Janne Kleppe Kalstad

Forfattaren har fått stipend frå FO

Ein definisjon av kvalitet innanfor velferdsyting er «forholdet mellom hva som faktisk ytes, og hva som kreves eller forventes», eller «evnen til å tilfredsstille krav og forventinger» (Arntzen, 2014, s. 59). Grad av kvalitet er altså gapet mellom praksis som vert utført og forventa standard på ei teneste.

Brukaren si oppleving av kvalitet er sjølvsagt den viktigaste stemma å lytte til i vurdering av kvalitet og «det er i møtet mellom tenesteprodusenten og brukaren, i «sanningas augneblink» innhaldet og kvaliteten på tenesta kjem fram» (Bukve, 2012, s. 107). Denne artikkelen er likevel avgrensa til å handle om vurdering av kvalitet frå ei organisasjonsutviklings- og leiingsperspektiv, og ikkje frå eit brukarperspektiv.

Omgrepet kvalitet er hyppig brukt i barnevernsfeltet, men er i liten grad operasjonalisert frå nasjonale myndigheiter, og det manglar ei felles forståing i fagfeltet av innhaldet i omgrepet. (Gundersen m.fl., 2015) Mange rapportar har dei siste åra vist til gjentakande svikt i barnevernet sine kjerneoppgåver. Ein av dei er Helsetilsynet sin rapport som vart lagt fram i mars 2022 som viste til at åtte av ni kommunar svikta i barnevernet sitt undersøkingsarbeid. Svikten var «til forveksling» lik svikten som var avdekka tilbake i 2012 (Helsetilsynet, 2022).

Vil auka kompetanse gi betre kvalitet?

Ein av dei sentrale tiltaka som vert sett inn for å auka kvalitet i barnevernet er høgare krav til kompetanse, men vil dette tiltaket automatisk auka kvaliteten eller vil det parallelt vere behov for andre tiltak? Etter mange års erfaring i barnevernstenesta er eg nysgjerrig på kva som kan vere årsakene til det store gapet mellom politiske ambisjonar på vegne av barnevernet og kvardagslivet på eit barnevernskontor.

I Helsetilsynet sin rapport frå 2020, etter eit landsomfattande tilsyn på ettervern, viser Helsetilsynet til at barnevernet kan lære av arbeide med kvalitetsforbetring som vert gjort innanfor helse. I rapporten viser dei til forbetringsarbeid med setningar som; «Varig endring kommer innenfra», «Det krev tid og ressurser – men gir resultater» og «Stikkordet er hele veien systematisk arbeid» (Helsetilsynet, 2020).

Denne artikkel skal presentere ein kvalitetsmodell utvikla av legen Avedis Donabedian som kan nyttast for å arbeide systematisk med analyse av drift og fare for svikt i barnevernet samt at den kan bidra til å skape ei felles forståing av innhald i omgrepet kvalitet i høve barnevernet sine oppgåver.

Ein modell for betre kvalitet

Donabedian utvikla modellen med bakgrunn i ein artikkel han skreiv i 1966. Han var oppteken av at ein innanfor forsking i medisinfeltet tradisjonelt hadde sett på resultatet av ei behandling, altså om pasienten vart frisk, overlevde eller døydde. Etter å ha samanlikna fleire studiar meinte Donabedian at legane hadde dratt for raske slutningar om kva som bidrog til resultatet av behandlinga. Han meinte at studiane i for stor grad hadde sett på isolerte indikatorar og ikkje samanheng mellom ulike indikatorar i analysen av kva som hadde bidratt til resultatet. Donabedian løfta prosessaktivtetane undervegs i behandlinga som sentrale å identifiserer for å kunne vurdere kvaliteten på arbeidet. Det kunne handle om i kva grad pasienten hadde fått informasjon undervegs i behandlinga eller i kva grad pasienten hadde opplevd omsorg frå helsepersonalet under behandlinga.

