Trude Allis Nygaard

I denne artikkelen beskriver jeg et klinisk eksempel som viser en familieterapeutisk holdning og systemisk praksis i møte med en jente og hennes familie. Jenta henvises til Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) med mistanke om angstlidelse.

En del av familieterapien har et sosialkonstruktivistisk perspektiv og med en systemisk holdning og praksis som er opptatt av det relasjonelle mellom menneskene. I dette perspektivet ser man verden som sosialt konstruert gjennom sosial handling, språk og kultur. Dette perspektivet kan beskrives som en annen terapeutisk posisjon enn for eksempel et mer reduksjonistisk og individualistisk perspektiv som tradisjonelt benyttes i utredning og behandlingsarbeidet ved BUP (Vedeler, 2020).

Det særegne ved familieterapi er at behandlingsmetoden fokuserer på relasjoner mellom de personer og systemer som er involvert, og ikke den enkeltes individuelle egenskaper. Ifølge Bateson (1972) begrunnes bruken av familieterapi med at alle fenomener må sees ut fra den konteksten de er og at alle mennesker blir påvirket og påvirker de mennesker de har relasjoner til (Ness, 2019, s. 15).

Familieterapi er effektiv behandling

I helsevesenet, og særlig i tjenester som arbeider med barn og unge, er familieterapi i ferd med å marginaliseres. Individuell diagnostikk er definert som en nødvendig betingelse for å utløse rettigheter og individuelle tiltak som utløser høyest økonomisk avkastning. Samtidig understreker forskning familiens betydning for utviklingen av god psykisk helse (Ness, 2019, s. 35).

Studier av rammebeskrivelser i helsevesenet gjennom analyse av styringsdokumenter, kommer også til ulike konklusjoner. Armata (2017) konkluderer med at veilederen for barn og unge stiller motstridende krav til behandlingssystemene. I begynnelsen av veilederen står familie- og nettverksperspektivet sterkt, mens det forsvinner utover i behandlingsprosessen. På den andre siden konkluderer Lorås (2016) med at den samme veilederen legger til rette for at familieterapi kan/bør/skal anvendes i psykisk helsevern for barn og unge. Familieterapiens fremtid kan være truet fordi finansieringsmodeller teller individer og ikke familier, og den kan være avhengig av hvordan fagfeltet forholder seg til denne diskursen (Ness, s. 35-36, 2019).

Flere studier viser at familieterapi er en kostnadseffektiv tilnærming, og det vises til gode resultater for flere relasjonelle og psykiske helsevansker blant barn og unge. Konkrete vansker som nevnes er angst og depresjon, opposisjonelle vansker og atferd, samt relasjonelle vansker som inadekvat eller forstyrret kommunikasjon (Lorås & Stokkebekk, 2019).

Det er likevel viktig å fremheve at det finnes for lite forskning på langtidseffekten av familieterapi og foreldreveiledning, sammenlignet med andre tiltak. Det er heller ikke tilstrekkelig forskning som kan si noe om hvilke familieterapi og veiledningsprogrammer som er best (Tiltakshåndboka, RBUP).

Etablere tillit

Jeg velger å invitere jenta med i den første samtalen, både for å sikre muligheten for samforståelse og for å få et inntrykk av familiens organisering og samspill. Jeg velger bort foreldrenes mulighet til å snakke friere og kanskje min egen mulighet til å stille andre spørsmål. Det vet jeg ikke, men jeg reflekterer over det. Jeg prøver i hovedsak å lytte videre på to kanaler, være opptatt av det fraværende, men implisitte, å være i en prosess sammen med familien (Lundby, 2009).

Det første møtet kan være avgjørende for hvilken tillit de vil ha til meg som profesjonell hjelper. Enkelt sagt: det er viktig at de liker meg, og det er viktig at jeg viser at jeg liker dem. Begrepet epistemisk tillit handler om at kunnskap kan tas imot når ektefølt tillit er etablert. Tillit er virkestoffet i relasjonen mellom terapeut og pasient (Brandtzæg et al, 2019, s. 192).

