Richard M. Piech, richard.piech@uis.no

Karoline Haugen-Haugland, khaugenhaugland@gmail.com

Artikkelen er skrevet med stipend fra FO

I denne artikkelen rapporterer vi norske barneleger og barnevernsansattes opplevelser av samarbeid med hverandre om medisinsk barnemishandling. Samarbeidet slik det er i dag får sterk kritikk. Barneleger og barnevernsansatte ønsker seg et systematisk styrt samarbeid for å kunne hjelpe ofrene.

Richard M. Piech, PhD, førsteamanuensis, Institutt for sosialfag, Universitetet i Stavanger, doktorgrad i psykologi.

Privat

Se for deg at du sitter i et møte med et barn som har gjennomgått mer sykdom og symptomer på ett år, enn hva du som voksen har på et helt liv. Mor har stålkontroll på diagnoser, medisiner og sykehistorikk samtidig som bekymringen fra skolen er at barnet blir sykeliggjort av nettopp henne. Moren samtykker ikke til samarbeid med andre instanser. Hva skal du gjøre?

Når mor eller far fabrikkerer eller påfører et barn sykdom eller tegn på sykdom, snakker vi om medisinsk barnemishandling, også kjent som Munchausen syndrome by proxy (Hornor, 2021, Meadow, 1977).

Karoline Haugen-Haugland, bachelor i barnevern og master i sosialfag, barnevernstjenesten i Sandnes, avd. Mottak og barnevernsvakt.

Privat

En barnelege med erfaring med medisinsk barnemishandling rapporterer: de relativt sjeldne tilfellene hvor forelderen faktisk påfører skader, er svært alvorlige. Da finner man brudd, filleristing, forgiftning, medisinering med substanser som utløser symptomer, eller tilsetting av blod i urin og avføring. En annen barnelege forteller om kvelning til barnet begynner å krampe, eller bruk av avføringsmedisin til fremkalling av diaré. Det kan omfatte injisering av stoffer, som kan fremkalle et stort spekter av symptomer hos barnet.

Også ansatte i barnevernstjenesten har erfaringer med medisinsk barnemishandling, og forteller om en bredde av symptomer: at det kan være pustestopp hos baby, påståtte allergier, angivelig spisevegring. «Det er jo lett å gi et lite barn, lite mat.»

Ved medisinsk barnemishandling er både overdrivelse av faktiske symptomer og direkte påførte symptomer og påført sykdom vanlig (Krohn et al., 2022). Symptomene presenteres for helsearbeidere av omsorgsgiver sammen med en bekymring for sykdom hos barnet. Bakgrunnen er muligvis et dypt behov for oppmerksomhet, empati og å bli tatt vare på (Bass & Halligan, 2014).

Konsekvenser for barna

Hvor farlig kan dette være? Konsekvensen er i beste fall unødvendig og feilaktig utredning og behandling, som kan være smertefull og innebærer en risiko for komplikasjoner og skader. Men skadene som blir påført kan sette barnas liv i fare. En gjennomgang av 541 publiserte tilfeller av medisinsk barnemishandling (Sheridan, 2003) fant at seks prosent (27) av de identifiserte ofrene hadde dødd. Det er også bemerkelsesverdig at 25 prosent (53) av søsknene til ofrene var døde, uten at årsaken er kjent. Selv når ofre overlever, er de utsatt for tung belastning, spesielt da overgriperen også er omsorgspersonen (Krohn et al., 2022). Medisinsk barnemishandling kan altså være veldig farlig.

Hvor ofte skjer medisinsk barnemishandling? Fordi overgrepenes følger pleier å se ut som vanlig sykdom, er det vanskelig å si hvor ofte de forekommer. Men det er sannsynlig at mishandlingen ofte forblir uoppdaget (Ferrara et al., 2013, Geile et al. 2020), og selv når den er oppdaget blir den ikke nødvendigvis rapportert (Flaherty et al., 2013). Internasjonale studier antyder at per 200.000 barn under 16 år, blir mellom ett og fire offer for medisinsk barnemishandling (Hornor, 2021).

