Laila Blaalid, Hanne Sigvartsen Askheim, Camilla Ljunggren Karlsen og Kari Høium

Forskning viser at tilrettelegging av miljøbetingelser kan ha avgjørende betydning for fungering og trivsel for personer med demens i sykehjem, noe som i liten grad løftes fram i forskning og medieomtale. Det som ofte trekkes fram er manglende tid og kompetanse hos de ansatte (Sørly, 2017; Gautun & Hermansen, 2011), og at tidsbruken ofte går til å dekke primære behov og praktiske oppgaver, noe som kan påvirke atferden til beboerne på en uheldig måte (Nåden & Lohne, 2015; Edvardsson et al, 2008). Det indikerer behov for forebyggende tiltak som kan bidra til å endre ensidig pleiekultur til en mer miljø- og brukerorientert omsorg (Rokstad & Smeby; 2020; Stubberud, 2018; Storlien & Sørlie, 2015; Bahar-Fuchs et al. 2013). Miljøterapeutisk basert omsorg viser seg å kunne påvirke faktorer som for eksempel matlyst, søvn og uroatferd i positiv retning (Helsedirektoratet 2020; Rummelhoff et.al. 2016; Gelkopf et al., 2009).

Forskning viser også at atferdsutfordringer hos personer med demens reduseres når det psykososiale og det fysiske miljøet tilrettelegges for de som bor der (Haugan, 2021; Lichtwarck et al. 2016; Bergland & Kirkevold, 2011). I tillegg viser studier at bygg-, interiør- og miljømessig utforming som gir en opplevelse av gjenkjennelse og hjemlighet har betydning for kvaliteten på tjenestene som gis (Lyketsos & Rabins, 2016). Det kan blant annet være å etablere rutiner i hverdagen med fokus på omsorg og aktiviteter (Forbord, 2019), og et fysisk miljø med kjente holdepunkter som er lett å orientere seg i (Engedal et al. 2018).

Forebyggende tiltak for beboere i sykehjem bør sees i sammenheng med deres tidligere levde liv og nåsituasjon (Lichtwarck et al. 2016; Tretteteig & Thorsen, 2011). Det vil kunne bidra til å opprettholde beboernes selvstendighetsferdigheter og deltakelse i hverdagen (Rokstad & Smebye, 2020, Drageset et al., 2009).

Artikkelen viser et endringsarbeid gjennomført ved en demensavdeling i et kommunalt sykehjem. Beboerne var diagnostisert med demenssykdom uten samtykkekompetanse, med stor variasjon i funksjonsnivå og atferdsutfordringer. Endringsarbeidet fokuserte på beboerens behov, og viser hvordan ansatte og pårørende samarbeidet om fysiske endringer i fellesarealet, og hvordan det bidro til atferdsendring hos beboerne og ansatte.

Arbeidsprosess og metode

Datamaterialet er basert på to medforfatteres (H.S. og C.L.K.) bacheloroppgave i vernepleie fra deres praksis våren 2018.

Deltakere var ansatte og pårørende ved sykehjemsavdelingen der studentene gjennomførte sin praksisperiode. Alle involverte ga informert samtykke til at avpersonifiserte data kunne benyttes i publikasjon av endringsarbeidet. Brukermedvirkning og personvernhensynet til beboerne er basert på informert samtykke fra pårørende (Dalland, 2012). Endringsarbeidet ble meldt og vurdert av Norsk senter for forskningsdata (Refnr. 102282), og ble gjennomført innenfor rammene om krav til taushetsplikt og forskningsetiske retningslinjer (Lov om behandling av personopplysninger, 2018).

Sykehjemsavdelingen hadde et tradisjonelt institusjonspreg med en stor fellesstue med kjøkken og spiseplasser, men var ellers «minimalistisk» utstyrt. I fellesarealet sto TV og radio på hele dagen med et høyt støynivå, som bidro til uro hos beboerne. Det var ingen planlagte aktiviteter i det daglige utover stell og måltider. Beboerne vandret mye hvileløst rundt med avstikkere til medboeresrom. Dette medførte at beboerne måtte stoppes fysisk, noe som kunne utløse følelsesreaksjoner som sinne, redsel og forvirring. Det var på det tidspunktet ikke etablert et formalisert samarbeid med pårørende.

