Linnea Näsholm

Forfatteren har fått FOs fagstipend for sosionomer for å skrive denne artikkelen.

Leger Uten Grenser har i flere år hatt sosialarbeidere ansatt i sine prosjekter. Dette er vanlig i migrasjonshelse-prosjekter men også i kontekster der pasienter kan behøve bistand i å navigere i et landskap der flere organisasjoner tilbyr ulike tjenester. Dette fordi sosiale determinanter (inntekt, arbeid, utdannelse, bolig, sosial inkludering, konflikt, miljø etc.) og sosial ulikhet må tas hensyn til i medisinsk behandling. Studier viser at sosiale determinanter står for 30–55 prosent av såkalt health outcome, som kan oversettes til helseresultater. Det betyr at sosiale determinanters påvirkning på helsen vår kan være viktigere enn selve helsehjelpen (WHO).

Leger Uten Grenser har nå startet en prosess med å videreutvikle og samle eksisterende sosialfaglig erfaring for å kunne gi støtte til sosialarbeidere i felt.  

Da jeg var på oppdrag med Leger Uten Grenser i Libanon våren 2022, ble jeg svært imponert over arbeidet som ble utført av lokale sosialarbeidere. Med pasienten i sentrum og med fokus på de sosiale determinantene av helse, så jeg at sosialarbeiderne inntok og skiftet roller og oppgaver ut fra pasientenes behov. De var saksbehandlere, aktivister, advokater, administratorer, samfunnsarbeider, terapeuter, døråpnere og koordinatorer. De viste mot, kreativitet og solidaritet i sitt arbeid blant migranter uavhengig av migrantenes juridiske status. Gjennom jobben min på Helsesenteret for papirløse migranter i Norge erfarer jeg stadig det motsatte, at sosialarbeidere i velferdsstaten diskriminerer nettopp ut fra juridisk status som oppholdstillatelse. Mens sosialarbeidere i Norge oppleves regelstyrte, observerte jeg at sosialarbeidene i Libanon fokuserer på pasienten i deres aktuelle kontekst og ser etter løsninger. De tenker utenfor boksen, samarbeider med uformelle nettverk og jobber med påvirkning. På tross av utfordrende arbeidsforhold og oppgaver skapte de stadig nye muligheter for utvikling av sosialt arbeids praksis.

Basert på egne observasjoner, notater og refleksjoner ønsker jeg i denne artikkelen å formidle noen «øyeblikksbilder» fra sosialarbeidere i Libanon gjennom et 3 måneders samarbeid, og stiller samtidig spørsmålet om hva vi kan lære av slike erfaringer i en norsk kontekst?

Libanon: humanitære behov og organisasjoner i endring

I Libanon, som de siste to årene har beveget seg alt dypere inn i politisk og sosioøkonomisk krise med galopperende inflasjon, «braindrain» og tre fjerdedeler av befolkningen i multidimensjonal fattigdom (ESCWA, 2021), er arbeid blant migranter svært krevende. Over 100 store og små internasjonale og lokale ikke-statlige organisasjoner og initiativ er aktive i Libanon (UNHCR, 2022). Deres prosjekter og tilbud er stadig i endring og under trussel grunnet ustabil finansiering. Dette skaper store utfordringer for både pasienter og sosialarbeidere når de skal finne fram til hjelpetilbud. Hvem er det nå som tilbyr primærhelsetjenester, medisiner, rullestol, madrass, mat, hygienepakker og akuttovernatting? Hvilke kriterier finnes nå? Og tilbyr de hjelpen til alle uavhengig av flyktning- og oppholdsstatus? Jeg oppdaget fort at sosialarbeiderne utgjør en stor forskjell for pasientene i de forskjellige prosjektene jeg ble kjent med. De jobber på spreng med å sikre at pasientene er i sikkerhet og får dekket grunnleggende behov for å kunne følge opp den medisinske behandlingen.

