Bergljot Baklien

Artikkelen bygger på et pilotprosjekt gjennomført for Akan kompetansesenter. 

Bergljot Baklien

Privat

Forsker emerita, tidligere forsker 1 ved Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS).

Hjelp og behandling for alkoholbrukslidelser er viktig både for den enkelte som har utfordringer, og for de rundt ham eller henne. Denne artikkelen går inn i mekanismene som gjør skamfølelsen til en hindring for hjelp og bedring. Den vil også vise grep som behandlere bruker for å bryte gjennom den barrieren som skammen representerer.

Bare de færreste, om lag 7 prosent av dem som trenger det, får behandling (Torvik et al, 2018). Mange av dem har falt ut av arbeidslivet, eller har kanskje aldri vært der. Det er et stort behov for tidlig intervensjon, og forskningslitteraturen etterlyser mer kunnskap om hva som hindrer folk med alkoholproblemer å søke hjelp (Sawer et al, 2020).

Internasjonal rusforskning peker på skam som viktig hinder (Barré et al, 2023, Finn et al, 2023; Venegas et al, 2021; Probst et al, 2015; Finn et al, 2014). En dansk meta-studie finner at skam og stigma er den aller viktigste faktoren på individnivå (May et al, 2019). Selve det å søke hjelp kan oppleves som et nederlag og være skambelagt. Det er et potensielt ydmykende uttrykk for manglende selvkontroll. Flere peker på at det mangler kunnskap om hvordan man kan møte og angripe skammen på konstruktivt vis (se f.eks. Chen et al, 2022; Carrieri et al, 2022; Morris & Schomerus, 2023). Denne artikkelen forsøker å svare på disse etterlysningene, med særlig vekt på alkoholavhengige som er i jobb. 

Metode og datagrunnlag

Data er hentet fra en kvalitativ pilotstudie gjennomført i 2022 (Baklien & Skatvedt, 2022). Den skulle gi kunnskap om i hvilken grad behandlerne ved rusbehandlingsinstitusjoner samarbeider med arbeidsplassen til pasienter som er i jobb. Den skulle også identifisere faktorer som hemmer og fremmer slikt samarbeid. Skam kom opp som et viktig tema i de fleste intervjuene.

Vi intervjuet 13 behandlere fra seks rusbehandlingsinstitusjoner i Sør-Norge (for en grundigere gjennomgang av metoden, se Baklien & Skatvedt, 2022). Det var stor bredde i utdanningsbakgrunn. Vi snakket med psykologer, sykepleiere, lege og behandlere med sosialfaglig utdanning. De aller fleste hadde lang yrkeserfaring og flere tilleggsutdanninger. Studien var praksisnær og informantstyrt. Selv om vi hadde en intervjuguide, ønsket vi at informantene skulle få fortelle om det de syntes var viktig. De kjente behandlings­hverdagen og pasientenes historier, og da var det også de som måtte styre samtalene viktig. Vi var opptatt av å få fram deres fortellinger og deres stemmer.

Skam og stigma

Skam henger nøye sammen med stigma, et begrep som særlig knyttes til Erving Goffman (1997, 2009). Det er den stemplingen som påføres utenfra. Goffman beskriver flere former for stigma, hvor en knyttes til blant annet svak viljestyrke, noe som også kan kobles til alkoholavhengighet (Goffman, 1997, s. 132). Stigma kan skape utenforskap, negativt selvbilde og skam. Stigma og skam kobles sammen i begrepet selvstigmatisering, personen med rusproblemer ser seg selv med andres øyne. Finn Skårderud kaller det blikkets sykdom (2006, s. 47). Det sosiale stigmaet internaliseres og blir til skam. Skammens alvor blir særlig tydelig når vi sammenstiller den med skyld. Flere skiller mellom skam og skyld både i forebygging og behandling av ruslidelser (jf. Dearing et al, 2005, Patock-Petham et al, 2018). Det betraktes som lettere å bearbeide og behandle skyld enn skam, som gjerne sitter dypere (McGaffin et al 2013). Mens skammen innebærer et selvbilde som antyder at jeg er et dårlig menneske, viser skyld til at jeg har gjort en dårlig handling (Sawer et al, 2020, s. 79). Eller som Oda Rygh beskriver det: Skammen er å bli avdekket, å bli avslørt, å bli sett for hva du «virkelig er». (2017, s. 137). Det er ikke bare et brudd med samfunnets forventninger, men også med selvoppfatningen. Avhengighet dreier seg om tap av kontroll, som i seg selv er skambelagt.

