Magdalena Shaw Waage" />

Colourbox

Lavaffektiv tilnærming – et nyttig verktøy i omsorgsbolig

«Koppen knuste i tusen biter idet den traff veggen. Ørene ringer fremdeles etter krigshylet Ole satte i da jeg minnet ham på at han holdt på å ta ut av oppvaskmaskinen. Hva gjør jeg nå? Hvordan skal jeg roe ned denne situasjonen? Tråkker jeg feil nå så risikerer jeg at han går av som en bombe, og det vet jeg, fordi det har skjedd før.»
23.06.2022
15:18
23.06.2022 15:18

Denne situasjonen kunne ha skjedd på min arbeidsplass. En sentral del av arbeidshverdagen som miljøterapeut i bolig består av samhandling med mennesker med utviklingshemming, autisme og utfordrende atferd. En krevende hverdag gjør at vi behøver gode verktøy for å kunne møte slike situasjoner på best mulig måte. Lavaffektiv tilnærming er nettopp et slik verktøy som i stor grad kan bidra til å dempe utfordrende adferd.

Tidligere metoder og håndtering av aggresjon hos mennesker med utviklingshemming bar preg av en paternalistisk tankegang og overdrevent bruk av konsekvensbaserte tiltak (Sønneland, 2020). Det kan tyde på at holdninger henger igjen fra den gamle rigide metoden som styrte i omsorgsboligene før ansvarsreformen og normaliseringstanken kom til Norge i 1991 (Meld. St. 45, 2012–2013). Lavaffektiv tilnærming går bort fra og utfordrer denne tankegangen.

I møte med mennesker med utviklingshemming og utfordrende atferd arbeides det i dag etter kap 9 (Helse- og omsorgstjenesteloven, 2011), som har blitt sterkt kritisert blant annet som følge av diagnosediskriminering. Som et resultat av dette har tvangsbegrensningsloven blitt utarbeidet og ligger nå klar til høring (NOU, 2019/14). Lavaffektiv tilnærming handler om å begrense bruken av tvang, forståelsen av menneskers affektregulering og hvordan mennesker påvirker hverandre.

Tilnærmingen har stort fokus på refleksiv praksis som vil si å vurdere seg selv i møte med andre (McDonnell, 2013., Humana, 2021). Metoden handler om å dempe aktiveringsnivået i krisesituasjoner. Det finnes flere lavaffektive tilnærminger, og denne artikkelen vil ta utgangspunkt i to av dem. Artikkelen vil utforske hvordan lavaffektiv tilnærming gjennom å senke krav og dempet kommunikasjon kan styrke god praksis.

Positiv atferdsstøtte – PAS

Det foreligger mye god og ny forskning på hvordan helsepersonell bør møte mennesker med utviklingshemming, autisme og utfordrende atferd. Positiv atferdsstøtte (PAS) handler om akkurat dette. Ifølge Gore et al. (2018) er positiv atferdsstøtte et rammeverk bestående av flere komponenter for å forstå hvorfor menneskers atferd utfordrer. Komponentene baseres på en vurdering av det sosiale og fysiske miljøet og konteksten hvor den utfordrende atferden oppstår.

PAS er en samling av strategier og problemløsningsprosesser som styrker betingelser for ønsket atferd i et livsløpsperspektiv. Målet til PAS er å øke livskvaliteten til en person og dens nærpersoner. Reduksjon i utfordrende atferd er en sekundær gevinst (Gore et al., 2018). Bakgrunn for utfordrende atferd hos mange mennesker med utviklingshemming er ofte relatert til manglende livskvalitet som folk flest tar for gitt (Lucyshyn et al., 2002).

Kognitiv læringsteori – SPELL

Beadle-Brown, Roberts og Mills (2009) forklarer at SPELL bruker kognitiv læringsteori og innfører fem nøkkelbegrep for å oppnå god praksis; Struktur, Positiv tilnærming og forventning, Empati, Lavaffektiv tilnærming og Linker (SPELL). Lavaffektiv tilnærming inngår i SPELL og blir ansett som en del av PAS. National Autistic Society utviklet rammeverket gjennom flere års arbeid med mennesker med autisme (Beadle-Brown, Roberts, Mills, 2009).