Aktivister og pasientens advokat

«Velkommen» sier Elssy og åpner døren til sitt kontor. En ung jente følger henne. På veggene henger bilder av personer med plakater i hendene der det står «workers, not helpers» fra en demonstrasjon Elssy deltok på. I midten av rommet surrer en varmeovn. Januar kan være kald i Beirut. «Hvordan har du det?» spør Elssy på enkel arabisk. Elssy har jobbet i Leger uten grensers migrantarbeider-prosjekt i Beirut siden oppstarten for tre år siden. Prosjektet tilbyr tverrfaglig helsehjelp til migrantarbeidere, som har svært begrenset rett og tilgang til helsetjenester i Libanon. I tillegg til sosialarbeidere har prosjektet leger, sykepleiere, psykologer og helsepromotører. Tidligere jobbet Elssy i en grasrotorganisasjon som fremmer rettigheter til migrantarbeidene, en av en håndfull antall organisasjoner som engasjerer seg i tematikken. Hun er derfor godt kjent med hva Kafala-systemet innebærer, en sponsorordning der migrantarbeiderens rettigheter er avhengig og kontrollert av en sponsor (kafeel). Elssy har gjennom tusenvis av menneskemøter sett konsekvensene av Kafala-systemet, som ifølge menneskerettsorganisasjoner er dagens moderne slaveri (Amnesty; HRW; ILO).

Jenta Elssy møter har lyktes rømme fra sin kafeel, der hun har jobbet og vært innlåst i 10 år. I 10 år vasket hun familiens hjem og klær, laget mat, og hadde omsorg for barn og eldre. Hun sov på balkongen. Hun fikk ikke bruke sin mobil. Jenta sier til Elssy at hun ikke orker det lengre. Hun har vurdert å ta sitt eget liv. Hun har ikke fått utbetalt lønn på lenge. Hun savner familien sin og vil reise tilbake. Nå trenger hun Elssys hjelp. Jentas pass er beslaglagt av kafeelen og hun vet ikke hvor hun skal henvende seg. I tillegg trenger hun mat og et sted å sove. Elssy og jenta fortsetter samtalen. Det er tydelig at jenta har vært utsatt for mer urett. Jeg observerer hvordan Elssy møter jenta og klarer å bygge tillit gjennom måten hun stiller spørsmål, lytter, viser empati og respekt på. Elssy vet at det er krevende å etablere tillit ettersom hun selv ser ut som de menneskene som behandlet jenta dårlig, og samtalen foregår på arabisk, et språk jenta måttet lære seg der hun var holdt innlåst i leiligheten. Elssy noterer og de lager en plan sammen. Mens jenta får møte lege og psykolog på klinikken, begynner Elssy å ringe ulike aktører som muligens kan bistå. Dette er et tidkrevende arbeid ettersom svært få bistår denne pasientgruppen. Elssy sier at de ofte må være kreative og tenke ut av boksen for å finne løsninger.

Det er enklere når pasienten ønsker å repatriere, forteller Elssy meg. Det finnes et par organisasjoner som tilbyr overnatting, mat og juridisk støtte da. Det er verre dersom migrantarbeideren ikke ønsker å reise tilbake til hjemlandet. Flere kommer fra land i krig eller konflikt, eller fra andre farlige forhold og vil ikke reise tilbake. Vi legger aldri føringer på pasientens avgjørelse om å reise tilbake eller ikke. Som Leger uten grenser, sosialarbeidere og medmennesker er vi nøytrale og støtter pasienten uansett beslutning, sier Elssy. Dersom pasienten ønsker å bli værende i Libanon må vi jobbe sammen med lokalsamfunnet for å finne løsninger. I dette prosjektet er de våre viktigste partnere, ettersom så få internasjonale organisasjoner er opptatt av målgruppen. Til tross for lite ressurser er det aktivistene i lokalsamfunnet, som selv kommer som migrantarbeidere, som har mest solidaritet med pasientene våre. Sammen kan vi finne midlertidige løsninger som å bo hos noen i lokalsamfunnet, i en frisørsalong eller liten butikk. Det har ofte ikke den standarden som vi ønsker, men det er bedre enn å bo på gaten, sier Elssy som ofte tar rollen som pasientens advokat.

Samtidig som hun har nærmere 100 pasienter på sin liste ser jeg hvordan Elssy sammen med prosjektledelsen prøver å jobbe med påvirkning. De jobber både med å få flere organisasjoner på banen og med større spørsmål som endring av kafala-kontrakten med mål om mer rettigheter til arbeidene.

