Geir Løland

Narrativ eksponeringsterapi (NET) er en korttids behandlingsmetode, utviklet for mennesker med komplekse traumer, vedvarende traumatiske opplevelser og stressbelastninger. I mitt arbeid som konsulent for spesialiserte fosterhjem møter jeg mange ungdommer med traumerelaterte lidelser, i form av komplekse traumer eller utviklingstraumer, men også enkelttraumer. Siden 2015 har ungdom som har bodd i statlige familiehjem i Sarpsborg ungdoms- og familiesenter (SUFS) fått tilbud om NET-behandling. Denne artikkelen oppsummerer erfaringer med bruk av NET, som ramme for det som har utviklet seg til å bli livshistoriefortellinger.

Narrativ eksponeringsterapi

Narrativ eksponeringsterapi (NET) er en standardisert korttidsbehandling som kombinerer elementer fra kognitiv atferdsterapi med vitneutsagnsterapi (testimonial therapy). Metoden ble opprinnelig tilpasset situasjonen i flyktningleire (Schauer, Neuner & Elbert 2011; Milde, Nordling, Stenmark og Nordanger, 2011).

Den tar utgangspunkt i nyere forskning om hjernens utvikling og hvordan potensielt traumatiske opplevelser påvirker hjernen og vår hverdag. Skremmende opplevelser fører til økt aktivering og setter kroppen i konstant alarmberedskap. Alt fokus er på å overleve, blodet trengs til musklene og cortex er koblet ut eller satt i en dvaletilstand. Det hemmer vår evne til læring og til å bearbeide inntrykk. Dersom vi på ny utsettes for triggere som minner oss om de farer vi ble utsatt for, reagerer kroppen uten at det nødvendigvis gir mening for tankene. Vi opplever det som beskrives som «flashback».

Hukommelsen er fragmentert og vi klarer ikke alltid å skape mening i reaksjonene. Dette preger vår hverdag på en måte som er hemmende både for utvikling, læring og livskvalitet.

NET har som mål å gjenskape historien kronologisk, tette hukommelseshullene og eksponere personen for de skremmende opplevelsene på en måte som skaper mening og forståelse. På den måten kan vi lære oss å «leve med» historien og skape oss en ny, alternativ historie (Schauer, Neuner, Elbert, 2011; Anstorp og Benum, 2014).

I NET skiller man mellom varme og kalde minner. Med kalde minner menes tid, sted, årstid, bursdager, hvordan været var, livshendelser og andre ytre faktorer knyttet opp mot vår bevisste hukommelse. Varme minner er følelser, sanser, fysiologiske reaksjoner og tanker, minner som er knyttet opp mot vår ubevisste hukommelse. Ved å bevisstgjøre de kalde minnene er det lettere å gjenskape de varme minnene. I NET gjøres det ved å legge en livslinje. Livslinjen har blitt varemerket til NET. Her legges steiner for skremmende og stressbelastende opplevelser og blomster for gode, betydningsfulle perioder, hendelser og mennesker. Livslinjen blir som en innholdsfortegnelse over livet til personen.

Livslinjen danner grunnlaget for selve historiefortellingen, hvor man begynner med fødsel og arbeider seg fram til nåtid. I traumebehandling fokuseres det mest på steinene, hvor en jobber seg gjennom hendelsene ved å fokusere på sanser, følelser, tenkning og fysiologiske reaksjoner, samt binde sammen tidligere opplevelser med her og nå.

Terapeuten skriver ned historien etter hver time, i preteritum og i jegform. Neste time starter med at historien leses opp slik at vedkommende kan korrigere sin egen fortelling. På den måten arbeider man seg gjennom hele livslinjen, fram til i dag. Etter at historien er skrevet, legges livslinjen på nytt. I enden legges tre blomster, som skal representere håp og drømmer for framtida. Disse kan tas med i historien, dersom vedkommende ønsker det. Den skrevne historien signeres av både terapeut og den som eier historien.

