Andreas Seierstad, spesialsykepleier/fag- og kvalitetsrådgiver, Seksjon for tidlig psykosebehandling, OUS

June Ullevoldsæter Lystad, psykolog/forsker, Seksjon for tidlig psykosebehandling, OUS

Hege Nesjan, Amundsrud, sykepleier, Seksjon for tidlig psykosebehandling, OUS

Tim Henne, spesialsykepleier, Seksjon for tidlig psykosebehandling, OUS

Fredrik Jacobsen, vernepleier med spesialutdanning, Seksjon for tidlig psykosebehandling, OUS

Fredrik Lysaker, ergoterapeut, Seksjon for tidlig psykosebehandling, OUS

Monica Varga, psykologspesialist/dr.psychol., Seksjon psykosebehandling, Gaustad/OUS

Jan Stubberud, førsteamanuensis, Psykologisk Institutt, UiO

I en pågående pilotstudie ved Seksjon for tidlig psykosebehandling (TPB) på Oslo universitetssykehus (OUS) undersøker vi effekten av PC-basert kognitiv trening og Goal Management Training (GMT) på kognitive utfordringer hos unge pasienter med psykoselidelse. I denne artikkelen presenteres prosjektet og noen foreløpige resultater.

Bakgrunn

Schizofreni er en av de ledende årsakene til uførhet i verden (Khare, Mueser & McGurk, 2016). Lidelsen har ofte et langvarig forløp og fører til betydelige vansker med å fungere i hverdagen, både yrkesmessig og sosialt. Inntil 85 prosent av personer med schizofreni har kognitive utfordringer på et eller flere områder, som for eksempel vansker med oppmerksomhet, innlæring, hukommelse, psykomotorisk tempo og særlig eksekutiv funksjon. Disse utfordringene anses å være et kjernesymptom ved schizofreni (Reichenberg et al., 2009; Seidman et al., 2016). Nyere studier viser i tillegg at kognitive vansker også kan forekomme hos personer som er i høyrisiko for utvikling av psykose (Seidman et al., 2016). Kognitive vansker er i stor grad avgjørende for hvordan man mestrer hverdagen, spesielt hva gjelder arbeid og skole (Holshausen, Bowie, Mausbach, Patterson & Harvey, 2014). Dette gjenspeiles blant annet med forkortede utdanningsløp og lav deltakelse i arbeidslivet for personer i psykose (Evensen et al., 2015). Forskning har vist at nettopp arbeid og utdanning er de viktigste målene for unge mennesker med psykose (Ramsay et al., 2011).

Kognitive vansker kan føre til utfordringer i dagliglivet og med sosial fungering, samt vansker med å følge opp tradisjonell behandling, eksempelvis samtalebehandling. Vanskene er ofte vedvarende, de bedres kun i svært liten grad av medikamentell behandling, og gjør seg også gjeldende i perioder med fravær av psykotiske symptomer. (Keefe & Harvey, 2012)

Setting

Seksjon for tidlig psykosebehandling (TPB) er en spesialisert seksjon som ivaretar OUS sin områdefunksjon for tidlig psykosebehandling for pasienter i aldersgruppen 17–30 år, og tilbyr en total behandlingstid på inntil fem år. Ved seksjonen behandles pasienter som ikke har vist bedring etter tre-fire måneder med adekvat behandling ved akuttavdeling eller DPS, og som har behov for lengre tids døgnbehandling. Videre behandles pasienter som trenger omfattende rehabiliteringstiltak grunnet lav psykososial fungering, negative symptomer og kognitive vansker. I tillegg tilbyr seksjonen utredning av pasienter henvist for diagnostisk avklaring, ofte av sammensatte problemer, der det er mistanke om en begynnende psykotisk lidelse.

Kognitive vansker ved schizofreni

Kognitive vansker er et sentralt trekk ved schizofreni. 60–85 prosent av mennesker med denne lidelsen har kognitive vansker på ett eller flere områder. Vanskene er typisk sett relativt stabile over tid, og opptrer uavhengig av andre symptomer (Ventura, Hellemann, Thames, Koellner & Nuechterlein, 2009). Antipsykotisk medikasjon kan redusere positive symptomer som hallusinasjoner og vrangforestillinger, men fører ikke til at pasientgruppen gjenvinner funksjon.

Dette kan tyde på at kognitive vansker i større grad enn psykotiske symptomer medfører funksjonelle vansker (Insel, 2010). De kognitive vanskene er også ofte til stede i perioder med effektiv antipsykotisk medikasjon (Keefe & Harvey, 2012). Kognitive vansker manifesterer seg ofte som problemer med hukommelse, innlæring, konsentrasjon, psykomotorisk tempo, oppmerksomhet og problemløsning (Nuechterlein m.fl., 2004). Kognitive vansker generelt, og eksekutive vansker spesielt, er viktige predikatorer for funksjonelle utfall, inkludert sosial problemløsning, dagliglivsvansker (Green, Kern, Braff & Mintz, 2000) og evnen til å komme tilbake til jobb eller skole (Nuechterlein et al., 2011)

De kognitive funksjonene som ivaretar planlegging, igangsetting og gjennomføring av oppgaver omtales ofte som eksekutive funksjoner.