For meg fremstår Elssy som en tøff sosialarbeider som tør å si ifra. Jeg hør hvordan hun tenker høyt om rasisme og utfordrer prosjektet på akkurat dette. På et fellesmøte sier hun «vi er alle rasister i Libanon». Hun utdyper med historiske perspektiver og hvor selvfølgelig det har vært for middelklassen å ukritisk benytte seg av kafala-ordningen. Jeg opplever at hun bruker kritisk tenkende og refleksivitet rundt egen rolle og makt i møte med denne pasientgruppen.

Styrker lokalsamfunnets evne til å finne løsninger 

«Kanskje vi bør begynne å prioritere kun våre pasienter», sier jeg etter en dag med Mahmoud i vår klinikk for personer med kronisk sykdom i Shatila, en uformell flyktningleir i sør-Beirut. Døren til hans kontor har stadig blitt åpnet og stengt og det har bygd seg opp en bunke med gule to-do post-it lapper. Han har så vidt rukket å spise lunsj. Mahmoud ser på meg og svarer «disse menneskene kommer til oss fordi de ikke vet hvor de skal gå. Og de stoler på oss». Jeg opplever at Mahmoud ikke bare er Leger Uten Grensers sosialarbeider, men også lokalsamfunnets sosialarbeider. Han har en naturlig tilnærming til samfunnsarbeid og hans engasjement har satt tydelige spor i lokalsamfunnet. Han har jobbet med flere ulike store og små organisasjoner i området, er selv palestinsk og kan forstå lokalsamfunnets utfordringer og styrker. I den uformelle bosetningen i Shatila bor over 400.000 mennesker med flyktningbakgrunn fra Syria og Palestina. Infrastrukturen og de sanitære forholdene er langt fra optimale i leieren, arbeidsløsheten er høy og mange lever i ekstrem fattigdom (doctorswithoutborders, 2017).

I løpet av arbeidsdagen sammen med Mahmoud er det mange som er innom. Vi har blant annet møtt en ung far som reist langt fordi hans datter skal få epilepsimedisin, en far til en jente som trenger livreddende dialyse og en mann som opplevd seksuell vold og som trenger beskyttelse. Vi har også vært på et hjemmebesøk til en jente som lenge har vært sengeliggende. Hun ble skutt i ryggen i krigen i Syria og ble lam fra midjen og ned. Jeg ser at ikke alle som henvender seg til Mahmoud tilhører vår målgruppe, altså personer med kronisk sykdom. Flere er mennesker fra lokalsamfunnet med andre behov. Deres behov er allikevel alvorlige og sammensatte, og de vet ikke hvor de skal henvende seg. Mahmoud er i kontinuerlig telefonkontakt med organisasjoner og initiativ for å oppdatere seg. Jeg observerer hvordan han profesjonelt tar kontakt, organiserer møter og besøk, forklarer pasientenes og lokalsamfunnets behov og åpner slik nye dører for pasienter. Han og de andre sosialarbeidene har utviklet en kompleks oversikt i en online Excel-arbeidsbok som kontinuerlig oppdateres og er tilgjengelig for kollegene og prosjektet. Slikt samarbeid er viktig, sier Mahmoud, fordi vi får det ikke til alene. I Leger Uten Grenser gir vi sjelden direkte sosiale goder som mat, overnatting eller hygienepakker, isteden må vi åpne dører til andre organisasjoner og tjenester gjennom samarbeid og koordinering. Hvis pasienten har flere og sammensatte behov der flere profesjoner og organisasjoner må på banen kan Mahmoud innta rollen som casemanager og koordinere sammen med pasienten de ulike aktørene og tjenestene.

Jeg observerer hvordan Mahmoud lytter, gir informasjon og veileder personene til egnet organisasjon eller aktør. Når mennesker blir avvist eller ikke får tilgang til helsehjelp inntar Mahmoud rollen som pasientens advokat. Sammen med pasientens og med samtykke skrives historien ned, Mahmoud flagger saken til prosjektledelsen, som løfter problemene ytterligere for å få påvirkningskraft. Igjen imponeres jeg over Mahmouds enorme engasjement og kapasitet, og hans mot å jobbe for ikke-diskriminering og for mennesker i prosjektets gråsone.