Inspirert av narrativ praksis og språksystemisk teori, kommuniserer jeg en interesse ved å være genuint opptatt av deres fortelling og deres opplevelse av problemene. Jeg opptrer som vertinne i rommet slik at alle føler seg vel og velkomne. Innenfor strukturell tilnærming kalles dette for joining, og intensjonen er å vise at hver og en er viktig for det endringsarbeidet som står foran oss.

Jeg prøver å være nøytral ved at jeg ikke tar parti og at jeg har en ikke-vitende holdning. Jeg ønsker oppriktig å forstå det familien forstår, og viser det ved at jeg ikke har tilgang til den objektive sannheten. Jeg benytter meg av aktiv lytting og stiller sirkulære spørsmål. Jeg svarer empatisk på deres fortelling for å vise og sjekke ut at jeg prøver å forstå, samtidig som jeg kommuniserer en utvidet forståelse hvor jeg prøver å navigere ut fra den feedback jeg får fra den enkelte. Slik inviterer jeg til en likeverdig samskaping, og det gir meg et bilde av hvordan familiemedlemmene opplever sin sannhet og hvordan de språkfører problemet. Nøytralitet er en viktig holdning innenfor Milanotradisjonen (Egan, 2002, s. 107-10; Johnsen & Thorsteinsen, s. 124-33, 2012).

Ved å lytte aktivt og oppmerksomt lar jeg hvert familiemedlem beholde ordet og formidle sin livsverden. Jeg toner meg inn på deres følelsestilstand med blikk og kroppsspråk som en sensitivitetsdans av feedback. Slik viser jeg først og fremst en genuin interesse, respekt og anerkjennelse for deres livsverden samtidig som jeg får informasjon om det som ikke formidles verbalt. Jeg kan etablere sirkulære hypoteser som jeg utforsker sammen med familien (Webster-Stratton, 2000, s.123-37; Honneth, 2008, s. 104-108).

Empati og samarbeid

Når jeg utforsker er jeg spørrende og aktiv, men ikke normativ. Idet jeg tar det valget blir jeg en samarbeidspartner. Det å være spørrende er et godt utgangspunkt for empati, og det er lettere å sette seg inn i den andres sted. Samtidig som jeg spør, er jeg nødt til å sjekke ut med min egen forforståelse, mine egne tanker, følelser og fordommer. Jeg må være ærlig med meg selv og gjenkjenne følelser på godt og vondt. Deretter regulere og erkjenne at mine overføringstolkninger er med å påvirke samskapingen med det jeg tilfører tilbake av ny informasjon av det jeg hører, (Frøyland, s. 78-81, 2017).

Slik deles og samskapes forståelse og mening av familiens relasjon til skolen, relasjoner seg imellom og på hvilken måte de til nå har håndtert utfordringene. Ord som repeteres er frykt, redd, mistillit, misforståelser, ansvarsfraskrivelse og skyld. Inspirert av Tom Andersen, «legger jeg dem i kurven». Å dvele ved ordene som ble repetert og utforske dem, ga mening til videre arbeid. «Det er gjennom språket, når vi hører våre egne ord, vi finner ut hva vi tenker, tror, ser og mener», «problemer både oppstår og oppløses i samtalen», (Johnsen & Torsteinsson, 2012).

Jenta snakker lite og svarer for det meste «vet ikke». Hun ser ned og viser et lukket kroppsspråk. Jenta fremstår klengete på mor, og hun fremstår mutt og sur. Tidvis sparker hun borti beinet til far og tydeliggjør det jeg opplever som misnøye, men jeg vet ikke. Jeg forstår at jenta har blitt med fordi foreldrene ønsker det. Jeg kunne som strateg oppfattet henne som gjest og spurt om hvem sin idé det var å komme. Jeg kjenner at det har jeg ikke mot til da det føles ganske skremmende å ha «en gjest og to klagere i rommet». Jeg blir redd for å miste dem, noe jeg ikke burde vært som en ordentlig strateg. Om jeg tenkte som løsningsorientert terapeut, ville ikke dette skremme meg like mye, da ville jeg jobbet for å endre innstillingen til jenta (Næsje & Hammer, 2014, s. 169- 172).

