Colourbox

Fagligheten i miljøterapien må kvalitetssikres

Miljøterapi med ungdom som har omfattende omsorgsbehov og alvorlige reguleringsvansker utfordrer oss både som medmennesker og som profesjonelle yrkesutøvere. Arbeidet er både spennende og meningsfullt, men også til tider frustrerende og svært uttømmende. Veiledning av miljøterapeuter er derfor et nødvendig tiltak for å ivareta personalet.
02.12.2021
12:34
02.12.2021 12:34

Som miljøterapeut kan man tenke at fordi man er en ålreit person, vil ungdommene oppfatte deg som en de kan stole på og en de vil sette pris på. Om ikke med det samme, så i hvert fall etterhvert. Vårt ønske om at alle i bunn og grunn søker trygge relasjoner, er forankret i en dyp menneskelig tro på at mennesket er i stand til å ta imot og verne om det gode. Det finnes likevel mange eksempler på hvordan vi mennesker fortsetter å velge det som ikke er godt for oss. «Å velge» er kanskje misvisende da dette kan oppleves mer som noe utenfor ens kontroll enn som et bevisst valg. Vi søker ikke trygge relasjoner, men gjenskaper det vi er trygge på.

I denne artikkelen vil vi vise hvordan veiledning, i tillegg til ivaretakelse av personalet, også bidrar til å utvide personalets forståelse av ungdommen og til å kvalitetssikre faglighet i miljøterapien.

Iscenesettelse av det kjente

I møte med ungdom på institusjon blir man slått av mange paradokser: De kan være svært opptatt av å devaluere andre, men er uhyre sensitive for ikke å bli speilet, anerkjent og bekreftet selv. De kan vise lav respekt for andre menneskers rettigheter og integritet, men er ekstremt opptatt av hva som er rettferdig knyttet til dem selv. De har ofte mangelfulle kunnskaper om «verden» og seg selv, men kan fremstå som allvitende. De kan være svært manipulerende og regelbrytende, men er opptatt av at andre skal holde seg til regler og avtaler.

På den ene siden trenger de forutsigbarhet, men er selv med på å skape kaos ved å bryte grenser. De trenger tillit og trygghet, men angriper dette med løgner og trusler. De er selv fanget i et mønster som er med på å opprettholde det vanskelige. Som oftest er det traumer og belastninger tidlig i oppveksten som har medvirket til det vanskelige og som har lagt spor for den videre psykologiske utviklingen: Man er den beste varianten av seg selv gitt de forholdene man har hatt i livet.

Tilknytning til det kjente

Tilknytningsteori lærer oss at det er fullt mulig å knytte seg til en omsorgssviktende forelder (Bretherton, 1992). Barnet internaliserer opplevelsene fra tilknytningsrelasjonen og bruker disse som et indre erfaringskart til å orientere seg i verden. Hvordan vi senere i livet fortolker oss selv og andre mennesker, måten vi søker kontakt eller velger en partner på, og ikke minst måten vi er på i relasjoner til andre; gjennom alt dette navigerer vi ved hjelp av våre indre kart.

Tilknytning handler først og fremst om tilknytning til dette indre kartet, til de indre objektene (Fairbairn, 1952). Fordi vi tviholder på det kjente, stoler vi mer på kartet enn på terrenget. Jo mer omsorgssvikt man har opplevd, desto mer tillitt vil man ha til det indre kartet, og desto mindre utforskning av den ytre verden. I praksis betyr dette at den velmenende miljøterapeuten risikerer å ikke bli opplevd som velmenende fordi ungdommen ser noe annet; det indre objektet står i veien. Det ungdommen ser er en som «bare er her på grunn av penger», «en som er ute etter meg», «en som kan svikte», osv. Den indre verden er overlegen den ytre: Det er den indre opplevelsen som trumfer den ytre virkeligheten. For vedkommende miljøterapeut kan dette over tid oppleves både som urettferdig og provoserende. Det å bli avvist, holdt for narr, truet eller hånet over tid, tærer på de fleste. Det er heller ikke uvanlig å føle på utilstrekkelighet, håpløshet og fortvilelse fra tid til annen. Vi vet at dette i ytterste konsekvens også kan føre til sykemeldinger eller at miljøterapeuter slutter i jobben (Hagen, 2019).