Vi muliggjør den medisinske behandlingen

Vi er i Leger Uten Grensers sykehus i Bar Elias, i Bekaadalen på grensen til Syria, der vi tilbyr kirurgi og sårbehandling. Libanon tar tatt imot flest flyktninger per innbygger i verden og er hjem til over 1,5 millioner syriske flyktninger. De fleste bor i Beekadalen under vanskelige forhold (Tobiassen, 2022). I Bar Elias-området bor over 50.000 syriske flyktninger i hvite teltleirer organisert av UNHCR. Noen har bodd der i tiår. Etter at grensen til Syria formelt ble stengt i 2015 har det blitt vanskeligere å komme inn i landet samt å registrere seg hos UNHCR. For å få tilgang til rettigheter og støtte må man være registrert hos UNHCR. Til tross for flyktningstatus har syrerne begrensede rettigheter i Libanon. De får ikke bygge hus og har begrensede arbeidsrettigheter. Hvis de får arbeidstillatelse får de kun arbeide i jordbruk, bygg og renholdssektoren. FN har estimert at 90 prosent av syrerne i Libanon lever i ekstrem fattigdom (UNHCR, 2020).

Inne i et konsultasjonsrom for sårbehandling observerer jeg sosialarbeider Nessrin snakke rolig med en ung mann i smerte. For noen dager siden skulle han ordne med noe elektrisk i teltleiren som han bor i. Da fikk han et elektrisk støt som forårsaket store skader og sår. For at slike sår skal gro, og for å unngå infeksjoner, må mannen komme inn på sykehuset for en times sårstell hver dag i flere uker fram i tid. Mannen er fortvilet. Som enslig forsørger med flere barn er han bekymret for hvordan han skal få endene til å møtes nå som han ikke kan jobbe. I tillegg trenger han rullestol og hans hjem er ikke tilrettelagt for en slik situasjon. Nessrin tar notater og forteller at hun kan sende en henvisning til UNHCR for å prøve å få økonomisk støtte til ham og hans barn hvis han vil det. En organisasjon kan muligens bistå ham med transport til og fra sykehuset og en annen kan bistå med rullestol og kanskje noe tilrettelegging i hjemmet.

Nessrin holder innledning om sosialt arbeid for kollegene på sykehuset.

Privat

Når jeg spør Nessrin hva hun liker best med jobben sin sier hun «definitivt når jeg får positivt svar på mine henvisninger, når pasienter får hjelp». Hun sier det har blitt vanskeligere på grunn av færre tilgjengelige ressurser og at organisasjonene ofte krever at mye av pasientens situasjon deles, hvilket er i strid mot medisinsk konfidensialitet og pasientens integritet. Hun forteller gjerne suksesshistorier der hun kunne bistå pasientene gjennom å guide de til andre organisasjoner: En kvinne som var utsatt for vold i hjemmet fikk plass på et krisesenter, en ung gutt som hadde fått en svær brannskade etter en trafikkulykke der bestevennen omkom fikk økonomisk støtte, en jente med funksjonsnedsettelse som fikk skoleplass og en mann med alvorlig diabetesfot som fikk haste-registrering hos UNHCR slik at han kunne få amputere foten sin. Hun forteller at mange av pasientene ville ha droppet ut fra behandlingen hvis de ikke fått hjelp.

Som eneste sosialarbeider i et prosjekt med høy grad av medisinsk fokus gjør hun en viktig jobb i å lære opp kolleger om sosiale determinanter i helse, og hvordan det henger sammen med pasientenes mulighet til å påvirke egen helse. Det kreves mot når hun organiserer trening for medisinsk personell på sykehuset om sosialt arbeid og sosialarbeiderens rolle, og hvordan de som lege, sykepleie og psykolog, kan identifisere og henvise pasienter som trenger bistand fra en sosialarbeider.   

Sikkerhet først, så helse

Khawla viser meg en Excel-bok full av spørsmål og kategorier: «Her er verktøyet jeg bruker for å kartlegge om pasienten og hennes/hans barn er i sikkerhet, og hvis ikke så lager vi en plan for hvordan det skal skje sammen», sier hun.

