Carina Elisabeth Carlsen

Illustrasjon: Øivind Hovland

Artikkelen er skrevet med stipend fra FO

Carina Elisabeth Carlsen

Bjørnar Solberg

Vernepleier med master i empowerment og helsefremmende arbeid. Videreutdanning innen fat studies, fra University of Wisconsin. Seniorrådgiver ved Likestillingssenteret. Fagbokforfatter av boken «Ikke mer kake nå – om vektstigma i helsevesenet».

Bente er en voksen kvinne med utviklingshemming, og har gjennom hele livet vært tykk. Det fysiske aktivitetsnivået er lavt, delvis på grunn av fysiske utfordringer knyttet til bryststørrelse og stive ledd, noe som gjør bevegelse vanskelig og ubehagelig for henne.

Personalet i boligen der Bente bor, har i fellesskap besluttet at hun trenger å gå ned i vekt. En rekke tiltak har blitt iverksatt for å oppnå dette målet: begrensninger på hva Bente kan kjøpe av matvarer, restriksjoner mot godteri og brus, og krav om at hun skal gå til og fra jobben. Regelmessige veiinger er også en del av planen, hvor personalet forsøker å tilføre et element av lekenhet ved å veie seg sammen med henne. I tillegg mottar Bente regelmessig kommentarer om kroppen sin, variert mellom negativ kritikk og positiv anerkjennelse, basert på personalets observasjoner av matinntak og vekttap. Disse intervensjonene utføres uten å ta tilstrekkelig hensyn til Bentes rett til medbestemmelse. Resultatet er et miljø hvor hun føler seg både kritisert og kontinuerlig overvåket.

Som en konsekvens av disse tiltakene, har Bente vendt seg til hemmelig spising og selvskading gjennom overdreven trening og å kaste opp mat.

Basert på Bentes historie stiller jeg spørsmålet: Hvordan kan tjenesteytere identifisere og redusere egne forutinntatte holdninger og praksiser relatert til vektstigma, for å fremme en mer inkluderende og respektfull omsorg?

Ubevisste holdninger

Ingen helsearbeidere begynner sin karriere med intensjonen om å behandle noen dårlig. Likevel er vektstigma dypt forankret i hverdagen, og det kan være vanskelig å gjenkjenne det både hos seg selv og andre. Dette gjør det utfordrende å forstå omfanget av skaden slike holdninger kan forårsake. Selv om ernæring og fysisk aktivitet får mye oppmerksomhet, er vektstigma et relativt ukjent begrep, også innen helsetjenesten for mennesker med utviklingshemming.

I denne artikkelen vil jeg gi et kort innblikk i hva vektstigma er og gi eksempler på hvordan vi kan arbeide vektnøytralt og helsefremmende. Diskusjoner om vekt, stigma, helse og ernæring vekker ofte sterke følelser, enten fra personlige erfaringer med kroppspress eller oppfatninger om god helse. Som leser oppfordres du til å nærme deg dette temaet med et åpent sinn og reflektere over den offentlige helse- og kroppsdebatten, dens innvirkning på samfunnet, dine egne holdninger, og eventuelle reaksjoner eller provokasjoner teksten måtte fremkalle.

I mitt arbeid med personer med utviklingshemming har jeg vært vitne til og deltatt i handlinger som involverer uønskede kroppsrelaterte kommentarer, tvungen slanking og press for økt fysisk aktivitet. Bente er en av disse. Disse erfaringene understreker behovet for økt bevissthet og forståelse av vektstigma blant helsepersonell.

Hva er vektstigma?

Stigma fungerer som en negativ etikett som skiller enkeltpersoner fra det som betraktes som «normalt» (Goffman, 1990). Stigmatiseringen kan føre til diskriminering (Stangl, et al., 2019). Personer med utviklingshemming står overfor diskriminering basert på deres fysiske, kognitive eller psykiske forskjeller fra normen, noe som kan føre til sosial ekskludering og begrensninger i samfunnsdeltakelse (NOU 2023: 13). Mens forskningen om vektstigma spesifikt rettet mot personer med utviklingshemming er begrenset, avdekker bredere studier om vektstigma vår generelle oppfatning om tykkhet (Fulton, et al., 2023). Det er kjent at personer med utviklingshemming har blitt sterkt stigmatisert gjennom historien, ofte forsterket av medisinske og vitenskapelige kategoriseringer som undergraver deres menneskeverd (Aderson, 2015; Grue, 2016; NOU 2016: 17).

