Illustrasjon: Sara Tanderø

Illustrasjon: Sara Tanderø

Sara Tanderø

Bolig er en del av hjelpen

Alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse fører til at 2,9 per 1000 innbyggere i Oslo har kontakt med hjelpeapparatet. Mange av dem mangler bolig. Men et samarbeidsprosjekt mellom spesialisthelsetjenesten og bydeler i Oslo ga bedring av bosituasjon med gevinst for helse og liv.
21.08.2015
12:55
27.08.2015 20:01

Kjell har en alvorlig psykoselidelse og ble oppsagt fra privat leid leilighet i forkant av en tvangsinnleggelse. I fire år var han kontinuerlig innlagt i psykiatrisk sykehus fordi han ikke hadde noe sted å bo i de periodene han var frisk nok til å bli utskrevet. Flere ganger ble han erklært utskrivningsklar uten at bydelen klarte å skaffe ham bolig.

Bolig er en menneskerett. Nasjonal strategi for boligsosialt arbeid for perioden 2014-2020, Bolig for velferd, skal samle og målrette den offentlige innsatsen overfor vanskeligstilte på boligmarkedet. Alle skal ha et godt sted å bo. Alle som har behov for tjenester, skal få hjelp. De som skrives ut fra institusjon, skal ikke bli bostedsløse (Kommunal- og moderniseringsdepartementet 2014).

Boligsosialt arbeid handler både om å skaffe boliger til vanskeligstilte og om å styrke den enkeltes mulighet til å mestre boforholdet. I boligsosial samhandling inngår både formelt og uformelt samarbeid der ansatte i spesialisthelsetjenesten og i kommunen kan handle raskt og fleksibelt for å kunne håndtere plutselige og uforutsatte hindringer (Husbanken & Rambøll 2012). Målet er at pasienten etableres og blir boende i egnet bolig med individuelt tilpasset oppfølging.

Tradisjonelt hører boligsosialt arbeid til innenfor kommunens sosialtjeneste. Denne artikkelen tar utgangspunkt i erfaringer fra spesialisthelsetjenesten, fra Min bolig - Mitt hjem, et treårig samarbeidsprosjekt mellom spesialisthelsetjenesten og bydeler i Oslo. Artikkelen peker på sammenhengen mellom det utrednings- og behandlingsarbeidet som gjøres i spesialisthelsetjenesten og det boligsosiale arbeidet som gjøres i kommunen.

Personer med alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse representerer en stor utfordring for det kommunale hjelpeapparatet. Egnede boliger med tilpassede oppfølgingstjenester er kostbart for kommunene. Det er store udekkede behov for kommunale boliger til denne pasientgruppen. Det er nok til noen få personer, men behovene er langt større enn de ressursene som settes inn.

Pasientene får i mange tilfeller heller ikke den helsehjelpen de trenger. Utfordringene er størst i de største byene.

Ti ganger flere i Oslo

Oslo er i en særstilling med flest personer med alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse i forhold til folketallet. I Oslo er det en forekomst på 2,9 per 1000 innbyggere, andre storbyer og kommuner med mer enn 10 000 innbyggere har en forekomst på 0,55 mens småkommuner har en forekomst på 0,3 per 1000 innbyggere (Hus, Storm-Olsen og Herheim 2008).

Kommunens tjenesteapparat erfarer at disse brukerne ikke passer inn eller er for dårlige for kommunens egne tiltak. Videre erfarer de at institusjoner innen psykisk helsevern i liten grad er villige til å behandle disse klientene. Pasientene utskrives fra døgnbehandling til tross for betydelige psykiske forstyrrelser som krever behandling fra spesialisthelsetjenesten (Karagøz, Larsen & Wiig 2014; Oslo kommune: 2011; Johannessen, Lied & Dyb 2014).

Også for spesialisthelsetjenesten er det en stor utfordring at de fleste (vel 70 prosent) av pasientene som legges inn til psykiatrisk utredning og behandling på grunn av alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse, ikke har egen bolig (Ranby 2010; Karagøz 2011). Og dersom pasientene har bolig, mangler de ofte den oppfølgingen som er nødvendig for å opprettholde boforholdet. Bostedsløshet under døgnbehandling øker faren for unødig lange sykehusopphold og at ferdigbehandlede pasienter utskrives til bostedsløshet eller midlertidige boalternativer.

