Ytrabygdmodellen:

Sosialfaglig tilnærming – en nødvendighet i oppfølgingen av rusavhengige

Det kan se ut som fokuset på medikamentell behandling av opiatavhengige og ønsket om å løse et sammensatt og komplekst problem med «en pille for alt som er ille» har ført den sosialfaglige tilnærmingen i skyggen.
26.10.2015
10:35
12.11.2015 08:46

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er dominerende i behandlingen av opiatavhengige, og kriteriene for å få innvilget LAR er blitt mindre strenge. De senere år har også heroinassistert behandling vært et aktuelt tema. Substitusjonsbehandling er nødvendig for mange og et sentralt tiltak for å redusere overdoser. Dersom målet er rehabilitering er det imidlertid helt nødvendig med hjelpetiltak utover selve medikamentet, da må «R-en» i LAR styrkes.

I BrukerPlan-kartleggingen i Bergen kommune i 2014 ble 1 711 tjenestemottakere med rus/RoP-relaterte utfordringer kartlagt. Der framkom det at det var høy dekning på LAR blant de kartlagte med opiatavhengighet. 85 prosent av dem som var i LAR hadde i tillegg omfattende bruk av andre rusmidler. Videre ble vel halvparten av de 245 rusavhengige som ble kartlagt som bostedsløse vurdert til å ha et samlet kritisk dårlig funksjonsnivå ut fra en vekting av de åtte funksjonsområdene rusmiddelbruk, fysisk helse, psykisk helse, bolig, arbeid /aktivitet, økonomi og sosial kompetanse. Disse funnene sier noe om en kompleks og sammensatt problematikk.

Ved sosialtjenesten i Ytrebygda bydel i Bergen kommune har det over en tiårsperiode fra 2002 til 2011 vært gjennomført flere prosjekter med fokus på sosialfaglig oppfølging av rusmiddelavhengige. Den faglige tilnærmingen og metodikken i prosjektene omtales som Ytrebygdamodellen, og prosjektene er evaluert og dokumentert i samarbeid med KoRus Vest – Stiftelsen Bergensklinikkene. Prosjektet Ytrebygdamodellen vil her presenteres som et eksempel på en sosialfaglig modell for oppfølging av rusmiddelavhengige. Eksemplene er konstruerte historier basert på virkeligheten, og er derfor ikke konkrete og gjenkjennbare eksempler fra klienter som fikk oppfølging i prosjektene.

Bakgrunn for Ytrebygdamodellen

En kartlegging ved Ytrebygda sosialtjeneste i 2001 viste at vel 40 prosent av klientene hadde et rusproblem. Flere var uten fast bolig og sosialtjenesten hadde store utgifter til midlertidig botilbud.

Med bakgrunn i dette ble det første prosjektet iverksatt høsten 2002 og hovedmålet for prosjektet var: Å bidra til og skape et bedre liv for klienter med omfattende rusproblematikk og samtidig redusere offentlige utgifter. To ruskonsulenter skulle over to år ha tett oppfølging av 20 bostedsløse klienter med omfattende rusmiddelproblematikk og sammensatte utfordringer med helse, økonomi og relasjoner til omgivelsene.

Ytrebygdamodellens faglige forankring

Systemteori og det interaksjonistiske perspektivet er sentralt i sosialfaglig tilnærming. Innenfor dette perspektivet betraktes individer som en del og et produkt av systemene personen inngår i. Ut fra dette perspektivet er det flere ulike systemer som stiller krav til individet, og individet svarer med en grad av mestring. På denne måten skjer det en samhandling mellom individet og de ulike systemene. Rusmiddelavhengige kan oppleve manglende mestring, og kan ha vanskelige relasjoner til systemer som familie, helsevesen og Nav. Ut fra denne modellen skulle prosjektmedarbeidere i Ytrebygdamodellen ha fokus på klientene, de ulike systemene som klienten samhandler med og på den interaksjonen/samhandlingen som skjer mellom klienten og de ulike systemene.

