Susan Hårstad Thoresen

susan.harstad.thoresen@ahus.no

Artikkelen er skrevet med fagstipend fra FO.

Sofie er 14 år og har vært til behandling ved en barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) på Østlandet i nesten et og et halvt år. Sofie er diagnostisert med anoreksi. Behandlingen hun har fått på poliklinikken har hovedsakelig bestått av familieterapi i form av familiebasert behandling (FBT). Hun har også fått somatisk oppfølging og samtaler med ernæringsfysiolog. I en kortere periode var hun innlagt ved ungdomspsykiatrisk avdeling. Som et prøveprosjekt får Sofie og familien hennes tilbud om å forsøke hesteassistert familieterapi.

Det er dokumentert at mellom 30 og 50 prosent av pasientene i et behandlingsforløp med FBT har behov for ytterligere tiltak og/eller intensivering av behandlingen (Torsteinsson m.fl., 2021). Familiebasert behandling (FBT) er den anbefalte behandlingen for barn og unge med spiseforstyrrelser (Helsedirektoratet, 2017). FBT er en manualbasert behandling og med poliklinisk intervensjon. Ifølge manualen er det ønskelig at pasienten har en vektoppgang på en halv kilo per uke. Dersom det ikke forekommer tilstrekkelig vektoppgang eller progresjon de første fire ukene skal behandlingen intensiveres (Torsteinsson et al, 2020).

FBT er faseinndelt og er i utgangspunktet satt opp med intervensjoner fordelt over 20 uker (Lock & Grange, 2015). I den kliniske hverdagen opplever jeg ikke at dette er gjeldende for alle pasienter, og som nevnt med Sofie sin familie har behandlingen hatt en lengre varighet. Det er flere prinsipper i FBT som det arbeides med i alle fasene. Prinsippene er agnotisisme, symptomfokus, konsultativ rolle som terapeut, foreldre-empowerment og eksternalisering. De ulike prinsippene har ulikt behandlingsfokus (Forsberg & Lock, 2015).

Den agnostiske tankegangen handler om at ingen skal anklages for å være årsak til sykdommen og at en ikke leter etter underliggende årsaker til at barnet har blitt rammet av en spiseforstyrrelse. En fokuserer ikke på årsaker, men en kan se «på faktorer som kan være med på å opprettholde den» (Kvakland m.fl., 2016:332). Om foreldre føler seg skyldige i at spiseforstyrrelsen har oppstått kan det skape ineffektivitet i behandlingen. Eksternalisering handler om at sykdommen blir skilt fra ungdommen i forståelsen av spiseforstyrrelsen. De viktigste bidragsyterne til endring er foreldrene og målet i behandlingen er å styrke foreldre og fremme deres ressurser inn i tilfriskningen mot sykdommen.

Murray med flere (2015) viser til at det er behov for å tilpasse FBTs kjerneelementer. Dette gjennom bruk av samme forståelsesramme, samtidig som behandlingen skal kunne modifiseres. Behandling må tilpasses hver enkelt familie, samtidig som terapeuten skal kunne benytte seg av grunnstrukturene i FBT på andre måter.

Familiebasert behandling med hest

I denne artikkelen vil jeg undersøke om hesteassisterte intervensjoner kan være en supplerende behandlingsmetode til familiebasert behandling av spiseforstyrrelser. Jeg omfatter dette som en underkategori av definisjonen av hesteassistert psykoterapi. Ifølge Fine (2019) defineres dette ved at det atferdsmessige og psykososiale vektlegges i samhandling med hest. Terapien er både erfaringsbasert og handlingsrettet. Videre beskrives det bruk av en «eksperimentell terapibasert behandlingsplan som kan følge terapeutens teoretiske orientering» (Fine, 2019:151). Samhandlingen med hesten kan foregå både fra bakken og ved ridning, hvorav aktivitetene skal bidra til å oppnå mål i det terapeutiske arbeidet (Fine, 2019).

Prosjektbeskrivelse

Den hesteassisterte terapien ble gjennomført på en gård et stykke fra klinikken. Det var en hesteansvarlig som hovedsakelig hadde ansvar for sikkerheten og undertegnede som familieterapeut. Hesteansvarlig har også kompetanse på masternivå i sosialpedagogisk utdanning og har en rekke kurs og erfaring med hesteassisterte intervensjoner. Hver økt hadde en varighet på en og en halv time. Det ble gjennomført seks økter med ulike intervensjoner/øvelser. Øktene foregikk både innendørs i stall og utendørs i rundpaddock. Terapien tok utgangspunkt i en hesteflokk med fire hester, hvor det ble brukt ulike hester til ulike intervensjoner. Det var pasienten og foreldrene som deltok i timene.