Jeg erkjenner ubehaget når jenta ikke vil svare og nederlaget ved å ikke komme i posisjon. Jeg minner meg selv på forskningen som viser at dette er det viktig å tåle, og at det viktigste nå er å vise henne nettopp det (Johnsen & Thorsteinsson, 2012, s. 69).

Jeg formilder til henne at det er greit hun ikke deler, at jeg ser henne og at jeg forstår hennes ubehag. «Kanskje forteller du med din måte å være på, og at du er litt redd for endringer som du ikke er klar for riktig ennå»? Feedbacken jeg får gir meg tro på at vi deler dette, og at hun nå medvirker med sin historie (Ask & Eide, 2018, s. 90-92).

Familiens historie

Far snakker på vegne av alle og viser autoritær stil. Han ber systemet om å ordne opp og viser til at familiens fungering er avhengig av at jenta får hjelp. Han forteller hvordan jentas angst lammer familien, som til vanlig er en aktiv og velorganisert familie. De kan ikke lenger reise som de pleier, og dette går utover hele familien, som ellers deler de samme interessene for mat, fotball, reise og sammenkomster med venner og familie. Nå må de ofte avbryte eller ikke reise i det hele tatt. Far er oppgitt og krever endring. Han sier samtidig at dette går utover sønnen, som er «helt lik dem, og en helt annen type».

Jeg får mange tanker og hypoteser om hvordan hans foreldrestil og kommunikasjon både kan hemme og utfordre familiens dynamikk. Jeg må tåle å kjenne på og gjenkjenne følelser i meg selv, som vekker irritasjon, men også forståelse, samt nysgjerrighet overfor hvilken plass de andre får i denne familien. Inspisert av Minuchin og strukturell terapi reflekterer jeg over begrepene: hvilke grenser, opplevelse av roller og relasjoner mellom systemene vises i språket til far? Kan det være at far utfordres av jentas ønske om mer medbestemmelse og autonomi? Minuchin snakker om overganger og familiens evne til fleksibilitet. Jeg tenker på hvordan far strevde med å få barn i voksen alder og hvordan mor opplevde å miste støtte i en veldig sårbar periode. Kan mor kjenne på denne samme frykten nå, at ny overgang kan stresse far? Jenta er i prepubertell fase og kanskje krever hun noe annet av dem som foreldre? (Ness, 2019, s. 123).

Jeg opplever at de har lite følelsesmessig åpenhet overfor hverandre og blir nysgjerrig på hva som ligger bak ordene skyld og skuffet, og om disse uttrykkene kan hemme jentas følelse av å kunne «be om det hun ønsker seg», eller tillit til at det er ok å være annerledes i denne familien? Jeg minner meg selv om å være årvåken rundt relasjonell resonans slik at vi kan fortsette sammen, og at spesielt far ikke skal føle at jeg avviser (Ness, 2019, s. 80-84).

Mor forteller at dersom skolen hadde gjort det trygt for jenta, så hadde det ikke vært noe problem. Hun viser til at skolen ikke har fulgt opp avtalene de har inngått, og at dersom jenta får en diagnose, så vil ressurser utløse tid med assistent i klassen. Mor er opptatt av at det er vanskelig for storebror da det stadig er kommentarer rundt jentas engstelse og skolefravær, og at dette påvirker hans hverdag negativt. Uten at hun sier det, opplever jeg at hun er redd for å få skyld for situasjonen, siden hun er ansvarlig om morgenen med å få jenta på skolen.