Vektstigma omhandler fordommer og diskriminering knyttet til kroppsvekt og størrelse, noe som kan føre til både fysiske og psykiske skader (Fulton, et al., 2012; Stoll et al., 2022; Rubino et al., 2020). Denne formen for diskriminering påvirker ikke bare personlige synspunkter, men også sosiale interaksjoner og kulturelle normer (jfr. Graham & Fresco, 2023). Fokuset har tradisjonelt vært på de fysiske helseaspektene, mens de psykiske aspektene sjelden blir adressert. Det er viktig å understreke at denne artikkelen ikke tar stilling til debatten om hvorvidt det å være «overvektig» er sunt eller ikke. Forskning indikerer at høy vekt kan være en risikofaktor for visse sykdommer, men at vekt alene ikke er en pålitelig indikator for helse (Hunger, et al., 2020). Videre viser studier at de helsemessige konsekvensene av «overvekt» ofte blir overdrevet (Dusenbery, 2019; Medvedyuk, 2017; Stoll, et al., 2022).

Diskusjonen om kroppsvekt er ikke ny. Den første dokumenterte slankekuren fant sted 2700 år før vår tidsregning (Chen, 2002). Vektstigma er knyttet til en nesten 60 prosent økt risiko for dødelighet, på grunn av fysiske eller psykologiske faktorer, samt gjennom en forkortet forventet levetid (Sutin et al., 2015). Dette antyder at stigmatiseringen av tykke personer potensielt kan være mer skadelig enn vekten. Forskning indikerer også at vektstigma kan føre til vektøkning (Anekwe, 2022).

Når kroppen blir en arbeidsplass

Den nasjonale veilederen «Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming» (2021) understreker behovet for tilrettelagt ernæring siden personer med utviklingshemming er disponert for diabetes, fordøyelsesproblemer, næringsstoffmangler og risiko for både overvekt og underernæring (Nordstrøm og Kolset, 2019; Helsedirektoratet, 2021). Veilederen fremmer skreddersydde måltider som møter målgruppens spesifikke ernæringsbehov, og oppfordrer til tverrfaglig samarbeid for å sikre en helhetlig tilnærming til ernæring og helse. Imidlertid mangler en diskusjon om de potensielt negative konsekvensene av et ensidig kropps- og matfokus. Ved å integrere forståelsen av vektstigma i retningslinjene, kan vi tilby en mer inkluderende tjeneste som adresserer både de fysiske og psykososiale aspektene av helse og bidra til et mer helhetlig omsorgstilbud.

For mange med utviklingshemming har kroppen deres blitt en «arbeidsplass» kontrollert av andre, ofte uten deres direkte deltakelse eller samtykke (jfr. LDO, 2022). Selvbestemmelse er avgjørende for å styrke den enkeltes autonomi, muligheter til å sette grenser, og evnen til å uttrykke egne ønsker og behov (Helsedirektoratet, 2021). Det handler om aktiv deltagelse i beslutninger som påvirker den enkeltes liv, respekt for egne valg, inkludert avgjørelser knyttet til kropp, mat og vekt. Å realisere dette krever en bevisst innsats fra omsorgspersoner, tjenesteytere og hele samfunnet for å sikre at alle møtes med respekt og verdighet, også i spørsmål om kropp og vekt.

Det er ikke dermed sagt at vi ikke skal veilede til å treffe gode beslutninger rundt mat og bevegelse. Det handler snarere om å ikke ta beslutninger på personalmøtet, uten den nødvendige kunnskapen eller tjenestemottakers samtykke, slik det ble gjort i Bentes tilfelle hvor hennes kropp ble et prosjekt og et problem som måtte løses.

Dersom personalet hadde satt seg ned med Bente og spurt henne om hennes ønsker og behov, ville situasjonen kanskje sett annerledes ut:

• Hva engasjerer henne?

• Hva foretrekker hun å spise?

• Hvordan diskuteres mat og trening?

• Er eksempelvis mat som pølser og pizza forbundet med belønning og kos?

• Hva defineres som «godt nok»?

Tenk nytt

De fleste dietter og slankeforsøk viser seg å være lite bærekraftige over tid og få studier kan vise til at mer enn en liten prosentandel av deltakerne holder vekten over tid (Fildes et. al., 2015; Jacquet, et al., 2020). Selv blant de som oppnår vektnedgang, er mengden vekt som mistes vanligvis minimal. Forskningen antyder også at vekttap ikke nødvendigvis fører til reduserte helserisikoer (Gaesser, 2021). Derimot har økt bevegelse vist seg å gi svært gode helsemessige utfall som ikke trenger å ha noe med vekt å gjøre (Gaesser, 2021). Å slanke seg gir ikke nødvendigvis høyere livskvalitet – kanskje bare en forvirret og forverret kropp – og derfor bør fokuset heller ligge på en sunnere atferd (Franz, et al., 2015).

