Line Kysnes Vennesland

Torunn Aalvik Grostøl

I 2023 kom det to viktige dokumenter om barn og unge i barnevernet som strever med psykiske helse: Statens helsetilsyn sin gjennomgang av saker der barn i barnevernsinstitusjon har mistet livet og NOU 2023:24 «Med barnet hele veien – barnevernsinstitusjoner som har barnas tillit.» Begge rapportene peker på at det er avgjørende med godt samarbeid mellom instansene rundt barn og unge, og at samhandlingen i dag ikke er god nok. Barnevernsinstitusjonsutvalget (NOU 2023: 24) mener Bodø og Lunde behandlingssenter er gode eksempler på hvordan en felles faglig praksis må utvikles i tett samarbeid med tjenestene. De fremhever også at på Lunde fremsto forankringen mot helseforetaket tydelig og tett (NOU 2023: 24).

Vi tror at grunnen til at vi har lykkes på Lunde behandlingssenter er fordi vi opplever stor tillit mellom hverandres fagkunnskap og profesjoner. Dette har vi klart gjennom tilstedeværelse, tilgjengelighet og en grunnleggende trygghet for at vi bærer ansvaret sammen. Driften av behandlingssenteret krever ikke bare samarbeid, men tett samhandling der tiltakene blir til i fellesskap. Når ungdommenes atferdsuttrykk blir sterke, krever det at vi tenker på helhetlige løsninger. Vi må fokusere på samhandling framfor å påpeke ansvar og skyve oppgaven over på «de andre».

I denne artikkelen vil vi dele våre erfaringer gjennom arbeidet i en behandlingsinstitusjon felles mellom Bufetat og Sørlandet sykehus.

Felles forståelse av barnets behov

Ungdommene som får et tilbud på Lunde behandlingssenter har utfordringer med å håndtere egne psykiske vansker, og bruker ofte livstruende atferd som uttrykk for at de har det vanskelig. De er født med en sårbarhet for følelser ved at de reagerer sterkere, fortere og trenger mer tid på å roe seg ned. De har en bakgrunn med omsorgssvikt, mobbing eller andre former for invalidenende miljø. I vår felles fagmodell kaller vi denne forståelsen av ungdommens vansker for den biososiale modellen (Linehan, 1993).

Når ungdom kommer til oss har de ofte flere ufullstendige behandlingsforløp i BUP, og brutte relasjoner med gjentatte flyttinger. De har gradvis eskalert atferden sin i et forsøk på å bli sett og hørt og håndtere sine vansker. Felles for de fleste av ungdommene er at de også er omgitt av fortvilte voksne som har strukket seg langt for å gi omsorg og avverge skade. Mange ungdommer kommer fra annen institusjon med både to, tre og fire voksne rundt seg til enhver tid. Ofte har risikoen for selvmord vært høy lenge. Våre ungdommer uttrykker stor fortvilelse over å ha det vanskelig og ønsker hjelp til å få det bedre, samtidig som de ikke har klart å ta imot den hjelpen de har fått tilbud om tidligere.

Statens helsetilsyn (2023) mener at manglende felles forståelse av barnets behov fremstår som en av de største hindrene for at ungdommene sikres den hjelpen de har behov for. Også barnevernsinstitusjonsutvalget (NOU 2023:24) er tydelige på at faglig uenighet er en stor utfordring når barn og unge trenger god helsehjelp på institusjon. På Lunde behandlingssenter jobber vi nettopp ut ifra en felles forståelse for ungdommenes vansker og hva som kan løse dem.

En felles faglig modell

Alle ansatte på Lunde behandlingssenter jobber etter en faglig modell som består av dialektisk atferdsterapi og omsorg- og endringsmodellen. Dialektisk atferdsterapi (DBT) ble utviklet av Marsha Linehan for personer som strever med å regulere egne følelser, beholde gode relasjoner til andre og gjør impulsive handlinger som også inkluderer selvskading og selvmordsforsøk (Linehan, 1993). DBT gir sterkere langsiktig reduksjon i selvskade (Mehlum et al, 2016). Omsorg- og endringsmodellen (OEM) er spesielt tilpasset barnevernsinstitusjoner med vekt på miljøterapien og er basert på DBT (Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet, 2022). Sammen utgjør disse fagmodellene DBT-OEM, og gir oss en felles forståelse og tilnærming til ungdommenes vansker.