Khawla jobber i Burji al-Barajneh, en flyktningleir i sør-Beirut ikke langt fra Shatila, i et prosjektet som jobber med mor og barn-helse, inkludert seksuell og reproduktiv helse. Når jeg er i prosjektet er hun som oftest i klinikken som tilbyr svangerskapsomsorg. En dag kom en ung jente til klinikken sammen med sin mamma til Khawla, henvist fra jordmor. Jenta hadde blitt utsatt for en gjengvoldtekt. Mammaen fortalte at de ikke turte å fortelle de til noen, ikke engang pappaen, fordi jenta risikerte å måtte slutte på skolen, gifte seg men en av voldtektsmennene eller i verste fall bli drept. Jeg så hvordan Khawla brukte tid, lyttet, spurte ikke for mye, ga støtte og bygde bro til psykologen i prosjektet.

Khawla jobber med mor og barn-helse i en flyktningleir. Her under en konsultasjon.

Privat

Khawla har erfaring med å jobbe med pasienter som opplevd seksualisert og/eller kjønnsbasert vold. Hun lager trygghetsplaner med pasienten, gir informasjon om en organisasjon som tilbyr juridisk hjelp og ser til at pasienter som er utrygge får plass på et krisesenter. Hun forteller at hun også ønsker å ha gruppeveiledning om seksualisert vold og incest for kvinner som kommer til klinikken. Men tiden strekker ikke til.

Woela, hennes sosialarbeiderkollega er enig. På formiddagene er jeg med når de to bytter på å gjøre en sosial sårbarhetsscreening for alle nye gravide kvinner. Klinikken kunne ha over 100 kvinner som sto i kø fra klokka fem om morgenen, forteller Woela, og har kun mulighet til å ta 35 nye pasienter per dag. Situasjonen var uholdbar og dermed måtte prosjektet prioritere kvinner i de mest sårbare situasjoner uten andre muligheter. Derfor gjør sosialarbeiderne en sårbarhetskartlegging der de spør kvinnene om hvordan de bor, relasjoner, inntekter og utgifter, om de er trygge der de bor, har noen nedsatt funksjonsevne, sykdom eller andre sosiale problemer.

Woela holder workshop for sosialarbeidere.

Privat

Når jeg sitter på hennes kontor kommer det fortløpende henvisninger til henne fra barnelegen og jordmødrene som møter kvinnene og barna. Det kan for eksempel være en pasient som trenger fødselsattest, hygienepakke eller økonomisk støtte til å dekke grunnleggende behov. Woela hjelper også pasienter å finne fram til andre helsetjenester som Leger Uten Grenser ikke tilbyr. Hun viser meg blant annet lange lister av barn som fått tilgang til taleterapi og leppe-kjeve-gom-spaltoperasjoner. Slike tilfeller av medisinske henvisninger krever tett samarbeid med medisinsk personell i prosjektet, ettersom sosialarbeiderne ikke har medisinsk bakgrunn. Dette observerte jeg var en kontinuerlig kamp for prosjektene å forstå og finne løsninger på.

Dagen er snart over og Waela setter seg foran PC for å registrere data fra dagens jobb i sosialarbeidernes eget datasystem. Dataen brukes for å analysere erfaringer og blir del av prosjektets månedsrapport.

Noen gang er det eneste vi kan gjøre, å lytte

Jana arbeider også i migrant-prosjektet i Beirut og er kollega med Elssy. Hun er en ung, nyutdannet sosialarbeider med en enorm nysgjerrighet. Jeg opplever at hun ikke er redd for å stille spørsmål. Når jeg er sammen med henne i pasient-samtaler observerer jeg at hun er god på relasjonsbygging, tilpasser seg pasienten og lytter aktivt. Hun skaper en atmosfære som oppleves trygg og vennlig. Hun er opptatt av å prøve å forstå pasienten i sin kontekst. Konteksten migrantarbeidere lever og jobber i er en ny kontekst for Jana. Hun forteller at hun har lært mye i løpet av kort tid fordi «som sosialarbeider får du vite så mye». Hun forklarer at flere av hennes venner har migrantarbeidere hjemme, det er svært vanlig i middelklassefamilier, og at de sjelden har snakket om det. Etter studiene og siden hun begynte å jobbe med migrantarbeidere har hun fått nye perspektiver og tanker. Hun forstår mer av de globale, strukturelle utfordringer som er del av og pådrivere av kafala-systemets utnyttelse.   