Eksekutiv funksjon

Eksekutiv funksjon («hjernens dirigent») er en samlebetegnelse for flere kognitive ferdigheter som er nødvendige for kompleks målrettet atferd og tilpasning til endringer og krav fra omgivelsene. Eksekutive funksjoner involverer evnen til å planlegge og forutse fremtidige konsekvenser, og å styre oppmerksomhetsressurser for å møte kravene som stilles ved hendelser som ikke er rutinepreget (Diamond, 2013; Green, Kern, Braff & Mintz, 2000). Det omfatter ikke bare typiske kognitive ferdigheter som planlegging, målsetting, oppmerksomhet, igangsetting, fleksibilitet og justering av egen atferd, men også mer følelsesmessig medierte aspekter av kontroll, inkludert selvregulering, impulshemming, innsikt og motivasjon, som alle er nødvendige for målrettet atferd (Stuss & Alexander, 2007). Ettersom eksekutiv funksjon består av så mange elementer vil de synlige utfordringene hos hvert enkelt menneske kunne være mangeartede og forskjellige. Ved schizofreni er eksekutive vansker ofte tydelig til stede, også hos mennesker som ikke har utviklet lidelsen, men som er i høyrisikogruppen for å utvikle psykose (Seidman et al., 2016). Den sterke sammenhengen mellom kognisjon og fungering i hverdagen understreker viktigheten av å adressere og behandle de kognitive vanskene.

Pc-basert kognitiv trening

Kognitiv trening («hjernetrening») bygger på prinsipper om hjernens formbarhet (plastisitet) og involverer ofte atferdsbaserte intervensjoner som har som mål å bedre kognitive prosesser (oppmerksomhet, hukommelse, eksekutiv funksjon). Målet med treningen er varige effekter som kan overføres til hverdagsfunksjon. Treningen kan gjennomføres med papir og blyant, men mange av treningsprogrammene i dag baserer seg på bruk av PC. Enkelte øvelser baserer seg på øvelse/repetisjon med stigende vanskelighetsgrad, mens andre fokuserer mer på overordnet strategilæring for oppgaveløsning. De ulike øvelsene krever varierende grad av deltakelse for kognitiv trener («coach»).

Tidlig intervensjon er svært viktig ved psykose og kan bidra til tilfriskning og til å forebygge nye sykdomsepisoder (Hegelstad et al., 2012). Prinsippet om tidlig intervensjon synes også å gjelde for kognitive vansker der en antakelse er at kognitiv trening er mer virksomt i tidlig sykdomsfase enn lenger ut i langvarige sykdomsforløp (Seidman et al., 2016). Forskning viser at kognitiv trening kan bedre kognitiv funksjon hos personer med en psykoselidelse. Bedringene er ofte vedvarende, selv etter endt trening (Lystad et al., 2017).

Målet med og verdien av kognitiv trening ligger som tidligere nevnt i den potensielle bedringen i hverdagsfunksjonen (Wykes, Huddy, Cellard, McGurk & Czobor, 2011). Men overføring eller generalisering av ferdigheter mellom trening og funksjon i hverdagen er utfordrende, hovedsakelig fordi krav i hverdagen ofte er mer ustrukturerte, åpne og varierte sammenlignet med oppgavene som løses i kognitive treningsprogrammer. Kognitive treningsmetoder der metakognitiv strategitrening med problemløsningsstrategier inngår, har vist seg å være virksomt når det gjelder å forbedre eksekutive funksjoner innen flere nevrologiske og psykiske tilstander. Goal Management Training (GMT) er en slik metode, og et av de best validerte programmene for opptrening av eksekutive funksjoner (Levine et al., 2011; Stubberud, Langenbahn, Levine, Stanghelle, & Schanke, 2015; Tornas et al., 2016).

Goal Management Training

Seksjon for tidlig psykosebehandling (TPB) ved OUS har i en årrekke tilbudt PC-basert kognitiv trening som en del av behandlingstilbudet. I samarbeid med førsteamanuensis/psykologspesialist Jan Stubberud ved Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo/Lovisenberg Diakonale Sykehus har vi ved TPB begynt å prøve ut det kognitive treningsprogrammet Goal Management Training (GMT).

GMT er et interaktivt gruppeprogram der hovedmålet er å lære personer strategier og teknikker for å bedre evnen til å planlegge aktiviteter og til å strukturere handlinger som øker sjansen for måloppnåelse. Måloppnåelse fremmes ved at den enkelte lærer seg ulike teknikker for å organisere seg bedre i hverdagen. GMT er et strukturert, manualbasert program som er prøvd ut på ulike grupper med kognitive vansker.