Statens helsetilsyn (2023) peker på at samarbeidet rundt ungdommene bør tilrettelegges slik at hver instans får bruke sin ekspertise for å hjelpe barnet. På institusjonen vår jobber miljøterapeuter fra Bufetat og Sørlandet sykehus avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP) skulder ved skulder gjennom fagmodellen, i tillegg til at ungdommene får individuelle samtaler med psykolog. Den grunnleggende tankegangen hos oss på Lunde behandlingssenter er at psykiske vansker ikke ene og alene løses ved en til to samtaler med psykolog i uka. Det er helheten med miljøterapi, omsorg og behandling som gir god psykisk helsehjelp. Barneombudet (2020) viser til at det daglige miljøterapeutiske arbeidet med hjelp til å håndtere hverdagens utfordringer er svært viktig for ungdommenes psykiske helse og at den viktigste hjelpen er den som skjer i det daglige. Dette er et syn vi deler, og som preger arbeidet ved institusjonen.

Daglig miljøterapi er viktig

Barneombudet mener at det viktigste endringsarbeidet for mange ungdommer skjer i det daglige samspillet med de ansatte på institusjonen og at det derfor er viktig å ha kompetansen tett på. De mener også at det er viktig at BUP tar innover seg behovet for en mer fleksibel tjeneste som har tid til å bygge relasjon til ungdommene (Barneombudet, 2020). Hos oss betyr det at psykologene og miljøterapeutene snakker samme språk, samt har en felles forståelse og god kompetanse på hva som fører til bedring. Vi driver også ferdighetstreningsgruppe for ungdommene og miljøterapeutene for å lære nye ferdigheter og måter å håndtere det som er vanskelig. Den grunnleggende tanken er at man ikke kan be ungdom slutte med en atferd uten å lære dem en alternativ måte å løse det på. Vår erfaring er også at det å jobbe med ungdom som selvskader og har gjentatte selvmordsforsøk er svært krevende, og det starter med oss selv. Derfor er fora der vi snakker om hvordan vi påvirker ungdommens atferd og hvordan vi kan gjøre en bedre jobb, veldig viktig. Vår atferd påvirker også ungdommenes atferd.

En viktig del av arbeidet på Lunde behandlingssenter handler om å hjelpe ungdommen med å skape et liv verdt å leve. Vesentlig i dette arbeidet er å balansere aksept med endring (Linehan, 1993). Vi opplever at i arbeidet med barn og unge som strever kan fokuset på endring bli så stort at man glemmer å jobbe med aksepten. Vi har derfor erfart at denne delen av arbeidet er svært viktig i ungdommenes bedringsprosess. Dette fordi det å akseptere at livet også er vondt, vanskelig og komplisert er viktig for å forstå, validere egne følelser og regulere oss selv. Det kan være vanskelig for ungdommene å stå i, samtidig som det er en grunnleggende ferdighet for å få det bedre.

Oppfølging etter utfordrende atferd

Mange tror at tilbudene til mennesker som har selvmordsatferd er tryggere jo mer restriktive de er (Aarre, 2018). Psykiater Trond Aarre (2018) stiller spørsmål om det kan tenkes at restriksjonene og vårt behov for kontroll muligens øker problemene de skulle løse. Vår erfaring tilsier at han har rett. Vi opplever at jo mer man strammer til og bruker tvangstiltak, jo mer eskalerer selvmordsatferden. På Lunde behandlingssenter vurderer vi fortløpende vår tilnærming til uønsket atferd, for å unngå nettopp dette. I det ligger vurderinger på hva som har størst risiko på kort sikt og på lang sikt. Spørsmålet vi ofte må ta stilling til er om beskyttelse alltid er ungdommens beste. Erfaringer vi gjør oss er at ungdom kan bli ytterligere uregulert av at vi forsøker å stoppe/hindre farlige situasjoner, og at vi i det også tar fra dem muligheten til å justere seg selv. Andre eksempler på dette kan være situasjoner hvor ungdommen har selvskadd gjentatte ganger og man gjennom kartlegging sammen med ungdommene har avdekket at selvskading har vært en form for å be om hjelp. Risikoen ved å gi mye omsorg til ungdommen i situasjonen med selvskading, er at vår atferd blir forsterkende som igjen fører til nye handlinger. Vi velger å forsterke atferd hvor ungdommen ber om hjelp på andre måter, og utelukke selvmordsatferden ved ikke å gi den oppmerksomhet. Vi har i dette vurdert at ungdommens beste er at vi må tåle høy risiko på kort sikt for å redusere risikoen på lang sikt.