Som vist til ovanfor må det vere ei avklart forventing til standard for å kunne måle kvalitet. Donabedian skilde mellom normative og empiriske standardar. Empirisk vil seie at ein samanliknar med andre samanliknbare praksisar. Normativ standard er sett ut frå til dømes fagbøker, lovverk eller forsking. (Donabedian, 1966)

I arbeid med komplekse oppgåver i barnevernet kan ein nytte Donabedian sin modell for å hente ut informasjon om kvalitet ut frå tre dimensjonar som vist i figuren under.

Figur 1. Kvalitetsdimensjonar i barnevernet

Kleppe Kalstad

Strukturdimensjonar i barnevernet

Strukturdimensjonen handlar om ressursane som legg til rette for at personalet kan utføre arbeidsoppgåvene sine. I barnevernstenesta kan det handle om rammene for dei tilsette slik som til dømes IKT-system, kontorplass, budsjett, fråvèr, kapasitet og tilgang til kompetanse.

Ein av grunnpilarane i barnevernsarbeidet er relasjonsarbeid. Det er kjent at fleire barnevernstenester har høgt sjukefråvær og turnover. I tillegg er det forventa drift gjennom heile året i barnevernet, altså ein kan i utgangspunktet ikkje redusere aktiviteten i ferieavviklinga. Ved sjukefråvær og ferieavvikling kan ein ikkje setje inn vikar på enkeltdagar for å løyse arbeidsoppgåvene i ein sakshandsamingsprosess. Det vil verken vere hensiktsmessig for saka eller vikaren. Tenesta må difor finne andre ordningar enn meir tradisjonelle ordningar i velferdstenestene der ein set inn vikar på ei vakt eller fleire for å demme opp for kortvarig og langvarig sjukdom. Kontinuerleg nærvær i prosessarbeidet er ein vesentleg dimensjon for å kunne levere kvalitet på barnevernstenestene.

Ein anna sentral dimensjon er kapasitet. Barnevernstenesta har ikkje inntaksstopp og det er heller ikkje nasjonale krav til eit «tak» på saker pr. sakshandsamar. Det er sjølvsagt slik at jo fleire saker den enkelte har, jo mindre tid vil ein kunne nytte på den enkelte barnet og familien. Personalet sin tid er ein av dei viktigaste ressursane i den kommunale barnevernstenesta. Tid og alternativ bruk av tida er ein sentral dimensjon i arbeid med kvalitet i barnevernet. (Opstad, 2018, s. 58)

Mangel på kompetanse vert ofte framheve som årsaka til svikt i barnevernstenesta, og det er kome fleire lovendringar den siste tida der det vert stilt krav til kommunen om kompetanseheving. Like viktig som å auke kompetansen er tiltak for å behalde tilsette med kompetanse og erfaring. Ei kompetent personalgruppe er ein sentral strukturell dimensjon for kunne å kunne levere kvalitet på tenestene.

Eit av tilsynsmyndigheitene sine fokusområde dei siste åra har vore barnevernstenesta sitt undersøkingsarbeid, som vil vere ein prosessdimensjon i Donabedian sin modell. Ifølgje modellen vil forventning til resultat og oppnådd standard på prosessdimensjonane stå i samanheng med det som er realistiske tilgjengeleg ressursar innanfor strukturdimensjonen. Arbeid med tiltak for å sikre at det er tilstrekkeleg tilsette med riktig kompetanse til ei kvar tid er difor vesentleg arbeid dersom barnevernet skal kunne levere forventa kvalitet på tenestene.

Prosessdimensjonar i barnevernet

Prosessdimensjonen handlar om dei lovpålagde aktivitetane som personalet er sett til å utøve. I tillegg til undersøkingsarbeidet vil det vere oppgåver knytt til sakshandsaming av bekymringsmeldingar, oppfølging av hjelpetiltak eller oppgåver knytt til barn som må flytte. «En prosess er de aktivitetene som utført etter hverandre skal ende opp med et resultat» (Arntzen, 2014 s. 121).