En hensiktsmessig og god relasjon mellom klient og prosjektmedarbeider vil kunne gi klienten tillit til systemer han samhandler med, og kunne gi klienten tro på egen mestring. Dette vil videre kunne gi grunnlag for funksjonelle relasjoner som kan være med å skape rom for forandring. Ut fra denne modellen er samarbeid med andre instanser i hjelpeapparatet sentralt.

Sentrale prinsipper i oppfølgingsarbeidet

Den faglige tilnærmingen, arbeidsmetoden og oppfølgingen i Ytrebygdamodellen kan beskrives som en blanding av miljøarbeid, oppsøkende og ambulant virksomhet, endringsarbeid og tradisjonell kuratortjeneste. Prosjektmedarbeiderne skal være tilgjengelige og fleksible på møtepunkt med klientene; de skal tilstrebe å møte klientene der de er og gi dem tett oppfølging. Relasjonsarbeid er sentralt og prosjektmedarbeider skal være forutsigbar og opptre tydelig og konsekvent i kommunikasjon med klientene, uten at klienten møtes med en moraliserende og oppdragende tilnærming. Prosjektmedarbeider skal håndtere de reaksjoner og symptomer klientene viser; sinne, frustrasjon, fortvilelse eller håpløshet. Prosjektmedarbeider skal være den «røde tråden», følge klienten i systemene, samt koordinere og sikre kontinuitet i samarbeid med andre hjelpeinstanser.

Andreas var en separert mann på 33 år med ADHD-diagnose og rusproblematikk.Han satt i fengsel på Østlandet.

Før Andreas ble fengslet hadde prosjektmedarbeider hatt tett samarbeid med utredningsavdelingen der Andreas hadde blitt utredet og diagnostisert med ADHD. Samarbeidet var knyttet til institusjonsoppholdet og tilrettelegging på flere av hans livsområder.

Prosjektmedarbeider hadde fått opplæring i bruk av kartleggingsverktøy, og gjennomførte en del av kartleggingen med Andreas da han var innlagt for utredning. Andreas var henvist til oppstart med sentralstimulerende medikamenter før han ble fengslet. Prosjektmedarbeider og ansatt ved utredningsavdelingen reiste sammen på samarbeidsmøte i fengselet der tema var oppstart på sentralstimulerende medikamenter. I samarbeid med fastlegen, legen i fengselet og legen ved utredningsavdelingen startet Andreas med medikamentell behandling i fengselet.

Parallelt ble det også etablert et samarbeid mellom kriminalomsorgen, utredningsavdelingen og prosjektmedarbeideren om å samkjøre dato for løslatelse og innleggelse ved utredningsavdelingen. Prosjektmedarbeideren hentet Andreas da han ble løslatt og fulgte han til innleggelse.

Utviklingsarbeid og metodeutvikling

I prosjektperioden 2006-2011 ble Ytrebygdamodellen befestet og videreutviklet ut fra erfaringer fra oppfølgingsarbeidet, og ved at prosjektmedarbeiderne tilegnet seg ny kunnskap og kompetanse som påvirket modellen. Det har vært sentralt å forstå klientene ut fra sirkulære sammenhenger, ha en helhetlig forståelse, og ha stor tro på at endring er mulig. Systemisk tilnærming er en retning i familieterapi der målsettingen med terapien er å endre kognisjon eller tankegang rundt et problem. Terapeuten skal tilrettelegge for refleksjon slik at klienten kan skape ny forståelse av sin livssituasjon og utvide egen historie og sin forståelse av denne. Innenfor systemisk tilnærming fokuseres det på at samtalen skal skape en bevegelse hos klienten.

Metakommunikasjon er kommunikasjon om kommunikasjon, og kan også beskrives som å samtale om samtalen. Eksempler på metakommunikasjon er: «Hva mente du med det du sa?» og «Når du sier det du sier, blir jeg usikker». Prosjektmedarbeiderne erfarte at metakommunikasjon virket dempende på aggresjon og fastlåste samtaler, og bidro til økt grad av brukerstyring ved at klienten ble en mer aktiv aktør.

Kartleggingsverktøyet «Intervensjon rus»

Utvikling og bruk av kartleggingsverktøy har vært sentralt i Ytrebygdamodellen.

