Marius Pålerud

Nye metoder trenger ledelse

Rusfeltet er i endring, og dette kan medføre økt behov for metoder som Bygging av Mestringstillit (BaM). Ansatte i kommunale rustjenester har gode erfaringer med BaM og beskriver metoden som anvendelig og effektiv. Samtidig blir ansatte ofte stående alene når metodikken skal tas i bruk etter opplæring.
25.09.2017
12:40
26.09.2017 12:58

I min første jobb som nyutdannet sosionom fulgte jeg opp personer som slet med utfordringer knyttet til rus- og psykiatri. Mange hadde flyttet i egen bolig etter endt behandling eller fengselsopphold og trengte oppfølging for å mestre sitt boforhold.

Fra grunnutdanningen opplevde jeg å ha med meg det nødvendige engasjementet, gode holdninger og kunnskap. Likevel savnet jeg ofte konkrete anvendbare metoder i samtalene med personer som slet med å unngå eller begrense tilbakefall til rus. Jeg opplevde at samtalene etter tilbakefall ble litt tilfeldige, og at jeg gjerne skulle arbeidet grundigere med utfordringene som for mange bokstavelig talt var livsviktige. For meg falt mye på plass da jeg oppdaget metoden BaM.

BaM står for Bygging av Mestringstillit og er en samtaletilnærming hvor ansatte og bruker sammen utforsker rusepisoder som beskrives som «svake øyeblikk» eller «vaneøyeblikk», og hvordan brukeren har mestret en risikosituasjon for rusinntak, såkalte «sterke øyeblikk» eller «valgøyeblikk» (Brumoen 2000, 2007, 2010). Den ansatte har en slags sekretærfunksjon hvor hun intervjuer brukeren om hva som skjedde og hvordan det opplevdes. Innholdet struktureres på en papirtavle i kolonnene Foranledning, Adferd og Konsekvens (FAK-skjema).

Ved å utforske «svake øyeblikk» kan man bygge oppmerksomhet til å gjenkjenne risikosituasjoner for å kunne gripe inn og velge alternative handlinger.

Utforsking av «sterke øyeblikk» kan bidra til å styrke personens opplevelse av mestring i en risikosituasjon, og slik bygge mestringstillit.

Begrepet «mestringstillit» er hentet fra Banduras self-efficacy-begrep. Mestringstillit handler om troen på egen evne til å organisere og utføre den handlingen som kreves for å nå et gitt mål (Bandura 1994:3). Selv om mestringstillit har vist seg å være en viktig faktor for utfallet av rusbehandling, har denne faktoren ikke vært gitt noen sentral rolle i utvikling av konkrete metoder i rusbehandling (Kadden & Litt 2011).

I min masteroppgave undersøkte jeg hvilke erfaringer ansatte i rusfeltet hadde med opplæring og bruk av BaM (Aagesen 2014). I studien intervjuet jeg seks personer som tidligere hadde deltatt på et 8-12 dagers opplæringsprogram for BaM. Intervjupersonene arbeidet i tre ulike settinger i det kommunale rusarbeidet, og hadde gjennomført opplæringen i løpet av det siste året, for tre år siden og seks år siden. De ble spurt om sitt forhold til å arbeide i rusfeltet, erfaringer fra opplæringen og bruk av metoden i etterkant. Artikkelen bygger også på egne erfaringer fra praksis og undervisning.

Økte forventninger til kommunal innsats

Kommunene har fått en større og viktigere rolle i rusfeltet de siste åra. Opptrappingsplanen for rusfeltet 2016-2020 (Prop. 15 S (2015–2016) og samhandlingsreformen (St.mld. 47 Samhandlingsreformen) har skapt økte forventninger til den kommunale innsatsen og krav om økt kvalitet på tjenestene. Tanken er at satsning på helsefremmende og forebyggende arbeid, habilitering og rehabilitering, økt brukerinnflytelse og mer forpliktende samarbeid skal skape mer helhetlige og bedre koordinerte tjenester. Idealet er et styrket kommunalt rusarbeid understøttet av en desentralisert og tilgjengelig spesialisthelsetjeneste. I møte med brukernes behov og de økte forventningene trenger kommunen nye verktøy, og behovet for styrket kompetanse, kunnskap og kvalitet i det kommunale rusarbeidet blir påpekt i en rekke styrende dokumenter (se blant annet St.mld. 30, St.mld. 16, St.mld. 46).

