Grethe Marit Hosteland

Avhengighet er en sykdom med store personlige og individuelle omkostninger samtidig som det berører personer i relasjon til den avhengige. Sykdommen har mange elementer og dimensjoner, og en vellykket rehabilitering på kort og lang sikt krever bred, helhetlig og samtidig fokus på mange livsområder. Symptomene på og konsekvensene av avhengighet må kartlegges grundig for å få god kunnskap om virkningsfulle tiltak. Begrepet livskvalitet må gis et personlig og individuelt innhold slik at det kan fungere som rettesnor og veiviser for vektingen av de ulike elementene i rehabiliteringen. Slik sikrer man at det som er viktigst for pasienten får høyest prioritet.

Teori og empiri

Jeg har laget en modell som systematiserer kartlegging og oppfølging av personer med avhengighetsdiagnoser. Modellen er inspirert av et salutogenisk perspektiv der kjernebegrepet er «Sense of coherence» som kan oversettes til «opplevelse av sammenheng». Vår motstandskraft og opplevelse av sammenheng blir påvirket av i hvilken grad vi opplever tilværelsen som meningsfull, forståelig og håndterbar. At vi tror vi er i stand til å påvirke situasjonen, at vi ser at ting henger sammen på en fornuftig måte og har en tro på at utfordringene vil være overkommelige (Antonowsky, 1987). Modellen kan bidra til struktur og prioritering i rehabiliteringsarbeidet slik at jobben oppleves overkommelig og i samsvar med behovene, og at individet ser at det er mulig å endre egen livssituasjon. Slik vil de helsefremmende faktorene kunne fremheves og forsterkes.

Modellen tar utgangspunkt i et bio-psyko-sosialt perspektiv, som er den vanligste måten å forstå rusmiddelavhengighet på. Begrepet viser til kompleksiteten av sammenhenger og faktorer som samspiller ved rusmiddelavhengighet. Begrepet inkluderer nevrobiologiske og genetiske forklarings- og læringsmodeller. Det vektlegger individuelle forskjeller og sårbarhet, kulturelle og andre faktorer i omgivelsene som gjør rusmiddelmisbruk mer sannsynlig.

Et stort antall barn som senere kommer i behandling for egne rusmiddelproblemer har vokst opp i hjem belastet med foreldrenes rusmiddelmisbruk og psykiske vansker. Sirusrapport 6/12, en oppfølgingsstudie av narkotikabrukere i behandling i Norge, finner massiv problembelastning hos narkotikabrukere fulgt opp over 10 år. Over halvparten oppgir rusmiddelproblemer og psykiske vansker i egen oppvekstfamilie, traumeerfaring og senskader. 64 prosent forteller om alvorlige lære/atferdsvansker i skolen og 60–70 prosent om mye somatisk sykdom, høy forekomst av relasjonsskader og personlighetsforstyrrelser. Funnene fra Norge samsvarer med funn fra internasjonale studier (Gossop 1998; Dube, 2003).

Sirkelmodellen

Sirkelen har en todelt funksjon der kartlegging og tiltak systematiseres og samles i de respektive kategorier/livsområder. Dette gir mulighet for systematisk arbeid på områder som er viktig i de fleste menneskers liv. Rusmiddelavhengighet, somatisk og psykisk helse samt sosiale og mellommenneskelige forhold belyses og vektes systematisk i samarbeid med pasienten. De tre øverste kategoriene beskriver symptomer og diagnoser i kategoriene rusmiddelavhengighet, somatisk og psykisk helse. Pasient og behandler setter opp hvilke mål pasienten har og hvilke tiltak som i prioritert rekkefølge skal iverksettes for måloppnåelse i de ulike kategoriene. De øvrige elementene i sirkelen kartlegger arenaer og konsekvenser som sekundært og mer indirekte påvirkes av diagnoser og symptomer i de tre øverste elementene. Også her settes det opp tiltak og mål i prioritert rekkefølge. Ved å spørre «hva er god livskvalitet for deg» får pasienten hjelp til å konkretisere hvilke endringer som er nødvendig for bedret livskvalitet. Det settes opp selvdefinerte korte og langsiktige mål innenfor de områdene pasienten velger og disse evalueres jevnlig.

