Astrid Christensen og Ragnhild Dybdahl

Helse- og sosialfaglige utdanninger omtales gjerne som todelte: Den ene delen er tilegnelse av profesjonskunnskap som i hovedsak skjer i utdanningsinstitusjonene, mens den andre er tilegnelse av profesjonelle ferdigheter ute i arbeidslivet, under kyndig veiledning (Mausethagen & Smeby, 2017). Denne todelingen blir ofte knyttet til dualiteten «å vite» versus «å kunne», eller «knowing that» som teoretisk forståelse og «knowing how» som praktiske ferdigheter (Gilje, 2017). Som del av sin profesjonskvalifisering er det viktig at studentene får trent på å bruke kunnskap og ferdigheter i praksis.

Et kjennetegn ved profesjonene i helse- og sosialfag er stor grad av autonomi i sin yrkesutøvelse (Smeby, 2017). Denne selvbestemmelsen stiller krav til yrkesutøvernes kunnskap, kompetanse og rolleforståelse, slik at de kan utøve godt profesjonelt skjønn (Smeby og Mausethagen, 2017). Yrkesutøverne vil være i sosiale situasjoner hvor tilgang på ressurser er asymmetrisk i forhold til klienten, slik at de kan ha betydelig makt i situasjonen (Emerson, 1962). Dette krever bevissthet og kunnskap om makt og avmakt, men også å utøve skjønn for å håndtere dette. I enhver handlingssituasjon må de eksplisitt eller implisitt foreta skjønnsmessige beslutninger som står i et mer eller mindre vilkårlig forhold til deres teoretiske kunnskapsbase (Grimen, 2008). Eksempelvis er det viktig at sosionom- og barnevernsstudenter trener på å identifisere god fagkunnskap om hva som må undersøkes ved det enkelte barns hverdag, som vordende saksbehandlere i barnevernstjenesten. Dette bidrar til at de kan innhente og vurdere relevant informasjon om barnas livsbetingelser etter en bekymringsmelding. Et annet eksempel kan være som saksbehandler i Nav, hvor sosialarbeideren vil trenge trening i å vurdere hva som er relevant fagkunnskap i kartlegging av en klients situasjon for å klargjøre klientens behov for sosiale stønader eller annen hjelp de har rett på.

«Knowing how»- kunnskap kommer til syne hos yrkesutøvere som har tilegnet seg ferdigheter som demonstreres i praksis (Gilje, 2017). Denne evnen til å bruke kunnskap og erfaringer på en god måte avhenger i stor grad av skjønn eller dømmekraft. Ferdighetene må brukes i konkrete situasjoner som må leses og skjønnes. Ferdighetene er relasjonelle og situasjonsbetingede og har etiske sider, ikke minst fordi de ofte handler om omsorg (Alvsvåg & Martinsen, 2018).

Hvordan helse- og sosialarbeidere skal bli dyktige skjønnsutøvere, og hvordan utdanningene skal bidra til dette, er mye diskutert (Alsvåg & Martinsen, 2018). I denne artikkelen vil vi utforske bruk av kasusformulering som bidrag til å trene opp profesjonelt skjønn. Som del av fagutviklingen ved OsloMet har vi gjort en undersøkelse av studentenes erfaringer og tanker om kasus og øvelser med kasusformulering i undervisning og på eksamen. Vi vil presentere funn fra denne undersøkelsen og drøfte disse relatert til kasusformulering som pedagogisk metode.

Setting og undersøkelse

Ved bachelorutdanningen i sosialt arbeid på OsloMet har andreårs-studentene flere emner med analyser av kasus i hjemmeeksamen. I fjerde semester har studentene hatt undervisning i tre delemner parallelt:

a. innføring i saksgangen i barnevernssaker med tilhørende juridisk kunnskap

b. utviklings- og kulturpsykologi og

c. psykisk helse hos voksne

De avslutter med en tverrfaglig hjemmeeksamen med en virkelighetsnær kasusbeskrivelse. Her skisseres en familie i en mulig barnevernssak. Så skal studentene besvare spørsmål fra de ulike delemnene knyttet til kasusbeskrivelsen (utdrag av programplan for bachelor i sosialt arbeid, 2. studieår, vår 2021).