Hvorfor livshistoriefortellinger

Det som gjør en livshistoriefortelling til noe mer enn en traumebehandling, er at vi fokuserer på hele historien og ikke bare traumehistorien. Vi fokuserer på hva de er påført og på gode opplevelser og erfaringer. Men også på hva de ikke har fått. Vi snakker om hvordan våre opplevelser er med og skaper indre arbeidsmodeller (Schofield & Beek, 2006)

Tanken bak livshistoriefortellinger er at vi skal bli kjent med vår historie og våre egne reaksjoner, samt lære å kjenne egne triggere. Vi søker å skape forståelse og kontroll over reaksjonsmønster og triggere.

Livshistoriefortellinger handler også om å finne betydningsfulle andre, de som fylte på med gode opplevelser. På den måten kan vi si at vi har med elementer fra narrativ teori om en dominant og en alternativ historie (White, 2009), innenfor rammen av NET (Schauer, Neuner & Elbert 2011).

Tilpasning av praksis til manualen

I mitt møte med ungdommer og NET møtte jeg etter hvert på utfordringer som gjorde det vanskelig kun å holde seg til malen. De fleste av våre ungdommer har utviklingstraumer, noe som oppstår når barn lever i en vedvarende situasjon av traumatisk stress, kombinert med manglende reguleringsstøtte (Nordanger og Braarud, 2017).

Utviklingstraumer skiller seg fra PTSD ved at det sjelden er enkeltstående hendelser som dominerer, men mer den vedvarende opplevelsen av frykt. Som en jente uttalte; «det skjedde ikke hver dag, men jeg var redd hver dag». I stedet for å fokusere på enkelthendelser, ble det derfor et behov for å fokusere like mye på livet som helhet. På den måten ble blomstene like viktig som steinene:

«Jeg syns det var spesielt fint å ikke bare ha med de vonde minnene. Men at vi også snakket om de fine, det vekket flere fine minner hos meg».

Steinene ble, i tillegg til enkelthendelser, også et utgangspunkt for å snakke om det de ikke fikk som barn. Samtidig fikk blomstene mer oppmerksomhet for å identifisere gode hendelser og betydningsfulle personer, som en innfallsvinkel til en alternativ historie.

Flere av deltakerne husket svært lite fra de var små. Den perioden av livet er viktig for utviklingen av indre arbeidsmodeller. Det førte til et behov for å vite mer om hvordan det egentlig var, hva hadde skjedd, hvordan hadde jeg det som barn, hvor mange ganger har jeg flyttet og hvor har jeg bodd? En av deltakerne husket ingenting av livet sitt fram til hun var ni år. Hun hadde da flyttet ti ganger. Selv om «veien» inn til de varme minnene går via de kalde, er det ikke lett å skape mening når selv den bevisste hukommelsen ikke er til stede. For å få tilgang til de varme minnene, måtte vi først jobbe med å gjenskape de kalde.

I tilbakemeldingene fra de som har deltatt, er nettopp ønsket om å vite mer om historien og få en sammenheng, som har motivert dem til å gjennomgå NET:

«Det jeg ønsket å få ut av min livshistorie fortelling var en klarhet over handlinger og hendelser over mitt liv».

«Vel jeg lærte mer om barndommen/livet mitt. Ble lissom mulig å sette ting i perspektiv på en måte, skjønne hva som skjedde, hvorfor det skjedde og hvorfor ting er som de er i dag».

På den måten utviklet ideen seg om å ha en samtale med nærpersoner, som ungdommen har tillit til. I kjølvannet av det, ble historien gjenskapt og vi utviklet bruk av tidslinjen. Det er en linje hvor kun årstall står, og har fokus på flyttinger. Denne henges på veggen når vi er sammen, som en bevisst minnekalender. En tidslinje skiller seg fra livslinjen ved at den er basert på faktiske hendelser og ikke opplevde hendelser.

Samtidig var det viktig ikke å glemme enkelthendelser, eller ta tak i svært viktige og alvorlige enkelthendelser.

«Jeg ønsket det å kunne sortere tankene mine og å være klar over ting jeg fortrengte i hodet mitt. Jeg ønsket en lettere hverdag der jeg visste mer om meg selv uten at ukjente minner dukket opp i ulike situasjoner. Jeg følte at jeg ble lyttet til og jeg trengte det veldig. Det ga meg mulighet til å tenke høyt om hva jeg selv syntes og følte. Jeg fikk bedre oversikt over tanker og minner som plagde meg».

