Anette Våga Ball, pedagogisk psykologisk rådgiver PPT Stavanger, Teamleder i Team på Tvers

Hanne Marit Bjørgaas, barne- og ungdomspsykiater, PhD, Avd. for habilitering for Barn og unge Stavanger Universitetssjukehus

Familier som har barn og unge med funksjonsnedsettelse gir ofte uttrykk for å oppleve seg som kasteballer i helsesystemet. De kan ha bruk for mange ulike tjenester både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten samtidig. Eksempelvis kan det være behov for tilrettelagt undervisning i skolen, veiledning, støttetilbud gjennom det kommunale helse- og velferdssystemet, og tiltak fra spesialisthelsetjenesten for å gjøre diagnostiske avklaringer og gi medisinsk oppfølging og behandling. Ofte er det behov for tjenester både fra barne- og ungdomspsykiatrien, barnehabilitering og barneklinikk. Barnet og familien sendes gjerne fram og tilbake i systemene, selv om de egentlig har behov for oppfølging fra alle instanser samtidig. De gir uttrykk for frustrasjon over at ingen synes å ha forståelse for helheten rundt barnet og familien, og at tiltak ikke henger sammen med hverandre slik at de ikke alltid oppleves like nyttige (Helsedirektoratet, 2024).

Tjenesteytere på sin side syns det er frustrerende å ikke alltid å komme i «mål» med de tiltakene som tilbys. Tiltakene i seg selv er gode, og det settes ofte inn store ressurser for å hjelpe barn og familier i denne målgruppen. Resultatene står imidlertid ikke alltid i forhold til innsatsen på grunn av for dårlig samhandling på tvers av tjenestenivå og etater, slik at hjelpen kan oppleves fragmentert og utilstrekkelig. Ansvarsavklaring mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale instanser er ikke alltid tilfredsstillende, og de ulike instansene «venter» ofte på hverandre. Avstanden mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten er ofte stor, og det kan være tette siloer mellom tjenestenivå, og mellom helsetjenester og tjenester innen oppvekst og utdanning. Noen ganger kan vi lure på hvorfor det har blitt slik, og om vi egentlig har spurt familien om hva de faktisk opplever at de trenger, og hvilke prioriteringer de ønsker?

Politiske føringer

Samhandling på tvers av tjenestenivå har nå fått stor oppmerksomhet i regjeringens nye Helse- og Samhandlingsplan for 2024-2027 (Regjeringen, 2023), og seinest i juni 2025 signerte helseministeren og styreleder i KS et tilleggsdokument for utprøvinger av samhandling på tvers av forvaltningsnivå og fagområder. For barn og unge har behovet for bedre samhandling vært særlig vektlagt (Tøssebro, 2023).

Det ligger altså klare føringer for bedre samhandling mellom tjenestenivå og etater. Kanskje behovet nå først og fremst er å brette opp ermene og komme i gang med å teste ut nye modeller for samhandling, høste erfaringer og beskrive disse modellene. Vi trenger forskningsbasert kunnskap om hva som fungerer, hvilke barrierer som må brytes, og ikke minst, hvordan vi kan løse komplekse problemstillinger på en bærekraftig måte, gitt fremtidens demografiske utfordringer og mangel på kvalifisert arbeidskraft.

Team på Tvers

Fact-ung er et arenafleksibel og helhetlig samhandlingsinitiativ som nå finnes i store deler av Norge etter inspirasjon fra Nederland (Trane et al., 2022). Målgruppen er ungdom 12–24 år med utfordringer innen psykisk helse og rus. Et annet eksempel er «En vei inn-psykisk helsehjelp i Vestfold» en nivåuavhengig, integrert psykisk helsetjeneste. Inspirert av Fact-Ung og lignende tiltak, har vi etablert Team på Tvers i et forsøk på å møte behovet for bedre samkjørte tjenester for familier som har barn med komplekse utfordringer på tvers av tjenestenivå og etater. Målgruppen er barn og unge 0–16 år med nedsatt kognitiv funksjon og samtidige psykiske vansker, der det er behov for samhandling på tvers av etater for å gi barnet/familien de samkjørte tjenestene de trenger.

