Marius Pålerud

Sosionomer kan gjøre diagnosene bedre

Å sette diagnoser kan være viktig sosialfaglig arbeid når det sosialfaglige perspektivet er med i bildet som forteller hva barnet trenger.
14.02.2017
11:09
14.02.2017 11:09

Mange barn har fått diagnosen ADHD. Nå stilles det spørsmål ved om behandlerne har for sterkt symptomfokus.

«Det er en fare ved en diagnose som ADHD, at den kan bli en forklaringsmodell på alt hos et barn,» skriver Thorkildsen (2015). Jeg har med interesse fulgt med på debatten i media knyttet til forholdet mellom diagnoser og psykososiale forhold. Hva er symptomene et uttrykk for? Skjuler diagnosen at barnet er utsatt for vold og overgrep?

Idås (2015) spør om vi bør operere med to typer ADHD – de som er født sånn og de som har blitt sånn. Psykologen Birgit Valla (2016) oppfordrer til å legge vekk de psykiatriske diagnosene. Hun mener de er mer til skade enn til gagn.

Trår vi feil, kan vi på den ene siden komme til å overse omsorgssvikt, på den andre siden kan vi komme til feilaktig å stigmatisere foreldre til barn med diagnoser som ADHD og autisme. For barnet og familien er det ille når omsorgssvikt ikke oppdages. Men det kan også være ille at tilstander som ADHD og autisme ikke oppdages. I denne artikkelen vil jeg argumentere for at vi ikke trenger å forkaste diagnoser. Vi trenger heller ikke to ADHD-diagnoser. Vi trenger mer kunnskap om og aktiv bruk av det diagnostiske aksesystemet.

Diagnostisk helhetstenkning

BUP (Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk) er en del av helsevesenet der vi er pålagt å bruke diagnoser for å synliggjøre barnets helsesituasjon. Heldigvis har noen vært kloke nok til å lage et system for BUP som ikke bare diagnostiserer barnets symptomer, men også andre forhold ved barnets helsetilstand. Dette kalles diagnosesystemets seks akser. Aksesystemet er unikt for BUP og finnes ikke på tilsvarende måte i voksenpsykiatrien. Begrunnelsen for et aksesystem i BUP er at det ofte dreier seg om mer komplekse tilstander (Helsedirektoratet 2008). Koding på alle seks akser vil kunne være en indikasjon på om det er gjort en god kvalitativ utredning (Helsetilsynet 2013).

Aksesystemet

Aksesystemet hjelper oss med å synliggjøre barnets liv på flere områder og dekker følgende områder: 1 Psykiatriske symptomer, 2 språklig-, motorisk- og skolemessig utvikling, 3 mental utvikling, 4 somatisk helse, 5 miljøfaktorer og 6 funksjon.

Aktiv bruk av aksesystemet bidrar til at barna og familiene forstås mer helhetlig. Vurderingene av behandlingsbehov blir mer nyansert og tilpasset den enkelte pasient. Jeg oppfordrer derfor alle sosionomer til å stille spørsmålet «hvilke vurderinger er gjort på akse 5?» hver gang vi hører en uttalelse som inkluderer en diagnose.

Eksempel på diagnoser på 6 akser

Pappaen og barnet hadde vært på lekeplassen. Barnet hadde oppført seg voldsomt, slik at de andre foreldrene hadde reagert. Så hadde han fortalt at sønnen hadde ADHD. Dette hadde umiddelbart utløst større forståelse og støtte fra de andre foreldrene og gjort lekestunden mer trivelig.

Eksempel på diagnoser på 6 akser:

Akse 1: Klinisk psykiatrisk syndrom: ADHD

Akse 2: Spesifikke utviklingsforstyrrelser: Lese- og skrivevansker

Akse 3: Psykisk utviklingshemming: Ikke påvist psykisk utviklingshemming

Akse 4: Somatiske tilstander: Astma

Akse 5: Avvikende psykososiale forhold: Ingen

Akse 6: Global vurdering av funksjonsnivå (C- gas): 70

Hvordan står det til på akse 5? Familiesituasjonen er preget av varme og støttende relasjoner, foreldrene bor sammen, de kommuniserer godt og finner løsninger. Det pågår ingen mobbing eller andre vanskelige forhold knyttet til nærmiljøet.

Når man vurderer tiltak ut fra denne informasjonen, vil BUP trolig tenke medisinutprøving, psykoedukasjon (opplæring) og veiledning til foreldre og forholdsvis rask overføring til kommunale tiltak. Noen ganger trenger foreldre til barn med diagnoser bare litt ekstra for å ivareta sitt barns behov.