Forståelsen av vekt og helse er ofte redusert til forenklede oppfatninger om viljestyrke og matvalg. I 2007 utviklet det britiske helsevesenet Foresight obesity map som viser 108 komplekse årsaker til økt kroppsvekt og 300 mulige kombinasjoner av disse (Government Office for Science, 2007; McGlashan, 2018). Spesielt for personer med utviklingshemming er kompleksiteten forsterket på grunn av faktorer som fysiske begrensninger, assistansebehov, medikamenter og diagnoser.

Det er veldokumentert at vektstigma kan gi grobunn for spiseforstyrrelse (McEntee, et. al., 2023; Palmer, 2021). Personer med utviklingshemming står overfor en økt risiko for mer allment ukjente spiseforstyrrelser, som pica og selektive spisevansker (Avoidant restrictive food intake disorder (ARFID)) (Emerson & Baines, 2010; Morgan, 2023), som krever spesialisert kunnskap for riktig identifisering og behandling.

For Bente ble mangelen på kunnskap om spiseforstyrrelser tydelig. Hennes vektnedgang ble feilaktig sett på som positiv, og forsterket et ønske om ytterligere ros gjennom slanking. Oppkast etter overspising ble misforstått som resultat av for intens trening. Denne misforståelsen og det konstante fokuset på kropp og vekt bidro til Bentes negative spiral av skam, hemmelig spising, oppkast og overdreven trening.

Misforståtte, men gode intensjoner

Selv med gode intensjoner kan helsepersonell ha vanskeligheter med å identifisere og forstå vektstigma, noe som krever selvrefleksjon og ærlighet for å takle potensielle negative konsekvenser av forutinntatte holdninger (jfr.O’Keeffe et al., 2020). Bentes historie illustrerer dette tydelig, hvor velmenende tiltak i helsetjenesten førte til uønsket adferd med helseskadelige konsekvenser.

Bentes opplevelse av veiepraksisen, samt kroppsrelaterte kommentarer, gir et tydelig eksempel på misforstått praksis. Mens noen ansatte veide seg sammen med henne for å skape en positiv opplevelse, unngikk andre det på grunn av personlige vektbekymringer (Hunt, 2023). Dette skapte en ubehagelig situasjon for Bente, som følte seg i søkelyset både ved vekttap og vektøkning, spesielt når kun de slankeste deltok i veiingen sammen med henne. Videre ble trenings- og ernæringsrådene basert på personalets egne interesser og holdninger til kropp og mat, noe som ikke nødvendigvis var til det beste for Bente.

Når vi vurderer personalets tilnærming, er det viktig å erkjenne at de står i en utfordrende situasjon med den rådende oppfatningen av tykkhet, egne følelser og holdninger, samt at vi alle har en tendens til å følge enkle løsninger fra populærkultur og generelle helseanbefalinger.

Selvrefleksjon

For å avdekke egne holdninger og sikre en likestilt helsetjeneste for alle, uavhengig av kropp og vekt, er det viktig å starte med selvrefleksjon. Dette kan gi innsikt i egne fordommer og hvordan disse kan påvirke vår profesjonelle praksis. Ved å reflektere rundt egne holdninger, kan du bedre forstå hvordan disse påvirker din interaksjon og kommunikasjon med tjenestemottakere. Derfor inviterer jeg deg til å reflektere over følgende spørsmål:

• Hvilke antakelser gjør jeg kun basert på vekt angående en persons karakter, intelligens, helsestatus eller livsstil?

• Kan mine antakelser påvirke min evne til å hjelpe tjenestemottaker?

• Hvor komfortabel er jeg med å jobbe med tykke tjenestemottakere?

• Hva slags tilbakemelding gir jeg til tykke tjenestemottakere?

• Gir jeg tilpasset og akseptable tilbakemeldinger for å oppmuntre til sunn atferdsendring?

• Er jeg sensitiv for behovene og bekymringene til tykke mennesker?

• Vurderer jeg alle tjenestemottakeres aktuelle problemer, i tillegg til vekt?

• Hva er mitt syn på årsakene til høy kroppsvekt? Og hvordan påvirker dette mine holdninger til tykke mennesker?

• Behandler jeg individet eller bare tilstanden?

• Hva er vanlige stereotypier om tykke personer? Tror jeg at disse er sanne eller usanne? Hvorfor tenker jeg at de er sanne eller usanne?

Å stille spørsmål som direkte angår holdningene mot tykke mennesker kan få mange til å vegre seg for å svare ærlig (Gordon, 2023). Det kan være spesielt utfordrende å dele tanker og holdninger med andre. Dersom du ønsker å diskutere spørsmålene med kolleger, kan en anbefaling være å skape en bevisstgjørelse rundt hva stereotypier og antagelser gjør med behandlingen av tjenestemottakerne, fremfor å stille spørsmålene direkte (Gordon, 2023).