Noe av bakgrunnen for kommunens økte rolle i rusfeltet er en dreining til kortere oppholdstid i spesialisthelsetjenestens kostnadskrevende døgnbehandlingsinstitusjoner. En av intervjupersonene i min masteroppgave trekker fram dette, og beskriver de endrede behovene slik:

«Behandlingstida har jo blitt kortet ned, og det gjør jo noe med brukergruppa. Det er et tydeligere rehabiliteringsbehov videre nå. Før så var folk ferdig behandlet når de var behandlet. Og de kom ut med en kunnskap som de mangler nå. Blant annet kunnskap til å kunne gå inn i en arbeidssituasjon og gå inn i de ordinære tingene i livene sine med litt støtte. Nå er det mer som at de ikke er i stand til å stå når de kommer ut.»

Intervjupersonen har arbeidet flere år i det kommunale rusarbeidet, og beskriver hvordan behovene har endret seg i takt med omleggingene i spesialisthelsetjenesten. Hun påpeker at de nye behovene krever økt kompetanse om rehabilitering og behandling, og at brukergruppa har behov for en tettere oppfølging nå enn tidligere.

Tilbakefall etter rusbehandling

Flere studier peker på at tilbakefall snarere er regelen enn unntaket i og etter rusbehandling. Brandon med flere (2007, i Brumoen 2007) har funnet en tilbakefallsprosent på over 80 i løpet av det første året etter behandling for avhengighet knyttet til alkohol og heroin. Frafallsprosenten i rusbehandling er også høy, og systematisk analyse av publiseringer på emne fra 1992-2013 viser at det er mer vanlig at behandlingen avbrytes, enn at den fullføres (Brorson m.fl. 2013). Konsekvensene av tilbakefall til rus er ofte fatale. En viktig oppgave for kommunen blir da å fange opp, begrense og forebygge tilbakefall til rus etter behandling eller ved brudd i behandlingen i spesialisthelsetjenesten.

Helsedirektoratet anbefaler både i nasjonal retningslinje for Legemiddelassistert rehabilitering (Helsedirekotratet 2010) og i nasjonale retningslinjer for rus- og psykiatrilidelser (Helsedirektoratet 2011) at arbeid med håndtering og forebygging av tilbakefall bør inngå som en naturlig del av behandlingen. Dette gjenspeiles også i Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet (Helsedirektoratet 2015). Tidligere retningslinjer har vært lite konkrete på metodikk, men i sistnevnte retningslinje foreslår Helsedirektoratet mindfulness-basert tilbakefallsforebygging, mens BaM blir referert til som et eksempel på kognitiv atferdsterapi som anbefales som metodikk i behandling (ibid:37).

Nordfjærn (2011) har forsket på risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer mot tilbakefall etter rusbehandling. Hans funn peker på at tilbakefallsrisikoen er spesielt høy hos unge pasienter de første månedene etter behandling. Oppfølging i denne perioden viser seg å minske denne risikoen, og det anbefales derfor for eksempel en kombinasjon av poliklinisk behandling i spesialisthelsetjenesten og utstrakte kommunale tiltak.

Arbeid med håndtering og forebygging av tilbakefall bør altså ses på som en naturlig del av behandlingen og oppfølgingen, og denne støtten trenger brukere med rusproblematikk først og fremst når livene skal leves og mestres i lokalsamfunnet. Både brukerorganisasjoner, praktikere og forskere har påpekt behov for bedre støtte i denne fasen, i form av ettervern, eller hjelp til reintegrering i samfunnet.

Erfaringer med BaM

I arbeidet med min masteroppgave intervjuet jeg Annie og Trym. Annie var utdannet sykepleier og arbeidet på er kommunalt dagtilbud som kan karakteriseres som et ettervernssenter. Annie hadde deltatt på BaM-opplæring sammen med flere kollegaer året før jeg intervjuet henne. Trym var utdannet sosionom og hadde lang arbeidserfaring med individuell oppfølging i et kommunalt tiltaksteam. Han hadde deltatt på opplæringen sammen med en kollega for om lag seks år siden, men var på intervjutidspunktet alene om å praktisere BaM på sitt arbeidssted. Begge benyttet BaM regelmessig og hadde blitt entusiastiske rundt bruk av BaM.