Team på Tvers er et samarbeid mellom Stavanger kommune og spesialisthelsetjenesten. Det er satt sammen av barnekoordinator fra kommunens Helse og Velferdsetat, og ledes av fagperson fra Pedagogisk psykologiske tjenester (PPT). Fra Barne- og ungdomspsykiatrien stiller psykolog, og fra Habiliteringstjenesten for barn og unge, er spesialpedagog og barnepsykiater faste teamdeltakere. Bredden i teamsammensetningen er avgjørende for å kunne hente inn mest mulig kunnskap, utrede, behandle og veilede, og bidra til å bryte ned siloer mellom skole og helse, og mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten.

For barn som henvises til Team på Tvers, samtykker foreldre til at henvisningen går til alle deltakende instanser samtidig. De enkelte fagpersonene i teamet har tilgang på journalsystemene i sin etat, og har i forkant av inntakssamtalen gjennomgått «sine journaler». De kjenner til hvilke tiltak som har vært utprøvd, hvilke utredninger som har vært gjennomført, og hvilke behandlinger som er gjennomgått, og resultatene av de ulike tiltakene. På denne måten kan tiltakene gjennomføres smidig, samtidig og med minst mulig ressursbruk til omstendelige administrative prosesser.

Rammeverk for samhandling

Rammeverket i Team på Tvers skal sørge for at alle tiltak er i samsvar med familiens behov og prioritering, og at de ulike etatene har samme fokus for samhandling på tvers av tjenestenivå og etater. Dette betyr at familiens prioriteringer legger føringer for de tiltakene som blir gjennomført. Det betyr imidlertid ikke at fagpersoner legger bort egne faglige vurdering og ansvaret for rettferdig fordeling av ressurser. Tjenesteytere har ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp og forsvarlige pedagogiske tilbud, noe som forplikter tjenesteytere til å gå i en åpen dialog med familien, og utforske muligheter sammen.

Hvordan foregår en inntakssamtale?

Familien har i forkant av samtalen blitt informert om at det blir gjort en bred og systematisk kartlegging som vil munne ut i at familien selv prioriterer tre til fire mål som de ønsker at teamet skal jobbe med. I praksis settes av en og en halv time til dette. Fagpersonene tar inn informasjon både om de helsemessige og skolemessige utfordringene, og vektlegger å forstå barnet. Hvem er hun? Hva liker han? Hva er hun flink til? Hva oppleves vanskelig? Hva med forhold til venner og familiemedlemmer? Ikke minst- hvilke drømmer og planer har barnet og familien for fremtiden? Det krever åpenhet og nysgjerrighet å identifisere de smertepunktene som det bør rettes tiltak mot.

Kartleggingen gir også informasjon om ressurser som allerede befinner seg i og rundt barnet, og som det kan bygges videre på. Den utforskende kartleggingsdelen krever at teammedlemmene lytter aktivt, og stiller oppklarende spørsmål uten å komme med konklusjoner eller forslag til tiltak. Verdien ligger i stor grad i at teammedlemmene har ulik bakgrunn og ulike innfallsvinkler, noe som ofte får fram en mye større bredde av informasjon enn om fagpersonen sitter alene med barnet/familien. I starten kunne dette oppleves utfordrende for de ulike fagpersonene som var vant til å ta raske beslutninger på bakgrunn av lang erfaring og faglig kunnskap innen eget fagfelt. Vi erfarte imidlertid at det å ta seg tid til å lytte sammen åpnet for kreativitet og nytenkning på tvers av fagdisipliner, altså en «ut-av-boksen» tenkning, som ofte er nøkkelen til å løse komplekse problemstillinger.

