Anita Salamonsen, Bente Heggem Kojan, Renee Thørnblad, Rolf Ahlzèn, Petter Viksveen, i samarbeid med INVOLVERTs referansegruppe, involvert.no/om-involvert/

Barn og unges medvirkning i offentlige helse- og omsorgstjenester byr på utfordringer i praksis. Dette viser forskning og fagfolk og brukeres erfaringer. I skandinavisk og internasjonal forskningslitteratur har innholdet i begrepet brukermedvirkning i offentlige tjenester vært karakterisert som omstridt, upresist, skiftende og mangelfullt implementert i praksis.

I denne artikkelen presenteres et sett kritiske refleksjonsspørsmål. De er utviklet i regi av Involvert-prosjektet for å støtte tjenester i medvirkningsprosesser som involverer barn, unge og deres foresatte. Involvert er et langsiktig forsknings- og tjenestestøtteprosjekt om barn og unges medvirkning i helse- og omsorgstjenester ved Regionalt kunnskapssenter for barn og unge – Nord (RKBU Nord). Vi jobber systematisk med tre hovedspørsmål i ulike tjenester: Hva innebærer egentlig barn og unges medvirkning? Hvilke utfordringer kan vi støte på? Hvordan kan vi løse dem?

Nettstedet Involvert.no er en tilknyttet ressurs. Formulering og organisering av refleksjonsspørsmålene er utviklet i workshops ledet av forfatterne der til sammen 12 deltakere fra Involverts referansegruppe var ansatte i enten barnevern, familievern, psykiske helsetjenester og Nav, eller representanter for brukerorganisasjoner.

Barns rett til å medvirke er forankret som en menneskerettighet i FNs barnekonvensjon, som Norge ratifiserte i 1991. Paragraf 12–1 sier at «Partene skal garantere et barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, retten til fritt å gi uttrykk for disse synspunkter i alle forhold som vedrører barnet, og tillegge barnets synspunkter behørig vekt i samsvar med dets alder og modenhet» (FN-sambandet, 2023).

Barn og unge har over de siste tiårene i økende grad blitt betraktet som sosiale aktører og autonome individer (James & James, 2004; Kojan et al., 2023; Korsvold, 2016; Qvortrup, 2009). Denne endringen gjenspeiles i et betydelig fokus på barn og unges medvirkning i offentlige tjenester både nasjonalt og internasjonalt. Lovgrunnlaget gjenspeiler et myndighetssyn på barn som handlende individer som har ressurser og rett til å ha kontroll over egne liv og foreta egne valg i samarbeid med fagfolk i offentlige velferdstjenester. Dette fremkommer godt i dagens barnevernslov av 2021, § 1-4:

«Et barn som er i stand til å danne seg egne meninger, har rett til å medvirke i alle forhold som vedrører barnet etter denne loven. Barn har rett til å uttale seg til barnevernet uavhengig av foreldrenes samtykke, og uten at foreldrene informeres om samtalen på forhånd. Barnet skal få tilstrekkelig og tilpasset informasjon og har rett til fritt å gi uttrykk for sine meninger».

Tilsvarende rettigheter gjelder i henhold til Lov om pasient- og brukerrettigheter for barn som brukere av helse- og omsorgstjenester (inkludert psykiske helsetjenester), § 3-1: «Barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, skal gis informasjon og høres. Det skal legges vekt på hva barnet mener, i samsvar med barnets alder og modenhet». Også Opptrappingsplanen for barn og unges psykiske helse (2023–2033) peker på behov for sterkere medvirkning fra barn og unge i beslutninger i psykiske helsetjenester (Regjeringen 2022-2023). I pakkeforløp for psykisk helse og rus forutsettes det tilsvarende at barn og unge skal få økt medvirkning og innflytelse i sin egen behandling (Helsedirektoratet, 2018). Dette innebærer at ansatte i tjenestene lar barn og unges erfaringer, perspektiver og ønsker få komme til uttrykk og at barn og unge ikke bare høres, men at deres perspektiver tas inn i diskusjoner og beslutninger i samarbeid med dem.

