Bente Monstad, vernepleier, Irene Elgen, barne- og ungdomspsykiater og «Kari» ønsker å være anonym.

Behovet for bedre samordning av tjenester for barn og unge med store og sammensatte problemer er blitt satt på dagsordenen. I 2008 fikk Flatø-utvalget mandat til å utforske bedre samordning og mer helhetlige tjenester til barn og unge. Utvalgets utredning ble NOU 2009:22 «Barn og unge med store og sammensatte problemer har behov for hjelp fra flere tjenester. ’Det du gjør, gjør det helt’». I rapporten heter det at det eksisterer svake samarbeidstradisjoner mellom barnevernet og psykisk helsevern og til dels manglende kunnskap om hverandres fagtradisjon og arbeidsmetoder. Dette utgjør en utfordring med tanke på behovet for å oppnå bedre koordinering av tjenester til barn og unge» (NOU 2009:22 s. 84).

I nasjonal sykehusplan 2016–19 fokuseres det på at «Å sikre gode psykiske helsetjenester til barn i barnevernsinstitusjoner er en særlig utfordring. Det pågår et samarbeid mellom Helsedirektoratet og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet med sikte på at barn i barnevernsinstitusjoner skal få bedre helsehjelp. De regionale helseforetakene er bedt om å sørge for nødvendige rutiner og strukturer i samarbeid med det statlige barnevernet.» (Meld. St. 11 (2015 – 2016, s. 69).

Samme år (2016) påpeker fylkesmannen i Hordaland i tilsynsrapporten «Dei forsto meg ikkje», at det ikke var gitt forsvarlig barnevernstjeneste, det var brudd på forsvarlig omsorg. Det var dårlig samarbeid mellom barnevern og psykisk helse og brudd på styring og ledelse. Ida ble ikke hørt, og hun har gitt flere generelle råd om hvordan hun burde blitt hørt. Ida uttalte:

«Jo mindre barnet blir hørt, jo mer problemer blir det. Et barn mister motivasjonen til ALT om man ikke hører på barnet. Eg følte meg rett og slett motlaus» (s. 14).

Tilsynsrapporten ga også råd til både kommunalt og statlig barnevern, helseforetak ved psykisk helsevern for barn og unge og til fylkesmennene om hvordan de bør samhandle med barn/ungdommer (Tilsynsrapport 19. september 2016, Fylkesmannen i Hordaland).

De politiske føringene både fra helseminister og fra barne- og familieminister har oppfordret til å prøve nye modeller med vekt på brukermedvirkning, samhandling på tvers og mindre bruk av tvang.

Karis ønske om «det normale livet»

Hovedpersonen var en 15 år gammel jente som hadde hatt lite normalliv. De siste to årene hadde hun bodd med tvangsvedtak i en barnevernsinstitusjon utenfor Hordaland. Hun hadde ikke vært på skole siden barneskolen og hadde vært innlagt i psykisk helsevern 18 ganger de siste tre årene. Kari skulle flytte tilbake til Hordaland sommeren 2017. Barnevernet ønsket direkte overføring til innleggelse i psykisk helsevern for barn og unge (PBU).

Barnevernet og PBU startet høsten 2016 planleggingen av et helhetlig tilbud. Dialogen mellom etatene bar preg av usikkerhet om hvordan Karis vansker skulle forstås, hvordan hun best kunne få hjelp, og hvordan hennes omsorgssituasjon best skulle ivaretas. Det var uenighet om diagnose. Hun fylte kriterier for psykoselidelse, men det var flere utfordringer som måtte vurderes, blant annet voldsrisiko og suicidalfare.

Etatene hadde inngått samarbeidsavtaler, men likevel hadde vi begrenset kjennskap til hverandre og få erfaringer fra tidligere prosjekter. Dialogen var i starten preget av mangelfull tillit. Det ble avholdt en rekke møter hvor Karis behandlings- og omsorgsbehov ble avklart. Det ble innhentet opplysninger fra tidligere erfaringer både fra psykisk helsevern og fra barnevern. Utfordringene var mange og sammensatt.

Fylkeslegen var informert om saken og kom med klare føringer: Prioritere saken høyt i alle etater, «strekke seg langt», gjerne ut over det som tidligere hadde vært vanlig arbeidsfordeling, bruke nødvendige ressurser for å skape en trygg og tillitsskapende situasjon for Kari uten å måtte ty til tvang og innleggelser.

