Bjørn Kjetil Larsen

Ansvarsgruppen som modell kom først til syne i offentlige dokumenter i en drøyt 30 år gammel utredning om samordning av helse- og sosialtjenestene (NOU: 4, 1986). Ansvarsgruppemodellen nevnes her sammen med flere andre samarbeidsmodeller som basisteam, tverrfaglig team, tverretatlig team og sosialmedisinske team. Av disse kjenner vi i dag best ansvarsgruppen som samarbeidsmodell. Det er vanskelig å peke på en konkret opprinnelse av ansvarsgruppemodellen. Den kan ha oppstått som en følge av nedbygging av døgninstitusjonene og en desentralisering av tjenester på 80- og 90-tallet.

Kommunene fikk gradvis mer ansvar for helse- og sosialtjenestene, spesielt med tanke på personer med funksjonshemning. Dette ble aktualisert allerede på midten av 70-tallet (St.meld.nr 88:14 1974-1975): «Utvalget anfører at målet må være at omsorgen for alle funksjonshemmede fungerer som et tverretatlig hele og møter i dens miljø og tilbyr det nødvendige spekter av tjenester sett i et langtidsperspektiv. Det forutsettes et nært samarbeid mellom etatene». I Norge ble ansvarsgruppen først tatt i bruk i barnevernssaker (Lappegård & Ytrehus, 1999). Hvordan ser ansvarsgruppen ut i dag? Hva har endret seg de siste 30 årene? For eksempel har det siden 80-tallet veltet en reformbølge inn i alle områder av norsk offentlig forvaltning bestående av nye styringssett og ideologier (Tranøy & Østerud, 2009). Hvordan har disse påvirket arbeidsvilkårene for ansvarsgruppen?

Casen «Svein»

Jeg har selv lang erfaring som hjelper i regi av velferdsstaten. Ansvarsgruppene jeg har initiert, deltatt i, og vært frustrert på, er ikke få gjennom årenes løp. Brukerne jeg har prøvd å hjelpe har vært såkalte «tunge brukere» av velferdssystemet. Det har dreid seg om rusmisbrukere som veldig ofte, i tillegg til rusmisbruket i seg selv, har medfølgende problematikk som uhelse, økonomiske problemer, boligmangel, arbeidsløshet og stadig er på kant med loven. For eksempel fiktive, men høyst realistiske, «Svein». Han er 48 år gammel og har vært rusmisbruker siden han var 12. Han har aldri vært i ordinært arbeid, har en midlertidig boløsning fra kommunen, og fullførte ikke utredningen for ADHD på grunn av stadig rusing.

«Svein» har sittet mer i fengsel enn han har vært ute. Alle som har jobbet med rusmisbrukere vet at de med ujevne mellomrom vil ta tak i livet sitt, få skikk på det og bli som oss andre. Da må hjelpeapparatet tilnærme seg fra ulike vinkler. Nav må definitivt inn. Videre må kriminalomsorgen, DPS, fastlegen, den kommunale bo-tjenesten og veilederen fra attføringsbedriften bidra. Det kalles inn til ansvarsgruppe, hjelperne samles for å fordele ansvar og samkjøre innsatsen, det må avklares hvem som skal gjøre hva, og når. I tråd med fokus på brukermedvirkning har det vært viktig for hjelperne å framheve at dette er brukerens møte. Han eller hun skal være i sentrum for seansen. Helst lede møtet. Jeg har ofte syntes synd på brukeren under disse møtene. Ikke nok med at de er i trøbbel, at sjelen deres skal brettes ut for fire-fem mer eller mindre ivrige hjelpere, men de skal også måtte ta ledelsen for det hele. En annen ting som har slått meg etter møtene, er om en egentlig har kommet noe lengre. Ofte har møtene bestått i å dvele rundt det opplagte, akkompagnert av en kanne kaffe.