Etter en bred og systematisk kartlegging, utfordres familien til å avklare hvilke tre til fire mål de opplever som viktige for familien, og som de ønsker hjelp til å nå. De fleste familiene opplever at målene blir tydelige underveis i inntakssamtalen, slik at denne delen raskt faller på plass. Deretter fordeler teammedlemmene ansvar mellom seg. Denne prosessen foregår sammen med familien, og tiltak som må avklares med andre instanser, f. eks møter med lærer på skolen eller medisinske undersøkelser blir avklart i etterkant av inntaksmøtet. Styrken ved den aktuelle teamsammensetningen er bl.a. at fagperson fra PPT kan gjennomføre veiledning og kartlegging i skolen, representant fra Helse og Velferd kan ha en dialog med barnets koordinator i kommunen og legge fram familien behov. Fagpersoner med spesialistkompetanse fra BUP eller Habu kan gjennomføre diagnostiske vurderinger og igangsetting av behandling, noe som er avgjørende for å få på plass mest mulig effektive forløp.

Kartlegging

I Team på Tvers bygger vi på Classification of Functioning- Children and Youth (ICF-CY), som er utviklet av Verdens helseorganisasjon WHO (Organization, 2007). Både biologiske, sosiologiske og psykologiske elementer er viktige å adressere for å oppnå bedre funksjon og deltakelse, og dette rammeverket egner seg for å løse komplekse problemstillinger. Vi har med utgangspunkt i ICF-CY, og med inspirasjon fra Canchild (Rosenbaum & Gorter, 2012), laget et rammeverk for å kartlegge helheten rundt barnet slik at familiene lettere kan utkrystallisere de målene de har for den tverrfaglige og tverretatlige oppfølgingen. Canchild bruker enkle begreper for å gjøre ICF-CY mer tilgjengelig, og har brukt disse begrepene til å presentere barnet deskriptivt mtp fysiske utfordringer, interesser, styrker, vennskap og familiesituasjon (Cross et al., 2018; Soper et al., 2021).

Inspirert av Canchild, kartlegger vi følgende områder med de norske begrepene: Familie, Venner, Mestring & Glede, Forståelse & Samspill, Somatisk Helse, Psykisk Helse og Fremtid. For målgruppen barn/unge med både kognitive vansker og psykiske vansker, dekker disse begrepene i stor grad de områdene som er viktige for barnet og familien. Begrepene er enkle og hverdagslige, noe som etter vår erfaring bidrar til å bryte ned siloer mellom fagpersoner, og øker forståelsen for å tenke helhetlig rundt barn med sammensatte og komplekse tilstander.

Familien legger føringer for tiltak

Team på Tvers har adoptert noe av Fact-Ung tilnærmingen, men målgruppen er barn/unge 0–16 år med evnenivå fra nedre normalområde og under. Vi setter barnet og familien i sentrum, og det er familien selv som legger viktige føringer for de tiltakene tjenesteyterne gjennomfører. Mange vil naturlig nok argumentere med at dette vil kunne føre til en forfordeling av knappe ressurser. Vi erfarer imidlertid at grunnlaget for denne bekymringen i stor grad faller bort, og vi tror det kan skyldes en helhetlig tenkning med fokus på enkle hverdagslige begreper. En systematisk gjennomgang av ulike viktige områder i barnets liv med åpen nysgjerrig lytting kan munne ut i mål som «vi er opptatt av at søsken skal få dele sine tanker om å ha en lillesøster med spesielle behov».

Det stilles i liten grad krav om spesifikke utrednings- og behandlingstiltak eller resurskrevende tjenester og tilbud, men det åpnes opp for at foreldre og fagfolk sammen kan utforske muligheter innenfor de rammene som finnes. Eksempelvis vil et utsagn som «vi ønsker at det skal være mer ro og mindre utagering når barnet vårt kommer hjem fra skolen» kunne føre til at teamet sammen med foreldre konkluderer med at PPT representanten i møte med skolen utforsker muligheten for å tilrettelegge for mer pauser gjennom skolehverdagen. 