Gode intensjoner – utfordringer i praksis

Til tross for gode intensjoner bak slike lovbestemmelser, myndighetenes økende fokus på brukermedvirkning, og at fagfolk flest er enige i at barn og unges medvirkning er viktig, oppstår ofte ulike utfordringer når brukermedvirkning skal realiseres i norske helse- og omsorgstjenester. I Involvert har vi blant annet identifisert følgende på tvers av tjenester: Det er en utfordring å skape reelt gjennomført og ikke bare formelt bestemt brukermedvirkning. Unge, deres foresatte og fagfolk kan ha ulike syn på hvem som har rett til å bestemme når det er uenighet om hvilke tiltak som er best. En utfordring som fremheves av fagfolk er det skjeve maktforholdet mellom tjenester og brukere. En annen utfordring som ofte nevnes er at medvirkning kan innebære en opplevelse av ansvar som kan føles tyngende for barn og unge, særlig hvis tiltak ikke lykkes. Det trekkes også fram at fagfolk kan være usikre på hvordan barn og unges rett til å bli hørt bør utøves, og ønsker mer øving på slike situasjoner (Involvert, 2024a).

Folkehelseinstituttet har på oppdrag fra Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir) gjort en gjennomgang av utfordringer med barn og unges medvirkning i barnevernet. Mangel på tilpasset kommunikasjon, formell heller enn reell medvirkning, organisering, manglende medvirkning for små barn og manglende kunnskap om minoriteter er noen av de 14 utfordringene som fremheves (Nøkleby et al., 2024). Når det gjelder barn og unges medvirkning i psykiske helsetjenester viser norske og internasjonale studier at det finnes begrenset dokumentasjon av effekt av brukermedvirkning og ingen dokumentasjon knyttet til pasientsikkerhet (Viksveen et al., 2022). Noen kvalitative studier framhever at barn og unges medvirkning er avhengig av flere forhold: En grunnleggende forståelse hos fagpersoner av retten til å være involvert i sin egen behandling, at fagpersoner har utilstrekkelig kapasitet (tid), faglig kompetanse og motivasjon for å sikre at unge med psykiske helseutfordringer får tilstrekkelig relevant informasjon til å kunne være involvert i sin egen behandling (ibid.).

Etiske utfordringer

Studier viser at fagfolk i tjenestene gir uttrykk for at de ofte står i etiske dilemmaer og møter paradokser i lovverket når barn og unges rett til medvirkning skal ivaretas. Involvering av barn og unge kan være på ulike nivåer avhengig av hvilken problemstilling vi snakker om. Det er ikke et spørsmål om nivået ett bestemt barn skal/kan involveres i gitt alle mulige spørsmål som adresseres for dette barnet, men hva det rent faktisk skal tas en beslutning om ut fra situasjonen slik den vurderes faglig her og nå.

Vi har konkretisert hva vi mener kjennetegner ulike nivå av iverksettelse av barn og unges rett til medvirkning i Tabell 1.

Salamonsen

En sentral etisk utfordring ved barn og unges medvirkning på tvers av helse- og omsorgstjenester er at det i praksis kan eksistere en motsetning mellom deltakelse og beskyttelse når barnets beste skal defineres i tråd med FNs barnekonvensjon. På den ene siden kan barn betraktes som kompetente aktører med rett til deltakelse, på den andre siden som sårbare borgere med rett til beskyttelse (Barne- og familiedepartementet, 2003; Nordby et al., 2013; Paulsen, 2022; Sandberg, 2018; Salamonsen et al., 2022). Dette kan for eksempel være knyttet til modenhetsnivå, alvorlighetsgrad av psykisk sykdom, forhold ved familie og nettverk og andre faktorer. Fra et etisk ståsted kan da brukermedvirkning som medbestemmelse på nivå 2 eller 3 i Tabell 1, heller enn selvbestemmelse på nivå 4, være det mest etisk forsvarlige. Medbestemmelse forstås her som likestilt med samvalg, en prosess hvor profesjonsutøvere i partnerskap med brukere tar beslutninger (jf. nivå 3 i Tabell 1). I slike beslutningsprosesser inngår både profesjonsutøverens kunnskap og vurdering og brukerens verdier og preferanser (Coulter & Collins, 2011; Langer & Jensen-Doss, 2016). For eksempel vil det å legge ansvar for beslutninger på et barn eller en ungdom i en akutt situasjon i barnevernet eller psykiatrien kunne være uetisk, og i noen tilfeller blir barnets medvirkning derfor på nivå 1 «ingen medvirkning» når fagpersoner fortolker og iverksetter det overordnede hensynet til barnets beste.