Ansvarsgruppen er interessant forskningsmessig ut fra flere perspektiver. Ansvarsgruppen er i praksis møtet mellom individet og dets sammensatte hjelpebehov og velferdssystemets kompleksitet. De skal integreres og resultere i effektive hjelpetiltak. Det kan høres ut som en krevende øvelse. Jeg nevnte brukerens medvirkning i møtet, det er et tredje perspektiv. Jeg vil i all hovedsak begrense meg til å diskutere de to første og følgende spørsmål: Hva innebærer det å samordne? Hva er rett hjelp til rett tid? Hva kjennetegner livsfasene som nevnes? For å gjøre diskusjonen mer meningsfull vil jeg knytte den til praksisfeltet. Jeg vil derfor bruke casen «Svein».

Ansvarsgruppen – en kompleks møtearena

Når det gjelder litteratur som behandler ansvarsgruppen som modell i Norge er forskningsutvalget snevert. Utvalget er derimot langt større når det gjelder forskning som berører ansvarsgruppen som modell indirekte. I løpet av de siste 15 årene har tverrprofesjonelt samarbeid etablert seg som et fagområde nasjonalt og internasjonalt (Willumsen & Ødegård, 2014). Fagfeltet har blant annet tatt på seg oppgaven å rydde opp i, eller kanskje samle, begreper som tverretatlig samarbeid, tverrfaglig samarbeid, koordinering, samhandling og samordning. Dette er begreper som ofte blir honnørord i offentlige styringsdokumenter. Eksempelvis er begrepet «samordning» et av de mest brukte, men minst definerte innenfor organisasjonsteori (Helgøy & Aars, 2008). Ødegård utviklet modellen PINCON (Ødegård, 2006) som gir et bilde av persepsjonen som ligger til grunn hos de ulike aktørene i en samarbeidssituasjon som eksempelvis en ansvarsgruppe. På individnivå vil ulike faktorer som for eksempel motivasjon, rolleforventning, profesjonshierarki og personlighet påvirke hvordan en ser på ansvarsgruppen. På organisasjonsnivå er organisasjonskultur, organisasjonsmål og organisasjonsdomene eksempler på faktorer som har betydning for tilnærmingen aktørene har til ansvarsgruppen.

Når «Svein» møter sine hjelpere rundt bordet kan de representere vidt forskjellige tolkninger av hva som er problemet, hvordan det skal løses og på hvilket tidspunkt det er løst. Aktørene kan ha ulik motivasjon for å stille opp for «Svein». Nav kan for eksempel tenke at «Svein» har brukt opp sine sjanser etter mange års kriging, mens fra botjenesten kan det sitte en nyansatt som ikke har noe historikk knyttet til «Svein». Fastlegen befinner seg kanskje øverst i profesjonshierarkiet og møtedeltakerne legger mest vekt på hva han eller hun sier. Det kan videre være at representanten fra den kommunale botjenesten har føringer fra enhetsledelsen om at ansvarsgrupper ikke skal prioriteres som en følge av underbemanning, og at personer som «Svein» ligger langt nede på listen av grupper som skal prioriteres av det kommunale hjelpeapparatet.

Det kan tenkes at «Svein» selv sliter en del med sosial angst for tiden og har gruet seg til møtet i ukevis. Han har også bare ett mål for møtet, det er å få fortgang på tildeling av sosialhjelpen han søkte om for fire uke siden, og ikke minst få svar på hvorfor han mistet bostøtten mens han satt i fengsel. Han blir oppfordret til å lede møtet, og siden det er en ny person i ansvarsgruppen, må han legge fram historien sin igjen, for hundrede gang. Han har heller ikke noe god kjemi med den nye personen i ansvarsgruppa. Brukermedvirkning i form av møteledelse er det siste han trenger akkurat nå.