Det konkrete arbeidet med hest er en kombinasjon av det teoretiske grunnlaget i FBT og tilpassede hesteassisterte intervensjoner. Intervensjonene er tilpasset ut fra undertegnedes og hesteansvarlig sine erfaringer. Intervensjonene i familieterapien ble justert ut fra temaer som familien selv brakte på bane og deretter tilpasset underveis i prosjektet.

Eksternalisering ved bruk av hest

Eksternalisering handler om å skille personen fra problemet (Torsteinsson m.fl., 2021). Ved eksternalisering påpekes det at spiseforstyrrelsen ikke er ungdommens skyld, men at det tvert imot er sykdommen som har påvirket ungdommens tanker og følelser (Ganci, 2021). I min kliniske hverdag arbeides det ofte med beskrivelsen å være rammet av en spiseforstyrrelse eller at en har fått en spiseforstyrrelse inn i familien som en ubuden gjest. Kvakland med flere (2016) viser til at gjennomført eksternalisering kan bidra til å senke kritikken som kan oppstå i familien, og at dette mobiliserer familien til å alliere seg med det friske i ungdommen.

Den hesteassisterte intervensjonen ble gjennomført inne i stall, hvor det var tre hester tilgjengelige. Hvert enkelt familiemedlem sto inne i en stallbås med hver sin hest. Familien ble invitert til å tegne/male spiseforstyrrelsen på hesten. På den andre siden av hesten skulle de tegne/male motsatsen til spiseforstyrrelsen. Hvert familiemedlem valgte seg en hest hver. Øvelsen krever tilstedeværelse hos familiemedlemmene når de er inne sammen med hesten.

Sofie skal til å presentere sitt arbeid med eksternaliseringen og sier at hesten ikke liker spiseforstyrrelsen. Hesten har stilt seg opp med den «friske siden» mot oss. Den hesteansvarlige viser til at atferden til hesten er annerledes enn hvordan hesten vanligvis fremstår, ettersom hesten har stilt seg tett opp til veggen hvor siden med spiseforstyrrelsen da på et vis skjules. Den friske siden representeres ved et epletre med mye grønne blader og flere epler. Hesten viste tydelig motstand i å skulle snu seg for å vise fram spiseforstyrrelsen. Spiseforstyrrelsen var malt som et sort og dødt tre. Sofie forteller også at hesten prøvde å spise den svarte malingen når hun holdt på. Far har malt spiseforstyrrelsen som et sluk, og beskriver det som at spiseforstyrrelsen dro de som familie ned i sluket når det var på det verste. Mor har malt et stort sort fjes med åpen munn og vidåpne øyne. Visuelt kunne det minne om maleriet «skrik» av Edvard Munch. Mor starter sin beskrivelse med at «dette er Sofie sine øyne og munn når hun får angst for maten». Jeg som behandler opplever at beskrivelsen av spiseforstyrrelsen her er som en integrert del av Sofie. Det utforskes videre hvordan en kan forstå metaforen som er tegnet. I den videre beskrivelsen og utforskningen beskriver mor den som en djevel. Mor får tårer i øynene og deretter retter hun langfingeren mot den tegnede spiseforstyrrelsen. Hun retter tydelig frustrasjonen mot «spiseforstyrrelsen».

Hinderløype

Denne intervensjonen begrunnes i teorien om strukturell familieterapi, hvor en er opptatt av familiehierarki og familiesubsystemer. Den strukturelle terapien i FBT har et sterkt fokus på å mobilisere foreldrenes handlekraft og deres posisjon (Torsteinsson et al, 2021). Intervensjonen ble gjennomført ute. Familien ble invitert til å delta i utformingen av hinderløypa. Dette ble gjort uten hest. Familien testet ut løypa før vi hentet hest og de løp og lekte seg som familie. Øvelsen ble deretter gjennomført med en hest hvor foreldrene holdt et tau på hver side av hesten. Sofie satt oppe på hesten. Foreldrene skulle føre hesten og Sofie gjennom hinderløypa.