Å jobbe i relasjonen

Disse følelsesmessige utfordringene kan oppleves å stå i veien for god miljøterapi. Men, de er en helt uunngåelig del av den miljøterapeutiske hverdagen, og er til og med en nødvendighet i det miljøterapeutiske arbeidet. Det er nemlig i relasjonene til andre at ungdommenes vanskeligheter kommer til uttrykk, og det er der disse skal utforskes og endres (Bion, 1959; Eisenberg, 2000).

Det ville vært uheldig om miljøterapeuten skulle oppleve sine følelser utelukkende som sanne bekreftelser om seg selv. For eksempel; «Hvis jeg føler meg mislykket, så betyr det at jeg er mislykket». Dette er en fallgruve. Følelsen dukker aldri opp ut av intet og er alltid et resultat av et samspill. Følelsene som ungdommen skaper i miljøterapeuten kan fortelle oss en del om ungdommens indre verden og er en viktig nøkkel til dypere forståelse av ungdommen (Racker, 1968; Klein, 1998).

Men her er det også på sin plass å understreke at ungdom ikke alltid er alene om å bidra til det vanskelige i samspillet. Følelsene som skapes i miljøterapeuten kan si noe om det som ungdommen bringer med seg, men terapeutens reaksjonsmønstre kan også forsterkes av terapeutens egne sårbare sider! Derfor er det viktig å vurdere sine følelser i lys av sin egen personlighet og sin egen livssituasjon: «Hvor er jeg i livet om dagen, og hvordan har jeg det ellers i andre relasjoner? Er jeg innenfor mitt eget toleransevindu?» Er man overaktivert, overinvolvert eller overveldet av følelsene, da er man ute av den terapeutiske posisjonen.

Veiledninger spiller en nøkkelrolle for å utforske egne følelsesmessige reaksjoner på ungdommen. Både som en arena for regulering og forståelse av disse («Hva tilhører meg, og hva tilhører ungdommen?»), og som en anledning til å forstå mer av ungdommen.

Hva kan vi lære om ungdommen ved å studere våre egne følelser?

Tre eksempler på emosjonell kontakt:

Mari er 16 år og har nettopp blitt forlatt av kjæresten. Han hadde over tid vært ufin mot henne, men hun hadde håpet at alt skulle gå seg til. I samtale med miljøterapeuten gråter hun og er lei seg. Miljøterapeuten føler også på en tristhet på vegne av Mari. Følelsen i miljøterapeuten samsvarer med følelsen i Mari. Det oppstår en empatisk kontakt preget av bekreftelse, forståelse og trøst.

Etter en tid skjer det noe annet. Mari er igjen trist mens miljøterapeuten er irritert. Hun har gått tilbake til den samme kjæresten som på nytt har vært ufin mot henne. Følelsene i miljøterapeuten samsvarer ikke helt med følelsene i Mari. Betyr dette at miljøterapeuten begynner å miste empatisk kontakt med Mari?

I møte med en annen ungdom, Petter på 17 år, ender miljøterapeuten med å føle seg utilstrekkelig og frustrert. Petter ler hånlig av terapeuten, og avviser og retter på alt som miljøterapeuten sier. Petter har overtaket, en slags kontroll over relasjonen, mens miljøterapeuten sitter igjen med en opplevelse av utilstrekkelighet og inkompetanse. Er dette et tegn på empatisk brudd – et fravær av emosjonell kontakt mellom Petter og miljøterapeuten?

Tre eksempler på emosjonell kontakt: Tre nivåer av empati

Disse tre scenariene er tre eksempler på ulike former for emosjonell kontakt. I den første ser vi at følelsen i miljøterapeuten samsvarer med følelsen i Mari – tristhet. Klarer Mari å romme sin tristhet, og klarer miljøterapeuten å romme det samme? Kan miljøterapeuten bringe mening til Maris tristhet? Evner hun å ta imot miljøterapeutens bekreftelse og tåle den nærheten som skapes rundt delt tristhet?