Hosteland

Livskvalitet

Livskvalitet er kjernebegrepet i modellen, og behandler bistår med å utforske og gi begrepet personlig innhold. Målet er å optimalisere den totale livssituasjonen med utgangspunkt i individuelle forutsetninger og hva den enkelte selv ønsker å fokusere på. Ved å utforske hvor pasienten ser seg selv, eller hvordan livet ideelt ser ut om tre-fem år, kan drømmer og langsiktige mål bli synlige. Oftest er målsettingene realistiske og gode; komme i arbeid eller utdanning, få egen familie eller å gjenoppta kontakt med barn eller tidligere nettverk. For noen er målet å ha et verdig liv med redusert angst og mindre fysiske smerter. Ved å systematisk stille framtidsspørsmål i de ulike kategoriene i modellen oppstår en behandlingsplan som pasienten kan prioritere i og sette tidsmål på. Når pasienten får eierskap til egen rehabilitering og planen gir mening, kan den oppleves ivaretakende og motiverende. Pasienten kan for eksempel ønske boligbytte fordi boligen oppleves utrygg eller man har mål om å eie egen bolig. Ut fra pasientens svar og prioriteringer utkrystalliserer tiltakene seg; undersøke vilkårene for kommunalt boliglån, redusere gjeld eller jobbe mot å redusere rusbruken for å få ny kommunal bolig.

Rusmiddelavhengighet

Begrepet består av en rekke symptomer der resultatet av rusbruken periodevis påvirker pasientens livssituasjon på en skadelig eller uhensiktsmessig måte. Avhengigheten kan være til et spesifikt psykoaktivt stoff som alkohol eller amfetamin, en gruppe stoffer, eller et bredere spekter av farmakologisk forskjellige psykoaktive stoffer (Helsedirektoratet, 2010). En grundig rusanamnese for å få oversikt over utviklingen fra sporadisk bruk til avhengighet bør inneholde informasjon om pasientens inngang til rusmidler, debutalder og hvilken funksjon hvert enkelt rusmiddel har hatt før og nå. Kartlegging av pågående rusmiddelbruk; foretrukne rusmidler (dempende, oppkvikkende eller hallusinogener), hyppighet, administrasjonsmåte og mengde, samt om rusbruken foregår alene eller sammen med andre, vil samlet gi god oversikt over omfanget. Videre bør tidligere behandling og behandlingseffekt, samt mål og motivasjon kartlegges; er ønsket å slutte med rusmidler eller redusere bruken? Prochaska og DiClementes (1982) endringshjul er et godt verktøy for samtale om motivasjon for endring.   

Somatisk helse

Mange med langvarig rusmiddelavhengighet har store helseutfordringer. Kartlegging og behandling av somatisk helse kan øke livskvaliteten betydelig. Søvn er ofte vanskelig og påvirker livskvalitet og fungering. Mange har opplevd grenseoverskridende hendelser eller har traumeerfaringer som påvirker søvnen. Å iverksette tiltak som gjør søvnen trygg og helsebringende øker livskvaliteten betydelig. Tannhelse er viktig for livskvalitet og ernæring. Mange har dårlig tannstatus og spiser ensidig mat med mye sukker og lite næring. Dårlige tenner påvirker selvbildet og kan være et hinder for å oppsøke rusfrie miljøer og arbeidsgivere. De fleste rusmiddelavhengige røyker og er sårbare for ulike lungesykdommer som kols og astma. Røykeavvenning ved hjelp av plaster eller medikamenter gir stor helsegevinst forutsatt at pasienten er motivert. Mange med injiserende misbruk har hepatitt C (HCV), en betennelse i leveren. Ubehandlet kan HCV utvikle seg til levercirrhose der betennelse i leveren har dannet arrvev (fibrose). Tilstanden medfører betydelig økt risiko for leversvikt og leverkreft (Helsedirektoratet).

Kroniske smerter kan skyldes ubehandlede somatiske tilstander, skader etter vold eller psykosomatiske symptomer etter traumer. Plagene kan medføre at terskelen for rusbruk blir lavere og muligheten for rehabilitering vanskeligere. Å kartlegge smertetilstander og finne gode behandlingsmåter enten medisinsk eller på annen måte vil kunne gjøre stor forskjell i opplevd livskvalitet. Alle sykehus har tverrfaglig sammensatt smerteteam som kan konsulteres. 

Ulike mangeltilstander er felles for mange rusmiddelavhengige siden kjøp og bruk av rusmidler ofte prioriteres framfor mat og legebesøk. Årlig helseundersøkelse for å avdekke vitaminmangel og HCV-status, samt kartlegge øvrige helseutfordringer, vil gi bedre livskvalitet.

