Magdalena Shaw Waage

Denne artikkelen vil utforske hva personsentrert planlegging er og hvilken effekt dette har i møte med mennesker med utviklingshemming og utfordrende atferd.

Personsentrert planlegging (PP) ble først brukt som begrep i 1985. Denne tilnærmingen samsvarte med den nye og fremtredende ideologien om normalisering og inkludering (O’Brien og O’Brien, 2000, Claes et al., 2010). Som et resultat av normaliseringsideologien ble ansvarsreformen i Norge utviklet. Målet med reformen var å bedre levekårene for denne brukergruppen (Meld. St. 45, 2012–2013). Det ble fokusert på bolig, helse, arbeid, inntekt, utdanning og deltaking i fritids- og kulturaktiviteter.

Normaliseringsprinsippet handlet om at personer med utviklingshemming skulle ha muligheter og betingelser i hverdagslivet som andre i samfunnet hadde tilgang på. Et av de sentrale prinsippene var selvbestemmelse. Normaliseringsprinsippet bygget på tanken om at utviklingshemmedes valg, ønsker, meninger og lyster så langt som mulig skulle forstås og respekteres (Meld. St. 45, 2012–2013). PP vokste altså fram som en reaksjon på den paternalistiske tankegangen hvor overdreven bruk av konsekvensbaserte tiltak ble anvendt (Sønneland, 2020). Det nye tankesettet rettet oppmerksomheten mot det som skulle vokse fram til å bli PP, med hovedpersonen i sentrum og fokus på å legge til rette for et så normalisert liv som mulig.

Personsentrert planlegging

Sanderson (2000) beskriver PP som en prosess som innebærer kontinuerlig lytting og læring i møte med mennesker med utviklingshemming. Gjennom lyttingen skal en lære hva som er viktig for dette mennesket akkurat nå og hva som er viktig for fremtiden. Ut fra dette skal en utforme en plan for å kunne nå disse målene. Målet med PP er å hjelpe personen å få et bedre liv basert på egne ønsker (Sanderson, 2000). En skal handle på denne kunnskapen i samarbeid med personens familie og venner. PP har som overordnet mål å bedre personens livskvalitet (Gundersen & Moynahan, 2014, Ratti et al, 2016).

Sanderson (2000) påpeker at PP-prinsippene innebærer at helsepersonell er fleksible og hele tiden tenker problemløsing. Ofte befinner mennesker med utviklingshemming seg i miljøer og omgivelser som mangler tilrettelegging og som kan risikere å skape funksjonshemming. Urimelige omgivelser skaper uro og stress og kan fremprovosere utfordrende atferd. Miljøet og omgivelsenes betingelser spiller en stor rolle i hvor godt vi fungerer med både våre styrker og begrensninger som mennesker. God planlegging av miljø kan følgelig skape mer kontroll i eget liv. PP har fem sentrale hovedkomponenter.

1. Personen skal være i sentrum

PP skal sentreres rundt hovedpersonen. Personalet må lytte aktivt og analysere kroppsspråket for å styrke stemmen til hovedpersonen som kan ha både nedsatt språk og språkvansker. Det er utarbeidet spesifikke strategier som sørger for at fokuset og kontrollen ligger hos hovedpersonen:

a) Personen deltar gjennom hele planleggingsprosessen, gjennomføringen og evalueringen/endring av planen.

b) Personen velger hvem som skal være involvert i prosessen.

c) Personen velger omgivelsene og tidspunktet for møtene.

2. Familie og venner er samarbeidspartnere i planleggingen

PP anser personen som en del av en familie, nettverk og samfunn. Familien og andre nærpersoner som personen selv har utpekt og valgt tilbys å delta i planleggingen. For å kunne oppnå et godt og velfungerende samarbeid, må familien kunne stole på helsepersonellet som arbeider med personen. Dette krever at de ansatte ikke bare må jobbe for å bedre relasjonen med hovedpersonen, men også med personens familie og nærpersoner.