Personer med dobbeltdiagnose trenger utredning og behandling for sin psykiske lidelse, rusavhengighet og ulike somatiske sykdommer - og de trenger en trygg og stabil bolig.

Å ha et sted å bo er viktig for helse, utdanning, arbeid og samfunnsdeltakelse.

Personer med psykiske lidelser og ruslidelse er overrepresentert blant bostedsløse i Norge. De har vært bostedsløse lengst og oftest (Dyb & Johannessen 2013).

En av fire bostedsløse i Norge, nærmere 1600 personer, har en dobbeltdiagnose med alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse. Av disse venter om lag en firedel på å komme i behandling, og omlag samme andel oppholder seg i institusjon og skal skrives ut innen to måneder. Svært mange har vært bostedsløse lenge, opptil flere år (Dyb & Johannessen 2013; Dyb, Johannessen, Lied & Kvinge 2013).

Ti hjemløse pasienter

Prosjektet Min bolig - Mitt hjem dokumenterte ti pasientforløp for hjemløse pasienter med dobbeltdiagnose ved utskriving fra døgnbehandling i psykiatrisk sykehus til varig bolig. Man tok utgangspunkt i hva pasienten trengte, og brukte tid og ressurser i bosettingsprosessen. Alle fikk en vesentlig bedring av sin livskvalitet.

Tett samhandling med bydelene og målrettet satsing på tverrfaglig samarbeid og boligsosial kompetanse i sykehuset var hovedgrunnen til det gode resultatet (Frantzen & Karagøz 2011; Franzen, Karagøz & Berge 2012). De anonymiserte vignettene er fra pasienter og ansatte som deltok i prosjektet.

Samhandlingsreformens intensjon er at befolkningen skal motta «Rett behandling - på rett sted - til rett tid» (Helse- og omsorgsdepartementet 2009). Rett sted er i kommunen, der folk bor. Dette krever at den som skal utskrives har et sted å bo. Bolig før, under og etter et behandlingsopphold bidrar til mer effektive og fullgode tjenester. Her er det mye å hente; menneskelig og økonomisk. Det er ikke nok med midlertidig tak over hodet. Kommunen må tilby varige boliger eller enkle ordninger for videreføring av tidsbegrensede leieforhold. Uten varig bolig vil vi ikke oppnå Samhandlingsreformens intensjoner (Kommunal- og moderniseringsdepartementet 2014).

Metoden Housing first ivaretar behovet for mange av disse pasientene på en god måte. Dette bør være den mest brukte metodikken (Tsemberis, Gulgur, & Nakae 2004; Ulfstad 2011).

– Det var som et mirakel å få flytte inn i bofellesskapet og vite at jeg skulle få bli der uten å bli kastet ut. Etter en stund så jeg at det gikk bra. Jeg bodde og det gikk fint! Jeg tok medisin og så sluttet jeg å ruse meg etter en stund, sier Aina.

Boligsosialt arbeid – en del av behandlingen

God utredning og behandling er en forutsetning for vellykket bosetting. I integrert behandling av pasienter med dobbeltdiagnose, som i dag er den behandlingsmodellen som har best forskningsmessig kunnskapsgrunnlag, er arbeid med bolig en del av selve behandlingen, og grunnleggende for å oppnå resultater i andre deler av behandlingen (Mueser, Noordsy, Drake & Fox, 2006). Pasienten trenger å beholde både boligen og eventuelle oppfølgingstjenester under et behandlingsopphold. Dersom pasienten ikke har bolig, må institusjon og kommune sammen finne bolig (Helsedirektoratet 2011).

Patrik uttrykte dette slik:

– Det ble sånn at jeg kunne ta mer tak i livet mitt når jeg fikk bo stabilt og i fred. Jeg startet med subutex og sluttet med heroin. Nå jobber jeg mye som frivillig.