Unge med tidlig psykoseproblematikk er en gruppe som særlig strever med eksekutive vansker. Særlig viktig for intervensjoner/tiltak som er rettet mot eksekutive vansker er økologisk validitet. Økologisk validitet betyr i denne sammenhengen at intervensjonen rettes inn mot det som er kjent for den enkelte deltaker: hverdagen deres. I GMT brukes derfor eksempler og oppgaver i gruppediskusjoner fra deltakernes egne liv; det legges opp til metakognitiv (tenkning om tanker) refleksjon. Deltakerne trenes opp i å stoppe («STOPP») og tenke («TENK») over hva som er målet og hvordan man skal nå det både i forkant av og underveis i avgjørelser og oppgaveformulering, samt i gjennomføringen av oppgaver. Et annet viktig element ved GMT er å dele oppgaver i mindre enheter, hvilket igjen øker sannsynligheten for at oppgavene gjennomføres og mål nås. GMT er ikke tidligere prøvd ut systematisk i psykosebehandling.

Pilotstudie

Ved Seksjon for tidlig psykosebehandling (TPB) startet vi høsten 2018 et nytt prosjekt: «Goal Management Training».

Før vi tok i bruk programmet ble det tilpasset vansker personer med psykoselidelser ofte opplever. Utprøvingen av GMT ble godkjent av REK (2018/1229) og vi har siden tilbudt programmet/intervensjonen for flere grupper med pasienter. I alt har 15 pasienter mottatt tilbudet.

I tillegg til gruppen som fikk GMT hadde vi en kontrollgruppe som mottok samme mengde PC-basert kognitiv trening. Alle deltakere gjennomgikk en omfattende utredning knyttet til kognitiv funksjon (nevropsykologisk utredning og selvopplevd kognitiv funksjon), livskvalitet, sosial funksjon og psykotiske symptomer. Utredningene ble gjennomført før oppstart av intervensjonene og rett etter (seks ukers mellomrom). Vi samlet i tillegg kvalitative data knyttet til deltakernes opplevelse av treningsopplegget. Kontrollgruppen fikk PC-basert kognitiv trening to ganger i uka over samme tidsperiode bestående av oppgaver i hovedsak rettet mot oppmerksomhet, arbeidsminne, visuell og verbalhukommelse, psykomotorisk tempo og eksekutive funksjoner.

Deltakerne i begge treningsgruppene gjennomgikk de samme utredningene og hadde lik treningsmengde i intervensjonsperioden. Deltakerne ble randomisert til intervensjonsgruppen (GMT) og kontrollgruppen (PC-basert kognitiv trening). Det var ingen gruppeforskjeller i kognitive ferdigheter og/eller symptomtrykk mellom de to gruppene før intervensjon.

Foreløpige resultater

Foreløpige funn peker mot at både PC-basert kognitiv trening og GMT fører til en generell bedring i kognitiv funksjon. Det ser dog ut til at intervensjonene bedrer ulike funksjoner. I gruppen som mottok GMT så vi en objektivt målt, statistisk signifikant bedring i arbeidsminne og eksekutive funksjoner etter intervensjonen. I kontrollgruppen som fikk PC-basert kognitiv trening fant vi statistisk signifikant, objektivt målt bedring av arbeidsminne og arbeidstempo. Deltakerne i begge grupper oppgir selv færre kognitive vansker etter intervensjon, men denne subjektive effekten er noe større i gruppen som har fått PC-basert kognitiv trening. Videre analyser skal gjennomføres for å undersøke ytterligere effekter av GMT og PC-basert trening på hverdagslivs- og arbeidsfunksjon.

Oppsummering

Kognitive utfordringer er en del av hverdagen for mange unge med psykoselidelse og kan forkorte arbeids- og utdanningsløp og påvirke sosialt liv negativt. Tilstedeværelse av kognitive utfordringer også i perioder med effekt av antipsykotisk medikasjon peker på viktigheten av å ha eksplisitt fokus på kognisjon i behandling. Kognitiv trening kan potensielt gi varig bedring av kognitive vansker, men overføringen av treningseffektene fra programmer og til det vanlige liv kan være utfordrende. Goal Management Training (GMT) er det best validerte programmet for å trene opp de eksekutive funksjonene man trenger for mestre hverdagslige, men komplekse oppgaver. GMT har ennå ikke blitt systematisk utprøvd innen tidlig psykosebehandling. Pilotstudien ved TPB sikter mot å belyse effekten av GMT ved kognitiv svikt, og for å kontrollere for uspesifikke effekter har vi valgt et forskningsdesign med bruk av en aktiv kontrollgruppe (PC-basert kognitiv trening). Foreløpige resultater fra studien viser at begge intervensjonene gir en bedring i kognitiv funksjon, men at de har en effekt på ulike kognitive områder. Analyser på objektive funksjonsmål under arbeid.