For å komplisere bildet ytterligere kan det «Svein» har å stri med omtales som wicked problems, oversatt til umedgjørlige problemer (Ulfrstad, 2011). Rittel og Webber (Rittel & Webber, 1973) brakte begrepet på banen etter å ha sett at sosial planlegging ikke kan gjøres som annen planlegging på grunn av kompleksitet: «The professional's job was once seen as solving an assortment of problems that appeared to be definable, understandable and consensual» (Rittel & Webber, 1973, s. 156).

Umedgjørlige problemer har sammensatte årsaker og påvirker hverandre gjensidig. Ansvaret for å løse dem er fragmentert. Problemene kan ha mange ulike beskrivelser, hvor hvert fagområde har sine egne. Det finnes ingen endelig løsning på problemet (Ulfrstad, 2011). Hva betyr dette i forståelsen av «Svein»? Det betyr at rusmisbruket kan ha bakgrunn i hans oppvekst, at han vanket i feil miljø og/eller psykisk uhelse. Årsaksbildet er sammensatt. Videre kan rusmisbruket forklare hans psykiske tilstand, eller omvendt, alt etter hvilke øyne som ser. Det er vanskelig å si når problemene til «Svein» er løst. Er det når han har fått en egnet bolig? Når han har blitt rusfri, eller når han er litt mindre rusmisbruker? Faglig bakgrunn, holdninger og motivasjon hos den enkelte aktør i ansvarsgruppen har betydning for svaret på disse spørsmålene. Maslow formulerte det treffende: «If the only tool you have is a hammer, you tend to see every problem as a nail» (Maslow, 1966, s. 15).

En kan tenke seg at det kreves et svært fleksibelt og samkjørt velferdssystem for å møte disse problemene. Ikke bare må de ulike aktørene være samkjørt på hvordan problemet tolkes og løsningen på det, men de må også være motiverte for å hjelpe når «Svein» vil bli hjulpet. For «Svein» sin del vil denne motivasjonen variere i perioder. Kanskje vil den også gjøre det for hjelpeapparatet sin del.

Ansvarsgruppen i et kontekstuelt perspektiv

Jeg vil videre her peile meg inn på de strukturelle arbeidsvilkårene ansvarsgruppen har, med utgangspunkt i Christensen, Lægreid, Roness og Røvik (2009) sine tre ulike scenario for framtidig offentlig sektor. De hadde da 20 års erfaring med reformer og endringer. Vi har i dag over 30 års erfaring. Det første scenarioet de så for seg var en lineær utvikling mot marked, management og effektivisering. Vi har bare sett starten av NPM-reformene (NPM: New Public Managment) og ser at disse er uunngåelige, og at det har utviklet seg et vokabularet hegemoni som preger alle sider av organisasjonene.

Det andre scenarioet var at reformer opptrer i sykluser hvor eksempelvis mer fragmentering fører til mer behov for samordning, hvor den ene reformen oppstår som et motstykke til den andre. Etter en periode med fokus på kostnadseffektivitet vil vi gå inn i en periode med ikke-økonomiske hensyn med mer vekt på etiske aspekter. Dette scenarioet representerer et syn hvor vi går tilbake til «gammeldags» forvaltning i form av desentralisering og av-spesialisering. Det tredje scenarioet Christensen (et.al., 2009) skisserte en dialektisk utvikling som stiller seg kritisk til både forestillingen om pendelbevegelsene og den lineære tilnærmingen. En ser for seg en gjensidig påvirkning mellom reformideer, administrativ praksis og organisasjonsteori hvor den gammeldagse offentlige forvaltningen møter NPM og post-NPM, og hvor dette smelter sammen i en ny syntese. Det er vanskelig å si eksakt hvilket scenario som har slått mest an når vi skriver år 2021. Det er heller ikke enkelt å si noe om vi fremdeles befinner oss i tiden med NPM, post-NPM eller post-post-NPM. Det er uansett en pågående debatt om skjønnsrommet blant tjenesteytere i offentlig forvaltning er truet, vesentlig redusert, eller fjernet helt som en følge av reformene. Om reduksjon av faglig skjønn har vært et intendert mål eller en uintendert endring som følge av reformene, kommer for øvrig ikke så godt fram i den pågående debatten. Videre mener mange teoretikere, og praktikere, at den faglige autonomien er redusert på bekostning av standardiseringer, kontroll og rapportering. Dette er ikke et nytt tema. Lipsky (1980) lanserte begrepet «street level bureaucracy» for snart 40 år siden. Som bakkebyråkrater står tjenesteyterne i spenningen mellom mål og effektivitetskrav fra myndighetene, samt det å se og møte den enkelte tjenestemottaker sine utfordringer og behov. Innenfor denne spenningen skal tjenesteyteren utøve sitt faglige skjønn og autonomi.