I tillegg til en tidslinje, har det også i noen sammenhenger vist seg viktig å identifisere steder ungdommen har bodd, i form av bilder de selv har, bilder fra nettet (av skoler, barnehager) eller som i saken med jenta nevnt over; vi satte av en dag og reiste rundt i området og tok bilder av hus hun hadde bodd i og gater hun hadde gått i. På den måten fikk hun hjelp til å gjenskape den bevisste hukommelsen, som igjen utløste minner fra den ubevisste hukommelsen. Dette ble tatt med tilbake til samtalerommet.

I NET inngår det å gjenskape livet før hendelsen(e), hvem var personen og hvordan var personens liv før det skjedde. I de fortellingene inngår viktige nærpersoner. Disse spiller ofte en viktig rolle i ungdommens liv, enten i form av tilstedeværelse eller fravær. Men også på det de fikk, hvem var der for meg, hvem så meg på annen måte osv. Savn etter personer, tapsopplevelser, preger barns liv. I utviklingen av livshistoriefortellinger har det utviklet seg et naturlig behov for å lage genogram. Her tegnes fortrinnsvis inn familiemedlemmer, men også andre. I tillegg til å tegne genogrammet, jobber vi også med relasjonslinjer. Hvem har du vært og er du mest knyttet til, hvem har du mistet relasjonen til, hvem savner du, hvem går ikke sammen, hvem bor sammen. Genogrammet tegnes i løpet av et møte, men jeg fintegner det alltid før neste møte og bruker ulike farger. Dette henges på veggen, sammen med tidslinjen.

For meg ble både tidslinjen og genogrammet nyttige hjelpemidler underveis, for å skape en helhet. Jeg har også erfart at arbeidet med tidslinje og genogram er effektive virkemidler for å skape en relasjon og tillit i starten av arbeidet. Vi jobber sammen, som oftest med mindre triggende temaer, for å avdekke faktiske forhold. Det er utgangspunkt for gjensidige undringer og samtaler og i mindre grad følelsesmessig utfordrende. På den måten skaper vi en plattform av tillit som kan gjøre det videre arbeidet lettere og mer naturlig. Denne fasen avdekker gjerne hvor lite som har blitt fortalt til barnet/ungdommen fra nærpersoner, og arbeidet med livshistoriefortellingen gjør at de selv begynner å snakke sammen om historien.

Utvikling av livshistoriefortellingen

Som nevnt innledningsvis, er NET og manualen fra NET utgangspunkt for arbeidet med livshistoriefortellinger. Jeg starter alltid med en presentasjon av metoden og målet for vårt arbeid sammen. Jeg vektlegger at ungdommen selv skal styre samtalene, at det er deres historie og at jeg skal veilede dem gjennom prosessen. Men jeg vektlegger også at meningen er å berøre skremmende og vanskelige opplevelser, og hvorfor. Vi tar heller ikke sikte på å gjenskape en objektiv sannhet på alle plan, men en opplevd sannhet for ungdommen. Den skrevne historiefortellingen åpner alltid med;

«Jeg er ..., og dette er min historie. Slik jeg husker den.»

Jeg har opplevd at en del ungdommer som ønsker å snakke om det som var, har mange spørsmål til eget liv, men de ønsker ikke å gå til psykolog. I ett tilfelle førte skriving av livshistorien til at ungdommen valgte å begynne hos psykolog.

Når ungdommen takker ja til å gjenskape sin livshistorie, avtaler vi primært ukentlige møter. Det første møtet starter alltid med en kartlegging. Jeg bruker Child and Adolescent Trauma Screen (CATS) som diagnostisk verktøy. Jeg presiserer for ungdommen at jeg ikke skal sette en diagnose, men gi en oversikt over tidligere hendelser som kan forklare de plagene de har i dag.

