjør det vanskelig å forstå hvorfor to tilsynelatende like situasjoner har ulikt utfall. Som regel går det bra, men noen ganger oppstår vold. Det blir dermed vanskelig å standardisere samhandlingssituasjoner. Det er ikke slik at «hvis A, så skjer B». Dette skyldes interaksjon med andre og ofte ukjente faktorer. Det kan også gå svært liten tid fra de utløsende årsakene til den voldelige atferden er et faktum. Dette omtales gjerne som tette koblinger, som vil si at det ikke er særlig grad av buffer mellom årsaksfaktorene. Forstyrrelser sprer seg hurtig fra en komponent til en annen.

Ved løse koblinger vil det i større grad være muligheter til å improvisere for å håndtere feil. Det gir mulighet til å fange opp uventede forstyrrelser. Bruk av faglig skjønn kan for eksempel «snu» en situasjon som er i ferd med eskalere til vold.

Tjenestetilbudene til personer med utviklingshemming utarbeider ofte prosedyrer. Dette er viktig, men prosedyrer som skal forhindre vold, kan også skape nye situasjoner. For eksempel kan en regel om å holde avstand til tjenestemottaker, være lite tilpasset kontekst og behov. Samhandlingen kan bli unaturlige og regelstyrt, og vekke aggresjon. Det kan også være at prosedyrer kan skape langsiktige problemer gjennom rutiner som er for svake og gjerne har vist seg å ikke ha effekt.

Det må ofte overlates mye til den enkeltes faglig skjønn og kompetanse når det gjelder å løse krevende situasjoner på en best mulig måte.

Drift mot uakseptabel risiko

Rasmussen (2005) beskriver at aktørene tilpasser beslutningene sine i dynamikken av forventninger, egne behov og rammebetingelser i systemet. Han viser hvordan dynamikken bestående av press mot sikker drift, uakseptabel arbeidsmengde og økonomi påvirker systemet over tid. Det er nærmest forventet at tjenestetilbudene vil operere på grensen av uakseptabel risiko for å drive mest mulig kostnadseffektivt.

Fra ledelsens ståsted vil målsettingen være å gi trygge tjenester med tilstrekkelig kvalitet til lavest mulig kostnad. På den andre siden vil de ansatte oppleve forventninger fra pårørende og tjenestemottaker som trekker i retning av økt kvalitet.

Ønsker om økt effektivitet kan presse virksomhetens grense for akseptabel arbeidsmengde eller grensen for opplevd sikker drift. Et økt press mot arbeidsmengde kan virke inn på de ansattes motivasjon og arbeidsinnsats. Om presset blir for stort er det forventet at en ulykke vil kunne skje, her i form av utøvelse og håndtering av vold.

Resiliens og kompleksitet

Resiliens handler om at pasientsikkerhet ikke skapes gjennom intensjonene med beslutninger, ordninger og strukturer. Det er hva som er best tilpasset til de ulike forventningene, behovene og rammebetingelsene i systemet som er avgjørende for hva slags praksis som etableres.

Hollnagel & Braithwaite (2019) definerer resiliens som: «Evnen helsesystemet har til å justere sin funksjon i forkant, under, eller etter hendelser (endringer, forstyrrelser og muligheter), og dermed opprettholde nødvendige oppgaver og aktiviteter når det gjelder de forventede og uventede forhold som vil oppstå» (vår oversettelse).

Forventningene til tjenesteyterne er mangfoldige, store og ofte uforenelige. Feil kan lett skje. Vold kan oppstå spontant, men vil alltid ha en eller flere årsaker. Årsaker kan finnes i samhandlingsmønster, kontekstuelle forhold og rammer for driften.

I et resiliensperspektiv handler det om å ta innover seg og erkjenne denne kompleksiteten. Målet er ikke å appellere til at tjenesteyterne må «ta seg sammen», men å analysere hvilke betingelser som er viktige for at den «skarpe enden» skal kunne løse oppgavene sine på en best mulig måte.

Tiltak for å bedre pasientsikkerheten har en tendens til å se etter årsaker nært den hendelsen som er av interesse å forklare. Oppmerksomheten er ledet mot symptomer på vanskeligheter framfor den underliggende årsaken. Mange tilsynelatende åpenbare løsninger på problemer kan feile eller gjøre situasjonen verre.

Safety 1 og 2

Dekker (2014) omtaler «gammelt syn» i sikkerhetsarbeid, der menneskelig feil er årsak til uønskede hendelser. Tiltak, hevder han, vil da ofte være å bli kvitt «dårlige epler», innføre flere prosedyrer, appellere til årvåkenhet eller innføre mer teknologi.

Oppmerksomheten er på hva folk gjorde galt og hva de burde gjort. Det handler om å finne synderen bak «dårlige avgjørelser, dårlige vurderinger og regelbrudd». Det er upålitelige folk som ødelegger systemet, hevder Dekker om det gamle synet, som også omtales som Safety-1.