Kartleggingsverktøyet «Intervensjon rus» ble utarbeidet i det første prosjektet ut fra et ønske om å ha en felles og systematisk kartlegging av klientene i prosjektet. Kartleggingsverktøyet har en sosialfaglig og systemisk tilnærming og inneholder spørsmål om forskjellige livsområder, som familie, sosialt nettverk, fysisk og psykisk helse, bruk av rusmidler, økonomi, kriminalitet, ADL-ferdigheter, utdanning, arbeidserfaring, fritid og fremtidsønsker. Flere av spørsmålene bygger på Løsningsfokusert tilnærming (LØFT).

«Intervensjon rus» er et er et samtaleverktøy der hensikten, i tillegg til en strukturert innhenting av faktaopplysninger, er å bygge relasjoner og øke klientenes bevissthet om egen situasjon.

Eva hadde hatt kontakt med sosialtjenesten i flere år, og forskjellige tiltak hadde vært prøvd uten at dette, i følge hennes selv, hadde ført til «så mye». Prosjektmedarbeiderne ønsket å kartlegge Eva med «Intervensjon rus» for å få et helhetlig bilde av hennes situasjon og gi henne anledning til refleksjon. Eva ble informert om hensikten med kartleggingen, og at hun selv valgte hva hun ønsket å svare på. Prosjektmedarbeider presiserte at hun ikke trengte å begrunne hvorfor hun eventuelt ikke ønsket å svare på noen av spørsmålene.

Det ble gjennomført fire kartleggingssamtaler. I den andre samtalen vegret hun seg for å svare på spørsmål om familie, så prosjektmedarbeider fortsatte med andre tema i kartleggingsverktøyet. I den tredje samtalen fortalte Eva at hun hadde tenkt mye på spørsmålene som var knyttet til familie, og hun begynte å fortelle at hun hadde opplevd mye vansker i egen familie og at dette var sårt for henne. Eva var åpen i samtalen og sa at det gjorde godt å snakke om det, og at hun ville ta dette opp videre med sin behandler i poliklinikken.

Kort om prosjektene

Det første prosjektet fra 2002 til 2004 ga gode resultater både på individ- og systemnivå, og ni nye delprosjekter med midler fra Sosial- og helsedirektoratet (Helsedirektoratet) ble gjennomført i perioden 2006-2011. Ett av delprosjektene var videreføring av det opprinnelige prosjektet Ytrebygdamodellen, der to prosjektmedarbeidere i fem år skulle gi tett og ambulant oppfølging til 10 bostedsløse klienter med omfattende rusproblematikk og sammensatte utfordringer i forhold til bolig, fysisk og psykisk helse, tannhelse, nettverk, økonomi og arbeid/aktivitet.

Kort om klientene

Totalt 37 klienter, 26 menn og 11 kvinner, fikk oppfølging i prosjektet Ytrebygdamodellen i de to prosjektperiodene 2002-2004 og 2006-2011. De fleste var mellom 25 og 40 år, den yngste 19 år og den eldste 54. Av de 37 klientene var 35 uten fast bolig ved prosjektstart, og flesteparten bodde på midlertidige botilbud. 29 klienter hadde økonomisk sosialhjelp som hovedinntekt. Majoriteten av klientene hadde opiatdominert rusbruk med bruk av andre rusmidler i tillegg, og de fleste hadde lang ruskarriere der de hadde fulgt den «vanlige» stien fra lettere til tyngre rusmidler; fra alkohol og hasj til sentralstimulerende midler til et mer opiatdominert bruk.

De fleste hadde lav debutalder på bruk av rusmidler. Klientene hadde omfattende fysiske og psykiske helseplager. Blant fysiske helseplager som ble rapportert var epilepsi, endokarditt, rygg- og leddsmerter, astma, blodpropp, migrene, underlivssykdommer, infeksjoner, abscesser, hepatitt C og dårlig tannhelse. De fleste klientene rapporterte om angst, depresjon og søvnproblemer. Mange av klientene fortalte at de hadde vansker med relasjoner til andre personer. Flere hadde vært innlagt i psykisk helsevern grunnet suicidalitet og/eller psykotiske tilstander. De fleste klientene kan karakteriseres som RoP-pasienter med samtidig rus- og psykisk lidelse.