Ta deg tid til å kartlegge hvordan stigmatisering av ulike kropper også viser seg implisitt, og ikke-verbalt hos både deg og kollegaene dine. Dette handler om kroppsspråk, valg av ord, tonefall, og valg av behandling.

Helse Uansett Størrelse (HUS)

Et godt, vektnøytralt alternativ som har fått oppmerksomhet innen det norske helsevesenet de siste årene, er Helse Uansett Størrelse (HUS) (Samdal & Meland, 2018).

HUS representerer ikke en behandlingsmodell, men en alternativ tilnærming for helsepersonell. Det krever at både helsepersonell og pasient tilpasser seg den nye tankegangen, ved å skifte fokus fra vekt til helse. Det er avgjørende at helsepersonell opprettholder en nøytral holdning til pasientens vekt og ikke vurderer progresjon eller helsestatus utelukkende basert på vekt i kilo. I stedet er fokuset på pasientens atferd og deres nåværende helse og velvære (Bols, 2021).

Denne tilnærmingen bygger på ideen om å ha et fleksibelt forhold til mat, å nyte fysisk aktivitet, og å omfavne kroppsmangfold. Det handler om å fremme autonomi og informerte helsevalg for å styrke individet og engasjere dem i sin egen helse (Bols, 2021). Anbefalingene innen HUS legger ikke restriksjoner på mat, men oppfordrer til en allsidig kost som støtter kroppens behov. Samtidig tilpasses fysisk aktivitet til den enkeltes forutsetninger, med vekttap som en mulig, men ikke primær, effekt av livsstilsendringer (Samdal & Meland, 2018).

For å fremme en inkluderende helseforståelse som prioriterer velvære over vekt, er kompetanseheving blant helsepersonell essensielt (Goff, et.al., 2023). Dette inkluderer å respektere alle kroppstyper uten stigmatisering og å vektlegge aktiv livsstil fremfor vektreduksjon, for å sikre at personer med utviklingshemming får tilgang til tilpassede helsefremmende tiltak.

Vektstigma representerer en alvorlig trussel mot helsen til tykke mennesker, og understreker betydningen av å jobbe på en måte som er helsefremmende og ikke-stigmatiserende. Å jobbe etter HUS-prinsippene og rådene som fremkommer i Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming (2021) trenger ikke å stå i motsetning til hverandre. Det handler om å kombinere etablert fagkunnskap med ny innsikt, slik at tjenestene tilpasses for å best møte individets behov. Dette sikrer at vi tilbyr en helhetlig og inkluderende tilnærming som fremmer både fysisk og psykisk helse, noe som er essensielt for å sikre at alle individer, uavhengig av kroppsstørrelse, får tilgang til tilpassede, helsefremmende tiltak.

Helse er mer enn kg

Bentes reise endte positivt da personalet fattet mistanke og så at hun var i ferd med å utvikle bulimi, noe som ble et vendepunkt som tvang dem til å konfrontere sin egen kunnskapsmangel. Hun viste styrke ved å sette grenser og uttrykke at hun ikke kunne fortsette slik. Gjennom å kommunisere sine egne behov, utarbeidet hun og personalet en skreddersydd plan som inkluderte noen utvalgte lettprodukter, gåturer til jobben to ganger i uken, og halvtimes økter med karaokespillet Singstar to ganger i uken. Veierutinene opphørte, og det ble satt ned forbud mot å gi kroppsrelaterte kommentarer – også blant personalet seg imellom.

Bentes historie understreker viktigheten av å lytte til og samarbeide med tjenestemottakere for å skape helsefremmende tiltak som respekterer individuelle behov og grenser. Det fremhever også behovet for kontinuerlig læring og selvrefleksjon blant helsepersonell for å gi omsorg som både er helhetlig og individualisert. Gjennom Bentes erfaringer ser vi viktigheten av å fremme bevegelse som en kilde til glede, ikke en plikt, og betydningen av en tilnærming som balanserer helsefremmende praksiser med respekt for den enkeltes autonomi og livskvalitet.

For å motvirke vektstigma og de utfordringene det medfører for personer med funksjonshemming, må tjenesteytere øke sin bevissthet gjennom opplæring og diskusjoner og praktisere en tilnærming som respekterer selvbestemmelse og autonomi. Implementering av prinsipper fra HUS kan støtte en slik tilnærming og sørge for at tjenester tilpasses individuelle behov med tjenestemottakerens stemme som en sentral faktor. Vi må handle proaktivt for å adressere vektstigma og dets negative innvirkning på omsorgspraksise. Og kanskje må vi lære at helse handler om mer enn et tall på vekta.