Etter gjennomføring av CATS, snakker vi om symptomene og sammenhengen med hendelser og opplevelser. Jeg tegner hjernen, og vi går gjennom hvordan vi utvikler oss og hva som skjer når vi utsettes for skremmende eller vedvarende truende opplevelser, og hvordan det kan forklare symptomer og reaksjoner.

Kartleggingen og samtalen etterpå tar hele første time. I neste time tegner vi genogram og tidslinjen. Om tidslinjen framviser store hull i hukommelsen, prøver vi å gjenskape ved å starte med her og nå situasjon, eller snakke om hvem jeg eventuelt kan ta kontakt med.

I denne fasen av opplegget, kan det bli et opphold før vi møtes igjen, avhengig av når jeg får snakket med nærpersonen(e).

I tredje time begynner vi på selve livslinjen. Blomster legges for gode hendelser, gode perioder, viktige personer osv. Steiner legges for skremmende, truende eller vanskelige opplevelser. Når dette gjøres er både kartleggingen og tidslinjen en hjelp. Steinene skal symbolisere konkrete hendelser. Det er ikke alltid enkelt, og det er heller ikke alltid enkelt å vite hvordan en skal møte ungdommens hendelse/stein. Et eksempel er; jeg ble mobbet på skolen. Jeg prøver å få det konkretisert mest mulig, og da kan det reise tvil om hvor alvorlig dette egentlig er. Jeg overprøver imidlertid aldri ungdommens opplevelse når vi legger livslinjen. Derimot har erfaringene lært meg at alvorligheten vil avdekke seg selv under selve fortellingen.

«Det var veldig spesielt og sterkt. Det vekka mange gode og vonde følelser og jeg var også overrasket over hvor mye jeg hadde vært gjennom som jeg aldri hadde tenkt tilbake på».

Når livslinjen er lagt, fester vi små lapper til de ulike blomstene og steinene, som beskriver hva den representerer. Deretter tar vi bilde av livslinjen. Bildet brukes aktivt når vi begynner på historiefortellingen.

I det fjerde møtet starter vi på historiefortellingen, med utgangspunkt i fødselen. Her følger jeg malen til NET, med bevisst bruk av kalde minner for å få fram de varme. Jeg vektlegger den frie fortellingen, men guider ungdommen framover. Jeg bruker oppfølgende spørsmål for å skape en helhet, og når vi støter på en blomst er fokuset på betydningen av opplevelsen, personen. Når vi støter på en stein, går vi nøye gjennom hendelsen, avhengig av alvorlighet. Vi fokuserer på kronologien i hendelsen, og arbeider oss gjennom den ved å bevisstgjøre sanseinntrykk, følelser, fysiologiske reaksjoner og tanker. Det er viktig å følge med på ungdommens reaksjoner, om han/hun blir aktivert. Som nevnt har de fleste av våre ungdommer utviklingstraumer og sliter mer med den vedvarende stressforhøyelsen over tid enn store enkelttraumer. Når de forteller, er det derfor en fare for ikke å få med seg en forhøyet aktivering. I noen sammenhenger har jeg, i samråd med ungdommen, brukt pulsklokke for å observere forhøyet puls. De som har prøvd dette, opplever det som spennende og kan selv bli overrasket når jeg kommenterer pulsoppgang.

Underveis tar jeg notater, noe jeg avklarer på forhånd. Disse renskrives som en historie før neste møte og leses opp for ungdommen, slik at de kan korrigere. En av deltakerne var adoptert fra et annet land. Han hadde aldri snakket ordentlig ut om livet før han kom til Norge som fireåring. Han hadde alltid mye endringer når historien ble lest opp, han fortalte at møtene vekket hukommelsen.

«Det var litt rart og skummelt. Rart fordi dette var basically hele livet mitt fram til da vi leste den. Skummelt fordi da måtte jeg lissom akseptere at alt som har skjedd faktisk skjedde».

Når timen avsluttes, er det viktig å vite at ungdommen er her og nå og ikke aktivert.