Vi gjennomførte en undersøkelse fordi vi ønsket å lære mer om hvor godt egnet kasusformulering er som verktøy for å trene studentene opp i å formulere gode faglige begrunnelser for tiltak og hjelp. Vi trengte mer systematisk kjennskap til studentenes egne erfaringer med bruk av kasus. Våren 2019 gjennomførte vi en anonym kvalitativ undersøkelse, med seks åpne spørsmål knyttet til bruk av kasus. Mer om undersøkelsen og funn blir utdypet senere i artikkelen.

Kasusformulering – en metode for å sammenfatte informasjon og på det grunnlag danne seg hypoteser

Kasusformulering er en metode innenfor kvalitative metoder som tilstreber en helhetlig og fortolkende analyse av et fenomen (Svartdal, 2009, s. 137). Typiske kjennetegn ved bruk av slike metoder er at tema eller problem analyseres i en sosial og kulturell kontekst. Metoden inngår som en av mange casebaserte metoder, benyttet i undervisning, først innenfor juss, økonomi, medisin og ledelse, men etter hvert også innenfor andre fagdisipliner. Kasus-metoden som den ble kalt, har sin opprinnelse helt tilbake til 1850-årene ved Harvard Law School. Formålet var å forberede studentene best mulig på praksis (Garvin, 2003). Kasusmetodikken ble også senere tatt i bruk av en av grunnleggerne av sosialt arbeid, Mary Richmond (1917), som utviklet individuelt sosialt arbeid (social case work). Hun vektla strukturelle og sosiale forhold og stilte på det grunnlag sosiale diagnoser (VCU libraries, socialwelfare, 2.4.2021).

Kasusformulering har sitt utspring fra kognitiv psykologisk tradisjon, men har etter hvert blitt vanlig i klinisk psykologisk arbeid, og består i å formulere hypoteser om bakenforliggende årsaker, utløsende faktorer og opprettholdende krefter i en persons psykologiske, interpersonlige og atferdsmessige problemer (Eells, 1997, sitert av Skjerve, 2011). Kasusformulering er en av flere metoder som bidrar til å kvalitetssikre psykologisk klinisk praksis (Høstmælingen, 2010). Dette er viktig fordi det ikke er nok at man som yrkesutøver har godt forskningsmessig belegg for sine intervensjoner, men tjenestene man yter må også være relevante for den enkelte pasients spesifikke livssituasjon (Høstmæling, 2010). Formuleringen er basert på analyser av informasjon, også kalt kasusbeskrivelser, fra den enkelte klients liv og erfaringer.

Det er flere formål med å utarbeide kasusformuleringer i klinisk arbeid. Sentralt står formålet om å gi en kortfattet oversikt over det man oppfatter som de viktigste opplysningene og funnene som gjelder en klient (Skjerve, 2011 TNPF). Her understrekes betydningen av å ha et kritisk åpent blikk i fortolkninger av klienten i et kasus, gjennom å invitere til å utvide tenkningen rundt mulige sammenhenger og perspektiver (Smeby, 2017). På det grunnlaget kan klinikeren danne seg hypoteser om mulige betingelser som kan skape endringer i forhold til problemene, slik at vanskene reduseres eller opphører. Videre er kasusformuleringen viktig i klinikerens samarbeid med klienten, og vil også brukes i samarbeidet med klienten om å lage en plan med konkretisering av mål, tiltak og tidsperspektiv på arbeidet (Skjerve, 2011).