En annen pappa var på lekeplassen med barnet sitt. Barnet hadde oppført seg voldsomt, slik at de andre foreldrene hadde reagert. Men han sa ikke at han var skilt fra barnets mor og at de kranglet mye, at han selv var i krise og slet med psykiske vansker, og at moren ruset seg, så samvær ikke var så lett.

Diagnostisk kunne det da sett slik ut:

Akse 1: Klinisk psykiatrisk syndrom: ADHD

Akse 2: Spesifikke utviklingsforstyrrelser: Lese- og skrivevansker

Akse 3: Psykisk utviklingshemming: Ikke påvist psykisk utviklingshemming

Akse 4: Somatiske tilstander: Astma

Akse 5: Avvikende psykososiale forhold: • Disharmoni mellom voksne i familien • Avvikende foreldresituasjon •Forelder psykisk syk/ avvikende • Inadekvat/ forstyrret kommunikasjon i familien

Akse 6: Global vurdering av funksjonsnivå: 50

Disse vurderingene påvirker hvordan vi vurderer behandlingsbehovet. For eksempel at medisiner, opplæring og veiledning til foreldre sannsynligvis ikke alene vil være tilstrekkelig som tiltak. En løsning kan være at BUP, barnevernet og andre i større grad samarbeider om tiltak for å bedre barnets situasjon. Det er altså ikke ADHD-diagnosen alene som avgjør hvordan man vurderer behandlingsbehovet.

Akse 5

Akse 5 er et hjelpemiddel for koding av betydelig avvikende sider ved et barns psykososiale situasjon (Sosial- og helsedirektoratet 2008). Kategoriene omfatter ikke alle mulige former for belastningsfaktorer, for eksempel å få et søsken, begynne på skole og pubertet. Dette kan også påvirke barnets tilstand.

Kategoriene på akse 5 omfatter i dag forhold som dokumentert peker i retning av å være en vesentlig risiko for de fleste barn (Sosial- og helsedirektoratet 2008):

• relasjonene i familien er vanskelige (mishandling, overgrep, manglende varme, disharmoni mellom voksne)

• kommunikasjonen i familien er problematisk (hyppige krangler, svak problemløsning)

• sykdom, funksjonshemninger og uførhet i nær familie

• avvikende oppdragelse (overbeskyttelse, manglende tilsyn, understimulering, utilbørlig press)

• avvikende nærmiljø (foreldre som ikke bor sammen, fattigdom, oppvekst på institusjon)

• akutte belastende livshendelser

• belastninger i forbindelse med skole (mobbing og urolig arbeidsmiljø)

• samfunnsmessige belastninger (forfølgelse, diskriminering, flytting).

Ofte uteblir denne informasjonen når diagnoser oppsummeres i for eksempel møter og behandlingsplaner. Hva sier dette om hva vi vektlegger å formidle av barnets situasjon?

Revidering av akse 5

Feltet utvikler seg i takt med ny kunnskap og nye praksismetoder. Dette gjelder også diagnosesystemet. Diagnosesystemet er i disse dager under revidering. Det anslås at ICD 10 vil foreligge i revidert form som ICD 11 rundt 2018 (WHO). ICD 10 er systemet vi bruker for å klassifisere symptomer som sykdommer (Helsedirektoratet 2015). Revisjonen er også en av grunnene til at jeg har fulgt ekstra nøye med på diagnosedebatten siste tiden.

Aksesystemet vil trenge å videreutvikle seg i takt med ny kunnskap og ny praksis. Jeg har til nå ikke funnet informasjon om at det er planlagt revidering av akse 5. Dersom noen i Helsedirektoratet leser dette, vil jeg oppfordre til at dette vurderes. Jeg mener at det er behov for forbedringer på akse 5, men det er ikke rom i denne artikkelen for å utdype hvilke forbedringer jeg mener ville være på sin plass.

Trenger vi diagnoser?

Rimehaug og Helmersberg (1995) skriver:

«I utredningssammenheng er man derfor opptatt av hvordan man kunne skape en felles prosess mot erkjennelse, mestring og utvikling.» Hvis målet er å skape en felles prosess mot erkjennelse, mestring og utvikling, har det konsekvenser for hvordan vi forstår og bruker diagnoser.

Bruk av diagnostisering i vid betydning utelukker ikke likeverd og medvirkning (Rimehaug og Helmersberg 1995). Brukt riktig kan dermed diagnostisering bidra til følgende:

1. Markere at det er riktig å fravike normale forventninger.

2. Tjene som markør for effektiv bruk av beste typer behandlinger og hjelpemidler.

3. Hjelpe de involverte parter til forståelse, forsoning og mestring.

En mamma sier at hun oppfatter debatten om ADHD og diagnoser som personlig. Og at normalitetsbegrepet har vært en tvangstrøye. Er problemet at vi i BUP sykeliggjør det normale?