Hvem kan hjelpe utsatte barn? Barnevernstjenesten har blant annet i oppgave å avdekke omsorgssvikt og barnemishandling, dermed også medisinsk barnemishandling (Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet, u.å.). Og så skal de hjelpe ofrene.

Men: det å avdekke medisinsk barnemishandling er svært utfordrende for barnevernstjenesten, som vil ha behov for kompetanse fra og samarbeid med helsemyndighetene, oftest legen. Mot denne bakgrunnen har vi i semistrukturerte intervjuer spurt saksbehandlere i barnevernet og barneleger om deres erfaringer med avdekking av medisinsk barnemishandling, spesielt om erfaringer med samarbeid med hverandre. I artikkelen presenterer vi funnene, som er beskrevet i detalj i en masteroppgave (Haugen-Haugland, 2021). Eksemplene i begynnelsen av denne artikkelen stammer fra intervjuene.

Samarbeid er nøkkelen

Fordi medisinsk barnemishandling utgjør påførte eller fabrikkerte sykdommer, har helsevesenets personell kritisk kunnskap og kompetanse. Den kompetansen trenger barnevernet for å avdekke mishandlingen og kunne hjelpe. Omvendt har barnevernet relasjonell kompetanse og informasjon om familiebakgrunn og forhold hjemme hos barnet. Den kompetansen trenger legene for å kunne slutte seg til at et barn muligvis er utsatt for medisinsk barnemishandling. Ikke minst har barnevernet også mandat til eventuelle tiltak. Derfor er samarbeid mellom disse yrkesgruppene kritisk viktig for å avdekke mishandlingen. Alle vi snakket med sier det er ikke noe tvil om at samarbeid spiller en nøkkelrolle i avdekking av medisinsk barnemishandling.

En barnelege forteller at tjenestene må samarbeide, fordi det er helt umulig for barnevernet alene å trenge gjennom en slik sak. Samtidig kan helsevesenet ikke gå hjem til folk, og man har generelt begrensninger på hva man har lov til å gjøre. Han hevder at det for legenes del blir for mange løsrevne fragmenter uten informasjon fra barnevernet. En annen barnelege mener at å få et godt samarbeid med barnevernstjenesten er det ’aller viktigste’ i disse sakene – det at de ’sammen’ må få forståelse for saken.

Saksbehandlere i barnevernet bekrefter viktigheten av samarbeid. De forteller at barnevernstjenesten pleier å avholde instansmøter med andre tjenester, der en legger fram bekymringen og sjekker om det finnes en felles forståelse og en ’bekymringsallianse’. En slik allianse minsker tvil og styrker muligheten til handling. Dette er helt kritisk ved bekymring for alvorlig mishandling, da barnet eventuelt må akuttplasseres umiddelbart når foreldrene får formidlet bekymringen. Akuttplasseringen kan bli nødvendig, fordi mishandlingen kan eskalere der overgriperen vil ’bevise’ hvor sykt barnet er. På dette tidspunktet kan medisinsk barnemishandling bli livstruende (Anderson, Feldman & Bryce, 2018).

Tverrfaglig samarbeid?

Alle er enige om at det er veldig viktig med samarbeid. Men det betyr ikke at dette oftest går bra. Spesielt legene ser store mangler i systemet som styrer samarbeidet: de understreker dårlig kommunikasjon og dermed alvorlige konsekvenser.

Barnelegene rapporterer at samarbeidet mellom barnevern og helsevesen i dag ikke er godt nok, samtidig som det er ’helt avgjørende’. De forteller at de hadde opplevd godt samarbeid med engasjerte enkeltpersoner i barnevernet, men ikke fra systemet. Ifølge dem finnes det ikke gode nok samarbeidsarenaer. En barnelege sier at samarbeidet mellom barnevernet og barneavdelingen på sykehusene er på et ’veldig dårlig’ nivå, og at det har mye med lover og regler å gjøre. Han gir et eksempel:

«Hvis vi får en mistanke, så sender vi en bekymringsmelding til barnevernet som vi aldri får svar på og dermed vet vi ikke hva som skjer. [ …] Oftest kommer det en melding tilbake til oss én måned eller to senere hvor det står at barnevernet har vurdert saken, men kunne ikke finne noe, så saken er henlagt. Dette er ikke et godt samarbeid».