Arbeidsformen for endringsarbeidet baserte seg på ulike faser etter Modell for kvalitetsforbedring i praksis (Konsmo et al., 2015), der den sosiale interaksjonen mellom deltakerne var basert på samarbeid, dialog og aktivitet (Säljö, Gilje & Goveia, 2016).

Datagrunnlaget var notater fra deltakende observasjon i miljøet, samtaler med de ansatte, og spontane intervjusamtaler med både ansatte og pårørende underveis (Kvale et al., 2009; Tjora, 2017). Arbeidsprosessen redegjøres for i tråd med fasene slik de ble gjennomført i praksis.

Forberedelse

Forberedelsesfasen varte i en uke. Målet var å få oversikt og gjøre seg kjent med ansattes teamarbeid og arbeidsrutiner, samt med beboernes hverdagsrutiner, samhandlings-rutiner mellom beboere og ansatte, samt erfaringer fra pårørende. Oppsummering fra forberedelsesfasen viste at ansatte opplevde hverdagen hektisk og uoversiktlig, pårørende opplevde mye uro, lite stimulering og deltakelse for beboerne i hverdagsaktiviteter.

Planlegging

Planleggingsfasen foregikk over 14 dager med deltakende observasjon og samhandling med beboere i stell- og måltidssituasjoner, og deltakelse i de øvrige daglige rutiner og møter ved avdelingen. Det ga en mer detaljert oversikt over hverdagsrutinene, og informasjon om når og hvor utfordringer kunne oppstå. Personalgruppen hadde sine faste dag- og ukentlige overlappinger og møter, og underveis ble det gjennomført spontane intervjusamtaler med ansatte og pårørende knyttet til de daglige rutiner, opplevelser av ulike hendelser som oppsto, og hva pårørende ønsket mer av på vegne av beboerne. 

Notater fra planleggingsfasen ble gjennomgått, analysert og tematisert i ulike kategorier (Braun et al. 2019). For å sikre at nyanser ble ivaretatt under analysearbeidet, så man på helheten og enkeltdeler i datamaterialet med utgangspunkt i avdelingens dagligliv og rutiner for samarbeid (Krumsvik, 2014). Gjennomgangen avdekket tre områder som synes å bidra til ekstra utfordringer for beboerne, og som synes å påvirke samarbeidet mellom beboere og ansatte, og ansatte seg imellom: 1) høy støyfaktor i fellesareal, 2) et uoversiktlig og institusjonspreget fellesareal, 3) få aktiviteter i hverdagen.

Tiltak

Tiltaksfasen foregikk over to uker i nært samarbeid med ledelsen, ansatte og pårørende. For å redusere støy ble det fysiske miljøet i fellesarealet endret ved å etablere mer avgrensede soner. Spisebordet ble blant annet flyttet til en skjermet del av rommet, og kjøkkenet ble innredet med en liten sofakrok. Det ble opprettet en egen sone for beboere som ville se på TV uforstyrret. I tillegg ble det innført en ny rutine hvor ansatte hver morgen sjekket TV programmer som kunne være av interesse for beboerne på bakgrunn av informasjon fra pårørende, som for eksempel sport, musikk eller naturprogram. Det ble også vektlagt at de ansatte skulle være mer synlig til stede i sonene.  

Det ble ikke avsatt økonomiske midler til endringsarbeidet, men i overensstemmelse med leder ble nærmiljøet og pårørende spurt om å bidra med «gamle» gjenstander som var gjenkjennbare for beboerne, for eksempel lamper, duker, bilder, grønne planter og sofaputer. Beboerne deltok aktiv i plasseringen av gjenstandene i fellesarealet.

Erfaringer fra endringsarbeidet

Evalueringen av endringsarbeidet viste seg etter forholdsvis kort tid å gi positive resultater der man så, erfarte og rapporterte følgende: 1) reduksjon av stress og støy i miljøet, 2) endring av kommunikasjons- og samhandlingsmønster mellom ansatte og beboere 3) økt trivsel og deltakelse hos beboerne.  

Reduksjon av stress og støy i miljøet

Pårørende og ansatte understreket at de fysiske endringene fra institusjonspreg til et mer hjemlig bomiljø, med avgrensende og skjermede soner, flytting av TV som reduserte støynivået bidro til positive endringer hos beboerne. Beboerne orienterte seg lettere i avdelingen, vandret mindre og oppsøkte i liten grad medbeboeres rom. Det resulterte i mindre bruk av tvang og makt. Pårørende observerte at beboerne var roligere, tok mer kontakt, og tok i større grad initiativ til å delta sosialt i fellesarealet. Ansatte observerte at måltidene ble et roligere samlingspunkt for sosial kontakt, og at flere av beboerne både spiste og fikk i seg mer å drikke enn tidligere.