Ofte møter jeg barn og foreldre som lider fordi de ikke klarer å leve opp til det som forventes. Normale forventninger kan føre til negative reaksjoner fra omgivelsene og smerte for de som ikke mestrer. Selvsagt er det et viktig spørsmål om barnet og foreldrene utsettes for unormale forventninger. Men det kan også være slik at det oppstår store problemer i møtet mellom normale forventninger (sitt stille, gå på skolen, lek i friminuttene, vær grei med søsteren din) og det som ofte skjer (han sliter med å sitte stille, hun får vondt i magen før hun skal på skolen, han klikker i friminuttene, hun slår lillesøster).

Diagnosesetting er et verktøy i utredningsprosessen mot erkjennelse, mestring og utvikling. I en felles prosess arbeides det for å bli bevisst det som er, det som oppleves og det som forventes. Da vil det kanskje være lurt at utredningsprosessen inkluderer informasjon og erkjennelser på alle 6 aksene?

Jeg tror ikke at den nevnte mammaen vil være imot å synliggjøre det dersom vold var en del av ADHD-barnets hverdag. Tvert om tror jeg mange foreldre til barn med ADHD vil finne det realt at dette er vurdert og eventuelt synliggjort på en tydelig måte, også diagnostisk.

Flerfaglighet, også diagnostisk

I barnepsykiatrisk utredning har det skjedd en dreining bort fra en ensidig medisinsk produkttenkning til en bredde av faglige tilnærminger. Et mangfold av faglige tilnærminger hjelper oss å ivareta flere viktige verdier.

Den medisinske tradisjon med sine diagnostiske kategorier kan være et hjelpemiddel til å kommunisere med de involverte, ta beslutninger, øke kunnskap om tilstander, evaluere virksomhetene og planlegge helsepolitikk (Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010).

Slike aktiviteter setter oss videre i stand til å jobbe for en mer rettferdig fordeling av ungdomspsykiatriske ressurser (Fellesorganisasjonen 2015). Ett av elementene i rettferdig fordeling er at alle skal ha tilgang på like virksom behandling uavhengig av hvor de bor og hvem de møter.

Familieterapien ser mennesket som et komplekst vesen som ikke lar seg fange av kun en forståelse. Virkeligheten betraktes som mangesidig. Utredning vil med et slikt syn være en prosess der forståelse av barnets tilstand er noe vi konstruerer sammen med barnet, foreldrene og eventuelt andre. Dette vil kunne ivareta dialog og likeverdig samarbeid med pasienten.

Sosialfaglig tenkning med røtter i systemteori bidrar til helhetssyn på mennesker. I dette ligger også en erkjennelse av at ingen kan alt. Helhetssyn i BUP ivaretas sannsynligvis derfor best gjennom flerfaglighet, altså at flere profesjoner arbeider sammen.

Sosionomer har tradisjonelt sansen for en helhetlig tilnærming. Vår kompetanse på blant annet systemtenkning gjør det logisk for oss å tenke sammenheng mellom symptomer og levd liv. Sosionomer kan bidra med kunnskaper og praksiser for å belyse forhold på akse 5 (barnets psykososiale miljø) på en god måte. Jeg oppfordrer sosionomer til å følge med på det diagnostiske revideringsarbeidet, da dette også påvirker hvordan diagnoser fungerer som et hjelpemiddel for oss i vår kliniske hverdag.

Konklusjoner vs tilstandsbilder

Ser man fjellet fra ulike sider, på ulike årstider, kan bildet forandre seg betraktelig. Sånn er det også med psykiatriske tilstandsbilder. For klinikere er det viktig å innhente informasjon om belastende livshendelser (Reigstad 2015). Hvis barnet er utsatt for vold uten at dette blir med i bildet, vil dette påvirke hvordan man forstår barnets tilstand. Det er derfor ikke slik at BUPs vurdering nødvendigvis er riktig. Men det er slik det ser ut på et gitt tidspunkt. Det er nødvendig å endre tilstandsbildet i takt med ny informasjon. Det er derfor diagnostiske konklusjoner blir omtalt som ferskvare. Kanskje blir dette mer tydelig om vi beveger oss bort fra konklusjoner til å snakke om nettopp tilstandsbilder?

Pakkeforløp

Helsedirektoratet har utarbeidet forslag til pakkeforløp for å sikre rett hjelp til rett tid. Vi har pakkeforløp også for psykisk helse- og rusfeltet. I den forbindelse ble det satt ned arbeidsgrupper i Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening. En av tilbakemeldingene de har gitt til Helsedirektoratet er at det kan være problematisk å basere pakkeforløp på tentativ diagnose satt før utredning (Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2016).