Psykisk helse

Livskvalitet er også fravær eller reduksjon i psykiske helseplager. Kartlegging for å avdekke sykdom, samt individuelt tilpasset behandling/tiltak som tar hensyn til funksjonsnivå, øker muligheten for å stå i behandling som kan bedre livskvaliteten. Utredning og diagnostisering av psykisk helse skjer i samarbeid med fastlege eller psykolog, men det er mulig å starte med å kartlegge symptomer, tidligere utredninger og behandlinger slik at veien videre kan planlegges og prioriteres. Mange har hatt psykiske helseplager før de startet med rusmidler. Kompleks traumeerfaring øker sårbarheten for senere rusmiddelavhengighet fordi rusmidler kan være effektive ved håndtering av traumeminner, samtidig som rusbruk kan fungere som en traumetrigger. Studier fra ulike kontinenter finner nær sammenheng mellom rus og traumer (Felitti, 1993; Bellis, 2017). Traumeerfaringer lagres i kroppen og gir fysiske og psykiske helseproblemer senere i livet. En studie fra Wales sammenligner mennesker med fire eller flere traumeerfaringer med mennesker uten og finner fire ganger forhøyet risiko for risikofylt alkoholbruk, 11 ganger forhøyet risiko for å ha prøvd cannabis, 16 ganger forhøyet risiko for å ha prøvd crack/heroin og 20 ganger forhøyet risiko for å ha vært fengslet. 33 prosent i aldersgruppen 18–29 har utsatt andre for vold, 37 prosent har selv vært utsatt for vold siste 12 måneder (Bellis, 2017). Avdekking av traumeerfaringer og traumebehandling er således viktige komponenter ved rehabilitering av mennesker med rusmiddelavhengighet.

Angstlidelser er svært vanlig blant mennesker med rusdiagnoser. Den kan ha vært til stede fra barndommen og være en viktig grunn til at man begynte å ruse seg. Angsten kan også ha blitt mer fremtredende som følge av traumeerfaringer knyttet til rusbruk.
Forskning viser at ikke-medikamentell behandling med bruk av ulike former for kognitiv terapi eller eksponeringsterapi er mest effektiv ved behandling av angst (Hansen m.fl., 2019), selv om mange tenker at dempende medikamenter er mest effektivt. Mange strever også med depresjon eller har mer alvorlig og dyptgripende psykiske lidelser som krever behandling i TSB.

Familie og Nettverk

Sosiale relasjoner og sosialt nettverk er avgjørende for økt livskvalitet og en vellykket rehabilitering (Karlsson & Borg, 2017). Sosialt nettverk er viktig for å skape identitet, tilhørighet, trygghet og mening i tilværelsen (Røkenes & Hanssen, 2012). Hvis nettverket består av støttende relasjoner øker den subjektive livskvaliteten og muligheten for en god rehabilitering. Å gjenoppta kontakt med egne barn, søsken eller foreldre er for mange hovedmotivet for å slutte med rusmidler, men å gjenoppta kontakt etter langvarige relasjonsbrudd kan være utfordrende.

En stor utfordring for et liv uten rusmidler er ensomhet og mangel på sosialt nettverk (Olsen & Sømhovd, 2016). Helsedirektoratet (2017) anbefaler at pasienter i rusbehandling får tilbud om deltakelse i fritidsaktiviteter for å styrke sitt nettverk. Skyld og skamfølelse kan gjøre det vanskelig å ta kontakt og opplevelse av manglende støtte i nettverket kan også gjøre kontakten vanskelig. Det bør kartlegges hvilket nettverk pasienten har, både formelt og uformelt. Hvilke ressurser er til stede, er det pågående eller historiske konflikter? Et genogram kan gi et oversiktsbilde over personer, roller og relasjoner som finnes i nettverket.   

Økonomi

Trygg inntekt og en økonomi i balanse er viktige elementer ved rehabilitering. Mange rusmiddelavhengige har store økonomiske utfordringer med lav inntekt og høy gjeld. I en norsk studie fra 2012 oppgir nesten 60 prosent av pasientene inntekt i form av sosial stønad, 10 prosent uføretrygd siste 30 dager. 40 prosent oppga inntekt fra salg av rusmidler, 27 inntekt fra annen kriminalitet (Sirusrapport 6/12). Helsedirektoratet anbefaler at personer som trenger det bør få hjelp til å få oversikt over og håndtere sin økonomi og hjelp til å få rett ytelse (Helsedirektoratet, 2017). Bekymring for økonomi er en energityv som stjeler fokus og livskvalitet. Å sikre inntekt og ha et budsjett i balanse er nødvendig for å redusere bekymringer. Hjelp til å skaffe oversikt over offentlige og private kreditorer, inngå nedbetalingsavtaler, opplæring i bruk av nettbank og betaling av regninger inngår i en trygg og balansert økonomi.