For de dårligste pasientene med funksjonssvikt er det som regel nødvendig at utredning og oppstart av behandling gjøres innenfor rammen av en sengepost. Deretter kan videre behandling og oppfølging fortsette i et samspill mellom førstelinjen og spesialisthelsetjenesten. Dette kan og suppleres med kortvarige krise- og stabiliseringsopphold innen psykisk helsevern. Tilgjengelige sengeplasser og planlagte oppfølgingsinnleggelser er forebyggende og gir trygghet både for pasienten og oppfølgingstjenestene.

Utgangspunkt i pasientens behov

– Når en slutter å ruse seg, er det viktig å bo et sted hvor ikke alle andre ruser seg. Det er viktig å ha «normale» naboer da, selv om det er litt skremmende også, sier Aina.

Pasientens egne ønsker og behov er utgangspunktet for å få til en god bosetting. Et tett samarbeid med pasienten og pårørende, hvis de finnes, er nødvendig for å få optimal nytte av de faglige utredninger og beslutninger som fagpersoner gjør i bosettingsprosessen.

Utredninger foretatt innen spesialisthelsetjenesten av psykisk lidelse, ruslidelse, kognitiv funksjon og somatiske sykdommer er viktige for å vurdere den enkeltes fungering i hverdagslivet. Ved planlegging av bolig og oppfølgingstjenester må resultatet av disse utredningene danne grunnlaget for konkrete og målrettede tiltak. Små, oversiktlige bomiljøer er ofte det beste, men variasjon er viktig: Ulike boliger, ulikt bomiljø, ulik bemanning og individuell tilpassede oppfølgingstjenester. Boligarbeidet forankres i Individuell plan.

– Jeg vil ha min egen leilighet med nøkkel, sånn som er vanlig. Men det må komme noen innom for se at det går bra. Ikke noen som kommer utenfra for å snoke, men en sånn som jobber i gården, sier Emine.

Oppfølgingen kan variere fra noen få avtaler i uka, til at personalet er til stede i huset gjennom hele dagen eller døgnet. Det kan være avtaler om gjeldssanering, økonomisk forvaltning, hjemmesykepleie, hjelp til å huske avtaler osv. Det kan også være praktiske innretninger som krakk i dusjen og gelender i trappa.

– Jeg trenger et fellesskap også, for jeg glemmer så mye! Så det er greit at det er noen som kan huske viktige ting for meg og si ifra, de er flinke til det her, sier Per Ivar.

Reduserte kognitive funksjoner kan blant annet omfatte reduserte evner til å lære noe nytt, huske det som er lært, forutse konsekvenser, planlegge og agere ut fra det som er planlagt. Ferdigheter som innlæres ett sted, kan være vanskelig å overføre til et nytt sted. Treningsleiligheter eller andre midlertidige boliger har i beste fall liten nytte. I nye hus og på nye steder må alt ofte læres på nytt. I verste fall kan slike midlertidige boliger gi forverring av tilstanden med økte psykiske symptomer og økt bruk av rusmidler.

Perioder med mye bruk av rusmidler forverrer ofte de psykiske symptomene og gjør det vanskelig å gjennomføre alminnelige daglige funksjoner. Oppfølgingen må ta hensyn til pasientens rusmønster og stille opp på tider og i perioder der støtte- og hjelpebehovet er størst. Slik kan krisesituasjoner avhjelpes og reinnleggelser unngås.

Det er ofte vanskelig å få på plass gode boligløsninger for de som trenger det aller mest. Dette gjelder særlig pasienter med psykoselidelser, alvorlig somatiske tilstander og med perioder med høyt og skadelig rusmiddelmisbruk. Disse kan ofte best ivaretas i institusjonslignende boliger eller noe som tilsvarer de tidligere psykiatriske sykehjemmene (Skotland 2012; Johannessen, Lied & Dyb 2014).

– Sånn det er nå, bosetter vi nok noen til forkommenhet. Det innebærer veldig mye ansvar å bo, og i en vanlig bolig er det vanskelig å fylle på med tilstrekkelig hjelp og omsorg for de som trenger det aller mest, sier en ansatt i ByBo.