Arbeidsprosessen i oppfølgingen av klientene

Prosjektmedarbeiderne fulgte opp klientene etter prinsippene i Ytrebygdamodellen. Prosjektmedarbeiderne tok utgangspunkt i klientenes individuelle målsettinger og tilstrebet å begynne der klientene «var».

Georg var 35 år, hadde ADHD og en traumatisk barndomshistorie som han noen ganger hadde problemer med å håndtere. Da prosjektmedarbeiderne fikk kontakt med han hadde han levd en lengre periode på gaten og i midlertidige botilbud. Han hadde hyppige overdoser, og det ble meldt inn bekymringsmeldinger fra lavterskeltiltak om hans situasjon. Prosjektmedarbeiderne møtte Georg forskjellige steder i sentrum, og drev i stor grad med oppsøkende virksomhet. Prosjektmedarbeiderne snakket med ham om hva som var hans ønsker for eget liv. Han framsatte et ønske om rusbehandling. Georg fikk behandlingsplass i Stavanger, men klarte ikke selv å følge opp med nødvendige avtaler i forkant av behandlingsoppholdet. Prosjektmedarbeideren hadde tett dialog med behandlingsinstitusjonen og fulgte ham dit. I løpet av de 10 månedene han var i behandling, var prosjektmedarbeiderne jevnlig i samarbeidsmøter på institusjonen. Da Georg ønsket å flytte ble det etablert samarbeid med det aktuelle Nav-kontoret, og det ble laget planer for aktivitet før og etter avsluttet behandling.

Prosjektmedarbeiderne holdt kontakt med Georg i tiden etter avsluttet behandling, og han tok selv kontakt med prosjektmedarbeiderne i årene etter og fortalte med glede om sitt nye liv som rusfri familiefar med egen bolig og jobb.

Resultater fra prosjektene

Evalueringen av prosjektet fra 2002 til 2004 viste gode resultater på bolig; 17 av 20 bodde i egen bolig etter to år. Klientene oppga bedre rusmestring og tilfredshet med oppfølgingen fra prosjektmedarbeiderne. Evalueringen viste også at prosjektet hadde gitt økonomisk innsparing; utgiftene var halvert i løpet av den toårige prosjektperioden.

Disse resultatene samsvarer i stor grad med resultatene i prosjektet «Videreføring av Ytrebygdamodellen» fra 2006 til 2011. Etter to år hadde alle de 10 klientene som fikk oppfølging fra prosjektstart fått egen bolig, og utbetalingen av økonomisk sosialhjelp var redusert.

Når det gjelder klientenes bruk av rusmidler, vurderes resultatene å være bedre i det andre prosjektet enn i det første: Fem klienter ble helt rusfrie og alle de 10 klientene som fikk oppfølging fra prosjektstart ble henvist til rusbehandling. Svarene fra brukerundersøkelsen viste også at klientene var tilfredse med oppfølgingen fra prosjektmedarbeiderne.

I begge prosjektene vurderes det at det var en utfordring å oppnå varige løsninger for klientenes bosituasjon og økonomi. Ettersom prosjektperioden var på fem år i det andre prosjektet, fikk prosjektmedarbeiderne større anledning til å følge klientene opp i det å beholde bolig. Og flere klienter fikk, etter lang og systematisk innsats fra prosjektmedarbeiderne, innvilget varig uføretrygd. Målet om arbeid og arbeidsinntekt viste seg å være lite aktuelt for de fleste klientene i begge prosjektene, men to av klientene fra det siste prosjektet begynte i arbeid og fikk egen arbeidsinntekt.

Det var en erfaring i prosjektet at endring skjer på mange nivå; for noen av klientene var skadereduksjon et realistisk og ønskelig mål, og prosjektmedarbeiderne fulgte opp med utgangspunkt i dette:

Ida hadde over en lang periode hatt problemer med et sår som ikke ville gro. Hennes bruk av rusmidler var omfattende, helsesituasjonen var alvorlig, og det var vanskelig å oppnå kontakt med henne. Prosjektmedarbeiderne diskuterte alternativer for tilnærming, og en av dem uttalte følgende: «Det viktigste nå er at vi kommer i posisjon til såret!»