Dersom situasjonen er mindre akutt, kan det være rom for å involvere barn, unge og foresatte ved å høre deres perspektiver (nivå 2). Ansatte i barnevern og familievern kan mene at et barn får for mye ansvar ved å delta i møter eller mekling på grunn av høyt konfliktnivå mellom foreldrene, og at slik medvirkning derfor vil være etisk problematisk. Medvirkning i behandlingsbeslutninger, beslutninger i barnevernet eller i familiemekling kan også være uetisk dersom barn og unge selv uttrykker at de ikke ønsker å delta aktivt (Thrana, 2008; Thørnblad et al., 2019). Dette kan for eksempel være tilfelle når et barn er innlagt i psykiatrien og sliter med selvskading eller spiseforstyrrelser. Da lander man kanskje på nivå 1 eller 2 i iverksetting av barnets rett til medvirkning. Det er likevel ikke alltid uetisk å overlate den endelige behandlingsbeslutningen til en ung og alvorlig syk pasient og/eller de pårørende. I et slikt tilfelle vil brukermedvirkning kunne innebære selvbestemmelse på nivå 4. Etiske hensyn kan altså påvirke hvilken grad av medvirkning (jf. Tabell 1) fagfolk i offentlige helse- og omsorgstjenester finner faglig forsvarlig i ulike kontekster.

Kritisk refleksjon som tjenesteutvikling

Det er behov for praksisnære og konkrete bidrag om hvordan fagfolk kan håndtere ulike utfordringer som oppstår rundt iverksettelse av barn og unges rett til medvirkning. Vi argumenterer for bruk av systematisk kritisk refleksjon i praksis, forstått som «kompetanse i å utvikle transformativ kunnskap, det vil si at når tidligere ervervet kunnskap og tilnærminger ikke fungerer lenger fordi samfunnet og vilkårene for arbeidet forandrer seg, må en være i stand til å redefinere problemer og utvikle ny kunnskap» (Askeland, 2006, s. 124-125). Kritisk refleksjon er sentralt i tjenester for barn og unge, da reelle medvirkningsprosesser ofte forutsetter skreddersøm for hvert enkelt barn (Kojan et al., 2023). Videre kan kritisk refleksjon bidra til å knytte idealer og teori om brukermedvirkning tettere sammen med hvordan medvirkning kan gjøres i praksis.

Et nytt refleksjonsverktøy

Vi introduserer her et nyutviklet sett refleksjonsspørsmål til bruk ved planlegging, gjennomføring og evaluering av barn og unges medvirkning i helse- og omsorgstjenester som barnevern, familievern og psykiske helsetjenester. Refleksjonsspørsmålene er blitt utviklet i seks faser. Samarbeid mellom forskere og representanter for aktuelle tjenester og brukerorganisasjoner har stått helt sentralt i dette utviklingsarbeidet. Alle bidragsyterne er tilknyttet Involvert-prosjektet som forskere eller medlemmer i referansegruppen.

Utviklingen av refleksjonsverktøyet har foregått i to workshops med representanter for de nevnte gruppene (fase 2, 3), via skriftlige tilbakemeldinger (fase 4) og i forskerworkshops innlednings- og avslutningsvis (fase 1, 5, 6). Innholdet i workshopene handlet konkret om de ulike deltakernes innspill til utvikling av et verktøy for offentlige helse- og omsorgstjenester, basert på ulike roller og erfaringer.

Disse refleksjonsspørsmålene kan bidra til å fremme kritisk refleksjon rundt temaene «formål og rammer», «normative og verdirelaterte forhold», «planlegging av samarbeidet mellom barnet og ulike aktører» og «dokumentasjon og evaluering». I uttesting av dette nye verktøyet så langt har tilbakemeldingene fra ansatte i ulike tjenester vært at refleksjonsspørsmålene fungerer godt i praksis. Styrker med refleksjonsverktøyet kan være at det er enkelt å forstå og bruke, samtidig som det tar høyde for brukermedvirkning som et potensielt uklart og omdiskutert prinsipp i tjenestene. Refleksjonsspørsmålene bidrar til å kartlegge innholdet i begrepet brukermedvirkning i den aktuelle konteksten planlegging, gjennomføring og evaluering av brukermedvirkning skal foregå. Sammenlignet med tidligere modeller vektlegges i større grad etisk refleksjon og betydningen av individuelle og kulturelle faktorer.

Alle de 12 spørsmålene er ikke nødvendigvis relevante i alle kontekster. Listen kan suppleres med andre spørsmål, alt etter de involverte fagfolkenes vurdering av relevans, og i dialog med barn, unge, deres foresatte og eventuelt bruker- og interesseorganisasjoner. Refleksjonsverktøyet vil inngå i RKBU Nords undervisnings- og tjenestestøttetilbud framover. Det kan også lastes ned fra involvert.no som en flyer i pdf-format. Ta gjerne kontakt med oss for spørsmål eller innspill til refleksjonsspørsmålene.