Silje Haga

Da pakkeforløpet for psykisk helse og rus ble innført i 2019, skulle det bidra til økt brukermedvirkning, brukertilfredshet og involvering av pårørende (Helsedirektoratet, 2018-2020). Samtidig har både fagfolk og brukere hevdet at tjenestetilbudet tvert imot vil forringes ved innføringen av pakkeforløpet.

En av innvendingene mot pakkeforløpet er at psykiatriske diagnoser og avhengighetsdiagnoser er lite presise, og at det derfor er vanskelig å forutsi hvilken behandling som er mest effektiv og hvor lang tid behandlingen vil ta (Alfarnes, 2016, s. 308).

Som profesjonsutøver har jeg ansvar for å utføre tjenester i tråd med krav og regler fra myndighetene. I tråd med de yrkesetiske retningslinjene som følger profesjonen, har jeg også en plikt til å utføre faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp. Som profesjonsutøver kan jeg da oppleve å stå i krysspress mellom å forvalte tjenesten etter de føringer som gjelder og å sikre brukerens rettigheter og krav (Fellesorganisasjonen, 2021, s. 11).

Det kan se ut til at det er et misforhold mellom brukermedvirkningens ideologi og standardiseringen av behandling av personer med rus- og psykisk helseplager.

Hva er bakgrunnen for innføringen av pakkeforløpet og hvilke konsekvenser har det hatt på brukernes rett til medvirkning?

Velferdsstaten i endring

Velferdsstaten styres etter prinsipper om at alle landets innbyggere er likeverdige og skal ivaretas på samme måte uavhengig av sosial og økonomisk status. Harald Vike (2018) beskriver dette som prinsippene om universalisme, solidaritet og motstand. Velferdsstaten bygger på ideologi og moral for hvordan et samfunn tar vare på sine svakeste og viser hvilken integritet samfunnet har (Vike, 2018, s. 55). Men velferdsstaten er også et kontrollorgan satt til å forvalte fellesskapets ressurser.

Velferdsstaten gjennomgikk en rekke endringer på slutten av 1970- og begynnelsen av 1980-tallet i det som senere har blitt omtalt som «høyrebølgen». Velferdsstaten ble beskyldt for å være for dyr, ineffektiv og ressurskrevende. Nå skulle prinsippene for drift av privat sektor og inspirasjonen fra det frie markedet implementeres i driften av offentlig sektor.

I 1984 kom NOU 1984:23 (da St.prp. nr. 52) Produktivitetsfremmende reformer i statens budsjettsystem som la føringer for hvordan norsk forvaltning skulle effektiviseres og driftes etter private styringsmodeller. Dokumentet kan oppsummeres med fire hovedprinsipper: Statlige virksomheter skulle først og fremst styres etter klare målsettinger gjennom fastsatte ressursrammer gitt av staten. Statlige instanser skulle være tilbakeholdne med detaljstyring av hvordan virksomhetene skulle nå målene. Det skulle utvikles budsjett- og økonomistyringssystemer internt i de ulike virksomhetene og det skulle tas i bruk virkemidler som press, konkurranse og stimuleringsvirkemidler (Djupvik og Eikås, 2016, s. 129).

New Public Management

Frem til 1980-årene var velferdsstaten bygget opp på en tillitsbasert modell hvor offentligheten hadde tro på at fagfeltet utøvde tjenester til det beste for brukerne og samfunnet. Da denne måten å drifte offentlig sektor på ble ansett for ressurskrevende, ble det fremlagt en ny styringsform, hvor konkurransepreg, målstyring og resultatfokus skulle være førende for hvordan offentlig sektor skulle bli mer kostnadseffektiv. Denne måten å tenke tjenesteutvikling og tjenesteutøvelse på er kjent som New Public Management (NPM).

En annen NOU som har fått stor påvirkningskraft er NOU 1989:5 En bedre organisert stat. Her argumenteres det for at 1960- og -70-årenes økende bruk av ressurser som offentlig sektor disponerer ikke kan fortsette, og at det derfor var nødvendig å reformere ikke bare strukturelle, men også kulturelle, verdimessige og ideologiske faktorer ved norsk offentlig sektor og velferdsstat. Samtidig introduseres begreper fra næringslivet i økende grad i velferdstjenestene. Landets innbyggere ble oftere omtalt som klienter eller kunder, og man snakket stadig om etterspurte tjenester.

Hovedvekten av forslagene i NOU 1989:5 dreier seg om hvordan offentlige virksomheter kan driftes etter en modell hvor aktiv målstyring, resultatoppfølging og resultatrevisjon står helt sentralt. I NOU 1989:5 får offentlige virksomheter massiv kritikk for å være lite opptatt av å registrere virksomhetenes resultater, og at de heller ikke bryr seg om å korrigere egen drift i tilfellene der virksomhetens produksjon ikke står i rimelig forhold til de ressursene som anvendes (NOU 1989:5, s. 188).