Når livslinjen er gjort om til en historiefortelling, legges den på nytt. I enden legges da tre blomster. De symboliserer drømmer og håp for framtida. Disse kan ungdommen selv bestemme om de vil ha med i historien eller ikke. Hele fortellingen settes så sammen til en bok, med bilder og eventuelt tegninger eller andre symboler. Jeg har også operert med «faktabokser», hvor jeg supplerer med faginformasjon som forklarer eller relaterer til forhold i historien, alltid med bakgrunn at vi i utarbeidelsen av fortellingen har snakket om det samme. Ungdommen får så hele historien til gjennomlesning, med mulighet for endringer. Deretter signeres fortellingen av både meg og ungdommen. I boka legges også ved genogrammet, evt. uten relasjonslinjer, livslinjen og tidslinjen, dersom ungdommen ønsker det. Det blir samlet satt sammen til en bok, hvor forsidebildet er valgt av ungdommen selv. I tillegg deler jeg ut diplom hvor det står at ungdommen har deltatt aktivt i utarbeidelsen av sin egen livshistoriefortelling.

Resultater

Bruken av NET som mal for livshistoriefortellinger har utviklet seg underveis og er ennå ikke ferdig utviklet. Jeg har ikke, så langt, hatt noen form for pre- og postkartlegging for å måle endring. Den eneste målingen som er foretatt, er de tilbakemeldinger ungdommen selv har kommet med. Det er imidlertid et mål å gjøre en mer forskningsrelatert utprøving av metoden etter hvert. I utarbeidelsen av livshistoriefortelling er ungdommene selv i førersetet. Vi har en ramme og en plan, som avtales på forhånd, men min rolle er mer å være en guide i fortellingen, hjelpe dem til å fylle hukommelseshull, snakke med nærpersoner, stille spørsmål og være genuint nysgjerrig i tillegg til å jobbe med traumatiske hendelser. For de fleste av ungdommene ser dette ut til være mindre skremmende enn å skulle gå til psykolog, og i noen tilfeller avdekke behovet for mer inngående behandling.

Med tillatelse fra ungdommen selv, vil jeg gjengi noen tilbakemeldinger:

Om samtalene som ble til historien:

«Samtalene var fine, vonde men veldig gode da jeg følte jeg fikk litt mer system i tankene!».

«Samtalene var enkle. Hvis jeg satt fast så fikk jeg et lite og enkelt spørsmål som hvordan det så ut rundt meg eller om jeg husker noen spesiell lukt. Dette hjalp meg mye med å huske videre uten at man trengte å grave. Jeg hadde fortrengt alle detaljer som det gjorde vanskelig for meg å huske episodene jeg fortalte om. Men god hjelp så gikk det bra!»

«De første samtalene var vel mest krevende, men på tross av hvor krevende det var både emosjonelt og praktisk så følte jeg en frihet til å fortelle akkurat min historie som jeg opplevde den og husket den (...) Jeg følte jeg var i kontroll over min historie og jeg synes det var fint å kunne få spørsmål …»

«Det var kanskje litt vanskelig å fortelle, men det er bare fordi jeg huska så lite. Jeg likte at du «gravde» så mye som du gjorde, selv om jeg huska lite, så var det lettere å svare på spesifikke spørsmål enn å bare komme på ting jeg skal si selv. Følte at jeg fikk snakke fritt, og når jeg ikke hadde flere ting å si så stilte du nok med spørsmål og sånn».

Om de opplevde det nyttig:

«Min livshistoriefortelling har vært nyttig i flere sammenhenger, eksempelvis om jeg skulle på DPS eller fysioterapeut og disse tjenestene trengte en bakgrunnsoversikt over traumer og hendelser som har skjedd, så slapp jeg å forklare meg gjentatte ganger og heller da kunne gi fra meg boken med god samvittighet på at både handlingene og tidsperioden er relevant til hva mitt faglige nettverk rundt meg trenger».

«Jeg følte at jeg ble lyttet til og jeg trengte det veldig. Det ga meg mulighet til å tenke høyt om hva jeg selv syntes og følte. Jeg fikk bedre oversikt over tanker og minner som plagde meg».

Alle som ga tilbakemelding forteller at de har vist boka til andre og alle har tatt vare på den. Den har blitt lest flere ganger, selv om det også har vært utfordrende.