SPELL fremmer en etisk praksis ved at det forsøkes strategier som er minst mulig inngripende. Dette er også i tråd med grunnleggende menneskerettigheter (Mørch, 2010). Ofte er omgivelsene lite tilrettelagt for mennesker med utviklingshemming og autisme og det til tross for at de har større sannsynlighet for å utvikle utfordrende atferd enn resten av befolkningen.

Målet i SPELL og PAS er å finne strategier som kan anvendes i møte med mennesker med ulike behov for å forsøke å skape effektive omgivelser som legger til rette for mestring (Os, Engelsvoll, Granberg, 2018).

Sensorisk stimuli

For å forstå hvorfor lavaffektiv tilnærming er hensiktsmessig i arbeid med mennesker med utviklingshemming og autisme, er det viktig å ha forståelse for hvordan mennesker kan reagerer på sensorisk stimuli. Hendelsen med oppvaskmaskinen kan være et resultat av for mye sensorisk stimuli for Ole. For mye lys, en krevende oppgave og til slutt prat kan ha vært utløsende årsak til den eksplosive uttrykksformen hans. Povey (2015) påpeker at mange mennesker reagerer med stress og angst når de er utsatt for mye stimuli. Det kan i tillegg bli vanskelig å styre følelsene sine når den ytre forstyrrelsen blir for stor.

Mennesker med autisme har også ofte et større behov for tid og de prosesserer én ting om gangen, spesielt i miljøer som bærer preg av mange forstyrrelser (Povey, 2015). En persons indre fysiologiske aktiveringstilstand påvirker den kognitive informasjonsprosesseringen av sansestimuli i det miljøet en befinner seg i (McDonnell, 2013, LaVigna, og Willis, 1995). Selv om aktivering ikke alltid utløser aggressiv atferd, vil nesten alltid aggressiv atferd være utløst av høy aktivering, påpeker McDonnell (2013).

Sensorisk stimuli kan medføre at mennesket med autisme enten blir over- eller undersensitiv, noe som kan være årsaken til utfordrende atferd (Povey, 2015). McDonnell (2013) påpeker sammenhengen mellom aktivering og atferd. Denne sammenhengen forklares gjennom en U-kurve, hvor høy og lav aktivering har negativ innvirkning på prestasjon og følelsesregulering. Aktiveringsbalansen er den tilstanden en søker for å fungere optimalt i et gitt miljø, og de to ytterpunktene omtales som hyper- og hypoaktivert (McDonnell, 2013). Dette er også kjent innen traumepsykologien som toleransevinduet. Toleransevinduet er aktiveringsområdet som er optimalt for et individ, hvor en er mer mottakelig for læring og er mest oppmerksom både i relasjoner og i situasjoner (Nordanger og Braarud, 2014).

Lavaffektiv modell

Traumer ansees som en årsaksforklaring for aggressive og utagerende atferd og lavaffektiv tilnærming tar høyde for at mennesker kan inneha traumer (McDonnell, 2013). Traumebevisst omsorg, som inkluderer trygghet, relasjon og affektregulering, samsvarer med lavaffektiv tilnærming og bør anvendes i samhandling med tjenestemottakere (Bath, 2015). Bjønnum og Myklebustad (2017) og Helsedirektoratet (2015) fastslår at atferd er et resultat av en kompleks sammensetning av mange faktorer, som f.eks udekkede behov, fysisk smerte, psykiske lidelser, kommunikasjon eller miljø.

McDonnell (2013) forklarer at utviklingen av lavaffektive modeller baserte seg på observasjoner som viste at straff ble brukt av personalet som reaksjon på atferd. Videre viste observasjonene at personalet tidvis selv fremprovoserte atferden de etterpå reagerte med straff på. Personalet kan bidra til økt aggressiv atferd eller dempe situasjonen. Vold og sinne oppstår i et komplekst samspill mellom mennesker og miljø, og de ansattes tankegang, holdninger og atferd i situasjonen kan påvirke situasjonen. Personalets egne forventninger og antakelser kan bidra til å opprettholde aggressiv atferd hos tjenestemottakerne. Refleksiv praksis kan da være en måte å avdekke dette og går ut på å evaluere sin egen opptreden og evaluere situasjonen og responsen en får (McDonnell, 2013).