Kendjelic og Eells (2007) fant ved utprøving av kasusformulering i en kvalitativ studie av psykoterapeuter ved en poliklinikk at de som fikk spesifikk opplæring i denne metoden, viste høyere kvalitet i formuleringsevnen og ble i større grad i stand til å beskrive og benytte taus kunnskap (Skjerve, 2011). I omtale av studien på APA PsycNet ble det framhevet følgene: «Clinicians in the training group produced formulations rated as higher in overall quality and as more elaborated, comprehensive, complex, and precise» (Kendjelic & Eells, 2007)

Taus kunnskap, som omtalt her, utgjør en sentral del av profesjonelt skjønn. Bruk av kasusformulering kan være et hjelpemiddel som i større grad gjør det mulig å artikulere den faglige kunnskapen som driver psykologens handlinger. Det kan også gjøre det lettere i samarbeidet mellom klienten og psykologen å sette mål, og evaluere behandlingsforløpet. Formuleringen bidrar til å synliggjøre viktige elementer i klinisk ekspertise (Skjerve, 2011).

Profesjonelt skjønn – de antagelser vi handler på grunnlag av

Sullivan (2005) skiller mellom tre kunnskapsdimensjoner ved profesjonsutdanninger og framhever at profesjonskvalifiseringen bør handle om en syntese som består av:

a) kognisjon, dvs. analytisk refleksjon

b) praksis, gjennom å lære gjennom å trene på utførelse i rollespill eller faktiske situasjoner og

c) moral, som innebærer å handle etisk og forsvarlig (Grimen, 2008).

I tillegg til et teoretisk eller empirisk kunnskapsgrunnlag er nettopp det sistnevnte et viktig trekk ved en profesjon, at den har en moral der vurderinger gjøres eksplisitt. Harald Grimen (2008, s.144) skiller mellom profesjonsmoral som de normer og verdier som styrer profesjonelles atferd, og profesjonsetikken som refleksjoner over profesjonsmoralen. Mye av den filosofiske litteraturen som profesjonsetikk vektlegger, belyser dilemmaer som oppstår i spesielle situasjoner i profesjonsutøvelsen. Her finner man dilemmaer for eksempel knyttet til hvordan forholdet mellom profesjonell og klient kan komme under press fra myndigheter (Grimen, 2008), eksempelvis med for lite ressurser til rådighet til å hjelpe klienten. Å utøve skjønn er å kunne overveie ulike sider ved sammensatte og vanskelige situasjoner, og kunne avveie mellom ulike interesser og hensyn (Oterholm, 2015). Faglige, sosiale og moralske normer er viktig i profesjonsutøvelsen, men spesielt i komplekse situasjoner vil skjønnet bli avgjørende for hvordan vi skal handle, for eksempel når normene er motstridende (Alvsvåg & Martinsen, 2018). Etiske hensyn setter grenser for hvilke mål og fremgangsmåter som kan anvendes ( Oterholm, 2015).

Oppsummert kan man si at helse- og sosialfaglig arbeid forutsetter teoretisk og praktisk kunnskap, evne til etisk refleksjon og holdninger preget av velvilje og respekt overfor klientens situasjon, verdier og livsvalg. Samfunnsmandatet til alle disse profesjonene innebærer et kritisk blikk på verdiene og rammene som til enhver tid styrer samfunnet (Solem & Hansen, 2017).

Godt skjønn innebærer kontinuerlige drøftelser over slike og lignende forhold, samt evnen til å se kompleksiteten i de faktiske situasjonene.

Bruk av kasusformulering i helse- og sosial-faglig undervisning

I metoden kasusformulering slik vi benytter den i undervisningen får studenten trening i å reflektere over spørsmål knyttet til en hendelse fra praksis (kasusbeskrivelse). Her drøfter studenter gruppevis tolkninger av en hendelse. I tolkningene vil studenten kople faglige teoretiske forståelser opp mot en konkret praksis-nær situasjon.

Forut for praksisperioder trenger studentene opplæring gjennom undervisning i praksisrelevante fagområder som forberedelse. Her vil faglærere benytte konkrete eksempler fra praksis for å illustrere viktige poeng fra ulike teoretiske perspektiver.