Jobb og utdanning

Mange som har ruset seg i mange år har gått glipp av utdanning og yrkeserfaring. Dette gjør tilknytningen til et «normalt liv» slik flertallet definerer det, marginal. Sirusrapport 6/12 finner at utdanningsnivået gjennomgående var lavt og senere yrkesaktivitet liten. Fremtidsplaner i form av jobbønske eller ønske om utdanning kan være viktige motivatorer ved rehabilitering. Å kartlegge interesser og lage en strategi for jobb eller praksisplass kan gjøres i samarbeid med Nav og jobbspesialister. Helt eller delvis fagbrev i samarbeid med videregående skoler og opplæringsbedrifter er også en mulig karrierevei, det samme er jobb som medarbeider med brukererfaring.  

Bolig

Trygg bolig er en forutsetning for en vellykket rehabilitering og opplevd livskvalitet (Helsedirektoratet, 2016). Personer med rusavhengighetsdiagnoser kan ha manglende ADL-ferdigheter (Activities of Daily Living) som gjør det vanskelig å få eller beholde en god bolig. Dårlige boforhold påvirker helse, relasjoner og samfunnsdeltakelse negativt. Samtale om tidligere og nåværende boforhold kan avdekke vansker knyttet til boevnen. Aktuelle tema å kartlegge er evne til å ha det tilstrekkelig rent og ryddig, personlig hygiene, skjerming av bolig for folk som ruser seg, dyrehold, kontakt med naboer, deltakelse i fellesoppgaver oa. Å snakke om hvordan pasienten ønsker å ha det hjemme kan bidra til bevisstgjøring slik at boligen kan være et trygt og skjermet sted uten rus- og traumetriggere. 

Kriminalitet

Mange rusmiddelavhengige har erfaring med kriminalitet og fengsel. Av informantene i Sirusrapport 6/12 rapporterer 70 prosent at de har vært tiltalt for besittelse eller salg av narkotika, 63 prosent for vinningsforbrytelser. Alder for første gangs kontakt med politiet var gjennomsnittlig 15 år. Rusavhengighet og vanskelige sosioøkonomiske forhold kan bidra til økt risiko for å bli sittende fast i kriminalitet for å gjøre opp gammel gjeld. Mange opparbeider seg narkotikagjeld som kreves tilbakebetalt, ofte med trusler om straff og sanksjoner. Å kartlegge bindinger til kriminelle i eget nettverk kan medvirke til økt fokus, og at man kan lage strategier for å komme ut av en negativ spiral med kriminalitet og vold.  

Fritid

Mennesker i behandling for rusavhengighet bør få hjelp til å etablere aktiviteter og vedlikeholde eller etablere sosialt nettverk. Utdanning, arbeid og meningsfylt aktivitet bør være en del av behandlingen (Helsedirektoratet, 2016). I Sirusrapport 6/12 rapporterer informantene om stor ensomhet, de fleste har i liten grad fått tilhørighet i rusfrie miljøer. Hvis målet med rehabiliteringen er å bli rusfri innebærer det for de fleste å gi slipp på en stor bekjentskapskrets uten at det nødvendigvis står noen klar til å ta over. Å snakke om hva tiden nå kan brukes til, gjerne i form av en ukeplan, kan redusere faren for overveldende ensomhet. Å spørre i fortid og nåtid om hobbyer, hva man liker og misliker, hva som er kjedelig og engasjerende kan avdekke nåværende og tidligere interesser og gi pekepinn på hva som kan være meningsfulle aktiviteter. En god støttekontakt eller deltakelse i frivillig arbeid eller i kommunale sports- eller kulturtilbud kan også utvide nettverket.

Identitet og fremtidsønsker

Ved langvarig rusbruk og tidlig debut kan utviklingen av en autonom identitet bli forstyrret og det kan være vanskelig å ha et bevisst forhold til hvem man er som person med interesser, styrker og svakheter. Å utforske hvem man er som rusfri er spennende arbeid og vel anvendt tid som kan gi verdifull egostøtte. Å legge planer for fremtiden kan være vanskelig, og mange strever med å se for seg hva fremtiden kan inneholde. Å lage overskrifter med mål fram i tid kan gi økt bevissthet om hva en ønsker å oppnå, og bidra til at det jobbes med større fokus og bevissthet mot målene. 

Avslutning

I artikkelen har jeg beskrevet en modell som vektlegger individuell livskvalitet, brukermedvirkning og opplevelse av sammenheng. Modellen gir mulighet for systematisk fokus på viktige faktorer ved rehabilitering av rusmiddelavhengighet og peker på at det bør være sammenheng mellom det som avdekkes i kartlegginger/utredninger og planlagte mål og tiltak.  n