Videre forteller han at hvis man ringer inn til barnevernstjenesten, er det veldig personavhengig hvilken reaksjon en får. Noen er engasjerte og forteller hva man som lege bør gjøre, mens andre ikke er samarbeidsvillige.

Flere av barnelegene i studien forteller at de har god erfaring med instansmøter, som dessverre er sjeldne. Møtene er effektive for å få et godt utgangspunkt og godt samarbeid, med både barnevernet og andre involverte instanser.

En barnelege forteller om flere saker han er kjent med der barnevernet riktignok hadde ringt sykehuset og bedt om et møte, slik at problematikken ble gjennomgått i fellesskap. Legen sier han har tro på denne typen samarbeid. Samtidig opplever han oftest etter en melding å ikke få noe mer enn et brev med konklusjonen. Han sier:

«Barnevernets manglende kommunikasjon tilbake til oss helsepersonell, tror jeg er veldig negativ for det tverretatlige samarbeidet det bør være mellom oss. Vi har rapporteringsplikt til dem, men så hører vi ingenting. Og det burde gå an å få til en litt mer sånn gjensidig informasjonsutveksling til barnets beste. [ …] Så de rigide skillene mellom etatene i forhold til informasjon, det er etter mitt skjønn, et stort skråbrekk ved norsk helsevesen og barnevern».

En barnelege sier at det ikke er forståelig hvorfor man i barnets beste-øyemed, ikke kan ’komme sammen og snakke om problematikken’. Han opplever at barnevernet holder ’kortene sine skjult’ og at de jobber for seg selv og ikke ønsker å involvere andre. Alle barneleger i studien er enige i at det er vanskelig å få tak i barnevernet når det kommer til denne problematikken. Men når man først er i kontakt, så fungerer samarbeidet bedre.

Saksbehandlerne i barnevernet forteller at når man har etablert en felles forståelse og en bekymringsallianse med helsevesenet, så er samarbeidet godt. Hvis barnet må bli plassert, er helsepersonellet viktige vitner. Men dersom helsevesen ikke deler samme bekymring, er samarbeidet vanskelig.

Veien til godt samarbeid

En barnelege mener det viktigste som må til er at barnevernet og helsepersonellet blir kjent med hverandre, fordi det da er tryggere for alle parter å stole på hverandre. Utfordringen, mener han, er at det ofte er utskiftinger i praktiserende barnevernsarbeidere.

Barnelegen sier også det er viktig at barnevernet har en aktiv rolle under samarbeidsmøter, ikke bare ta imot informasjon fra helsevesenet. ‘Det må være noe gjensidighet.’ For at dette skal være mulig, mener han at lovverket må endres. Han sier at det i noen tilfeller oppleves som et lovverk for ‘barnets verste’. Eksempelvis mener han at det må gjøres noe med taushetsplikten som kan være til hinder for barnets beste.

En annen barnelege nevner behov for en mal for samarbeidet mellom barnevernstjenesten og helsetjenesten generelt. Han ønsker seg større tilbakemelding fra barnevernstjenesten om ‘hva de tenker å gjøre’ i sakene som er blitt meldt. Han mener det er svært spesielt at barnevernet som skal verne om barn ikke involverer barneleger mer, som en helt naturlig del av saken.

Barnelegene i studien var enige i at det er vanskelig å få tak i barnevernet når det kommer til denne problematikken. Men når man først er i kontakt, så fungerer samarbeidet bedre, typisk ved hjelp av instansmøter.

Saksbehandlere i barnevernet sier at en egen prosedyre kunne vært nyttig for barnevernet i disse sakene. Den kunne inneholde en sjekkliste som setter barnets beste opp mot taushetsplikten, med relevante paragrafer om unntak fra taushetsplikten. Ideen om sjekklister eller mal finner man altså støtte for hos både legene og saksbehandlere i barnevernet.