I det andre eksemplet føler miljøterapeuten irritasjon mens Mari fortsatt føler tristhet. Dette er ikke brudd på empatisk kontakt, men snarere en utvidelse av den. I stedet for å tolke sin irritasjon som et tegn på at Mari «er håpløs som velger feil kjærester», kan vi heller spørre oss hvor det blir av Maris egen irritasjon, hennes eget sinne som hun kunne bruke til å sette grenser for en kjæreste som ikke er snill mot henne. Miljøterapeuten er her i empatisk kontakt med et sinne som Mari selv ikke klarer å romme. I stedet for å snakke henne til fornuft – realitetsorientere – hva annet kan vi tenke oss må til for at hun skal kunne eie sine egne sinte følelser og bruke dem til selvivaretakelse?

Det tredje eksemplet er et eksempel på en statisk relasjon – en relasjon uten mye bevegelse. Petter er den overlegne, den hånlige, mens miljøterapeuten er den devaluerte, den som ikke strekker til. Dette gjentar seg fra gang til gang. Snakker vi her om miljøterapeutens utilstrekkelighet? Eller er dette Petters måte å ubevisst kvitte seg med sin egen avmakt og utilstrekkelighet? Hvis miljøterapeuten ender opp med å eie denne utilstrekkeligheten og oppleve den som sin egen, kan dette føre til sykemelding eller at man søker seg bort fra jobben. Hva skal til for at miljøterapeuten skal kunne romme opplevelsen av utilstrekkelighet, uten å tolke den som et tegn på sin egen udugelighet? Og på hvilken måte skal man kunne hjelpe Petter med å utvikle større kapasitet til å tåle sin egen avmakt og sårbarhet?

Dette er tre eksempler på hvordan miljøterapeutene kan identifisere seg med ungdommens følelser, både følelser som ungdommen selv er i bevisst kontakt med og følelser som ungdommen strever med å romme. I faglig språkdrakt snakker vi her om tre ulike former for identifikasjoner: konkordant identifikasjon (å føle det samme som ungdommen) (Racker, 1968), komplementær identifikasjon (å føle noe som er i strid med ungdommens følelse) (Racker, 1968) og projektiv identifikasjon (å føle det som ungdommen ikke evner å utstå selv og ubevisst presser miljøterapeuten til å føle) (Klein, 1998). Gjennom disse identifikasjonene får vi tilgang til tre ulike nivåer i ungdommens følelsesliv – vi får til en utvidet form for empati.

Miljøterapeutisk avdeling som et projektivt felt

En personalgruppe kan i ulik grad romme de ulike følelsene. I eksemplet med Mari som på nytt har blitt dårlig behandlet av kjæresten, kan enkelte i personalgruppa føle tristhet med henne og mene at hun trenger støtte. Andre kan føle mer av irritasjon og mene at hun trenger å realitetsorienteres, om ikke konfronteres, med sin egen rolle i valget av dårlige kjærester. Personalgruppen er delt.

I stedet for å diskutere hvem som har mer rett, kan man heller si at miljøterapeutene her får tilgang på ulike sider ved Maris følelsesliv. Begge leire har rett. Noen kommer lettere i kontakt med det samme som Mari føler (tristhet), mens andre føler lettere på det som hun selv ikke er i kontakt med (sinne). Istedenfor å tenke enten-eller, støtte eller konfrontasjon, kan gruppen heller samles rundt en enighet i at Mari trenger begge deler – både bekreftelse på sin tristhet og hjelp til å eie mer av sitt sinne.

Enkelte ungdommer har også svak kapasitet til å romme motstridende følelser overfor en og samme person. Gode og vonde følelser holdes atskilt. De splittes fra hverandre. Måten ungdommen forholder seg til sine følelser på, gjenspeiles i måten ungdommen forholder seg til andre mennesker på: én følelse av gangen overfor én person av gangen. På bakgrunn av dette kan enkelte miljøterapeuter i personalgruppen bli eksponenter for gode følelser, mens andre kan bli eksponenter for vonde følelser. I utviklingspsykologi er dette helt vanlig for små barn. Dette er en ubevisst mekanisme som hjelper oss til å verne om de gode følelsene ved å holde de unna det som oppleves som vondt (Fairbairn, 1952; Winnicott, 1971). Dette kan misforstås som en bevisst splitting fra ungdommens side, mens det snarere er et uttrykk for hvordan ungdommen automatisk forholder seg til sine følelser (Klein, 1998).