Både NOU 1984: 23 og NOU 1989:5 ansees for å være fundamentet for New Public Management (NPM).

I tillegg til vektleggingen av økonomi og effektivitet i tjenesten, ble det også argumentert for at NPM i stor grad ville bidra til å fremme brukermedvirkning i form av større valgfrihet og bedre brukerrettigheter. Brukere ville i større grad bli inkludert i utforming av tjenesten gjennom brukerhøringer og brukerrepresentanter i styrene for institusjonene i foretakene. Innføringen av NPM kan derfor også tolkes som et forsøk på å reformere helsetjenesten på en slik måte at tjenesten blir mer effektiv og fleksibel, samtidig som at den skal gjøres mer kostnadseffektiv og bruker-orientert.

Pakkeforløpets hensikt og innhold

Pakkeforløp psykisk helse og rus har overordnede utrednings- og behandlingsforløp og tilstandsspesifikke forløp som skal styrke kvaliteten og legge til rette for tryggere og mer forutsigbare behandlingsforløp for brukerne. I tillegg skal pakkeforløpet effektivisere tjenesten ved å redusere bruk av faglige og økonomiske ressurser. I Nasjonal plan for implementering av pakkeforløp psykisk helse og rus (2018–2020) står det listet opp fem overordnede mål; økt brukermedvirkning og brukertilfredshet, sammenhengende og koordinerte pasientforløp, unngå unødig ventetid, likeverdig tilbud til pasienter og pårørende uavhengig av hvor i landet de bor og bedre ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner (s. 3).

Kort forklart kan man si at ideen bak pakkeforløpene er at brukere skal sees som pakker som skal åpnes. Avhengig av hva som er i pakken, altså hvilken diagnose eller utfordring brukeren søker hjelp for, skal det iverksettes en bestemt kjede av hendelser. Disse er satt sammen på bakgrunn av en gjennomsnittsberegning av hva en bruker med en gitt problemstilling behøver av utredning og behandling. Pakkeforløpet legger til grunn at brukerne responderer likt på tiltakene som iverksettes slik at alle brukere av rus- og psykisk helsetjeneste har samme progresjon svarende til tidslinjen i pakkeforløpet.

Brukermedvirkning

Brukermedvirkning står sentralt i flere lovverk som har betydning for yrkesutøvelse i psykisk helse- og rusfeltet. Blant annet i helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven, lov om psykisk helsevern og helsepersonelloven.

Som følge av at brukermedvirkning er en lovfestet rettighet, betyr det at ingen nivåer av tjenestene kan velge å se bort fra brukermedvirkning i utarbeidelse av tjenesten og i utførelsen av den.

Men brukermedvirkning er ikke kun et juridisk begrep, det også en ideologi og et uttrykk for verdier og menneskesyn både i velferdsstaten og for menneskene som arbeider i tjenestene.

Man kan forholde seg til brukermedvirkning som et salutogenetisk begrep, det vil si at brukerens deltakelse i planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltak knyttet til egen behandling er helt sentralt for å lykkes med ønsket måloppnåelse (Aarre, 2018, s. 129).

Videre fører brukermedvirkning til at den tradisjonelle maktubalansen mellom bruker og helsetjeneste jevnes ut slik at relasjonen mellom bruker og profesjonell i større grad vil bære preg av samarbeid. I dette ligger det implisitt en grunnleggende respekt og anerkjennelse av at vi alle er mennesker som er født fri og har de samme rettighetene til å bestemme over eget liv så langt det er praktisk mulig og innenfor det norske lovverket.

Konsekvenser for brukeres rett til medvirkning

Fokuset på ressursbruk er mest sentralt i argumentasjonen for innføring av markedsmodellen i offentlig sektor. Interessant nok ser vi at argumentasjonen om økt brukermedvirkning tas opp i de politiske styringsdokumentene i takt med at begrepet får større fotfeste blant brukerbevegelsene på 1990-tallet. Økt brukermedvirkning står som sentrale argumenter både i NPM og pakkeforløpet.

Det er også et interessant poeng at begrepet brukermedvirkning i stor grad legger fundamentet for utviklingen av pakkeforløp når det er åpenbare motsetninger mellom brukermedvirkning som et salutogenetisk begrep og standardiserte behandlingsløp. Nøkkelen til å forstå hvordan dette kan henge sammen finner vi ved å belyse bakgrunnen for begrepsbruken og hvilken forståelse av brukermedvirkning som ligger til grunn i offentlige styringsdokumenter.