Oppgjør med New Public Managment

I kronikken «Ta faget tilbake!» (Bruun Wyller, et al., 2013) tok legene et oppgjør med utviklingen innenfor deres fagfelt. De påstår at som en følge av nyliberalistiske styringssett har autonome profesjonsutøvere blitt omdannet til disiplinære funksjonærer. Legene går hardt ut mot NPA og argumenterer med at det nyliberalistiske styringssettet har ført til dårligere kliniske tjenester, økonomisk ineffektivitet, moralsk forfall, kompetanseflukt og demokratisk underskudd. Tjenesteyterne er mer på administrative møter enn med pasienten, og helseforetaksmodellen i seg selv, samt økt kontroll og tilsyn, har ført til mer (flere/økte) utgifter. Tjenesteyternes språk har blitt kaldt og teknisk og det kreves mer troskap til styringslinjen enn til pasienten. Og ikke minst, ansvaret for alt dette er forskjøvet fra politikerne til byråkrater (Bruun Wyller, et. al., 2013). Er dette en dystopi eller en reel beskrivelse av arbeidsvilkårene tjenesteyterne har per i dag? Legene har støtte blant mange teoretikere (Røysund, 2010; Jessen & Tufte 2014; Ekeland 2015).

Ekeland (2015) baserer sine resonnement på økologisk og systemteoretisk tenkning. En tenkning som forsøker å sammenstille flere moderne trender i helse- og sosialsektoren. Noen handlingslogikker har vært mer framtredende enn andre de siste årene. Ulike tankesett som framtrer som logiske og velbegrunnede i lys av sine forutsetninger. Disse tankesettene er styringslogikken, tilsynslogikken, evidenslogikken og profesjonslogikken. Styringslogikken har preget offentlig forvaltning siden 1990-tallet. Klinisk behandling blir til produksjon som skal dokumenteres og kunne telles. På den måten blir behandlingsdata til styringsdata som igjen skal kunne sammenlignes med andre data, altså benchmarking. Dette skal skape konkurranse og dermed økt effektivitet.

Tilsynslogikken handler om tilliten tjenesteyteren har i sitt arbeid, at forvaltningen av våre felles goder skjer på best mulig måte. For eksempel har begrepet «kvalitetssikring» siden 1990-tallet blitt mer og mer sentralt i offentlig forvaltning. Ekeland (2015) skriver dette er vel og bra, men at tilsynslogikken kan ha endret seg til et redskap for styring når kvaliteten skal måles, dokumenteres og gjøres transparent. «Overvåkingen griper inn i det den overvåker» (Ekeland, 2015, s. 108). Evidenslogikken vokste opprinnelig fram for å bringe forskning og praksis nærmere hverandre. Tankesettet har spredt seg til de fleste profesjoner og blitt sett på som et stort innovativt framskritt for medisinen. Handlingslogikken går i retning av standardisering, hvor en «mater inn» en problemdefinisjon og får ut passende tiltak.