Kari hadde ingen gode erfaringer med å bo i barnevernsinstitusjoner. Innleggelser i ulike psykiatriske enheter hadde også gitt henne manglende tillit til at ansatte i psykisk helsevern kunne hjelpe henne. Hennes ønsker ble viktige i planarbeidet og hennes stemme skulle høres. Hun var klar på at hun ikke ville overføres til psykiatrisk sykehus, ei heller til en barnevernsinstitusjon. Hennes ønske var å «leve et normalt liv».

Etatene vurderte i fellesskap ulike omsorgsbaser. Karis ønske ble vektlagt. Etter en felles vurdering ble det avklart at det ikke var behov for innleggelse i PBU. Imidlertid var det behov for kombinert behandling fra PBU og en omsorgsbolig med heldøgns miljøterapeutisk bemanning. Barnevernet valgte et «enetiltak» for Kari og startet samarbeid med henne om hvordan dette kunne utformes. I samarbeid med Kari ansatte Bufetat kvalifiserte miljøterapeuter. Opplæring og veiledning var et sentralt punkt i samarbeidet mellom Bufetat og PBU.

PBU måtte gjøre noen faglige valg. Det var usikkerhet rundt Karis diagnose, dernest faglig uenighet om hun burde være innlagt på tvang eller gis ambulant behandling, det vil si behandling hjemme med tett oppfølging fra psykolog.

Karis tidligere historikk med tvangstiltak både i barnevern og psykisk helsevern hadde i liten grad hjulpet henne til bedre livsmestring. En oppgave for PBU var å vurdere risiko ved ambulant behandling. En annen utfordring var å unngå tvangsbruk. Tvang ble derfor et sentralt tema mellom etatene og Kari i forberedelsene til innflytting.

Allerede et halvt år før Kari kom til Hordaland startet forberedelsene. Overordnet ledelse i etatene deltok i planleggingen og underveis i prosjektet. Det ble inngått klare skriftlige samarbeidsavtaler og kriseplaner. PBU utformet egne rutiner for eventuelle innleggelser, som åpnet for at Kari kunne innlegges direkte på akuttpost av leder i omsorgsboligen. Miljøterapeuter i omsorgsboligen skulle også være med under eventuell innleggelse. Ansvaret for inn- og utskriving ble i praksis tillagt barnevernet, selv om fullmaktene var i psykisk helsevern.

Alle involverte ønsket å imøtekomme jentas ønsker om sin livssituasjon: ingen tvang og «normalt liv».

På vei til det «normale liv»

Et enetiltak ble etablert og samarbeidsmodell utarbeidet med klare ansvarsfordelinger, som ble skissert i samarbeidsavtale mellom etatene. Barnevernet utarbeidet rutiner for informasjonsflyt, sikkerhet og den daglige veiledningen for miljøterapeutene. Det ble også laget egne kriseplaner for hvordan kontakten skulle være med psykisk helsevern dersom det oppsto situasjoner som miljøterapeutene ikke kunne håndtere både i og utenfor ordinær arbeidstid. I boligen hadde Kari kontinuerlig tilsyn fra kvalifiserte miljøterapeuter. Miljøterapeutene hadde egen leder som kunne kontaktes hele døgnet. Den faglige tilnærmingen og omsorgen var basert på å gi Kari trygghet og ansvar.

Underveis var det jevnlige evalueringer av Karis helsetilstand, situasjon og samarbeidet mellom etatene. I disse evalueringene ble Kari oppfordret til å komme med sine innspill. «Jeg kan ikke akkurat klage på personalet, jeg var jo tross alt den som valgte dem. Denne boligen ble som et hjem. Jeg fikk bestemme mye rundt selve huset slik at det ble mitt hjem, og ikke et sted hvor jeg bare var innom en stund. Personalet kunne komme og gi meg en klem, og viste meg omsorg og nærhet. Da jeg ba om å få flytte ut, ble jeg hørt.»