Gjennom de offentlige styringsdokumentene blir velferdsstaten og helsetjenesten beskyldt for å være dyr og ineffektiv, og brukermedvirkningen blir satt inn som et botemiddel for dette (Johansen og Solbjør, 2012, s. 317). Dermed blir brukeren definert som en kunde som treffer individuelle valg og blir på den måten en produsent av tjenester i velferdsstaten. Brukeren blir holdt ansvarlig som en aktiv deltaker, i motsetning til å være en passiv mottaker av tjenester. Dette er en problematisk måte å tenke brukermedvirkning på, fordi brukeren blir holdt medansvarlig for å dekke opp for de ressursene hen okkuperer i tjenesten. Brukermedvirkning blir brukt som en del av løsningen på problemet med en økonomisk presset velferdsstat (Johansen og Solbjør, 2012, s. 319).

Det kan argumenteres for at pakkeforløpet sorterer under en rendyrket medisinsk modell, hvor ulike rus- og avhengighetsdiagnoser sees som faste størrelser som rammer en homogen gruppe mennesker og som alle kan løses av de samme behandlingstilnærmingene. Til tross for at utviklingen av pakkeforløpene har skjedd i henhold til de juridiske kravene til brukermedvirkning, representerer disse forhåndsprogrammerte behandlingsløpene alt annet enn den tolkningen av brukermedvirkning som legges til grunn i denne artikkelen. Pakkeforløpet legger føringer og tidsbegrensninger for behandlingen til hver enkelt bruker basert på innledende diagnose. Dette står i motsetning til tanken om terapi som en likeverdig relasjon hvor brukeren får tid og rom til å utvikle selvforståelse og muligheten til medvirkning i egen behandling (Ramdal, 2015). Dette er et paradoks når vi vet at maktutjevning og reell påvirkning på egen behandling er noen av kjernepunktene i et salutogenetisk perspektiv.

Konklusjon

Velferdsstaten bygger på prinsippene om universalisme, solidaritet og motstand (Vikes, 2018). Dette er viktig for å forstå utgangspunktet for utviklingen av pakkeforløpet i et historisk perspektiv. Solidaritet og universalisme er viktige prinsipper, men motstand er vel så viktig. Det er lett å tro at alle godene innbyggerne i velferdsstaten mottar er gitt til oss av en altruistisk og god stat som ønsker innbyggerne sine vel. Men i motstanden ligger kampen innbyggerne har ført mot en mektig stat for de rettighetene vi har høstet og fremdeles høster godene av (Vike, 2018, s. 93-94). Samtidig ser vi at innbyggernes motstand mot den statlige overmakten er mindre enn tidligere, og makten sentreres igjen bak lukkede dører.

På 1980-tallet legges fundamentet som senere skal føre til implementeringen av NPM og senere pakkeforløp psykisk helse og rus, gjennom NOU 1984:23 og 1989:5. Disse NOU-ene står som gode eksempler på hvordan staten kan sees som en opportunistisk stat som benytter seg av svakheten i innbyggernes kollektive motstand, dette i tmotsetning til en altruistisk stat. På denne måten har staten vedtatt og innført nye styringsformer som har fått store konsekvenser for ikke bare brukere av tjenester i rus- og psykisk helsefeltet, men også for innbyggerne av velferdsstaten som helhet.

Et annet interessant funn er hvordan begrepet brukermedvirkning har ulik betydning, avhengig av konteksten begrepet benyttes i, og at begrepet brukermedvirkning kan synes å ha falt for politiseringens grep. Begrepet brukermedvirkning er ikke nevnt i de tidlige NOU-ene, men etter hvert som brukerbevegelsen selv begynner å benytte begrepet ser vi at de politiske styringsdokumentene i stor grad legger vekt på brukermedvirkning som en viktig årsak til reform av tjenesten.

Jeg finner at brukerne selv legger ideologien og de verdimessige aspektene ved brukermedvirkning til grunn for forståelsen av begrepet.

Denne forståelsen av brukermedvirkning bygger på et prinsipp om at den tradisjonelle maktubalansen mellom bruker og helsetjeneste utjevnes slik at brukeren i utstrakt grad skal kunne delta i planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltak knyttet til egen behandling (Aarre, 2018, s. 129). Og til tross for at utformingen av pakkeforløp juridisk sett oppfyller kravene for brukermedvirkning, er det allikevel svært vanskelig å konkludere med annet enn at brukernes rett til medvirkning sett i det ideologiske perspektivet har blitt sterkt forringet som følge av innføringen av pakkeforløp psykisk helse og rus. n