Psykologen i teamet vil kunne avklare om det er en mismatch mellom skolekrav og kognitive ressurser, kanskje er det også behov for pedagogiske tiltak som teamets spesial pedagog kan drøfte med skolen. Det kan tenkes at barnet er ekstra sliten på grunn av oppmerksomhetsvansker. Kanskje er det grunnlag for å utrede og behandle ADHD, noe som gjennomføres av barnepsykiater i teamet. Vi presiserer allerede i første møte at vi sammen finner løsninger på utfordringer innenfor de rammene vi er tildelt, og ut fra faglig forsvarlighet. Vi har ulik faglig bakgrunn, og forholder oss til våre faglige retningslinjer. Målsettingen er å trekke fokus bort fra våre egne mandat og begrensninger som fagpersoner, til et «Metamandat» som i stor grad dreier seg om helheten rundt barnet og familien. Det gir et bredere og større perspektiv på tiltak som tilbys, og det skapes en lagfølelse der familien selv er en aktiv lagkamerat som jobber for å oppnå de samme målene.

Hva skal til for å lykkes?

Team på Tvers har en flat struktur uten hierarki, og metodikken er godt innarbeidet. Teammedlemmene har stor grad av tillit til hverandre, uten frykt for å tråkke i hverandres bed. Teamet jobber effektivt sammen, og konkluderer raskt med hvem som tar ansvar for hva i prosessen. Spørsmålet er imidlertid om dette rammeverket vil fungere i andre konstellasjoner, der en ikke enda har opparbeidet en psykologisk trygghet i teamet. Vi har pr. i dag ikke tilstrekkelig kunnskap om de forutsetningene som må være på plass for at nye team skal jobbe godt sammen.  

Vi er imidlertid i gang med å lage en implementeringsguide som kan brukes for nye team som ønsker å prøve ut denne måten å jobbe på. Gjennom systematisk simulering har vi også utforsket hvilke forutsetninger som bør være på plass for å gå fra silotenkning til god samhandling i tråd med barnet/familiens prioriteringer. Så langt har vi gode erfaringene med simulering i tverrfaglige team sammensatt av personer som ikke kjenner hverandre eller rammeverket fra før. Kanskje vil denne samhandlingsmodellen også kunne egne seg for andre typer problemstillinger der fellesnevneren er stor grad av kompleksitet, med mange ulike etater involvert på tvers av spesialistgrenser og etatsgrenser. Eksempelvis kan dette dreie seg om unge 16–25 år med kognitive utfordringer og psykiske vansker, samarbeid rundt barn/unge med kronisk fatigue eller ME-problematikk. Det kan kanskje også brukes ved komplekse skolevegringsutfordringer, ved palliasjon hos barn og unge, eller ved sårbare overganger for barn med kognitive utfordringer. Kanskje kan det også med enkle justeringer tas i bruk i eldreomsorgen for å sikre at alle tiltak er i tråd med de verdiene den enkelte eldre og familien rundt, opplever som viktig.

Konklusjon

Team på Tvers et tverrfaglig og tverretatlig team på tvers av kommune- og spesialisthelsetjeneste, og på tvers av helse og oppvekst/utdanning. Vi gjennomfører utredning, veiledning, diagnostikk og behandling med fokus på de områdene barnet og familien opplever som viktigst. Målgruppen er barn og unge 0–16 år med nedsatt kognitiv funksjon og samtidige psykiske vansker, og målet er å sikre en helhetlig tilnærming til komplekse problemstillinger gjennom samtidige og samkjørte tjenester. Det er behov for å samle mer kunnskap om hva som skal til for å skape team som i størst mulig grad klarer å legge til side egne mandat til fordel for et felles fokus mot de områdene som familiene ønsker å prioritere uten å kompromittere med egen faglighet.

Den nye Nasjonale samhandlingsplanen krever at vi i større grad klarer å finne gode måter å samhandle på, og vi trenger derfor å teste ut ulike modeller. Team på Tvers har utviklet et helhetlig rammeverk for samhandling basert på ICF-CY, og vi ønsker å bidra til økt kunnskap om de forutsetningens som må være til stede for å oppnå reell samhandling med bruker/pasient i sentrum.

Takk til ledelsen i Stavanger PPT, Helse- og Velferdsetaten Stavanger kommune, Habilitering for Barn og Unge Helse Stavanger, og Barnepsykiatrisk avdeling Helse Stavanger. Takk til teammedlemmer Hege Haraldseid, Mari Hakkestad, Jane Fossan og samarbeidspartnere Henriette Holm og Inger Langvik.