Miljøterapeutene sine kommentarer var at «Ledelsen i etatene har vært tilgjengelig og tatt nødvendige beslutninger. Samarbeidet har vært preget av tillit, respekt, støtte og anerkjennelse av hverandres kunnskap og rammer for fagutøvelse. Det har vært faste samarbeidsmøter og ukentlig kontakt mellom barnevern og PBU. Det ble innhentet erfaringer fra tidligere barnevernsinstitusjon og sykehusinnleggelser, og disse erfaringene var nyttige for å klare å velge behandlingsmetoder. Vi har fått aksept for tidsbruk og nye løsninger med behandling primært i «hjemmet». Det har vært mulig å redusere bruk av tvang ved hjelp av brukerinvolvering/ansvarliggjøring/tillitsskapende arbeid».

Samarbeidet ble jevnlig evaluert og ulike problemstillinger ble løst underveis, for eksempel plan for mulig tvangsinnleggelse etter fylte 16 år. På samarbeidsmøtene var tema ofte at situasjonen var svært krevende. Det ble opplevd som svært risikofylt og ressurskrevende med en jente som kunne opptre både uforutsigbart og farlig. Flere tiltak utfordret sykehusets etablerte arbeidsmodeller og retningslinjer.

Omsorgssituasjonen 2017 -2019

Det var ingen endring av omsorgssituasjonen i Karis tid i enetiltaket. Hun fikk bedret livssituasjon, var i gang med å få venner og kontakt med familien. Hun begynte på skole og deltok i fritidsaktiviteter. I juni 2019 var bosituasjonen fortsatt stabil. Kari var i gang med å planlegge flytting til egen hybel, hadde skoleerfaring og arbeidserfaring fra stall og barnehage og levde tett opp til et «normalliv». Kari ble involvert i både små, hverdagslige spørsmål og i større beslutninger, som for eksempel forhold rundt utflyttingen. I 2019 flyttet hun i egen bolig.

Mindre bruk av tvang

Tiltaket ble utviklet i tråd med anbefalingen som nevnt i introduksjonen. Dette inkluderte utforskning av ny tilnærming med større vekt på intensiv psykologisk oppfølging, individuell terapi med Kari og veiledning av miljøterapeutene. I tillegg ble rutiner for innleggelse skreddersydd til Karis behov. Hun har kun hatt tre øyeblikkelige innleggelser i sykehus. Hun har ikke hatt psykosesymptomer siden oktober 2017.

Fylkeslegen forventet at etatene skulle lykkes i samhandlingen. Jevnlige møter med fylkeslegen og etatene ble en støttefunksjon for å lykkes. Videre anerkjente fylkeslegen etatenes opplevelse av at dette var «risikosport», og at etatene hadde strukket seg langt for å imøtekomme ønsket om mindre bruk av tvang.

Om veien til «det normale liv»

Denne historien hadde en utfordrende begynnelse. Etter at Kari i en årrekke hadde erfart gjentatte sykehusinnleggelser, flere behandlerbytter samt ulike barnevernstiltak uten særlig progresjon, ble etatene utfordret til å prøve ut nye samarbeidsformer. Etatene hadde aldri tidligere samarbeidet rundt et slikt tiltak, det fantes heller ingen oppskrift på dette, men alle parter var villige til å utforske noe nytt. Det nye samarbeidet, som i høy grad har vektlagt jentas ønsker, har ved flere anledninger utfordret tradisjonell praksis både i sykehuset og i barnevernet. Overordnet ledernivå har våget å ta beslutninger med høy grad av usikkerhet og risiko.

Målet har vært å gi Kari et godt tilbud, det vil si en bedre livssituasjon og mestring av hverdagen. Slik vi vurderer det, har Kari fått et atskillig bedre liv og har nå flyttet i egen bolig. Hun har per i dag ikke behov for oppfølging i psykisk helsevern.

Ressursbruken i disse to årene har vært omfattende, og dette tiltaket kan oppfattes som kostbart. Imidlertid ville et mulig alternativ med innleggelse på akutt psykiatrisk post vært minst like kostbart som enetiltaket. Kari bodde her i to år og har siden bodd i egen bolig uten oppfølging fra psykisk helsevern. Vi mener således at dette tiltaket har vært samfunnsøkonomisk fornuftig ved at vi i en kort periode av jentas liv har intensivert oppfølgingen slik at hun i neste omgang kunne mestre et normalt liv. Vi mener at behovet for tvangsbruk er blitt minimalt ved at etatene har samarbeidet og vært lydhør for Karis behandlingspreferanser.