Safety-2 er det nye paradigmet innen sikkerhetsarbeid. Her er et læringsperspektiv og handler om å lære fra det som fungerer og at årsaker til feil er i systemet. Safety 2 og resiliens korresponderer ved at de har samme systemforståelse.

Tjenesteyterne i bofellesskap må tilpasse seg konstant i samhandling med tjenestemottaker. De må tåle krevende tilstander og stress, jobbe i samsvar med en helhetlig- og faglig plan, og samtidig evne å ta egne avgjørelser innenfor faglig forsvarlige grenser. I tillegg må det helhetlige miljøarbeidet og tjenestetilbudet evalueres på en planlagt og forutsigbar måte.

Resiliens i et system består av fire egenskaper:

1. Evne til å respondere (planer for det uventede)

2. Evne til å monitorere (hva er viktig å følge med på med tanke på behov for endring)

3. Evne til å lære («rik» ansikt-til-ansikt-kontakt på tvers av fagdisipliner osv.).

4. Evne til å forutse (hva kan skje? Avvikssystem, ROS-analyser)

Heggelund & Wiig (2019) framhever at tilpasning og fleksibilitet er en nøkkelmekanismen ved resiliens. Dette betyr at kultur også er av stor viktighet. De hevder derfor at en må være oppmerksom på og fremme en arbeidskultur som er åpen, støttende, kommuniserende, har samhold og tillit.

Resiliente organisasjoner vil i stor grad legge beslutningsmyndigheten hos ansatte i den skarpe enden. Et viktig aspekt ved slike organisasjoner er mangfoldet av kommunikasjonskanaler og kvaliteten på disse. «Rik» ansikt-til-ansikt kommunikasjon styrker resiliens.

Simuleringer løsrevet fra vold

Å fremme resiliens i et bofellesskap kan for eksempel handle om simuleringer, eller at noen med særlig kompetanse gir veiledning. Det er også viktig med felles treffpunkter i form av fagmøter.

Kurs i samhandlings- og skadeavvergende teknikker er utbredt. Disse handler om å «dempe» en situasjon som er i ferd med eskalere til vold, og teknikker for å håndtere volden om den blir et faktum. Mer sjeldent er simulering rettet inn mot samhandling mer løsrevet fra vold. Dette kan også ha en voldsforebyggende funksjon.

Simuleringer kan også bidra til en kultur som er lærende. Særlig siden mye av arbeidet foregår alene med tjenestemottaker kan dette være viktig. Ledelsen må være bevisst på å skape en god samarbeidskultur gjennom arrangerte aktiviteter.

Samtaler og veiledning gir rike muligheter for å dele informasjon, gi hverandre tilbakemeldinger, lære og stille spørsmål ved egne og andres beslutninger. Det er derfor viktig med felles drøftinger av voldsepisoder, samt muligheter for veiledning fra ekspertise ute i det direkte miljøarbeidet.

Evaluering er viktig

Tjenesteyterne må i noen tilfeller gripe inn og stoppe tjenestemottakers atferd. Ved å gripe inn oppstår det fare for voldelige reaksjoner med fare for å selv bli skadet.

I noen situasjoner kan det også bli nødvendig å tilkalle politiet. Det er bra at de ansatte har delegert beslutningsmakt i slike tilfeller. Her vil det være særlig nødvendig å følge med. Fører tiltaket til en bedring? Kan det være andre og mindre inngripende måter å løse situasjonen på, og som er mer effektive?

Det er svært viktig å innhente informasjon fra tjenestemottaker. Personen kan imidlertid ha store vansker med å formidle sin versjon og opplevelse av det som skjedde. Personalsamlinger kan være et substitutt for tjenestemottakerens egen stemme. Pårørende kan bidra med innspill av stor verdi. De kjenner personen godt og kan delta på møter.

Leder bør alltid snakke med dem som er rammet av volden for å forstå omstendighetene. Dersom samtalen dreier seg om hva som skjedde på en ikke-dømmende måte, vil lederen kunne få tak hvorfor volden skjedde, og samtidig ha en ivaretakende rolle. Leder bør unngå at samtaler dreier seg om økte forventninger om å bare «gjøre det som er bestemt».

Ved vold mot helsepersonell kan det lett bli konsentrert på utfordringer og løsninger som handler utelukkende om HMS. Eksempler på dette kan være bruk av alarmer, to til stede og holde avstand. Ved å innta pasientsikkerhetsperspektivet settes evaluering og tjenestemottakerens behov i sentrum. Dette vil også bidra til et tryggere arbeidsmiljø gjennom at vold i større grad forebygges. Det bør undersøkes hvordan tjenestene til personer med utviklingshemming følger opp vold i et pasientsikkerhetsperspektiv.