Veien videre

Det er innlysende at samarbeid og kommunikasjon på tvers av etater er nyttig på mange felt og for ulike mål. Samtidig framhever våre samtalepartnere at avdekking av medisinsk barnemishandling er kritisk avhengig av samarbeid mellom legene og barnevernet. Her har legene kunnskap om medisinske forhold og informasjon om barnets helse. De kan bedømme om en sykdom kan være påført med vilje, noe barnevernet ikke kan. Derimot har legene ikke barnevernsfaglig kompetanse eller mandat og midler for tiltak for å hjelpe barnet som er utsatt for mishandling. I samtalene blir det sagt at medisinsk barnemishandling er ‘ugjennomtrengelig’ uten tverrfaglig samarbeid.

Legene og barnevernet forteller også at godt samarbeid er mulig, og viser til gode eksempler der koordinerte tiltak bidro til avdekking og tidlig hjelp for ofrene. Imidlertid beklager spesielt legene at de gode historiene ikke resulterer i systematisk og organisert arbeidsflyt, men stort sett er personstyrt fra engasjerte individer, og dermed sårbart på grunn av ulike holdninger, utskiftninger og andre tilfeldige faktorer.

Legene forteller om dårlig kommunikasjon og alvorlige konsekvenser. Spesifikt rapporterer legene at de ikke får svar på bekymringsmeldinger innen det de mener er en rimelig frist, og at dette fører til henleggelser uten videre informasjonsutveksling, samt at det ikke finnes gjensidighet i informasjonsutvekslingen. Dette vurderer informantene som et ‘veldig dårlig’ nivå på samarbeid.

Kritikken retter seg tydelig mot systemet som styrer kommunikasjonen mellom etatene med manglende rutiner, ledelse, og ugunstig arbeidskultur. Tidligere rapporter om samarbeid mellom barnevernstjenester og andre instanser peker både på gode rutiner og utfordringer (for eksempel. Fossum et al. 2015). Kritikken gjenspeiler også i stor grad den lovpålagte undersøkelsesprosessen i barnevernstjenesten (Barnevernsloven 2023, § 2-2), som eksplisitt legger fokus på innhenting av opplysninger for å sikre begrunnede beslutninger (bvl. 2023, § 13-4). Informasjonsdeling er riktignok også nevnt i prosessen, men virker i realiteten sterkt begrenset av taushetsplikten – som definert i loven (bvl. 2023, § 13-1), men muligens er enda mer praktisert i profesjonell kultur (Wingstad, 2015).

Taushetspliktens dilemma

Taushetsplikten er blant de viktigste etiske pliktene i barnevernsyrket og en fast del av arbeidskulturen. Samtidig minner legene om at det er avgjørende at prinsippet om barnets beste overgår taushetsplikten.

Legene klager på at de ikke får god informasjon og tilskriver mye av dette som barnevernets innstilling til informasjonsdeling generelt og taushetsplikten spesielt. Tar vi legenes syn som utgangspunkt, så er dette alvorlig. Ser vi nærmere på lovverket om taushetsplikt, så tillater særlige regler en deling av den type informasjon som legene ønsker seg.

Faktisk er taushetspliktreglene utformet slik at personlige opplysninger om klienten kan kommuniseres til andre forvaltningsorganer i situasjoner når det er nødvendig for å ivareta barnevernstjenestens oppgaver (bvl. 2023 § 13-1), noe det ved mulig medisinsk barnemishandling rimeligvis er. Man har dermed mulighet for å dele informasjon med andre, og til og med holde en part (ved medisinsk barnemishandling en forelder) utenfor.

Årsakene til problematikken ligger kanskje mindre i lovverket og kunnskap om det, og mer i vaner og kultur knyttet til profesjons-etikk og -verdier. Aksepterer vi den forklaringen, er det rimelig å foreslå at barnevernet trenger mer bevissthet om unntak fra taushetsplikten, mer bevisst handling og tverr-etatlig deling av informasjon. Ansatte i barnevernet virker enige i det når de foreslår egne prosedyrer og redskaper for å håndtere dette.

Ansvarlige på bakken, som jobber med medisinsk barnemishandling sier det tydelig: For å klare seg igjennom det ‘ugjennomtrengelige’, det vil si å avdekke mishandling og beskytte barn som trenger beskyttelse, trengs det et praktisk fungerende system for samarbeid mellom barnevernstjenesten og helsevesenet. Deres erfaringer er at samarbeidet i dag er personstyrt, og dermed sårbart. De sier at dette ikke er ‘godt nok’.