Fortellinger om skam

Tommy Sjåfjell bygger på egne erfaringer når han i et debattinnlegg på sykepleien.no omtaler alkoholproblemer som skammens lidelse (Sjåfjell, 2022): «Jeg har skammet meg altfor mye i livet. Skam over å være meg. Skam over å ikke være god nok. Skam og redsel for konsekvenser gjorde at det tok minst ti år før jeg oppsøkte hjelp».

Rygh kaller dette et av de mest skambelagte områdene i folkehelsen, og viser til at et spørsmål om skyld og skam er inkludert i legenes diagnoseverktøy (1917, s. 137): «Hvor ofte i løpet av det siste året har du hatt skyldfølelse pga. drikking?» Paradokset er at det å innrømme skyldfølelse er i seg selv skambelagt.

Vår studie har ikke data fra de som skammer seg, men fra behandlerne som møter dem. Vi hadde ingen spørsmål om skam i vår intervjuguide. Men behandlernes møte med pasientens skam var et tema som gikk igjen i nesten alle intervjuene. Det er noe man må jobbe med, og en bremsekloss når det gjelder åpenhet og mulig samarbeid med arbeidsplassen. De fleste vi snakket med hadde opplevd pasienter som gjorde alt det de kunne for å holde problemet sitt skjult. Mange klarer ikke å ta tak i problemet sitt før jobb og førerkort ryker. Det sitter langt inne å måtte erkjenne at jeg har ikke kontroll, og kanskje klarer jeg heller ikke å gjøre jobben min.

En behandler mente det kunne være særlig skambelagt å ha problemer med et rusmiddel som var lovlig, vanlig og utbredt: For det er jo utrolig flaut å ikke få til et kontrollert forhold sånn som alle andre gjør.

Flere var inne på hvordan utfordringer med alkohol er krevende i et samfunn der drikkeforventningene kan komme både ofte og tett. Skammen oppstår fordi man ikke mestrer det som er forventet. Dessuten kan overgangen mellom det å ha kontroll over drikkingen og det å ha mistet kontrollen oppleves som uklar. Da blir det lett å bagatellisere og benekte. I praksis betyr dette at et viktig element i behandlingen blir å ta tak i skammen og stigmaet. Det kommer vi tilbake til. Først skal vi se på noen av skammens konsekvenser.

Skammens konsekvenser 

Skam hindrer folk i å ta imot hjelp, og ved tilbakefall er det skamfullt å be om hjelp på nytt. Mange oppsøker rett og slett ikke hjelp fordi de skammer seg dypt, og det gjelder også ved tilbakefall. En behandler sier det slik:

«Jeg tror jeg ville følt det på samme måte hvis det var meg. Men det er jo synd, med tanke på muligheten til å få hjelp. Første skritt er å jobbe med skammen, og anerkjenne rusav­hengig­heten som et problem på lik linje med andre psykiske ting». 

Som Lyngstad (2021) gir eksempler på i sin studie, kan selvstigmatiseringen bli til en ond sirkel, der den alkoholavhengige leser fordømmelse i alle blikk, også de som egentlig er nøytrale og fri for moralisering. Noen behandlere snakket om det å være «skamfull uten grunn», som kan knyttes til det Goffman og andre kaller antesipert stigma (Goffman, 2009). Men skammen kan bli gjort til skamme. Vi fikk høre om pasienter som var blitt positivt overrasket over hvordan de ble møtt i omgivelsene, også på jobben sin. Dessverre fikk vi også fortellinger om det motsatte, pasienter som var blitt møtt med: «Ta deg sammen! Og kom på jobb på mandag!» Det kan også være manglende endrings­optimisme: «Jeg har aldri sett noen greie det», fikk en pasient og hans behandler høre i et møte med bedriftshelsetjenesten på pasientens jobb.

Mange av behandlerne vi snakket med, la vekt på kunnskap som en forutsetning for åpenhet og for å bekjempe skammen. Samtidig opplevde vi at en behandler brukte seg selv som eksempel og mente at hen ville slett ikke vært åpen overfor sin leder dersom hen hadde hatt problematisk bruk av alkohol:

«Vi vet jo at mange leger og psykologer tar beroligende medisiner og kanskje drikker også for å takle høyt arbeidspress. Så ingen vil jo gå rundt og si: «ja, nå er det vanskelig, nå drikker jeg litt mye.» Ikke sant. Særlig på en ruspoliklinikk, her vi snakker om rus hele tiden (…). Hvis jeg tenker på min arbeidsplass her, altså ledelsen her på klinikken, jeg vet ikke om jeg ville utlevert meg der. Så da holder man jo igjen. Da hadde man holdt det for seg selv inntil det ikke går. Jeg ville ikke fortalt om mine rusproblemer til ledelsen her på klinikken. Jeg ville dratt til mine venner, til gode psykologkollegaer. Kanskje til min fastlege».