Sofie sa ved første time i den hesteassisterte terapien at hun ønsket å ri, og hun virket positiv til gjennomføringen av denne øvelsen. Familien hadde testet ut hinderløypa og var opptatt av å få til øvelsen. Sofie blir løftet opp på hesten. Foreldrene står på hver sin side av hestens hode med et tau festet på hver side i grimen. Det er lite kommunikasjon mellom foreldrene før start om hvordan de skal gjøre dette. Familien har fortalt at de ikke har mye erfaring med hest fra tidligere. Dette er tredje time og første gang de får i oppgave å leie den. Sofie har på seg en glatt treningsbukse og holder på å skli på siden og ned på motsatt side av hesten i det hun blir løftet opp. Jeg og den hesteansvarlige gir beskjed om at de kan starte på hinderløypa. Mor går og hesten følger etter. Far følger etter, noe lenger bak, samtidig som han holder på beinet/kneet til Sofie. Far har dermed påtatt seg oppgaven å sørge for at Sofie ikke sklir ned fra hesten, samtidig som han forsøker å holde følge med hesten og mor. I tillegg må han styre hesten gjennom hinderløypa som er satt opp. Hesten skal føres gjennom en slags labyrint, svinge mellom kjegler og rundt en tønne før de er tilbake til start/mål. Hesten samarbeidet og foreldrene gir uttrykk for at de er overrasket over at hesten ble med dem, og at det ikke ble vanskeligere enn det de først hadde forventet. Sofie påpeker at foreldrene må konsentrere seg bedre for å ikke komme utenfor pinnene i labyrinten i neste runde. Far slipper litt opp på grepet han har i Sofies bein i neste runde, men han holder fortsatt øye med henne samtidig som hinderløypa gjennomføres. I siste runde går de gjennom hinderløypa motsatt vei. Far uttrykker tydelig mestring over at de klarte å gjennomføre dette på en så god måte. Sofie sier at det var gøy.

Veien til bedring

Det teoretiske grunnlaget i denne intervensjonen er inspirert fra løsningsorientert terapi ved at familien får i oppgave å sette søkelys på fremtiden og mulige unntakshistorier for å bekjempe spiseforstyrrelsen.

Øvelsen var todelt. I første del skulle familien forberede hesten til å bli kraftfull. Familien fikk tildelt en felles hest og de fikk maling og ulike effekter, som blant annet vesker og skjerf. De ble bedt om å velge ut effekter og bruke maling med henblikk på å få hesten kraftfull nok til å bidra til å bekjempe spiseforstyrrelsen. Vi viste til at effektene skulle være symboler/metaforer i forhold til bidrag mot tilfriskningen. Andre del handlet om at familien skulle legge ut på veien mot tilfriskning. Foreldrene leide hesten på hver sin side med Sofie sittende oppå hesten. De fikk i oppgave å gå sakte, stoppe opp og å gå fort. Dette for å symbolisere hvordan en tilfriskningsprosess kan se ut.

Familien har laget navn på hesten «Hero». De har tegnet familien i form av hjerter og hesten har en veske rundt halsen som symboliserer en verktøykasse. På spørsmål om hva som er med i verktøykassen svarer far blant annet sjokolade og annet verktøy som de kan trenge på veien. Inn i dette viser han til at det trengs næring for å bli frisk fra spiseforstyrrelsen, men at det også trengs andre verktøy. Familien konkretiser ikke nøyaktig hvilke verktøy de har tenkt at de vil trenge. Hesten som har blitt malt er gulaktig i pelsen. Hesten er malt i mange farger og er pyntet med sløyfer. Hestens pannelugg er flettet med rosa sløyfer, og håret står litt oppover, nesten som en enhjørning. De beskriver at hesten skal bekjempe spiseforstyrrelsen med kjærlighet. I halen på hesten har de også festet en sløyfe; de forteller at en av og til må ta drittpraten, de må gjennom dritten før det blir bedre. De forteller at de har satt sløyfen der for å symbolisere at det også er veien til bedring.