Hvis miljøterapeutene tolker dette som et utrykk for den ytre virkeligheten («Noen av oss gjør jobben riktig, mens de andre teamene sluntrer unna»), og ikke som et uttrykk for ungdommens indre virkelighet, kan det gå utover samholdet, teamfølelsen og den kollegiale støtten i personalgruppen. Da vil vi oppleve verden slik ungdommen opplever den. Dette er også en form for projektiv identifikasjon: Ungdommen «plasserer ubevisst» sitt syn på omverden inn i oss, og dette synet blir gradvis til vårt eget. I veiledningssammenheng vil det være veldig viktig å avdekke disse projektive mekanismene og gjenvinne evnen til å se realitetene med egne øyne. I terapeutisk sammenheng vil dette også være viktig, fordi vi da kan validere ungdommens følelser og og gradvis bringe mening til følelsene, men uten nødvendigvis å bekrefte ungdommens virkelighetsoppfatning. Et eksempel: «Du liker ikke når du får et nei, og det skjønner jeg. Ingen liker det. Men, når du får et nei, så blir det som om det er meg du ikke liker. Ser du det? Den kjipe følelsen smitter over på hvordan du ser meg. Plutselig er det meg du ikke liker.».

Veiledningens funksjon

Miljøterapeuten er miljøterapiens viktigste instrument, men man er ingen maskin, vi bærer på hver vår sårbarhet og krenkelighet. Alle de skjebnene vi møter som miljøterapeuter gjør noe med vårt følelsesliv. Vi er avhengig av å stoppe opp og hjelpe oss selv med vår egen regulering. Ingen fikser denne jobben alene. Vi trenger hverandre – ikke bare for å lykkes med den miljøterapeutiske oppgaven, men også for å opprettholde oss som medmennesker og for å oppleve glede og mestring på jobben.

Veiledning er nettopp stedet for dette viktige arbeidet. Personalet trenger en arena der de kan dele, uttrykke og utforske sine følelser, forstå disse i lys av ungdommens problematikk, samt finne strategier til å håndtere disse følelsene terapeutisk. Veiledninger er både med på å forebygge slitasje, utbrenthet og sykemeldinger på jobben, samle personalgruppen rundt fellesfokus, motvirke splitting og pardannelser, og bidra til en økt forståelse av ungdommenes problematikk.

Struktur og bruk av veiledninger hos Stendi

For å sikre ivaretakelsen av miljøpersonalet og ungdommens strev, har vi de siste seks årene hatt omfattende veiledning fra psykologspesialister fra Favne Psykologbistand. Gjennom veiledning av personalet har psykologspesialistene vært en kvalitetssikring for det faglige arbeidet som Stendi utfører i sine barneverninstitusjoner. Det har vært nyttig å ha faglige, dyktige blikk fra utenforstående spesialister som har utfordret, oppmuntret og som har hjulpet oss med utvikling av vårt faglige arbeid. Stendi barnevern i Oslo & Viken drifter 20 små bofelleskap/institusjoner med 1-5 beboere i hvert bofellesskap. Personalgruppene består av 6-18 personer i medleverturnus.

Veilederne fra Favne har ukentlig veiledning med personalet som er på jobb. I tillegg deltar de med gruppeveiledning på personalmøtene hver fjerde uke. Personalet forbereder seg til veiledningene og legger frem sine problemstillinger. Det handler om relasjonelle møter med ungdommen, arbeid med pårørende, skole, psykisk helsevern, nettverk, hvordan forstå underliggende patologi, diagnoser, barnets/ungdommens historie, ressurser, opplevde traumer og mål. Vi tar utgangspunkt i ungdommens handlingsplan og hvilke mål vi til enhver tid jobber mot. Favne tilbyr både saks- og prosessveiledning. Siden alle våre ansatte jobber medlever og har en fast teamkollega, er det særs viktig at disse forstår hverandre, planlegger arbeidsdagen, fordeler oppgaver og får frem det beste i hverandre. Det kan være krevende å forholde seg til en fast kollega over lengre tid. Mange ser kollegaen sin like mye som de ser kjæreste, samboer eller ektefelle. Dette krever åpenhet og tydelige forventninger til hverandre.