Diagnoser i psykiatrien baserer seg nesten utelukkende på deskriptive symptombeskrivelser. De beskriver uten å peke på årsaksforhold. Dette betyr at to personer som er henvist med samme symptom, for eksempel uro, kan ha behov for ulik utredning og behandling. Ett forslag til løsning på dette er at spesialisthelsetjenesten selv gjør differensialdiagnostiseringer. Bruken av differensialdiagnoser er ofte en systematisk metode for å bestemme pasientens sykdom ved at en først setter opp en liste over hvilke sykdommer som har pasientens symptomer til felles, før en systematisk gjør tester som enten bekrefter eller avkrefter de enkelte sykdommene på listen. Man kan til slutt bli sittende med flere diagnoser.

Jeg er enig i at spesialisthelsetjensten bør opprettholde gode, selvstendige utredninger. Gode utredninger handler om vurderinger på alle 6 aksene. Fastleger, barnevernstjenesten, kommunepsykologer, PPT og helsestasjonen har ofte godt kjennskap til barnets miljø, noe som bør gjenspeiles i henvisningene. Situasjonen i øyeblikket er at den som henviser, hovedsaklig blir bedt om å gjøre tentative diagnoser på akse 1. Men henvisningene burde kanskje inneholde tentative diagnoser på alle akser.

Diagnoser beskriver mer enn barnets symptomer. Vi kan alle kan bidra til å øke kunnskapen om diagnoser som verktøy for helhetstenkning ved å etterspørre vurdering på flere akser.

Diagnoser kan ses som vurdering av tilstandsbilder. Problemet har ikke bare en sannhet, så når vi utreder, maler vi et bilde mer enn vi matematisk konkluderer med en sannhet. Bildet må bli til i en prosess sammen med de involverte.

Sosialfaglig tenkning i BUP kan bidra til mer profesjonelle vurderinger på alle akser. På min BUP blir sosionomens kompetanse etterspurt. Sosionomene har et særlig ansvar for arbeid knyttet til akse 5. Å synliggjøre forhold i barnets psykososiale miljø er viktig arbeid. Sosionomer som tenker helhet og system trengs fortsatt i BUP.

Om forfatteren

Privat

Gyri Dukefoss Prøis er klinisk sosionom med mangeårig erfaring fra utredning i barne- og ungdomspsykiatrien. Hun har klinisk videreutdanning i miljøterapi, er sertifisert PMTO-terapeut og jobber på BUP Øvre Romerike.

Referanser

Anonym mor til barn med ADHD (2016). ADHD og det (u)normale. Dagbladet Meninger 02.06. dagbladet.no.

Fellesorganisasjonen (FO) (2015). Yrkesetisk grunnlagsdokument. www.fo.no.

Helsedirektoratet (2008). Retningslinjer for koding: Veileder for multiaksial klassifikasjon i psykisk helsevern for barn og unge (BUP) Versjon 1.3 (s. 6.).

Helsedirektoratet (2015). ICD-10: Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer.

Helsetilsynet (2013). Veileder for landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten i 2013 og 2014. Psykisk helsevern for barn og unge. (s. 16) 12.02.

Idås, Espen (2015). Bør vi operere med to typer ADHD? Tidsskrift for Norsk psykologforening, vol 52, nummer 10, s. 896-905.

Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening (2010). Veileder i BUP. Del 1: Diagnostikk og utredning. legeforeningen.no.

Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening (2016). Pakkeforløp. legeforeningen.no.

Reigstad, Bjørn (2015). ADHD – eller noe annet? Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 52, nummer 4, s. 302- 311.

Rimehaug,T og Helmersberg, I. (1995). Barnepsykiatrisk utredning – fra produkt til prosess. Fokus på Familien, Vol 23, s.145- 156.

Sosial- og helsedirektoratet (2008). Multiaksial klassifikasjon i psykisk helsevern for barn og unge (BUP) Akse 5 (s.6).

Thorkildsen, Inga Marte (2015). Du ser det ikke før du tror det. Vigmostad & Bjørke AS.

Valla, Birgit (2016). Legg vekk de psykiatriske diagnosene. NRK Ytring 09.03.2016.

14.02.2017
11:09
14.02.2017 11:09

Om forfatteren

Privat

Gyri Dukefoss Prøis er klinisk sosionom med mangeårig erfaring fra utredning i barne- og ungdomspsykiatrien. Hun har klinisk videreutdanning i miljøterapi, er sertifisert PMTO-terapeut og jobber på BUP Øvre Romerike.