Helse- og sosialarbeidere kommer i kontakt med mennesker i vanskelige livssituasjoner der både helsefaktorer og sosiale faktorer samspiller. Det krever eksempelvis god kompetanse hos sosialarbeidere å ivareta et bredt perspektiv som ikke ekskluderer helsefaktorer i det sosiale arbeidet, samtidig som det heller ikke ekskluderer sosiale faktorers betydning i arbeidet med menneskers helseproblemer (Solem, 2011).

I en kasusbeskrivelse der studenten skal tolke med utgangspunkt som saksbehandler i barnevernstjenesten, vil omtaler av et barns hjem preget av lite beskyttelse eller farefulle situasjoner i hverdagen, gi studenten anledning til å påpeke forhold som er bekymringsfulle med referanse til fagpensum i utviklingspsykologi, sosialpedagogikk og juss.

I et annet eksempel kan sykepleiestudenter, i videreutdanning til helsesykepleier, også få kasusbeskrivelser av urolige barn som sliter med vanskelige familiesituasjoner. Her vil studentene gjøre analyser og stille spørsmål ved forhold som kan være bekymringsfulle for barns helse og utvikling, koplet til fagpensum om barns utvikling for å se etter ressurser som kan styrke barnets livsbetingelser.

Studentenes erfaringer fra undersøkelsen 2019

Den skriftlige undersøkelsen om kasus ble besvart av 58 studenter i slutten av en forelesning. Undersøkelsen utgjorde seks spørsmål med åpne svarkategorier. Med unntak av fem svar, besvarte alle gjennomgående på spørsmålene. Her er spørsmålene:

• Hva er din forståelse av kasus?

• Hvilke erfaringer har du med bruk av kasus?

• Har du hatt kasus tilknyttet eksamen, og hvordan var det?

• Har lærere brukt kasus i undervisning, og hvordan var det?

• I hvilke sammenhenger kan du se nytten i bruk av kasus?

• Når tenker du at kasus ikke er nødvendig å bruke, og hvorfor?

Noen studenter svarte med stikkord, men de fleste svarte utfyllende og i hele setninger. Vi analyserte svarene ved å gruppere tematisk i tråd med spørsmålene. Vi har valgt ut noen utdrag fra svarene som presenteres i kursiv som eksempel på svar, eller svar som oppsummerer vanlige svar. Svarene ble gruppert i forhold til undervisning eller eksamen, fordi studentene relaterte sine erfaringer slik i sine svar.

Kasus i undervisning

Studentene virket gjennomgående å ha samme forståelse av overordnet formål med bruk av kasus i undervisning. Dette kan oppsummeres som Å synliggjøre hvordan teoretisk kunnskap kan anvendes i praksis.

Om studentenes erfaringer med bruk av kasus i undervisning svarte de for eksempel: Når lærer brukte lette kasus før vanskelige, fungerte det bra. Savnet at lærer gjorde oppsummering av viktige momenter i analysen av gruppeoppgaver i undervisningen.

Mange studenter påpekte at teoretiske perspektiver ble mer forståelige og nyttige når lærer knyttet det til tolkning av virkelige hendelser (kasus).

Flere studenter påpekte at det ble mer håndgripelig og forståelig hva man skal skulle se etter og hva som evt manglet.

Flere nevnte at det var en god mulighet for selv å trene på å sile ut nyttig informasjon, og reflektere over hvilke teoretiske bidrag man hadde hentet kunnskapen fra, ettersom de visste at de skulle gjøre det på eksamen.

Enkelte studenter nevnte at dersom foreleser skulle benytte eksempler i undervisning, lærte man mest av grundig gjennomgang av få kasus fremfor mange korte kasus med mindre tid til å utdype viktige momenter.

Flere studenter påpekte at det var nyttig å drøfte tolkninger av kasus i små grupper fordi man ble oppmerksom på at medstudenter kunne vektlegge andre ting enn det man selv ble opptatt av, og da fikk man forståelse av at klientens vansker kunne tolkes på flere måter.