3. Planen reflekterer hva som er viktig for personen, ferdighetene han innehar og hvilken støtte som behøves

En personsentrert plan involverer en balansert beskrivelse av det som er viktig for personen, personens ambisjoner og støtten som behøves. Sanderson (2000) skriver at det skal fokuseres på ferdighetene til personen og ikke på funksjonsnedsettelsene. Det er viktig å identifisere behovet for støtte for å kunne gi optimal og riktig støtte til personen. PP legger til grunn at mennesker med utviklingshemming kan leve et «normalt liv» så lenge de har adekvat og tilrettelagt støtte. Det er hovedpersonen som innehar førstehåndsinformasjonen om seg selv og eget liv, og det er gjennom samtaler med personen selv og andre nærpersoner at denne informasjonen fremskaffes.

4. Planen resulterer i handling som omhandler livet til personen, ikke bare tilbudet. Planen skal reflektere hva som er mulig, og ikke bare hva som er tilgjengelig

Gjennom PP ligger fokuset på en samlet enighet om handling og gjennom handling fremme en bedre hverdag, fremtid og liv for personen. Tidligere skulle mennesker med behov for assistanse passe inn i forhåndsbestemte pakkeforløp for oppfølging. PP tar utgangspunkt i at hjelpen skal springe ut fra personens eget behov. Fra et personsentrert perspektiv er inkludering i samfunnet et viktig punkt.

5. Planen resulterer i kontinuerlig lytting, læring og handling

PP er ikke en engangshendelse. Med en felles forståelse om at ønsker, behov og livet endrer seg, vil ikke planen som blir laget i dag være relevant i all fremtid. Den skal endres i tråd med personen. Det legges vekt på at læring gjennom handling, kreative problemløsningsmetoder og å løse utfordringer sammen når de oppstår, bidrar til å skape positiv endring i personens liv og omgivelser (Sanderson, 2000).

De siste tiårene har det skjedd en gradvis endring i helsesektoren fra systemsentrert tilnærming til en personsentrert tilnærming. Det er stadig lengre avstand fra tanken rundt «one size fits all» (Ratti et al., 2016). Til tross for at PP er et begrep som har vært brukt i flere tiår, viser forskning at PP likevel blir lite brukt (Malette et al., 1992, Holburn et al., 2004, O’Brien, 2004, Claes et al., 2010, Mansell & Beadle-Brown, 2004, Felce, 2004, Robertson et al., 2007 a, Robertson et al., 2007 b). Robertson et al. (2005) gjennomførte en studie som indikerte positiv endring på seks forskjellige arenaer etter implementering av PP: sosialt nettverk, kontakt med familien, kontakt med venner, samfunnsinkluderende aktiviteter, avtalte dagaktiviteter og valg.

Utfordrende atferd

Bjønnum og Myklebustad (2017) og Helsedirektoratet (2015) hevder at utfordrende atferd er en kompleks sammensetning av flere faktorer: udekkede behov, fysisk smerte, psykiske lidelser, kommunikasjon eller miljø. Her kommer også manglende selvbestemmelse og følelse av avmakt og krenkelse inn. En stor andel helsepersonell blir utsatt for vold og trusler på arbeidsplassen (FO, 2019, Wærness, 2023). Dragsten (2013) påpeker at helsepersonell som arbeider med psykisk utviklingshemmede er den yrkesgruppen som er mest utsatt for vold og trusler.

Følelse av avmakt og manglende kontroll i eget liv kan gi grobunn for utfordrende atferd. PP kan dermed i seg selv bidra til å redusere utfordrende atferd. Robertson et al (2007) påpeker at mennesker med psykiske lidelser, emosjonelle eller utfordrende atferd, autisme og/eller fysiske helseproblemer sjelden deltar i utformingen og planleggingen av egen personsentrerte plan eller de mangler en plan i det hele tatt (Robertson et al., 2007, Claes et al., 2010). Her har helsepersonell stor innflytelse og makt. McDonnell (2013) hevder at faktorer hos personalet kan bidra til utfordrende atferd. Hvordan man tenker og antakelser man har kan ha direkte virkning på hvordan en tjenestemottaker blir møtt og inkludert av personalet (Alendal et al., 2018 McDonnell og Deveau, 2018). Fox et al. (2003) hevder at dersom personalet aktivt jobber for å ta hensyn til hovedpersonen, er bevisst på personens selvbestemmelsesrett og opprettholder en god relasjon, kan dette bidra til å redusere utfordrende atferd.