Profesjonslogikken er basert på å fortolke og forstå menneskers situasjon og hjelpebehov. Hjelpen skal ha sitt fundament i kunnskap og forskning, og være tilpasset brukerens situasjon. Å kunne bruke kunnskap og tilpasse denne kunnskapen til brukeren krever rom for skjønnsutøvelse, og skjønn forutsetter autonomi, noe som kan sies å være kjernen i profesjonslogikken. Ansvarsgruppen som modell kan være skjæringspunktet for alle disse handlingslogikkene. Praksis i ansvarsgruppen vil da være et samspill mellom de ulike handlingslogikkene. Kjernen i ansvarsgruppen skal være en praksis hvor bruker får best mulig hjelp fra tjenesteyterne rundt bordet. Da må samspillet mellom de ulike handlingslogikkene være slik at dette blir fremmet. Samspillet er ikke nødvendigvis selvkorrigerende slik at dette blir tilfellet. Den ene handlingslogikken kan overstyre den andre. For eksempel kan tilsynslogikken overstyre rom for skjønn og faglig autonomi. Deltakerne sitter på møte med en «ryggen fri-tenkning» i form av holde tilbake potensielle hjelpetiltak og stønader, snarere enn å presse grensene for bruken av dem.

Frykten for «å bli oppdaget» i å bruke tiltakene «feil» overskygger rommet for å bruke det juridiske skjønnet i favør av «Svein». Videre kan evidenslogikken, som kanskje preger fastlegens tankesett, føre til at «Svein» sitt problembilde presses inn i forenklede standardiserte redskaper og utløser tiltak basert på disse. Evidensbasert behandling skal bygge på randomiserte kliniske studier (RCT). Det innebærer at dokumentert behandlingseffekt på en lidelse kan slås fast når gruppen som får behandlingen, i gjennomsnitt kommer bedre ut enn gjennomsnittet for den gruppen som ikke får behandlingen (Ekeland, 2015). Et raskt litteratursøk viser at randomiserte kliniske studier ikke er i overtall vedrørende «Svein» sine utfordringer, men derimot kvalitative studier. Disse har ingen plass i databasene til fastlegen. Videre er det forskjell mellom anbefalinger på populasjonsnivå og klinisk praksis. Som presentert tidligere er «Svein» sitt problembilde såpass komplekst, at det vil være umulig å trekke en linje mellom metode og virkning. Om vi med dette i bakhodet beveger oss tilbake til Christensens (et.al., 2009) tre scenario, ser vi i samtiden en kombinasjon av alle tre. I dagens offentlige forvaltning preges diskursen av reformene. Tjenesteyternes vokabular har endret seg i takt med nye reformer og tankesett. Det er heller ingen tvil om at økonomiske hensyn står sterkt, hvor for eksempel Helse Møre og Romsdal fungerer som alibi, med et konstant krav om budsjettkutt i hundremillionersklassen.

Avslutning

Jeg har i artikkelen sett på ansvarsgruppen i et historisk perspektiv og diskutert kompleksiteten i ansvarsgruppens arbeidsvilkår med utgangspunkt i casen «Svein». Jeg har videre diskutert ansvarsgruppen i et kontekstuelt perspektiv og som arena for skjæringspunktet mellom individ og system. Reformer og endringer i offentlig forvaltning har tvunget fram handlingslogikker blant tjenesteyterne som kan gå på bekostning av faglig skjønn og autonomi. Ansvarsgruppen er lite forsket på og lider på mange måter samme skjebne som annet tverrprofesjonelt samarbeid – en tar for gitt at samarbeid skal foregå uten å gå grundig inn i hvordan det skal foregå, og hva som skal komme ut av det. Tjenesteyterne må være bevisste og åpne rundt sin rolle, sine motiver for samarbeid, og sitt handlingsrasjonale i ansvarsgruppen. Dette kan gjerne ha en polariserende effekt, men det betyr ikke at samarbeidet blir destruktivt, tvert imot. Sjansen er større for en lite konstruktiv prosess dersom de ulike tjenesteyternes kort holdes skjult, og spilles ut med andre hensikter enn til brukerens beste.