Annie beskriver blant annet at brukere hun tidligere har opplevd å «stått fast med» i prosessen, nå beveger seg i retning av endring. Hun forteller også at metoden er til hjelp for å begynne å snakke konkret om utfordrende temaer som avhengighet og psykiske helseplager.

BaM-metoden hjalp også Annie til å sortere hva hun kan ta ansvar for. Opplæring i BaM har hjulpet henne til å ikke overta brukerens problemer, men tilrettelegge for at brukerne selv skal oppdage løsninger og være prosjektansvarlig for endringsprosessen.

Flere av intervjupersonene vektlegger hvordan opplæringen har bidratt til å sette brukeren i fokus;

«Jeg tror kanskje jeg jobba mye mer med et målfokus før, mens jeg nå er undrende underveis, og jobber etter brukerens mål, hvis du skjønner?»

Og:

«Jeg har også med meg en del av metodikken og holdningene i samtalene med brukerne i det daglige. Det å ikke komme med en masse ferdige svar og løsninger på ting. (…) Hvis man ikke er bevisst, så kan man jo ha en opplevelse av at man vet hvorfor ting er slik og slik, og hvorfor personen sliter, og man har bare lyst til å gi råd: «Nå må du gjøre sånn og sånn». Man merker pekefingeren er på vei opp i lufta liksom. Men samtidig så er det jo ikke så enkelt.»

Å jobbe ut i fra brukerens egen livsverden, sette brukernes egentlige behov i sentrum, og å holde sine egne vurderinger og råd litt tilbake, kan sies å være velkjente prinsipper i sosialt arbeid. Men som yrkesutøvere i rusfeltet vil vi gjerne hjelpe, og det er vanskelig å se på livene til folk som strever med rusutfordringer. Ofte kan det dukke opp en trang til å overta, til å finne løsningene for personen; vi vet jo så godt hva denne personen burde gjøre og hvordan han eller hun kan få livet sitt inn på et bedre spor, tror vi. Da kan det være utfordrende å etterleve at brukeren er ekspert på eget liv. Dette er et sentralt prinsipp i BaM, og det er personen selv som kjenner sine situasjoner best, det er han eller hun som kjenner kreftene som drar mot rus, og det er han eller hun som kan oppdage nye løsninger og finne et alternativ til den tidligere atferden. Om BaM bidrar til at vi etterlever disse prinsippene, kan metoden ha potensial til å bedre samarbeidsklimaet og styrke relasjonen mellom yrkesutøver og bruker.

Trym forteller om hvordan Dag, som han beskriver som en «mann av få ord, som aldri ville gått til noe behandling», klarer å sette ord på utfordringer med å unngå rusepisoder etter løslatelse og oppstart i legemiddelassisert rehabilitering (LAR). Gjennom å sette ord på hva som skjer før, under og etter rusinntak, og se sine egne situasjoner visualisert med egne ord, blir Dag gradvis mer oppmerksom på at han ikke opplever så stort utbytte av å ruse seg lenger. Tilbakefallene blir sjeldnere og kortere, og Dag blir etter hvert trygg på å si nei til rus.

Både Trym og Annie beskriver en prosess hvor de har gått fra å streve til å mestre bruken av FAK-skjema. God veiledning hjalp dem videre da de strevde med FAK-skjema. Etter en stund opplevde de begge et gjennombrudd i praktiseringen og erfarte at metoden var nyttig. Historiene til Annie og Trym kan tyde på at erfaringen av metodens effekt, og gleden ved å oppdage løsninger sammen med brukeren, kan skape en entusiasme både hos den ansatte og brukeren.

Bruk av BaM kan gi en ny innsikt og nærhet til de utfordringene og situasjonene brukerne står i, og blant BaM-praktikere beskrives metoden som givende, anvendbar og effektiv i møte med brukere som vil endre sine rusvaner. Flere sier at BaM er en konkret og begripelig metode, og at brukerne responderer positivt og har stort utbytte av tilnærmingen. Slik kan BaM på mange måter gi et relevant og konkret svar på utfordringer ansatte i rusfeltet ofte kan kjenne seg maktesløs overfor.