Tanker fra Kari i 2020

I 2020 oppsummerer Kari at ingenting kunne vært gjort bedre. Kari uttrykker stor takknemlighet til miljøterapeutene, som hun vurderer som den største suksessfaktoren:

«Å være med og velge hvem jeg skulle «bo sammen med», få inn ulike typer (miljøterapeuter) som kunne supplere hverandre. Dette gjorde at de klarte å skape et hjem for meg og et «2. hjem» for seg selv. De møtte meg med respekt, tillit og en stor porsjon romslighet, og det var rom for å feile. Vi måtte bruke litt tid til å skape gjensidig trygghet hos hverandre. Det var utrolig viktig for meg at de voksne var «uredde voksne» som tålte min utrygghet og lot meg prøve og feile. De var trygge nok i seg selv til at de torde å komme nær meg og vise følelser og behandle meg som en vanlig ungdom.

I tidligere tiltak «skulle jeg jobbes med»; i dette tiltaket fikk jeg være meg selv – det ble et fristed hvor jeg kunne finne ut av hvem jeg var. Jeg kunne slappe av «hjemme» som vanlige folk og «jobbe» hos psykologen.

I tiltaket var det få regler og jeg opplevde at disse kunne snakkes om, og vi kunne bli enig om konsekvenser ved brudd på regler. Denne romsligheten medførte at jeg fikk lite behov for å protestere og utagere. De viste meg at de brydde seg. Når jeg kom for sent hjem uttrykte de at de hadde vært redde, men viste det uten å straffe meg ytterligere. For meg ble det vanskelig å se dem lei seg. Jeg fikk lyst til å følge regler fordi vi hele tiden kunne snakke om dem, og det var rom for forhandlinger omkring reglene. Som ung kan du formes, og de utfordret mine grenser. Eksempelvis fikk jeg noen ganger en bamseklem av en miljøterapeut. Han brydde seg, og jeg erfarte at menn kan være greie. Ungdommer trenger å øve seg på dialog og lære å forhandle om reglene i et hjem eller om utetider. De viste meg tillit og respekt ved at jeg fikk lov å gå ut alene, men komme hjem til avtalt tid. Når jeg brøt avtalen kom de med en advarsel, de ville så gjerne at jeg skulle ha det gøy, men også lykkes med å holde avtaler. Vi kunne reforhandle om tiden for neste gang. Etter hvert ble det viktig for meg å ikke svikte tilliten de ga meg, gleden over større frihet og mer normalitet i livet ble stort. En av de første gangene hvor jeg ikke kom hjem til avtalt tid, kjørte en miljøterapeut rundt og så etter meg. Når vi møttes uttrykte hun både redsel og sinne. Tenk, hun var bekymret for meg, hun brydde seg. Dette gjorde så stort inntrykk at jeg fikk lyst til å overholde avtalene vi gjorde sammen».

På spørsmål om relevans og nytteverdi av enetiltak svarer jenta: «Jeg fikk bo alene. Dette passer ikke for alle, men for dem som har behov for trygghet, for å beskytte seg selv og samtidig skjerme andre ungdommer fra uforutsigbar atferd, er enetiltak en god løsning. Her er det viktig at ungdommen blir hørt».

Konklusjon

I dette tiltaket ser vi at enetiltak har fungert. Karis medvirkning har vært avgjørende. Hennes meninger og perspektiver har vært inkludert i omsorgen og behandlingen. Hun ble møtt med respekt og trygge rammer. Det gode forarbeidet og planleggingen før innflytting og ansettelse av kvalifiserte miljøterapeuter med både barnevernsfaglig og barne- og ungdomspsykiatrisk kompetanse har vært avgjørende på veien mot et normalt liv.

Den gode organiseringen samt styring og samordnet ledelse var viktige faktorer for å lykkes. Terskelen for at barnevernet kunne kontakte spesialisthelsetjenesten var lav. Vi mener at erfaringene fra dette tiltaket kan være nyttige og overførbare til andre barn/ungdommer som har behov for både omsorg og omfattende helsehjelp. Erfaringene fra dette gode tiltaket må også sees i sammenheng med de siste års ulike samarbeidstiltak psykisk helsevern har hatt sammen med statlig og kommunalt barnevern. n