Sårbare overganger

Samhandlingsreformen skal bedre samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Noen ganger trengs det aktiv samhandling forut for innleggelse til døgnbehandling for at pasienten skal kunne ta imot et nødvendig behandlingsopphold. Inntaksprosedyrene må være fleksible slik at de ivaretar den enkeltes behov for trygghet.

De sykeste og mest belastede pasientene i prosjektet Min bolig - mitt hjem brukte opptil tre måneder fra de hadde bolig tilgjengelig til de kunne utskrives fra sykehus.

De fleste pasientene vil trenge lang tid og mye støtte i overgangen fra institusjon til bolig (Taksdal, Breivik, Ludvigsen & Ravneberg 2006; Snertingdal 2014). I denne perioden er ofte samhandlingen tettest. Jo dårligere funksjon en pasient har, desto større faglig kløkt og fleksibilitet kreves for å få til gode overganger til livet i bolig. Fagpersoner må gjøre hverandre gode, være rause mot hverandre og finne pragmatiske løsninger. Samhandlingsreformens «Rett behandling - på rett sted - til rett tid» kan noen ganger bety to steder samtidig.

Gjensidig kompetanseutvikling

Det kreves god kompetanse og fleksibilitet for å få til god bosetting av personer med alvorlige psykiske lidelser og ruslidelse. Kommunens helse- og sosialtjeneste har ofte langvarig og inngående kjennskap til hvordan pasientens problemer arter seg i hverdagslivet. Dette er nyttig kunnskap for behandlere i spesialisthelsetjenesten og bør vektlegges ved utredninger og i behandlingsopplegget.

Booppfølgere og andre hjelpere i kommunen trenger ofte kunnskap om psykiske lidelser og mulige funksjonsnedsettelser. De må også kjenne til de ulike rusmidlene, bruksmåter og skadevirkninger. Denne fagkunnskapen må så suppleres med konkret kunnskap om hvilke konsekvenser denne lidelsen har for akkurat denne personen. Kunnskap om hvilke rusmidler personen bruker og hvilken funksjon rusen har i hans/hennes liv kan, i samarbeid med pasienten, formidles til kommunens booppfølgere og hjelpetjeneste. Konkret veiledning til personalet i boligen både før og etter innflytting bidrar til trygghet både for pasient og personalet.

Gjensidig kunnskapsutveksling er et av suksesskriteriene for vellykket bosetting og bidrar til at spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt blir oppfylt (Spesialisthelsetjenesteloven § 6.3).

– Det var viktig at psykologen eller en annen behandlingsansvarlig fulgte opp med støttesamtaler til pasienten og veiledning til personalet i boligen, sier en booppfølger)

Kunnskapsutveksling kan foregå på ulike arenaer og ulike måter. Lokale fellesseminarer for ansatte i spesialisthelsetjenesten og kommune/bydel er spesielt nyttige. Gjensidig informasjonsutveksling om hverandres virksomheter, om arbeidsmetoder og roller kan kombineres med undervisning. Hospitering bidrar til trygghet i samhandlingen mellom virksomheter og enkeltpersoner.

Boligsosiale utdanninger, kompetanseprogrammer og seminarer er ofte rettet mot ansatte i kommunene. Vår erfaring viser at det er avgjørende at disse også rettes inn mot og inkluderer spesialisthelsetjenesten. Det samme gjelder økonomiske stimuleringstiltak til enkeltansatte og organisasjoner. Boligsosial kompetanse må utvikles innenfor spesialisthelsetjenesten og være forankret i ledelsen.

Mange tjenester trengs

«Alle må bo, og med riktig hjelp kan alle bo». Sitatet er fra nasjonal strategi for boligsosialt arbeid (Kommunal- og moderniseringsdepartementet 2014, s.16).

God boligsosial samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale tjenestene vil bidra til at også de dårligste pasientene med alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse skal få oppfylt en av sine grunnleggende menneskerettigheter: Et godt og trygt sted å bo.