Implementering av nye metoder

Tidligere forskning på implementeringsprosesser tyder på at personlig entusiasme kan ha stor innvirkning på om ny metodikk tas i bruk tidlig i implementeringsfasen, mens organisatoriske og strukturelle faktorer er viktigere for om en metodikk brukes over tid (Fixen m.fl. 2005). Støkken (2009) trekker fram noe av det samme når hun oppsummerer erfaringer med kompetanseutvikling i sosialtjenesten. Hennes erfaring er at mye kompetanseutvikling drives fram av personlig engasjement, og hvorvidt utviklingen blir et individuelt eller kollektivt prosjekt ser ut til å henge sammen med om de ansatte opplever støtte fra ledelsen og arbeidsgiver.

I min masteroppgave beskriver samtlige intervjupersoner at opplæringen i BaM startet som en kollektiv prosess initiert av ledelsen, men at den kollektive prosessen svekkes i ulik grad etter at opplæringen er iverksatt. Flere forteller også at de strevde med å få tatt BaM i bruk av ulike årsaker.

Ola og Anja, som arbeidet i et ungdomsteam i Nav, beskrev opplæringen og BaM i positive ordelag. Likevel lykkes de i liten grad med å komme i gang med praktiseringen. Under intervjuene kom det fram en rekke beskrivelser av arbeidskonteksten som handlet om en lite spesialisert yrkesrolle, tidspress, konkurrerende arbeidsoppgaver, samt en brukergruppe med manglende oppmøte og behov for å løse akutte praktiske og økonomiske problemstillinger. Ola og Anja vektla tidspresset og kjennetegnene ved brukergruppa som årsaker til at de ikke brukte BaM. Samtidig så de også muligheter for at metoden kunne ha passet for enkeltbrukere, og at de som ansatte på Nav opplevde at de hadde stor grad av faglig autonomi. Ola og Anja kom derfor stadig tilbake til at årsaken til manglende BaM-bruk i stor grad handlet om forhold ved dem selv. De ville hverken «skylde på» Nav-reformen eller ledelsen:

«… for min del, som har jobbet lenge, så kan man gjøre ganske mye som man vil. Det er lite kontrollsjekk av hva vi gjør og sånt egentlig. Så vi står jo ganske fritt».

«… jeg opplever at det er åpenhet for å bruke det (BaM). Jeg kunne begynt å bruke det i morgen hvis det var det om å gjøre. Jeg føler ikke at det er noe stans fra leder eller noe press, det tror jeg hadde gått helt fint altså».

«Det er jo ikke noen som sier at jeg ikke kan gjøre det (bruke BaM). Så det går jo egentlig på meg selv».

Anja og Ola hadde funnet BaM relevant for sin brukergruppe, men tidspress i arbeidet innskrenket den faglige autonomien. De uttrykte at de har konkrete ideer for hvordan det kunne vært bedre tilrettelagt for bruk av BaM i deres yrkesrolle, men de er ikke opptatt av hvordan ledelsen tar ansvar for det. Ledelsen forstås først og fremst som en faktor som potensielt kan innskrenke friheten, mens den potensielle støtten fra ledelsen ikke ser ut til å være like relevant for intervjupersonene.

Overlatt til personlig entusiasme

Det er tankevekkende at implementering av nye metoder etter relativt omfattende opplæring ofte kan bli overlatt til personlig entusiasme og tilfeldigheter. Basert på mine egne erfaringer fra feltet vil jeg hevde at eksemplene fra min masteroppgaven er langt fra unike.

Om vi har troen på at enkelte måter faktisk er bedre å jobbe på enn andre, og at enkelte prinsipper, verdier og holdninger ligger til grunn for arbeidet vårt i rusfeltet, er det likevel viktig å bli minnet om at praksisendring er krevende.

Om opplæring- og kompetansetilførsel skal resultere i praksisendring og bedrede tjenester, er det derfor viktig med en viss organisatorisk forankring og fleksibilitet. Ledelsen må tilrettelegge slik at de ansatte får god veiledning og mulighet for å praktisere det de har lært.

Om ikke tjenestene får tilstrekkelige ressurser til å støtte opp om en slik kollektiv implementeringsprosess, risikerer vi at kompetansetilførsel i verste fall fører til dårligere tjenester til brukerne ved at yrkesutøvere blir demotiverte og utbrente av å bære manglende resultater på egne skuldre. Det har ikke rusfeltet råd til.