Mange av barna og ungdommene som er plassert hos oss har opplevd mange flyttinger, alvorlige krenkelser, utrygghet, mangelfull omsorg og viser dette i sterke smerte- og atferdsuttrykk. Dette kan vise seg i avvisning, utskjelling, vold og devaluering av personal.

Veiledningene setter søkelys på hvordan personalet kan møte disse uttrykkene på en faglig god og trygg måte. Barna og ungdommene skal bli møtt med faglig forståelse, raushet og anerkjennelse. De skal også få sunne reaksjoner fra trygge, regulerte voksne som kan veilede og hjelpe barna til å nå neste utviklingstrinn. Det betyr at de får reaksjoner på uhensiktsmessig atferd slik barn i andre hjem får. For å ikke bli overveldet, følelsesstyrt eller reagere kraftigere enn nødvendig, må miljøterapeutene være regulerte, beholde roen og selv ha en trygg nok tilknytning. Det å forstå et barn som avviser eller utsetter personal for psykisk og fysisk vold, gjør mye med oss. Dette er derfor viktige temaer i veiledningen. Miljøterapeutenes egen tilknytning, tidligere erfaringer/traumer og robusthet, virker inn på de relasjonelle møtene med barna. Psykologspesialister fra Favne benyttes til personal som har behov for å jobbe med egne ubearbeidde traumer og vansker som oppstår på jobb. Både Favne og Bedriftshelsetjenesten benyttes ved debrief etter alvorlige hendelser.

Veilederne fra Favne deltar på samarbeidsmøter med BUP når det er hensiktsmessig. Dette har blant annet ført til at barn og ungdom har blitt utredet på nytt og er blitt sikret psykisk helsehjelp. Favne har gjennom de siste seks årene hatt flere fagdager for våre ansatte for å øke vår faglige kompetanse. De har også i noen tilfeller vitnet i fylkesnemnda.

Veilederne tar kontakt med leder ved bofellesskapet dersom de er bekymret for personal, samspill eller den faglige utviklingen. Dette hjelper oss til å få en nærhet til det som skjer i boligene og sikrer at barna får nødvendig og rett helsehjelp.

Deling av erfaring

Måten vi forstår og praktiserer veiledning på - slik vi har gjort rede for i denne artikkelen - har i flere år gitt oss svært gode erfaringer. Ved å dele disse ønsker vi både å bekrefte og inspirere andre kollegaer som jobber med de samme oppgavene. Vi som jobber med barnevern i Stendi region Oslo opplever veiledninger som en viktig forutsetning for å kunne lykkes med de miljøterapeutiske oppgavene som gjøres i våre tiltak. Det er ingen overdrivelse å si at veiledningene bidrar sterkt til ivaretakelse av personal og er med på å kvalitetssikre fagligheten i det miljøterapeutiske arbeidet.

Zemir Popovac

Privat

Psykologspesialist, Favne Psykologbistand

Reidun Jerpstad

Privat

Institusjonsleder, barnevern, Stendi

Referanser

Bion, W. (1959). Attacks on linking. International Journal of Psycho-Analysis, 40, 308-315.

Bretherton, I. (1992). The origins of attachment theory: John Bowlby and Mary Ainsworth. Developmental Psychology, 28(5), 759–775

Eisenberg, N. (2000). Emotion, regulation, and moral development. Annual review of psychology, 51: 665–697.

Fairbairn, W.R.D. (1952). An Object-Relations Theory of the Personality. New York: Basic Books.

Hagen, I. M. (2019). Vold og trusler – et stort arbeidsmiljøproblem i helse- og sosialsektoren. En kunnskapsoppsummering fra Fafo. Oslo

Klein, M. (1998). Love, Guilt and Reparation: And Other Works 1921-1945. Imprint: Vintage Classics.

Racker, H. (1968). Transference and Countertransference. New York: International Universities Press.

Winnicott, D.W. (1971). Playing and reality. London: Tavistock.

02.12.2021
12:34
02.12.2021 12:34

Zemir Popovac

Privat

Psykologspesialist, Favne Psykologbistand

Reidun Jerpstad

Privat

Institusjonsleder, barnevern, Stendi