Forventa standard i prosessarbeidet til barnevernet skal synleggjerast gjennom rutinar og nasjonale faglege rettleiarar som skal vere tilgjengelege i den enkelte teneste. I arbeidet med å vurderer kvalitet innanfor prosessdimensjonen handlar det om å synleggjere aktivitetskjedene og fordeling av arbeidsoppgåvene. Det gjeld innan på kontoret, men òg om prosessarbeid i samanheng med andre tenester. Av og til kan det vere slik at barnevernet ikkje kan halde fram i sitt arbeid på grunn av andre tenester sine rutinar og lovverk.

Analysar av prosessaktivitetar kan avdekke når risikoen for svikt oppstår og påverkar kvaliteten. Kva er det som til dømes gjer at vurderingane ikkje vert dokumentert eller at barnevernet ikkje har henta inn barnet sin stemme? Er det ei uavklart arbeidsfordeling og uklare roller? Er det manglar i rutinane eller vanskeleg tilgang til rutinane? Er det mangel på støtte, rettleiing og tilgang til den som kan ta avgjersler eller er det manglande avklaring av kva som skal prioriterast ved mangel på tid?

Ein fordel med å øve seg på å skildre arbeidsprosessar kan vere at dei tilsette får ein høgare bevisstgjering på dei ulike arbeidsoppgåvene. Ein kan identifisere nye samanhengar, finne enklare løysing av oppgåvene eller finne eit tydlegare grunnlag for prioritering mellom arbeidsoppgåver. Ein anna effekt kan vere at det kan hjelpe utanforståande til innsikt og forståing av arbeidsoppgåvene på eit barnevernskontor og kor i prosessane det kan vere risiko for svikt.

«Gapet» mellom forventa standard og reell praksis på prosessdimensjonane kan ha samanheng med manglar i strukturdimensjonane, men det er ikkje slik at til dømes fleire tilsette automatisk fører til betre prosessarbeid. Før ein konkluderer med behov for fleire tilsette må ein først sjekke ut i kva grad dei tilsette har avklarte arbeidsoppgåver, har rutinar dei skal følgje, at dei veit kor dei finn rutinar, har tilgang til rettleiing og at det er ei avklart ansvarsdeling ovanfor samarbeidsinstansar.

Korleis måle resultat i barnevernet?

Barnevernstenesta sitt overordna samfunnsoppdrag er ifølgje lov om barneverntjenester (bvl.) § 1-1 å «sikre at barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling, får nødvendig hjelp, omsorg og vern til rett tid» (Bvl. 1993). Vurdering av i kva grad barnevernstenesta har oppnådd resultat vil difor handle om i kva grad barnevernstenesta klarer å hjelpe barn ut av skadeleg omsorgstilhøve innan rimeleg tid. Ein må då vere nysgjerrig på om, og kva for indikatorar barnevernet har for å måle grad av oppnådd resultat. «En kvalitetsindikator gir ein indirekte pekepinn om kvaliteten på det området som skal måles. Indikatorer kan derfor sjeldan stå alene, men kan brukes som ledd i en samla vurdering» (Arntzen, 2014, s. 63).

Samstundes som barnevernet må utforske relevant indikatorar, treng barnevernet normative skildringar på kva som er skadeleg omsorg. I praksis er dette krevjande arbeid då den normative standarden endrar seg kontinuerleg i takt med ny forsking, politiske endringar og samfunnsmessige endringar.

Det har vore problematisert i fleire nasjonale rapportar at barnevernstenesta sitt ansvar og oppgåver sett i samanheng med andre tenester er utydelege og det påverkar føresetnadene for å kunne vurdere resultat. Ei avgrensing av kjerneoppgåver står i samanheng med moglegheit for endring med hjelp av systematisk arbeid med å auka kvalitet. (Vabo og Vabø, 2016)

Det er formidla at det i ny barnevernslov som trer i kraft 01.01.2023 skal verte tydlegare rammer kva som er hovudoppgåvene til barnevernet. Arbeid med å tydeleggjere fordeling av arbeidsoppgåver i den enkelte kommune, særleg i ansvar knytt til førebygging av omsorgssvikt, vil difor vere avgjerande arbeid for at barnevernstenesta skal kunne setje rammer for sitt eige arbeid med kvalitetsforbetring. I nytt lovkrav i bvl. § 3- 1, 2. ledd står det at: «Kommunestyret selv skal vedta en plan for kommunens forebyggende arbeid etter første ledd. Planen skal beskrive hva som er målene for arbeidet, hvordan arbeidet skal organiseres og fordeles mellom etatene i kommunen, og hvordan etatene skal samarbeide» (Bvl, 1993).