For disse pasientene henger bolig, behandling og oppfølging uløselig sammen. Spesialisthelsetjenestens oppgave er å støtte opp under de kommunale tjenestene. Men det er fortsatt behov for en tydeligere spesifisering av hva som er spesialisthelsetjenestens bidrag i den boligsosiale samhandlingen.

Oslo er i en særstilling med flest personer med alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse i forhold til folketallet.

Litteratur

Dyb, E., Lied C., Johannessen, K., & Kvinge, T. (2013). Forklaringer på bostedsløshet. NIBR-rapport.

Dyb, E., & Johannessen, K. (2013). Bostedsløse i Norge 2012 - en kartlegging. NIBR-rapport.

Franzen, C., & Karagøz, E. M. N. (2011). Min bolig – Mitt hjem. Booppfølging av pasienter med dobbeldiagnose. Voksenpsykiatrisk avdeling Vinderen, Diakonhjemmet sykehus, Oslo. Rapport.

Franzen, C., Karagøz, E. M. N., & Berge, T. (2012) En modell for boligfaglig samhandling for personer med alvorlig psykisk lidelse og rusmiddellidelse. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, nr. 4. 2012.

Helsedirektoratet. (2011). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser. Sammensatte tjenester – samtidig behandling.

Helse- og omsorgsdepartementet. (2009). Samhandlingsreformen. Rett til behandling – på rett sted – til rett tid. St. meld. Nr.47 (2008-2009).

Husbanken & Rambøll. (2012). Samhandling som veien til bedre boligsosialt arbeid. Erfaringshefte fra kommuner og husbankens regionkontorer.

Huus, G., Storm-Olsen B. og Herheim, Å. (2008) Mennesker med alvorlige psykiske lidelser og behov for særlig tilrettelagte tilbud.

Helsedirektoratet.Johannessen, K., Lied, C., & Dyb, E. (2014) Kartlegging av bostedsløse i Bergen kommune. NIBR-rapport 2014.

Karagøz, Eli M. N. (2010) Hvor lenge skal han bo på TEDD? Forståelse av bostedsløshet – kontra retten til en varig bolig, et hjem. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, nr. 1.

Karagøz, E. M. N., Larsen, G., & Wiig, P. T. (2014). Pasienter med rusproblemer og alvorlige psykiske lidelser – glemt igjen? Rus & Samfunn. Publisert 24.1.2014. Hentet 20.1.2015 på http://www.rus.no/id/852

Kommunal- og moderniseringsdepartementet. (2014). Bolig for velferd. Nasjonal strategi for boligsosialt arbeid (2014–2020).

Mueser, K. T., Noordsy, D. L., Drake, R.E., & Fox, L. (2006). Integrert behandling av rusproblemer og psykiske lidelser. Universitetsforlaget.

Oslo kommune, Rusmiddeletaten. (2011). Behovsvurdering 2011-2015. Oppsummering av vurderinger gjort i mai-juni 2011.

Randby, M. (2010). Å leve med alvorlig rus- og psykiatriproblemer. På vei mot en bedre hverdag. Kommuneforlaget.

Skotland, S. (2012). Vanskeligere å bosette uten TEDD. Publisert 24.04. 2012. Hentet 20.1.2014 fra http://rop.no/artikler/Etter_dato/Vanskeligere_aa_bosette_uten_TEDD.

Snertingdal, M. I., & Bakkeli, V. (2014). Tre sårbare overganger til bolig. En kunnskapsoppsummering. Fafo-rapport.

Spesialisthelsetjenesteloven. Hentet 20.1.2015 fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61

Taksdal, A., Breivik, J.-K., Ludvigsen, K., & Ravneberg, B. (2006). På randen av å bo. Erfart kunnskap om livet og flyttingene mellom psykiatri, rusomsorg, gater, hospitser og egne boliger. Rokkansenteret.

Tsemberis, S., Gulgur, L., & Nakae, M. (2004). Housing first, costumer choice, and harm reduction for homeless individuals with a dual diagnosis. Am. J. Public Health, nr. 4.

Ulfrstad, L.M. (2011). Velferd og bolig. Om boligsosialt (sam-)arbeid. Kommuneforlaget.

21.08.2015
12:55
27.08.2015 20:01