Jeg tenker over flere elementer som påvirker både foreldrenes erfaringer og kunnskap, og mine egne erfaringer og verdier. Hvordan systemet forventer jeg skal drive terapi og hvilke muligheter det er i dette møtet, i denne konteksten. Hvordan legger jeg til rette for gjensidig tillit, og hvordan kommer jeg i posisjon til jenta, familien og skolen? Jeg legger merke til at jeg stadig får nye sirkulære hypoteser, og minner meg selv på å ikke holde for hardt fast i dem. Jeg reflekterer samtidig over nøytralitetsbegrepet og det faktum at det i prinsippet er umulig, og tygger litt på erkjennelsen av å være en del av det hele (Ness, 2019, s.143-4).

Jeg tenker at denne utredningen og behandlingen må ta den tiden den trenger, og at den ikke kan gjøres med individualterapi på kontoret. Da vil jeg ikke se det som hører sammen. Jeg må gå sakte fram for å forstå, og det er nødvendig å etablere trygge rammer for å vinne tillit til jenta. Vi trenger tid til å forstå kompleksiteten og hva jenta inviterer oss til å forstå med sin måte å være på (Nilsen & Hertz, 2020).

Jeg prøver å holde fokuset på muligheter og det som kan påvirkes. Det er nødvendig å utvide og skape et rom for å jobbe sammen og der hvor livet leves. Jeg vil undersøke hvordan læringsmiljøet og skolekulturen er og få et bilde av de situasjonene der det låser seg, og invitere alle til et samarbeid (Vedeler, 2020).

Inspirert av dialogisk praksis og jeg-du relasjon møter jeg jenta på hennes behov: Hun vil ikke til BUP, og jeg spør familien om jeg kan komme hjem til dem. Vi har familiesamtaler rundt kjøkkenbordet med alle til stede. «Jenta skal ikke endres», vi skal sammen finne ut av det vanskelige (Seikkula & Arnkil, 2013, s. 116-20).

En ny forståelse

Slik fortsetter vi samtalene med bruk av verktøy som livets elv, «flua på veggen, hva forteller flua vennen sine om familien deres?», stigen, (skalering). Hva er annerledes i vår familie, hvordan ser andre det? Hva er fint i familien vår? Hva ønsker vi å beholde i familien? Hva liker familien din ved deg, hvordan viser det seg, hva gjør du da? Hva er annerledes nå, hva om et år, hva skal til? Jeg benytter elementer fra narrativ praksis og språksystemisk. Noen ganger med mer hell enn andre, men hele veien med fokus på å tilføre systemet ny informasjon om seg selv slik at arbeidet fører til ny forståelse, «en passe forstyrrelse i systemet som er stor nok til å skape en endring, som fører til ny historie, som ikke forstås i lys av problemet» (Eide & Rohde, 2009, s. 65-126), (Lundby, 2009).

Gjennom spørsmål, lek og øvelser kom det fram familiepremisser og «regler» som de ikke hadde vært bevisst. Jenta fortalte hun følte seg ensom, ikke likte hun fotball, ikke å reise, eller at det å være sammen betydde mange rundt bordet, og «å være lydig». Hvis ikke fikk man «skyld».

Med ny forståelse om hvilke krav de stilte til hverandre, om fastlåste oppfatninger, rigiditet og forestillinger om hva og hvem de var som familie, begynte de å se andre ting ved hverandre. Det ble snakket fram nye måter å både forstå og møte hverandre. Mor opplevde at deres nye måter å være sammen på, snakke om ting på, bidro til positive forandringer, de ble både mer «like og forskjellige», og det var greit, (Næsje & Hammer, 2014, s. 102-105).

I narrativ tradisjon legges det vekt på at historiene som vi forteller om oss selv kan forandres, ved å undersøke nyanser og alternative betydninger i ordene vi konstruerer vår virkelighet ut fra, «den tynne historien blir tykkere», (Ness, 2019, s.143-48).