Endring i kommunikasjon og samhandlingsmønster

Ansatte og pårørende erfarte at roligere omgivelser gjorde det lettere å ha samtaler med beboerne om interesser og deres tidligere jobb- og hverdagsliv, og de opplevde også at de gamle gjenstandene som var plassert rundt om i fellesarealet dannet grunnlag for spontane samtaler. Ansatte og pårørende nevnte eksempler på at beboere som tidligere nærmest satt apatiske i fellesarealet nå var aktive og kontaktsøkende og tok initiativ til aktivitet og samtaler.

Ansatte viste til en endret arbeidskultur, med økt oppmerksomhet på å anerkjenne hverandres arbeid, spørre hverandre om hjelp og veiledning, og støtte hverandre i krevende situasjoner. Ansatte opplevde at dette bidro til ny motivasjon, og de opplevde seg mer samlet og inkludert som gruppe ved å samarbeide tettere.

Økt trivsel og deltakelse

En endret arbeidskultur innebar i større grad å invitere beboere til å delta i praktiske oppgaver på avdelingen, og mange av beboerne tok nå også eget initiativ til å delta i huslige gjøremål som for eksempel borddekking, ta ut og inn av oppvaskmaskinen, brette kluter og tørke støv.

Pårørende var særlig fornøyd med at beboerne i større grad fikk delta i daglige oppgaver og fellesaktiviteter, og at de aktiv deltok i for eksempel plassering av gjenstander i fellesområdene. Pårørende ga uttrykk for å bli hørt og inkludert ved at de fikk bidra i endringsarbeidet, og de opplevde en mer imøtekommende kommunikasjon fra ansatte som bidro til økt engasjement og trivsel når de besøkte avdelingen.

Ansatte observerte at pårørende «blomstret opp» og kom med innspill til ulike aktiviteter for beboerne. Det ble også vist til at denne type involvering utløste spontane samtaler og aktivitet hos beboerne. Enkelte fant fram kryssordbladet sitt, andre tok en «stressball» i hånden, hentet fram håndarbeid og noen fant fram sangboken. Både ansatte og pårørende ga uttrykk for at de ofte hørte kommentarer fra beboerne om at det var hyggelig å løse kryssord eller å synge fra sangboka.            

Diskusjon

Erfaringer fra endringsarbeidet viser hvordan planlagt samarbeid mellom ansatte og pårørende, og endringer av det fysiske bomiljøet i fellesarealet ved en sykehjemsavdeling for personer med demens bidro til stressdemping, økt trivsel og deltakelse for beboerne. Dette er i tråd med forskning og anbefalinger som viser til betydningen av miljøtilrettelegging og innholdet i tjenestene som tilbys (Helsedirektoratet, 2020; Haugland, 2012). Tiltakene med «soneinndeling» og interiørmessig ommøblering viste seg raskt å endre det psykososiale miljøet og atferden til både beboere og ansatte i positiv retning. Dette viser i praksis hvilken betydning det psykososiale miljøet har for helse, trivsel og deltakelse for personer med demens (Speckemeier et a.l., 2023; Lyketsos & Rabins 2016).

Støy fra TV-en som sto på hele dagen bidro til stress, uro og engstelse hos beboerne og resulterte ofte i uhensiktsmessig atferd som hvileløs vandring, et kjennetegn ved demenslidelse (Rokstad & Smebye, 2020; Engedal, et al. 2018). Tiltakene med soneinndeling ga en roligere atmosfære og mindre behov for å skjerme enkelte beboere for å ivareta hensynet til andre. De ansatte endret sine rutiner ved å være mer til stede og tilgjengelige for beboerne, noe som reduserte bruk av «hverdagstvang», og ga beboerne flere valgmuligheter (Forbord, 2019, Engedal et al., 2018; Pedersen et al., 2013). Beboere som ønsket å se TV fikk mer ro til det, og de som ble påvirket av høye lyder kunne nå i større grad skjermes. Ansatte og beboere undersøkte TV-programmer sammen, slik at de kunne planlegge hva de ønsket å se på. Det bidro til økt forutsigbarhet og gjorde lydbilder fra TV mer avgrenset og gjenkjennbart.