Selv om ingen direkte påpekte at kasus var en øvelse i å anvende skjønn, nevnte et par studenter at bruk av kasus i undervisning og på eksamen ga trening i å tolke komplekse situasjoner med kunnskap fra flere fagområder.

Kasusformulering på eksamen

Av utfordringer med kasusformulering på hjemmeeksamen nevnte flere studenter at det kunne være vanskelig å gjøre gode prioriteringer av hva som var viktig å ta med og nevnte samtidig at det var vanskelig å tolke kasusbeskrivelsen på eksamen hvis læreren hadde brukt lite tid på kasus i undervisningen. Noen studenter nevnte at for å lære seg metoden før eksamen, ville det være nyttig å ha et arbeidskrav der man kunne trene på tolkning av kasus og få tilbakemeldinger.

Oppsummert erfarte vi at studentenes svar i undersøkelsen har gitt et verdifullt innblikk i hvordan de erfarer metoden kasusformulering i undervisning og på eksamen. Dette kom fram både gjennom hva studentene ser som nyttig, og hvilke utfordringer de påpeker som kan redusere eller øke læringseffekten.

Diskusjon og oppsummering

Med utgangspunkt i studentenes tilbakemeldinger ved bruk av kasusformulering vil vi drøfte hvorvidt denne metoden har nytteverdi som bidrag til utvikling av profesjonelt skjønn.

Vårt ønske var å utforske metoden kasusformulering, slik vi kjenner det fra klinisk psykologisk arbeid. Her viste forskning gjort av Eells og Kendjelic (2007) at klinikere som benyttet kasusformulering systematisk økte sin evne til å verbalisere taus kunnskap knyttet til sitt arbeid med klientene. Verbalisering av taus kunnskap gir oss innblikk i en begynnende skjønnsmessig vurdering. I tillegg påpeker psykolog Andreas Høstmælingen (2010) at metodens styrke er at kasusformulering åpner for anskueliggjøring av refleksjoner over hvordan kunnskap benyttes i hver enkelt klients unike situasjon, slik at hjelpen som tilbys blir tilpasset nettopp dette.

Helse- og sosialarbeidere jobber ikke som psykoterapeuter, så er denne metoden egnet for dem? De jobber med å etablere gode relasjoner til sine klienter for å få til samarbeid med ulike formål til hjelp for klienten. Svartdal (2009) understreker metodens mulighet til å gjøre helhetlige og fortolkende analyser av et fenomen, hvilket sosiale situasjoner fordrer. Med kasusformulering som metode, er det rimelig å tenke seg en modifisert utgave som speiler helse- eller sosialarbeiderens arbeidshverdag. Et fagtilpasset kasus med spørsmål vil kunne igangsette lignende refleksjoner hos studentene i forhold til deres rolle og oppgaver i praksis innenfor helse- og sosialfag.

Vår studentundersøkelse ga et innblikk i studentenes erfaringer med kasusformulering i vårt tverrfaglige emne. Vi fant at studentene hadde god forståelse for hvorfor kasus ble benyttet i undervisningen, og at de erfarte verdien av å bruke eksempler. Dette gjaldt spesielt at bruk av kasus gjorde kunnskapen mer forståelig, og hvordan teoretisk kunnskap kunne anvendes i praksis. En oppfølgingsundersøkelse mot slutten av studiet kunne kanskje vist mer nyanserte refleksjoner hos studentene knyttet til muligheter og begrensninger kasusformulering gir. Vi ser at kasus gir mulighet for å utforske ulike og motstridende perspektiver og handlinger samt etiske dilemmaer i en psykologisk ramme.