Informasjon om morgensituasjonen får meg til å undres: Var det å få jenta til skolen blitt feilhåndtert? Familien fortsatte å gjøre mer av det som ikke virket. Jeg stilte spørsmålene: hvordan viser problemet seg, og i hvilke situasjoner? Når er det verst og for hvem, og er det variasjoner i forhold til noe/noen? Jeg stilte spørsmål som åpner opp: Hvordan påvirker det deg, og hvilken effekt tror du dette har på de andre? Hver enkelt får øye på sin egen rolle, og mulighet for å påvirke egen og andres atferd, (Næsje & Hammer, 2014, s. 59; Frøyland, 2017).

Skolen inn i terapirommet

Skolen kommuniserer gjennom ord og handling liten tillit til familien og til jenta. Skolen mener jenta ikke viser engstelig atferd på skolen og at dette handler om «prinsessenykker» og en jente som vil bestemme. De har laget en merkelapp på jenta (Damsgaard, 2010, s. 70-73). Forskning viser at tillit er nødvendig for å ha en åpen kommunikasjon og utveksling av informasjon. Den viser også at det er klar sammenheng mellom tillit og hvor god samhandlingen blir (Skårderud & Sommerfeldt, 2013).

Jeg tenker relasjonen til læreren er nøkkelen for å få jenta tilbake til klasserommet. Jeg selger inn en idé til familie og skole der kontaktlærer møter familien hver morgen. Dette for å etablere et sceneskifte for familien på morgenen samtidig som skolen og familien får ny relasjon, ny mening, nye handlingsmønstre i møte med problemet (Næsje & Hammer, 2014, s. 59).

Kontaktlærer ser virkningen av å jobbe med relasjonen til jenta og familien. En ny forståelse ble etablert med effektspørsmål og triadiske spørsmål. Håpet var å fremme informasjon om gjensidighet i mellommenneskelig samhandling, at det ikke bare henger sammen, men hører sammen. Ved hjelp av spørsmålene som fokuserte på unntakene, og sirkulære spørsmål som reduserte svart/hvitt tenkningen, fremmet dette ressurser og nye muligheter. Vi jobbet oss framover: Hvordan så det ut og hva gjorde det med deg? Hva gjorde hun som fikk deg til å si, og hva skjedde da?

En slik samskaping kan bidra til å endre mulighetene for deltakelse i barnets miljø og hun blir en aktiv aktør (J. Nilsen, forelesning RBUP des., 2022).

Etter en tid gir dette resultater. Jenta begynner å gå på skolen og hun slipper mer og mer kontrollen. Hun glemmer å spørre etter foreldrene og begynner å vise mer spontanitet, latter og bli mer med på aktiviteter i friminuttene. Mor viser mer trygghet ved å lene seg til far, og far viser mer fleksibilitet i regler og krav i hverdagen og deltar på flere arenaer. Kontaktlærer blir mer omsorgsfull og viser mer initiativ til kontakt med jenta. Storebror viser trygghet ved å invitere venner hjem og søskenrivaliseringen dempes. Jentas nye foretrukne identitet er på vei til å bli bekreftet av de viktige andre, en ny historie skapes (Lundby, 2009).

Avslutning

Gjennom bruk av familieterapeutisk holdning og systemisk praksis, opplever jeg å få en væremåte som bidrar til å utvide rommet og til å (opp) løse kontekster der problemet viser seg. Ved å ha fokus på hva som skjer mellom systemene, kan man unngå å lete etter problemer og skyld. Med en spørrende, ikke-vitende holdning, opplever jeg å vinne tillit og mulighet for å samskape endring. En slik måte å være på krever tid og relasjonell kompetanse. Vi trenger kanskje mer forskning på differensiert kunnskap om familiære, relasjonelle og kontekstuelle forhold. Kazdin (2000) sier vi ikke trenger mer, men annerledes forskning når det kommer til spørsmålet om effektiv behandling for barn og unge.