Vi må anta at både behandleren og vedkommendes leder på rusklinikken, visste mer enn de fleste om rus­avhengighet. Slik sett illustrerer dette at kunnskap ikke alltid kan forebygge skam. Kanskje er det også slik at skammen blir ekstra stor for den som «burde vite bedre», og som jobber et sted der de også kan og vet mye om rus. Skammen kan dessuten føre til fantasifulle forklaringer for de som bruker tid på poliklinisk rusbehandling. Vi fikk høre om pasienter som hadde fortalt på jobben at de måtte gå til psykolog fordi de hadde angst, eller fordi det var krise i samlivet.

Behandlerne er opptatt av å komme tidlig inn. Ofte har problemet fått utvikle seg for langt før pasienten kommer i behandling. Frykt for negative reaksjoner og hensynet til den som har en problematisk alkoholbruk, kan gjøre at det tar år før problemet blir tatt tak i (jf. Buvik et al, 2018). For eksempel vet vi at bedriftshelsetjenesten ofte ikke blir koblet inn før en arbeidstaker har utviklet et alkoholproblem som trenger omfattende tiltak (jf. Sjøgren, 2022). Ikke bare kommer de tiltakene som da settes inn for sent, ofte er de også utilstrekkelige.

Intervjuene viser dessuten at fallhøyden og dermed også skammen kan være større for noen pasienter enn for andre. Kanskje er behandleren som ikke ville si det på rusklinikken der hen jobbet, hvis hen hadde et rusproblem, et eksempel på det. Flere mente å ha sett at det var mest skam og hemmelighold blant dem som kanskje opplevde at de hadde mest å tape:

«De som har vært øverst i hierarkiet har vel vært de som har vært mest hemmelighetsfulle. Altså selv om det har vært bemerket på enkelte sosiale tilstelninger, så har det på en måte ikke kommet lenger enn dit. Jeg hadde én pasient som var veldig høyt da i et av de største selskapene i Norge. Og ja, utviklet en avhengighet igjennom mange flyplassbesøk og minibarer. Han hadde ikke sagt det selv om de hadde trua han på livet, tror jeg».

Uansett hvilken rolle den rusmiddelavhengige har på sin arbeidsplass, ser det altså ut til å være en tendens til å vente til smertetrykket har blitt høyt, både for den som ruser seg og de som er nær. Ikke minst gjelder det når det er arbeidsplassen som bidrar til den som har problemer med alkoholbruken kommer til behandling.

Behandlernes strategier 

Behandlerne forsøkte å møte pasientens opplevelse av skam og stigma på ulike måter. En måte var å informere om Akan der arbeidsplassen hadde en Akan-kontakt. Når pasienten kjente på skam fordi hun eller han var den eneste som ikke taklet det forholdet til alkohol som alle andre så ut til å fikse, ligger det en alminneliggjøring i å minne om at Akan-kontakten kan ha snakket med mange som strever omtrent med det samme. 

Slik forsøkte de å normalisere pasientens problemer, for eksempel ved å vise at det er mange flere enn de vi vet om, som strever. Det stemmer ikke at «alle andre» får det til. Flere brukte tall og statistikk i samtalen med pasientene. De fleste av oss kjenner en eller flere som har problemer med alkohol. Normalisering kan også være et ledd i en modningsprosess.

Da må vi løfte det de formidler, det er skammen, og hemmeligheten. Løfte det opp i et samfunnsperspektiv der det handler om hvordan vi ser på alkohol generelt i samfunnet. Og å prøve å normalisere det. Det er faktisk mange flere enn det vi vet om som strever.

Denne behandleren la vekt på å få til en dialog om det som er vanskelig med skam, samt å trekke fram statistikk som viste hvor vanlig og utbredt det var å ha slike problemer. Mer kunnskap kan gi mindre skam, og det gjelder ikke bare pasientene, men også arbeids­plassene deres. Men som en behandler understreker: «Det er enorm forskjell på kompetansen rundt omkring på arbeidsplassene.» Som vi har vist kan skammen få næring fra måten den som har alkoholproblemer blir møtt på. 