Litteratur

Aagesen, A. (2014). Motivasjon, mulighet, mestring. Læringsprosessen og bruk av Bygging av Mestringstillit i kommunalt rusarbeid. Høgskolen i Oslo og Akershus, Fakultet for samfunnsfag.

Bandura, A. (1994). Self-efficacy. I V.S Ramachaudran (Ed.) Encyclopaedia of human behaviour. (Vol.4, pp 81). New York: Academic Press. (Reprinted in H. Friedman [Ed.], Encyclopedia of mental health. San Diego: Academic Press, 1998) URL: https://www.uky.edu/~eushe2/Bandura/Bandura1994EHB.pdf.

Brorson, H. H., Arnevik, E. A., Rand-Hendriksen, K. og Duckert, F. (2013). Drop-out from addiction treatment: A systematic review of risk factors. Clinical Psychology Review, Volume 33, Issue 8, December 2013, Pages 1010-1024

Brumoen, H. (2000). Bygging av mestringstillit: en metodebok om mestring av rusproblemer. Oslo: Gyldendal akademisk.

Brumoen, H. (2007). Vanen, viljen og valget. Oslo: Gyldendal akademisk.

Brumoen, H. (2010). Svake og sterke øyeblikk – Bygging av mestringstillit. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 47 (11), 1020-1025. http://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=127182&a=3

Fixen, D. L., Naoom, S. F., Blase, K. A., Friedman, R. M. & Wallace, F. (2005). Implementation Research: A Synthesis of the Literature. Tampa, Florida; University of South Florida. Louis de la Perte Florida Mental Health Institute Publication #231.

Helsedirektoratet (2010) Nasjonal rettningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opiodavhengighet. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet (2011). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet (2015). Nasjonal faglig retningslinje for behandling- og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet. Oslo: Helsedirektoratet 2015.

HOD (2015). Prop. 15 S (2015–2016). Opptrappingsplanen for rusfeltet (2016–2020). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

Kadden, R.M. & Litt, M.D. (2011). The Role of Self-Efficacy in the treatment of Substance Use Disorders. I: Addict Behaviour 36 (12), s.1120.1125. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3179802/

Norfjærn, Trond (2011). Risikofaktorer ved tilbakefall etter rusbehandling. I Rusfag, nr.1, 2011.

Støkken, A. M. (2009). Er det rom for kompetanseoppbygging i sosialtjenesten? Fontene forskning, nr.1, 2009.

St.mld 30. (2011-2012). Se meg! En helhetlig ruspolitikk. Alkohol - narkotika - doping. Oslo: Helse- og omsorgsfepartementet.

St.mld.47 (2008-2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling - på rett sted - på rett tid. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

St.mld. 16 (2010-2011). Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

Velferdsetaten. Oslo kommune. StorbyRus 2/2013. Nyhetsbrev Kompetansesenter Rus Oslo. URL: https://www.korusoslo.no/wp-content/uploads/juli-2013.pdf

25.09.2017
12:40
26.09.2017 12:58

Bygging av Mestringstillit

En samtaletilnærming hvor ansatte og bruker sammen utforsker rusepisoder som beskrives som «svake øyeblikk» eller «vaneøyeblikk», eller en mestring av en risikosituasjon for rusinntak omtalt som «sterke øyeblikk» eller «valgøyeblikk».

Metoden er utformet av vernepleier og master i psykologi Hallgeir Brumoen (1958-2011 ).

Bygger på prinsipper fra kognitiv atferdsteori, men også inspirert av salutugonese, narrativ terapi og empowerment-teorier.

Situasjonen utforskes ved å strukturere innholdet i kolonnene Foranledning, Adferd og Konsekvens (FAK-skjema).

Formålet er at personen bygger opp tilstrekkelig oppmerksomhet og mestringstillit til å gjenkjenne risikosituasjoner, gripe inn og foreta foretrukne alternative handlinger.

BaM kan også brukes ovenfor andre problematferdsområder som for eksempel spillavhengighet, håndtering av angst, sosiale vaner osv.

Anbefalt videre lesning: Bygging av Mestringstillit (Brumoen 2000) og Vanen, viljen og valget (Brumoen 2007)

Om forfatteren

privat

Aage Aagesen er sosionom med master i sosialt arbeid. Han har arbeidet med rus og boligsosialt arbeid i Oslo og er nå seniorrådgiver ved Kriminalomsorgens høgskole og utdanningssenter KRUS.