Oppsummering

Basert på erfaringer som er gjort med bruk av Ytrebygdamodellen over en tiårsperiode i rusprosjekter ved Nav Ytrebygda sosialtjeneste, vurderes det at tilnærmingen har gitt resultater både på klientnivå og systemnivå. Oppsummert vurderes det at noen elementer har vært sentrale i forhold til måloppnåelsen i prosjektarbeidet:

• Ytrebygdamodellens sosialfaglige forankring og prosjektmedarbeidernes optimisme og motivasjonsarbeid med klientene har vært av vesentlig betydning.

• Bruk av kartleggingsverktøy i oppfølgingsarbeidet bidro til at oppfølgingen av den enkelte klient ble systematisk, og førte til høyere grad av matching mellom klientenes behov og tiltak iverksatt.

• Fokuset på å skape godt og hensiktsmessig samarbeid med andre instanser i hjelpeapparatet har vært viktig og avgjørende for å oppnå resultater på klientnivå.

Ytrebygdamodellen kan sies å være ressurskrevende ettersom modellen fordrer få klienter pr. oppfølger. Oppsummert er imidlertid erfaringen og prosjektmedarbeidernes konklusjon at intensivt og systematisk arbeid førte til at de fleste klientene fikk bedre livskvalitet på flere livsområder, og noen klienter gjennomførte omfattende endringer i forhold til bruk av rusmidler. Økt ressursbruk i form av flere stillinger, få klienter pr. ansatt og utvikling av metodikk var en investering som ga resultater.

Dersom samfunnet forventer at rusmiddelavhengige med omfattende problematikk i større grad skal rehabiliteres i form av å redusere rusbruk, bli rusfri og/eller komme i aktivitet eller arbeid, må fokus i større grad rettes mot en mer helhetlig rehabilitering. Dette innebærer behov for boliger og differensierte botilbud med tilknyttet oppfølgingstjeneste og differensierte arbeids- og aktivitetstiltak. Denne brukergruppen har komplekse og sammensatte utfordringer som krever tverrfaglig innsats over tid der den sosialfaglige tilnærmingen bør ha en sentral plass.

Dersom målet er rehabilitering er det imidlertid helt nødvendig med hjelpetiltak utover selve medikamentet, da må «R-en» i LAR styrkes.

Referanser

Andersen, T.(1994) Reflekterende processer. Samtaler og samtaler om samtalerne. Gylling, Danmark: Dansk psykologisk forlag.

IK Berg og S.D. Miller (1992) Rusbehandling – En løsningsfokusert tilnærming. Oslo: Ad Notam Gyldendal.

Hjellum, Kari. Evaluering av rusprosjektet Ytrebygdamodellen 2006-2011. Utgitt av Kompetansesenter rus – region vest, Stiftelsen Bergensklinikkene 2014.

Hjellum, K. m. flere: Evaluering av rusprosjektet Ytrebygdamodellen 2006-2011: Rapport 1: Arbeid med legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i sosialtjenesten og Rapport 2: Økonomisk rådgivning til rusmiddelavhengige i sosialtjenesten. Utgitt av Kompetansesenter rus – region vest Bergen, Stiftelsen Bergensklinikkene i 2012.

Hjellum K. Larsen J. Hagebø, M. «Ut av kontoret». Evaluering av rusprosjektet Ytrebygdamodellen, Stiftelsen Bergensklinikkene, Kompetansesenter rus – region vest, 2005.

Schødt, Borik og Egeland, Thor Aage (1992) Fra systemteori til familieterapi. Paludans forlag.

Shulman L. (1992) The skills of helping, P.E Peacock publishers Inc, Illinois, tredje utgave.

https://www.bergen.kommune.no/bk/multimedia/archive/00213/BrukerPlan_Bergen_2_213792a.pdf

26.10.2015
10:35
12.11.2015 08:46