Diskusjon

FBT er manualbasert og tilpasset til poliklinisk oppfølging. Behandlingen innebærer likevel at det er familien, og spesielt foreldrene, som skal få til en endring i dysfunksjonelle mønstre knyttet til næringsinntak hos ungdommen. Dette gjelder spesielt i fase én av behandlingen hvor det påpekes viktigheten av økt næringsinntak. Ved å bruke elementer fra FBT inn i de hesteassisterte intervensjonene får familien erfaringer hvor det er et ønske at disse kan ha en overføringsverdi til de konkrete utfordringene de har med spiseforstyrrelsen. Terapeuten har en konsulterende rolle og det er familien selv som er eksperter på eget liv. Terapeutens ekspertise skal være knyttet til kunnskap om spiseforstyrrelse. Et likhetstrekk i den terapeutiske rollen og hestens egenskaper ligger i at hesten ikke er dømmende. Hesten reagerer på menneskets følelsestilstand på en nonverbal måte, og dette er noe som gjøres umiddelbart knyttet til at hesten er et flokkdyr og alltid observerer egne omgivelser og er til stede i øyeblikket (Thomas m.fl., 2016). Har hesten fanget opp noen av Sofie sine følelser knyttet til spiseforstyrrelsen når hesten velger å snu seg bort? I arbeidet med observasjonene som gjøres i intervensjonene har vi vært opptatt av hva som konkret skjer, ha et «rent» språk som beskriver hva som skjer og deretter spørre familiemedlemmene om hvilke refleksjoner de kan dra av observasjonen. Hesten kan beskrives som en katalysator i den forstand at den blir en slags igangsetter eller forsterker inn i dette arbeidet.

I det polikliniske arbeidet med FBT har jeg opplevd at det kan bli mange gjentakelser og mye fokus på hva som ikke fungerer og hvilke utfordringer familien står fast i. Som terapeut kan en fort også oppleve å bli «fanget» og ha vansker med å endre fremgangsmåte. Prosjektet har bidratt med unntakshistorier. Jeg synes familien beskriver det godt når de viser til at spiseforstyrrelsen har tatt så stor plass i deres familie over lang tid, at de har mistet det de egentlig er: en leken familie. De ble også oppfordret til å se på hva som konkret kan bidra til å bekjempe spiseforstyrrelsen ut fra deres perspektiv. Dette blir en motsats til for eksempel at terapeuten stadig «maser» om økt næringsinntak gjennom at de tar kontroll som autoritære og omsorgsfulle foreldre.

Ganci (2021) beskriver FBT som en reise på åpent hav hvor familien ikke har kompetanse til å seile. Familien vet ikke hvor lang reisen vil være eller hvor stormfull den kommer til å bli. Det er likhetstrekk mellom denne beskrivelsen og familien til Sofie. De beskriver å ha lite erfaring med hest fra tidligere. Den første timen beskriver både mor og far en viss redsel for de store dyrene. Familien viser et enormt mot og tillit i møte med hestene og oss. Familien får nye erfaringer preget av at de mestrer noe som de i utgangspunktet ikke har forutsetning til, men likevel velger de å gi det et forsøk. Når en familie får en ungdom i hus, så er det utviklingsmessig mest hensiktsmessig å gi ungdommen mer og mer ansvar for eget liv og for noen foreldre kan det oppleves vanskelig å skulle gå tilbake i «utviklingen» for å ta ansvar for hva ungdommen skal spise. Det vil ofte også være preget av mye konflikter. I to av intervensjonene tas det utgangspunkt i den strukturelle familieterapien hvor foreldrene får ansvar for å føre Sofie. Dette som en metafor for at foreldrene skal ta ansvar for å føre Sofie mot tilfriskningen av spiseforstyrrelsen.

Avslutning

Familien til Sofie var positiv til å forsøke hesteassistert familieterapi, men var også litt skeptisk til «alternativ» terapi. Familien gir positive tilbakemeldinger på prosjektet. De viser til at de skulle ønske at dette var et tilbud de hadde fått tidligere og at det er et tilbud som de vil anbefale til andre. I tillegg har Sofie fått reduserte symptomer knyttet til spiseforstyrrelsen og hun har hatt en betydelig vektoppgang.

Funnene samsvarer med lignende prosjekter (Kendal m.fl., 2015). Det er imidlertid behov for flere strukturerte studier som kan underbygge de positive helseeffektene knyttet til hesteassistert psykoterapi. FBT med hest er slik jeg erfarer, et godt alternativ for supplerende behandling når det er behov for intensivering og/eller behov for modifisert behandling for å skape bevegelse/endring. Jeg håper at prosjektet kan bidra med at klinikere innenfor feltet kan få inspirasjon til å prøve ut alternative måter å gjennomføre FBT på, om det er ved bruk av hest, kreative metoder eller andre mer erfaringsbaserte intervensjoner.

Familien har samtykket til publisering og det er søkt godkjenning gjennom personvernombudet ved Akershus universitetssykehus for bruk av data/journaldokumentasjon. Sofie er ikke pasientens egentlige navn.