Ansattes kunnskap om beboerens interesser og preferanser gjorde at man kunne samle beboerne i mindre grupper, der kommunikasjon, samhandling og aktiviteter ble mer tilpasset den enkelte. Man så at beboerne i større grad oppsøkte fellesskapet, og synes gjennomgående å virke mer tilfredse (Haugan, 2021; Haugan et al., 2015). Observasjon og registreringer viste at atmosfæren under måltidene ble roligere og inntak av mat og drikke økte, noe som er viktige faktorer for trivsel og helse (Haugan, 2021; Engedal et al., 2018; Storlien & Sørlie, 2015).

Erfaringene det vises til er i tråd med forskning og nasjonale føringer som understreker at praksiskultur, holdninger og ansattes kjennskap til beboerne behov har betydning for kvaliteten på tjenester som gis i sykehjem (Helsedirektoratet, 2020, Thorvik et al., 2014, Edvardsson et al., 2008). Sykehjemsavdelingen i dette prosjektet endret sin praksiskultur fra et «institusjonsliv preget av en passiviserende pleiekultur» til et mer bruker- og miljøvennlig bomiljø.

Endringsarbeidet viser hvordan man kan oppnå kvalitetsforbedring innenfor eksisterende økonomiske- og personalmessige rammer i en sykehjemsavdeling ved systematisk samarbeid mot et felles mål. Modellen for kvalitetsforbedring inkluderte deltakelse av alle ansatte ved sykehjemsavdelingen samt pårørende som ønsket å delta, og bidro til å strukturere arbeidsprosessen i de ulike fasene (Folkehelseinstituttet, 2015; Konsmo et al., 2015). Samarbeidet ble et kompetanseløft for avdelingen som synliggjorde at alle var sentrale og viktig i å kvalitetssikre tjenestene overfor beboerne i sykehjemsavdelingen. Det støttes av forskning som viser at dette har betydning for at endringer i praksis kan implementeres og vare over tid (Storlien & Sørlie, 2015; Stubberud, 2018).

Personer med demens er i stor grad er avhengige av sine pårørende for å kunne formidle ønsker, behov og informasjon om tidligere livsløp og sykdomsutvikling. Samtalene med pårørende ble derfor særlig viktige i endringsarbeidet (Helsedirektoratet, 2020, Thorvik et al., 2014, Tretteteig & Thorsen, 2011, Kverno et al. 2008). Pårørendes deltakelse bidro til utvidet brukermedvirkningen (Helsedirektoratet, 2020; Lichwarck, 2016; Kitwood, 1997), som ledet til et mer personsentrert tjenestetilbud hvor beboernes vaner og interesser fra tidligere ble vektlagt (Lichwarck, 2016; Drageset et al., 2013). Våre erfaringer fra endringsarbeidet viser hvordan pårørende ble en ressurs ved at de aktivt ble inkludert, som ga dem mer kjennskap til det «indre liv» i avdelingen. Det bidro til et åpnere klima og pårørende som i større grad fant sin rolle i avdelingen (Solvoll & Larsen, 2020; Rognstad et al., 2015; Gelkopf et al., 2009). Pårørendegruppen ble bedre kjent med hverandre, som igjen styrket samholdet deres. De oppsøkte hverandre oftere i fellesarealet ved besøk, fikk felles engasjement for å skape en hjemlig atmosfære i avdelingen, som de mente hadde bidratt til raske og positive atferdsendringer hos beboerne.

Konklusjon

Endringsarbeidet viser hvordan man kan bidra til kvalitetsutvikling i tjenestene til personer med demens ved å benytte en ledelsesforankret modell for samarbeid uten ekstra kostnader. Pårørende som best kjenner «hvor skoen trykker» på vegne av sine beboere, bør i større grad involveres i pågående kvalitetsutviklingsarbeid i helse- og omsorgstjenestene. Våre erfaringer danner grunnlag for optimisme når det gjelder å etablere bærekraftige tjenestetilbud innenfor stramme økonomiske rammer for det økende antallet eldre framover. Empiriske studier med en miljøterapeutisk tilnærming til helse- og omsorgstjenester kan bidra til et mer helhetlig syn på helse og behandling, og vil være i tråd med Verdens helseorganisasjon sin ambisjon for helse når det gjelder å sikre enkeltpersoner fysisk, psykisk og sosialt velvære.