Samarbeid med andre instanser

Samarbeidet med de som treffer ungdommen under og i etterkant av selvskading og selvmordsatferd er derfor svært viktig. Vi har hatt felles møter med politi, AMK, legevakt, barnevernsvakt, samt somatisk avdelinger på sykehuset for å samkjøre tilnærming og skape felles forståelse. Vi opplever at det er i dette samarbeidet at det mest verdifulle arbeidet med å slukke livstruende atferd skjer. Det kan nemlig utfordre samfunnet rundt når man velger å la selvmordstruende ungdommer gå ut av døra og ta ansvar for eget liv når man vet at det kan skje farlig og livstruende atferd utenfor institusjonens vegger. Vi tror nemlig grunnleggende på at det å bli fratatt muligheten til å ta egne valg og stenges inne ikke automatisk gir bedre psykisk helse.

En ringvirkning vi ikke hadde forutsett har vært at man ved Sørlandet sykehus også har kunnet bruke erfaringene og kunnskapen fra Lunde inn i arbeidet mot andre institusjoner. De ansatte fra Sørlandet sykehus som jobber ved Lunde behandlingssenter har deler av sin arbeidshverdag også på akuttambulant enhet i avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP). Disse ansatte kjenner barnevernets lovverk, arbeidsmetoder og rammer på en helt annen måte grunnet deres arbeid med Lunde. Det har også vært færre akuttinnleggelser ved sykehusets døgnpost for ungdom med denne type problematikk, noe som er positivt fordi det ikke er anbefalt behandling for denne type problematikk av grunner vi har redegjort for. Man har også kunne benytte seg av samarbeidet med andre instanser rundt øvrige ungdom i behandling i ABUP med lignende problematikk.

På tide å gjøre piloter om til varig drift

Barnevernsinstitusjonsutvalget (NOU 2023:24) mener at Bodø og Lunde behandlingssenter ikke skal videreføres i sin nåværende form og begrunner dette blant annet med at man ikke får hjulpet de som trenger det mest fordi man krever samtykke og motivasjon. Innenfor vårt behandlingstilbud er motivasjon og forpliktelse vesentlig for å kunne gi god helsehjelp. Sentralt i behandlingen er ungdommens medvirkning der de er med å definere hva de ønsker å jobbe med, samt hva som kan være viktig for egen endring. Vi vil påstå at det er viktig å ha et godt tilbud også for de ungdommene som ønsker en endring, men som av ulike grunner ikke har klart å ta imot den hjelpen de har blitt tilbudt fram til nå.

Vi stiller også spørsmål ved om Barneverninstitusjonsutvalget ser for seg at våre to pilotinstitusjoner skal dekke behovet for alle barn i barnevernets omsorg som samtidig trenger behandling innen psykisk helsevern. Slik vi ser det dekker ikke Lunde og Bodø behandlingssenter alene dette behovet, da både årsak til og sykdomsbildet kan være svært ulikt. Det vi derimot ser, er at de som har behov for den type hjelp som vi kan gi, får den beste hjelpen de kan få fordi rammene, behandlingen og samhandlingen er så god som den er.

Det siste års rapporter, samt alle medieoppslag vitner om at behovet for nettopp å tenke samhandling i langt større grad enn det som gis av tilbud i dag, vil være avgjørende for det videre arbeidet med barn og unge. Vi mener at våre erfaringer med samhandling kan brukes i videre utvikling av helhetlige tilbud for barn og unge. Men mest av alt mener vi at resultatene bør tilsi at tiden er inne for at pilotinstitusjonene gjøres om til varig drift.