Som Elssy jobber Jana med komplekse og vanskelige pasientsaker. Jeg hører pasienter ringe og spørre om hjelp til å rømme fra en voldelig kafeel eller pasienter som blitt kastet ut på gaten uten noen eiendeler. Pasienter som er sultne, som blir grovt utnyttet og pasienter som er i slike kriser at de trenger sykehusinnleggelse. Behovene er sammensatte, og løsninger er kompromisser. Det er krevende å stå i som sosialarbeider og en kan lett føle seg maktløs. Jana forteller at hun pleier å bruke tid på å avklare forventninger med pasientene.

Jeg observerer at hun i samtaler viser empati, bekrefter uretten pasientene har vært utsatt for og ikke minst bekrefter og berømmer den enorme egne innsats disse menneskene gjør. Fordi, de overlever jo.

Avsluttende ord

Da jeg ankom prosjektene og spurte sosialarbeidene hva de ønsket å få ut av min tid i Libanon var det særlig to ting som var tydelige «Vi ønsker at du organiserer felles workshops for alle sosialarbeidene i Leger Uten Grenser Libanon og vi ønsker at du hjelper oss med å kommunisere at vi og vårt arbeid er viktig for pasientene».

Basert på oppdraget jeg fikk, mine observasjoner i felt og møter med mennesker i organisasjonen erfarte jeg at sosialarbeidenes rolle i prosjektene måtte synliggjøres. Ikke minst var det behov for å anerkjenne sosialt arbeids betydning. Som sosialarbeidere i en medisinsk organisasjon er det ikke alltid lett å gjøre seg hørt og kolleger kan være usikre på når og hvordan sosialarbeideren kan bistå. Derfor organiserte vi workshops for prosjektene som sosialarbeiderne ledet. Dette for å skape økt forståelsen for sosialarbeideren som sentral ressurs i det tverrfaglige teamet.

Når vi blir vitne til urett er det også viktig med psykososial støtte for ansatte. Prosjektet satte derfor i gang tverrfaglige samtalegrupper. Sosialarbeiderne har i tillegg ukentlige møter og case-diskusjoner der de deler og diskuterer dilemmaer og potensielle løsninger. De er også med på å starte opp interdisiplinære team med mål om å bedre internt samarbeidet rundt komplekse saker. I tillegg jobber de med å løfte opp alvorlige beskyttelsessaker der prosjektledelsen bør involveres i påvirkningsarbeidet.  

Under mitt opphold har vi også lagt vekt på å tydeliggjøre strategier, rutiner, verktøy og data. Kartleggingsverktøy blir prøvd ut. I den sammenheng understreker sosialarbeiderne at det ofte er krevende å spørre pasienter om alvorlige behov da det finnes så lite bistand å få. Likevel er det viktig å forklare for pasientene at verktøyet er nyttig for å dokumentere pasientenes historie og behov, og at statistikken brukes for Leger Uten Grensers påvirkningsarbeid. Forhåpentlig kan det være med på å bedre situasjonen for migrantarbeidere på lengre sikt.

Vi organiserte også workshop med sosialarbeidere fra alle Leger Uten Grensers prosjekt i Libanon der vi kombinerte deling av erfaringer, faglig påfyll, diskusjoner og rollespill. Det er tydelig at vi har mye å vinne på å stå sammen og styrke sosialarbeideridentiteten. Vi har alle forskjellig bakgrunn og erfaring.

Leger Uten Grenser og andre medisinske aktører internasjonalt, men også nasjonalt og lokalt trenger å ta inn over seg sosiale determinanter av helse for på best mulig måte ivareta befolkningens helse, følge etiske prinsipper og ikke gjøre skade når medisinsk hjelp gis. Deres innsats vil inspirere og brukes som eksempler i andre prosjekt i organisasjonen, og forhåpentlig også utenfor organisasjonen.

Mitt oppdrag for denne gangen er slutt. Jeg kommer tilbake til jobben min på Helsesenteret for papirløse migranter med nytt håp. Sosialarbeiderne i Libanon viste seg å være noen av de mest fleksible i prosjektene. De hev seg rundt og jobbet for å finne løsninger basert på pasientens behov. Kan sosialarbeidere mobilisere solidaritet og tjenester for mennesker uavhengig av oppholdstillatelse i Libanon, må vi vel kunne mobilisere det samme i Norge? (Skotheim, 2022).