Os, Engelsvoll og Granberg, (2018) påpeker at lavaffektive tilnærminger fokuserer på å gi rom, tid samt stressdemping relatert til negativ kommunikasjon. Til tross for at lavaffektive tilnærminger i noen situasjoner oppfordrer personalet til å fjerne kravene helt og å trekke seg tilbake, betyr ikke det at tilnærmingen ikke har noen grenser, regler eller krav. Det handler heller om å fremme krav som tjenestemottakeren mestrer.

Kritikere av lavaffektiv tilnærming vil kunne hevde at tilnærmingen forsterker uønsket atferd fordi tjenestemottakeren kan bruke utagering for å slippe unna krav. Til tross for at dette gjerne skjer, vil den positive effekten på lang sikt gi bedret livskvalitet og flere positive opplevelser. Dette kan medføre at tjenestemottakeren også blir bedre rustet til å håndtere fremtidige krav (Os, Engelsvoll og Granberg, 2018).

Styrke god praksis

Undersøkelser utført av Whittington og Wykes i 1996 viser at 86 prosent av tilfellene av fysisk vold mot helsepersonell var foranlediget av aversive stimuli fra personalet. Denne empirien tilsier at personalets atferd og tilnærming i stor grad kan utløse aggressiv atferd hos mennesker med utviklingshemming (Saleem, 2019). Dette var også tilfellet i casen som jeg beskrev innledningsvis. Tjenestemottakerens eksplosive kommunikasjonsform kan ha blitt utløst av flere aspekter av situasjonen han var i, inkludert min egen fremtoning. Lavaffektiv tilnærming kunne vært brukt i forkant av situasjonen og dermed unngått eskalering. Tilnærming kan også brukes både under og etter at det har eksplodert og bidra til å de-eskalere og regulere ned uroen.

Det foreligger et komplekst forhold mellom sensorisk informasjonsprosessering og fysiologisk reaksjon (McDonnell et. al. 2014), og McDonnell og Deveau (2018) forklarer nødvendigheten av helsepersonells forståelse av kompleksiteten og spekteret av sensoriske utfordringer som kan være triggere for utfordrende atferd. Forståelse for aktiveringens innvirkning på følelsesreguleringen kan bidra til å redusere utfordrende atferd og bidra til å håndtere aggressive situasjoner bedre (McDonnell, 2013).

Kunnskap om hvordan senkede krav og anvendelse av dempet kommunikasjon kan de-eskalere en situasjon, samt å trygge tjenestemottakeren, vil oftest føre til mindre utfordrende atferd. Dette er med på å skape god praksis.

Lavaffektiv tilnærming blir ansett som en nyttig tilnærming for mennesker som arbeider med utfordrende atferd som kan knyttes til sensorisk informasjonsprosessering og de-eskalere høyaktivering i krevende situasjoner (McDonnell et al, 2014). En lavaffektiv tilnærming kan styrke god praksis gjennom å sette søkelyset på både miljøet en befinner seg i og samhandlingen en har med et annet menneske (McDonnell, 2013). Gjennom en lavaffektiv tilnærming må personalet være bevisst på hvordan miljøet rundt tjenestemottakerne er og legge til rette med roligere og dempede omgivelser. Den utfordrende atferden kan være et forsøk på å unngå sensorisk stimuli (Beadle-Brown, Roberts, Mills, 2009, Povey, 2015).

Kan det tenkes at situasjonen med å tømme oppvaskmaskinen rett og slett ble for overveldende og krevende for Ole denne dagen? Kunne situasjonen vært unngått om Ole kun skulle ta ut to kopper og heller gjøre resten senere eller om jeg bare hadde latt være å snakke med ham mens han jobbet? Dersom jeg hadde vært forutseende og senke kravene da situasjonen tilsa det, og kommunisert med Ole med en rolig og dempet stemme og kroppsspråk, kunne jeg unngått at han utviste utfordrende atferd fordi han ikke lenger trengte å unngå det. Med så få forstyrrelser som mulig kan tjenestemottakerne lettere fokusere på det de holder på med. Det reduserer risikoen for å fremprovosere uro eller handlinger som kan oppfattes som utfordrende atferd.

Det er viktig at personalet ser tjenestemottakeren. Ifølge Arman (2015) vil det å bli sett, hørt og forstått legge føringer for opplevelse av verdighet og god omsorg som igjen styrker god praksis.