Studentene kommer med konkrete eksempler på at kasus gav dem bedre forståelse både koplet til teori og at situasjoner var komplekse. Dette kan vi tolke som begynnende skjønnsmessige vurderinger. Det er mulig at vi i større grad bør framheve i undervisningen hvordan kasusmetoden er egnet til å reflektere over både maktforhold og krysspress i helse- og sosialarbeiderrollen. Kasusformulering åpner nettopp for å reflektere over utøvelse av skjønn og hvordan ulike former for kunnskap kan anvendes, i tråd med Alvsvåg og Martinsen (2018). De sier «Noen ganger trengs en god blanding av ulike kunnskaper, andre ganger mest ferdighetskunnskap, noen ganger hovedsakelig teoretisk viten, men klokskapen og dømmekraften, det vil si skjønnet, bør alltid være med for å skape forbindelsen mellom det som er allment og det særskilte i situasjonen. Det er hvilken situasjon vi står i og skal handle godt og riktig i, som er avgjørende» (Alvsvåg & Martinsen, 2018, s. 219).

Ettersom makt og avmakt er sentrale temaer for helse- og sosialarbeidere, kan kasusformuleringer benyttes for å øve refleksjoner, bevissthet og skjønn om dette i enda større grad. Eksempelvis at den som har makt oftere handler i tråd med målene sine og ikke ser hindringene på samme måte som den som har mindre makt (Whitson, Liljenquist, Galinsky, Magee, Gruenfeld, & Cadena, 2013).

Flere studenter påpekte forhold som kunne svekke læringsverdien av å bruke kasusformulering. Det å kunne gjøre analyser og reise gode hypoteser knyttet til et kasus fordrer god opplæring i undervisningen. Ikke alle studentene syntes faglærer gjør nok aktiv bruk av kasus i undervisningen. Smeby (2017) understreker at kasusformulering gir rom for et kritisk åpent blikk i fortolkninger av klienten, gjennom å invitere til å utvide tenkningen rundt mulige sammenhenger og perspektiver. Ut fra tilbakemeldingene bør metoden demonstreres for studentene gjennom øvelser og felles oppsummering av relevante tolkninger i etterkant av øvelser.

Noen studenter understreket at det var vesentlig at faglærerne dvelte lenger ved viktige momenter i analyse av noen få kasus, snarere enn mange korte eksempler. Da ble kompleksiteten mer forståelig, og flere måter å analysere et fenomen ble anskueliggjort. God «knowing how»-kunnskap fordrer mange gjentagelser (Gilje 2017), spesielt knyttet til kompleksitet. En mulig måte å bruke kasus mer variert på, kunne være å supplere med bruk av fortellinger. Frich og Jørgensen (2000) har delt gode erfaringer med bruk av skjønnlitteratur i legeutdanningen. De beskrev blant at gjennom lesing økte studentenes bevissthet om dilemmaer ved legerollen gjennom bruk av skjønnlitteratur, og at studentene fikk innsikt i hvordan sykdom og helse kan erfares (Frich & Jørgensen, 2000). Forfatterne anbefalte mer veiledning og kontakttid mellom lærere og studenter.

Studentenes svar sammen med erfaringer som er rapportert fra andre fag indikerer at kasus som metode både i undervisning og eksamen har stort potensiale, selv om undersøkelsen har svakheter og kun indikerer hvordan det fungerte i vår undervisning. Samlet synes erfaringene med bruk av kasusformulering i vår undervisning å være betinget av god opplæring av metoden, og tilstrekkelig med øvelser for studentene for å kunne beherske metoden.

Om kasusformulering som metode skal kunne bidra til å styrke studentenes skjønn, er det sannsynlig at mer studentaktivitet og diskusjon av kasus vil være en styrke, og spesielt at studentene får tilstrekkelig tilbakemelding. På samme måte vil veiledning på studenters arbeid med kasus i grupper og individuelt kunne føre til at metoden utnyttes enda bedre. Også for forelesere er det mulig at kasusformulering tilrettelegger for integrering av kunnskap om ferdigheter innen utøvelse av skjønn både i undervisning og eksamen. Kasusformulering som metode kan utforskes og testes systematisk, og kan gjerne gjøres med stor grad av studentinvolvering, både i utforming og gjennomføring av forskning på metoden. Potensialet som ligger i kasusformulering som metode virker stort fordi studentene kan bruke mange typer kunnskap og erfaring og få mulighet til å utvikle profesjonelt skjønn gjennom mange ulike situasjoner.