Positiv atferdsstøtte (PAS)

Forskning viser at kombinasjonen av PAS og PP har en positiv effekt og reduserer utfordrende atferd (Artesani & Mallar, 1998, Carr, et al., 1999, Buschbacher, 2004, Buschbacher & Fox, 2003, Gardner et al., 2003, Kennedy et al., 2001).

PAS er et rammeverk som benyttes for å øke livskvalitet og håndtere utfordrende atferd i et livsløpsperspektiv. Målet er å øke livskvaliteten til en person og dens nærpersoner, mens reduksjon i utfordrende atferd er en sekundær gevinst. Rammeverket er personsentrert og fokuset er at intervensjonene bygger på menneskerettigheter og tilhørende verdier. PAS arbeider med metoder som er sosialt akseptable, raske, varige, effektive og bygger på en ideologi om empowerment (Gore et al., 2018, LaVigna, & Willis, 2012, Heggheim og Sørland, 2019). Selvbestemmelse er en viktig forutsetning for å oppnå en positiv utvikling og identitet i eget liv (Helsedirektoratet, 2015). Å ta hensyn til selvbestemmelse vil myndiggjøre den enkelte. Det å kunne bestemme over eget liv er en av de viktigste forutsetningene for å etablere egen identitet og oppnå personlig utvikling, noe som er helt i tråd med personsentrert planlegging (Carr et al., 2002, Gore et al., 2018).

PAS-rammeverket består av flere komponenter som skal benyttes som en helhet (Disability Service Commission, 2012). Gore et al., (2013) deler komponentene inn i ti overlappende elementer som deles inn i verdier, teori og kunnskapsgrunnlag samt prosess. Personsentrert planlegging er en del av verdigrunnlaget til PAS og gjennomsyrer hele rammeverket.

Diskusjon

Mennesker med utviklingshemming blir ofte fortalt hva de skal gjøre, når de skal gjøre det, hva de skal spise, hvordan de skal oppføre seg og til og med hva de skal si. Dette kan medføre at personalet bestemmer når personen er «klar» for nye utfordringer. I praksis vil dette bety at personalet i seg selv kan risikere å holde personen tilbake i utvikling av ferdigheter og stagnere personens selvutvikling.

Mennesker med utviklingshemming er en svært utsatt gruppe som ofte kan oppleve å bli «overkjørt», selv i dag. Løkke og Salthe (2012) hevder at personens ønsker som hovedregel alltid bør være det normative grunnlaget for yrkesutøvelsen. Det handler om at personalet ikke overfører sine normative verdier over på tjenestemottakeren. Dette kan føre til at personalet tar avgjørelser på vegne av personen med en tanke om at personalet vet best. I verste fall kan det føre til ytterligere aggressiv atferd og en opplevelse av krenkinge.

Sanderson (2000) påpeker at helsepersonell tradisjonelt ofte har hatt fokus på funk-sjonsnedsettelsene til mennesker med utvik-lingshemming og ikke ressursene de innehar. Oppgaver og aktiviteter blir bestemt med dette som utgangspunkt. Mansell og Beadle-Brown (2004) sier at PP heller legger fokuset på personens egne ambisjoner, ferdigheter og ressurser. Det er viktig å gi den støtten som er nødvendig for å nå målene som er satt, i stedet for å begrense målene til hva personen vanligvis hadde klart å oppnå uten hjelp. Denne tankegangen bidrar til å sette begrensninger for personen.

PP handler i stor grad om helsepersonellets holdninger og om delt makt og selvbestemmelse.