Ein stad å begynne for å auke fokus på systematisk kvalitetsarbeid i barnevernet er å kome med lokale initiativ ovanfor kommunal politisk og administrativ leiing. Kva kan vere relevante indikatorar og kva er interessant å måle i den enkelte kommune sett i samanheng med formålet med barnevernstenestene sine oppgåver? For å måle må ein ha eit datagrunnlag som kan teljast. Vi treng både kvantitative data, som ofte vil vere statistikk, og eit kvalitativt faktagrunnlag som til dømes kan vere rapportar etter tilsyn frå Statsforvaltaren. (Hovland og Øgar, 2004, s. 237) Kjente metodar for måling i barnevernstenesta er digital rapportering til KOSTRA og rapportering til Statsforvaltaren eller systematisk gjennomgang av dokument og journal.

KOSTRA vert i stor utstrekning brukt som vurdering av resultat innanfor barnevern. KOSTRA er eit nasjonalt rapporteringssystem. KOSTRA og SSB kan nyttast som empiriske standardar, men er i utgangspunktet ikkje ein standard i høve resultat etter Donabedian sin modell. KOSTRA seier noko om ressursfordeling og om tenesta har overhalde fristar etter lova, men seier lite om innhaldet i tenestene som barn og foreldre tek imot.

Varig endring kjem innanfrå, skriv Helsetilsynet i sin rapport. Kommunane er ulikt organisert og har ulike innsats- og utfordringsområde. I tillegg har dei ulik demografi, geografi, økonomi og kompetanse. Det vil difor vere forskjell på kor risikoområda ligg i organisering av barnevernet i den enkelte kommune. Utvikling av lokale styringsindikatorar og valide styringsdata vil leggje større grunnlag for å vurdere kvalitet i den enkelte teneste. Den politiske og administrative leiinga skal etter ny lov ha eit større ansvar for barnevernet sitt og i større grad sjå barnevernet sine oppgåver i samanhengen med andre tenester sine oppgåver. Denne utvikla vil gje barnevernet auka føresetnader for å kunne arbeide systematisk med kvalitet.

Avslutning

For å kunne måle avstand på «gapet» i kvalitetsvurderingar må ein vite kva som er forventa praksis. Då det i stor grad manglar ei operasjonalisering av omgrepet «kvalitet» innanfor barnevern frå nasjonale myndigheiter har barnevernet eit svakt utgangspunkt for systematisk kvalitetsarbeid.

Modellen til Donabedian kan likevel bidra med å skape ei felles forståing rundt arbeid med kvalitet på eit barnevernskontor. Modellen kan òg bidra til å synleggjere samanhengar innanfor dei tre kvalitetsdimensjonane slik at ein i større grad kan setje inn riktig tiltak der det vert avdekka svikt. Slikt arbeid krev kompetanse og at det vert sett av ressursar til arbeidet.

Det må setjast av tid til å arbeide systematisk med konkrete tiltak for å sikre strukturdimensjonane der det kanskje vert krevd særlege ordningar i barnevernet for å sikre tilgjengeleg personale med riktig kompetanse. Det må setjast av tid til å analysere personalet sin praksis opp mot rutinar og eventuelt avdekke kor sårbarheita ligg i og mellom dei ulike arbeidsoppgåvene. Til slutt er det avgjerande at det vert sett av tid å setje rammer for kjerneoppgåvene til barnevernet i den enkelte kommune og at rammene vert synleggjort i den enkelte teneste. Arbeidet med å yte høgare kvalitet på tenestene til barn og unge som treng eit barnevernet å støtte seg til «krev tid og ressurser – men gir resultater». (Helsetilsynet, 2020)