Forebygging av vold og trusler på arbeidsplassen

Svært mange som arbeider i helsesektoren blir utsatt for vold og trusler på arbeidsplassen (FO, 2019). Dragsten (2013) sier at mennesker som yter tjenester overfor psykisk utviklingshemmede er den yrkesgruppen som er mest utsatt for vold og trusler. Undersøkelsen til Dragsten (2013) viser at dette vil gi psykiske reaksjoner i tillegg til de eventuelle fysiske skadene som eventuelt oppstår i en slik situasjon. De psykiske reaksjonene og plagene blir rapportert oftere enn fysiske plager i etterkant. Dragsten drar frem utrygghet, uforutsigbarhet, og aktivering av alarmsystemet ved å være i kontinuerlig psykisk beredskap som årsak til hyppige psykiske plager som konsekvens av vold og trusler (Dragsten, 2013).

Opplevelse av å ikke mestre arbeidshverdagen kan medføre at personalet går inn i en tilstand hvor en distanserer seg fra tjenestemottakerne og det Martinsen (2012) kaller «sansetørke». Det ligger mye skam og skyld i denne tilstanden, men den er vanlig å anvende for å mestre hverdagen.

Dragsten (2013) løfter frem hvordan usikkerhet hos den ansatte også medfører økt risiko for å bli utsatt for vold og trusler. Gode relasjoner bygger på omsorg, og uten omsorg svekkes den relasjonen (Arman, 2015). Gode relasjoner, basert på gode felles opplevelser og opplevelser av mestring, skaper en god hverdag og arbeidshverdag. Usikkerhet, distansering og svekket relasjon vil kunne føre til en ond sirkel som senker livskvaliteten til både tjenestemottakeren og personalet. Gjennom lavaffektiv tilnærming kan møtet med utfordrende atferd bedre hverdagen til både helsepersonellet og menneskene som mottar helsetjenester.

Avslutning

Økt kunnskap om lavaffektiv tilnærming og dens innvirkning på tjenestemottakerne kan gi bedret praksis fordi det da er større sannsynlighet for at personalet bevisst anvender metoden. Redusert utfordrende atferd reduserer også faren for vold og trusler mot personalet. Et trygget personale gir mer trygghet til tjenestemottaker.

Lavaffektiv tilnærming er vist å redusere utfordrende atferd hos mennesker med utviklingshemning og autisme samt bedre livskvaliteten deres, og er et nyttig verktøy i møte med mennesker. Senket krav og dempet kommunikasjon styrker videre god praksis gjennom at personalet tilrettelegger for mestring, som igjen gir økt selvfølelse.

Magdalena Shaw Waage

Privat

Sosionom med master i «Heath Services Management», Australia og i klinisk helse og omsorgsvitenskap. Har jobbet i omsorgsbolig for utviklingshemmede i Karmøy kommune og har videreutdanning i «Forebygging og håndtering av utfordrende atferd hos mennesker med utviklingshemming» ved VID i Sandnes.

Referanser

Arman, M. (2015). Vårdande. Vårdande med grundvärden – värdighet, helhet och caritas. I M. Arman, K. Dahlberg, & M. Ekebergh, (red), Teoretiska grunder för vårdande. Stockholm: Liber.

Bath, H. (2015). The three pillars of traumawise care: Healing in the other 23 hours. Reclaiming Children and Youth, 23(4), 44–46.

Beadle-Brown, J., Roberts, R. og Mills, R., (2009). Person-centred approaches to supporting children and adults with autism spectrum disorders. Tizard Learning Disability Review, Vol. 14 No. 3, pp. 18-26.

Bjønnum, S. og Myklebustad, H. (2017). Veileder. Forebygging og håndtering av aggresjon og vold. Stiftelsen SOR.

Dragsten, F. (2013) Vold på jobben – en hverdagslig sak? Hentet fra:

https://fontene.no/mapper/Vold_pa_jobben%E2%80%93en_hverdagslig_sak.pdf

FO (2019) FO setter vold og trusler på dagsorden i 2019. Hentet fra: https://www.fo.no/nyhetsarkiv/fo-setter-vold-og-trusler-pa-dagsorden-i-2019-article5383-28.html

Gore, N. J., McGill, P., Toogood, S., Allen, J. D., Hughes, C., Baker, P., Hastings, R. P., Noone, S. J. & Denne L. D. (2018). Definisjon og omfang av positiv atferdsstøtte. SOR-rapport 3/18

Helsedirektoratet (2015). Rundskriv IS-10/2015). Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9.