Behandlerne beskrev erkjennelse og åpenhet som viktige ledd i bedringsprosessen. Skam var et viktig hinder som de adresserte i behandlingen. De var «skambevisste». Forskning viser dessuten at helt ulike regimer byr på strategier som kan virke til å minske skammen. Flere viser hvordan deltakelse i AA og lignende selvhjelpsgrupper, kan normalisere alkoholavhengighet. Eksternalisering kan bidra til å akseptere situasjonen og slik minske skammen. Slik kan sykdomstilnærmingen virke frigjørende: «Det er ikke min skyld at jeg ikke tåler alkohol» (Romo & Obil 2021; Fekjær 2006). Mens Barré og medarbeidere (2023) i sin kvasieksperimentelle studie dokumenterer at skam kan reduseres ved å lære pasientene kontrollert drikking. Begge studiene viser hvordan de som er i en bedringsprosess kan møte samfunnets stempling med enten å akseptere stigmaet, eller å utfordre det, og slik få hjelp til å komme ut av selvstigmatisering og skam. 

Å redusere skammen, betyr å styrke selvbildet. «Fra skam og stigma til stolthet og mestring» er tittelen på en artikkel som oppsummerer erfaringskonsulenters syn på utviklingen til å bli rusfri (Sjursæther & Lundberg, 2021). Behandlerne vi snakket med fortalte også om positive konsekvenser av et stryket selvbilde. En slik fortelling dreide seg om en som hadde hatt det vanskelig på jobben sin. Arbeidspresset hadde vært høyt, og han hadde ikke klart å si fra om når det ble for mye. Gjennom behandlingen fikk han hjelp og styrke til å uttrykke hva han trengte. Resultatet var en bedret arbeidssituasjon.

Skam er en hindring på alle nivåer og i alle faser

Skammen representerer et folkehelseproblem som krever tiltak både på samfunnsnivå og på individnivå. Pasienter med rus- og avhengighetslidelser dør 15–20 år tidligere enn den øvrige befolkningen (Ness et al, 2019). Å adressere stigma og skam, har en forebyggende effekt. Flere vil søke behandling tidlig. Færre vil havne i den onde sirkelen der skammen bare vokser og gjør det vanskeligere og vanskeligere å be om hjelp. Skammen er isolerende og marginaliserende. I verste fall kan skammen føre til selvforakt, som igjen kan medføre spørsmål om det er noen vits i å søke hjelp (Corrigan et al, 2016). Som Skårderud har pekt på, er skammen antidialogisk, noe som kan lukke for den terapeutiske relasjonen (2001:1614). Det blir ikke lettere av at terapi i seg selv er en skamsituasjon (2001, s. 1616). Det gjelder nok også behandling av alkohollidelser.

Vi har sett at behandlerne bruker normalisering og alminneliggjøring i sitt møte med pasientenes skam, som er knyttet til normer og til alkoholkulturen vår. Som behandlere har pekt på i intervjuene forventes det at drikkesituasjoner er noe du skal takle. Men alle gjør ikke det. Skammen får næring av hvordan vi snakker om de som har alkoholproblemer (Volkow et al 2021; Waal & Clausen 2022). Samtidig er skam ikke bare et relasjonelt, men også et eksistensielt fenomen (jf. Farstad, 2020). En rus­behandlings­institusjon sier det slik på sin hjemmeside: «Skam kan være en tung bør å bære. Og som med tunge ryggsekker, kommer man seg mer effektivt videre ved å ta ut det man ikke lenger trenger.» Men å kvitte seg med skam, er nok vanskeligere enn å tømme en ryggsekk, noe selvfølgelig denne rusbehandlingsinstitusjonen også er klar over.

Helt til slutt bør det nevnes at skammen knyttet til alkoholavhengighet ikke virker forebyggende (jf. Kummetat et al, 2022). Dessuten er det viktig å huske på at skammen blir ikke til i et vakuum. Den oppstår i samspillet mellom individet og omgivelsene. Forekomsten av skam og dermed mulighetene for åpenhet vil henge sammen med alkoholkulturen, også den som finnes på arbeidsplassen. Hvis virksomheten har en bevisst og tydelig alkoholpolicy, er det lettere å være åpen. Å forebygge moralisering, er å forebygge skam. Gjennom å bryte ned skammen og gi arbeidslivet og helsevesenet kunnskap og redskaper for å ta tak i problemene tidlig, kan flere få støtte og riktig hjelp.