Brukermedvirkning, autonomi og selvbestemmelse i eget liv kan i seg selv medføre følelsen av økt livskvalitet. Forskning (Artesani & Mallar, 1998, Buschbacher, 2004, Buschbacher & Fox, 2003, Gardner et al., 2003, Kennedy et al., 2001, Claes et al., 2010, McClean & Grey, 2012) viser at kombinasjon av PAS og personsentrert planlegging har en positiv effekt i form av økt livskvalitet og redusert utfordrende atferd. Fox et al. (2003) og Tetzchner (2003) sier at utfordrende atferd påvirker hvordan personalet forstår, oppfatter og møter personen. Å arbeide med utfordrende atferd er svært krevende. Utfordrende atferd blir gjennom PAS ansett som funksjonell, ikke avvikende som tidligere. Ved å fokusere på samspillet, i stedet for atferden, kan personalet bidra til å roe ned situasjonen. Gjennom å bli godt kjent med personen, lytte til ham, finne ut hva han liker, hva som er hans utfordringer og styrker, kan en lettere skape trygghet, forståelse og empati. PAS sitt fokus på personsentrerte verdier anses å være en viktig del av individuell tilpasning, som igjen henger sammen med selvbestemmelse og livskvalitet. Mangel på individuell tilpasning kan derimot føre til emosjonelle reguleringsvansker og økt uro, og kan dermed være en risiko for utfordrende atferd (Stubrud, 2016).

Avslutning

I helse- og omsorgstjenesteloven (2011, §1-1), står det at man skal sikre at tjenestetilbudet blir tilpasset den enkeltes behov. Det å individuelt tilpasse kravene kan være med på å forebygge utfordrende atferd, sikre utvikling, selvbestemmelse og livskvalitet. Bush og Griffith (2017) hevder at tjenester som er tilpasset den enkelte medfører at personen selv føler seg sett, hørt og respektert, opplever aktiv deltakelse i eget liv og økt selvbestemmelse. Følgelig konkluderer Bush og Griffith (2017) med at personsentrerte verdier bør føres som selve essensen i møte med mennesker med utviklingshemming. Det tas likevel ikke alltid individuelle hensyn. I realiteten mottar de gjerne standardiserte tjenester og pakketilbud som ikke er basert på individuelle behov og begrenser den enkeltes handlefrihet i hverdagen (NOU 2016:17, s. 17). Guddingsmo (2019) viser til at planer i bofellesskap ofte blir lagt ut fra boligens struktur, og det vektlegges heller hva boligen kan tilrettelegge for flere beboere enn å ta utgangspunkt i individuelle ønsker. Dette vil gå utover muligheten for spontane aktiviteter (Guddingsmo, 2019).

Witsø og Kittelsaa (2019) og Söderström og Tøssebro (2011) finner gjennom sine studier at strukturelle forhold i bofellesskap kan skape utfordringer for selvbestemmelse. Slike strukturelle forhold kan være bemanning, holdninger og verdier hos ansatte, hensyn til andre beboere i fellesskapet og mangel på relasjoner. Bush & Griffith (2017) påpeker at flere personer med utviklingshemming opplever at hjelpen som blir gitt ikke samsvarer med hva de selv opplever som nødvendig og ønskelig.

PP handler om selvbestemmelse og å ta del i eget liv. Gjennom teori og forskning ser vi likevel at mennesker med utviklingshemming ofte blir offer for at andre kontrollerer deres liv. Ved bruk av PP vil makten forflytte seg fra helsepersonellet og til personen det gjelder og dens nærpersoner, og bidra til økt selvbestemmelse og livskvalitet. Effekten av PP kan medføre opplevelse av økt livskvalitet gjennom for eksempel holdningsendring hos helsepersonell og samfunnet. Det er en samlet enighet i litteratur og forskning om at PP i kombinasjon med PAS vil kunne styrke klinisk praksis og redusere utfordrende atferd.

Tidligere forskning ble fremskaffet med søkeordene personsentrert støtte, person centered planning, positiv atferdsstøtte, positive behavior support, aktiv støtte, active support, utviklingshemming, developmental disability, intellectual disability og disability. Søkeordene ble brukt i databasene Chinal, Google Schoolar og Oria. I disse databasene kom det flere treff når en søkte på engelsk. Søkeordene ble brukt hver for seg eller i kombinasjon med hverandre for å finne vitenskapelige artikler på temaene. Kriterier for valgt litteratur var at ett eller flere av søkeordene var å finne i overskriftene, nøkkelordene eller i abstraktet på artiklene.