Helse- og omsorgstjenesteloven (2011). Lov om kommunale helse og omsorgstjeneste m.m (LOV-2011-06-24-30). Hentet fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30

Humana (2021) Lavaffektiv tilnærming – bruk av reflekterende praksis. Hentet fra: https://www.humananorge.no/barnevern/metoder-faq/lavaffektiv-tilnarming/lavaeffetiv-tilnarming/

LaVigna, G. W. og Willis, T. J. (1995) Challenging behavior: a model for breaking the barriers to social and community integration. Positive Practices 1 (1) 1–14. ISSN 1083-6187. Volume I, Number 1

Lucyshyn, J., Dunlap, G. & Albin, R. W. (2002). Families and Positive Behavior Support. Addressing Problem Behavior in Family Contexts. Paul H. Brookes Publishing CO. Baltimore, Maryland (kap. 1)

Martinsen, K. (2012). Etikk i sykepleien – mellom spontanitet og ettertanke. I Telleus, P. og Pahuus, M. (Red.). Praksisformernes etik: Bidrag til anvendt etikk. Aalborg: Aalborg Universitetsforlag.

McDonnell, A. (2013). Håndtering av aggressiv atferd med laveffektive tilnærminger. Universitetsforlaget

McDonnell, A., McCreadie, M., Mills, R., Deveau, R., Anker, R. & Hayden, J. (2014). The role of physiological arousal in the management of challenging behaviours in individuals with autistic spectrum disorders. Developmental Disabilities 36 (2015) 311–322

McDonnell, A. & Deveau, R. (2018). Low arousal approaches to manage behaviours of concern. Learning Disability Practice. doi: 10.7748/ldp.2018.e1882

Meld. St. 45 (2012–2013). Frihet og likeverd - Om mennesker med utviklingshemming. Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet. Hentet fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld-st-45-2012--2013/id731249/

Mørch, W-T. (2010). Betraktninger om etikk. I Svartdal, F. I. og Eikeseth, S. (red), Anvendt atferdsanalyse – Teori og praksis. (s.183- 206) 2. utgave. Oslo. Gyldendal Akademisk

Nordanger, D. Ø. & Braarud, H. C. (2014). Regulering for nøkkelbegrep og toleransevinduet som modell i en ny traumepsykologi. Hentet fra:

https://psykologtidsskriftet.no/fagartikkel/2014/07/regulering-som-nokkelbegrep-og-toleransevinduet-som-modell-i-en-ny

NOU 2019/14 (2019). Tvangsbegrensningsloven. Forslag til felles regler om tvang og inngrep uten samtykke i helse- og omsorgstjenesten. Helse- og omsorgsdepartementet. ISSN 0333-2306 ISBN 978-82-583-1409-4. Hentet fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/46b1d575199f4322b113887452e8b382/nou-2019- 14.pdf

Os, T., Engelsvoll, A. & Granberg, L. (2018). Lavaffektiv tilnærming. Før det smeller, når det teller! Sor rapport 5-2018. Hentet fra: https://stiftelsensor.no/images/tidsskriftarkiv/2018/05/Lavaffektiv%20hoy.pdf

Povey, C. (2015). What should services for people with autism look like? DOI 10.1108/AIA-05-2015-0005 VOL. 1 NO. 1 2015, pp. 41-46, © Emerald Group Publishing Limited, ISSN 2056-3868

Saleem, O. (2019) En multielement tilnærming i forebygging av utfordrende atferd. Hentet fra: https://stiftelsensor.no/nyheter/item/en-multielement-tilnaerming-i-forebygging-av-utfordrende-atferd

Sønneland, H. K. (2020) Non-aversive reaktive strategier og episodisk alvorlighet – alternativ krisehåndtering i en kontekst av positiv atferdsstøtte. Sor-rapport, 2/2020.

23.06.2022
15:18
23.06.2022 15:18

Magdalena Shaw Waage

Privat

Sosionom med master i «Heath Services Management», Australia og i klinisk helse og omsorgsvitenskap. Har jobbet i omsorgsbolig for utviklingshemmede i Karmøy kommune og har videreutdanning i «Forebygging og håndtering av utfordrende atferd hos mennesker med utviklingshemming» ved VID i Sandnes.