Ingrid Solberg

Ingrid Solberg er vernepleier og masterstudent i Helse og samfunn – studieretning Helsefremmende arbeid, USN.

Privat

Å jobbe helsefremmende er noe vi er pålagt som helsepersonell i norske kommuner (Folkehelseloven, 2011, § 2). Helsefremmende arbeid er definert av WHO (2021) som «prosessen med å gjøre det mulig for mennesker å øke kontrollen over, samt bedre, egen helse». Det handler om myndiggjøring av mennesker ved å skape et støttende miljø der hvor folk lever livene sine, som direkte eller indirekte vil påvirke helse og velvære, samtidig som vi jobber med å øke kompetanse og motivasjon for å styrke individer og gruppers mulighet for å bedre sin egen helse (Green et al., 2019, s. 351). WHO understreker viktigheten av å benytte den såkalte «settingstilnærmingen» hvor tiltak hovedsakelig rettes mot den fysiske, organisatoriske og sosiale konteksten. Dette framfor gruppetilnærming, der tiltakene rettes mot personene som inngår i settingen, for eksempel pårørende, helsepersonell eller personer med utviklingshemming, eller tematilnærming, der en retter seg mot helsefremming, for eksempel kosthold, søvn eller aktivitet (Poland et al., 2000, s. 10).

Folkehelseloven bygger sitt helsesyn på WHO sin definisjon om at helse er noe mer enn fravær av sykdom. Etter gjennomføringen av den første internasjonale konferansen om helsefremming, i regi av WHO i Ottawa (1986), ble Ottawa Charteret utformet. Der utdypes det at «Helse er en ressurs for hverdagslivet, ikke hensikten med livet. Det er et positivt begrep som understreker betydningen av sosiale og personlige ressurser, samt kroppslig kapasitet». Videre beskriver charteret at for å kunne oppleve god helse må noen grunnleggende forhold ligge til rette, slik som fred, tilstrekkelig med økonomiske ressurser, mat og bolig, utdanning og sosial rettferdighet, et stabilt økosystem og bærekraftig ressursbruk. Summen av disse faktorene gir oss et holistisk helsesyn, som er grunnleggende innen helsefremmende arbeid (WHO, 2021, s. 3).

Gode intensjoner er ikke nok

«Omsorg er først og fremst en praksis hvor både tanke og handling finnes sammen» [Tronto, 1994, sitert i Christensen & Nilssen, (2006)].

Det mangler ikke på helsefremming i form av rettigheter og plikter, forankring i lovverk eller politikeres og tjenesteyteres gode intensjoner. Virkeligheten er dessverre en annen for personer med utviklingshemming. I 2021 ga Helsedirektoratet ut den nasjonale veilederen «Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming» (Helsedirektoratet, 2021), noe som er vel og bra. Det som er urovekkende, er bakgrunnen for at veilederen ble utarbeidet. En rekke rapporter fra foregående år belyste utfordringer grunnet tilgang på nødvendig kompetanse i disse tjenestene, noe som har store konsekvenser for helsen og livskvaliteten til personer med utviklingshemming og deres familier (Helsedirektoratet, 2021). En av disse rapportene ble utarbeidet etter en kartlegging gjennomført av Fellesorganisasjonen (FO) og Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemming (NAKU) i 2018 og 2019. Kartleggingen tok for seg kompetansesituasjonen i tjenester til personer med utviklingshemming, avgrenset til tjenester i samlokaliserte boliger eller egeneide hjem, og avdekket at færre enn 11 prosent av de ansatte i disse tjenestene var vernepleiere, yrkesgruppen som pekes på som den mest sentrale for målgruppen. De resterende med universitets- eller høyskoleutdanning utgjorde 17 prosent. Hele 33 prosent av de ansatte var uten noen form for formell kompetanse og 39 prosent hadde fagbrev (FO & NAKU, 2020, s. 16-18). Til sammenligning har barnehager et krav om at 50 prosent av ansatte skal ha barnehagelærerutdanning (Regjeringen.no). Tross at disse tallene er fem år gamle, er de fortsatt relevante. Forbundsleder i FO, Marianne Solberg, la disse tallene til grunn da hun snakket om «vernepleiermangel på kort og lang sikt» under SOR konferansen i Bergen i mai 2024. Helsetilsynets rapport «Det gjelder livet» fra 2017, var også en del av bakgrunnen for veilederen. Av risikoområdene tilsynet avdekket, var svak ledelse og dårlig styring av tjenestene hovedfaktorer sammen med manglende kompetanse. Tilsynet undersøkte 57 kommuner og fant lovbrudd i 45 av dem (Helsetilsynet, 2017, s. 5-7).

Som helsepersonell skal vi hjelpe beboerne å leve et liv ut fra deres egne verdier, vilje og preferanser. Selvbestemmelse, beslutningsstøtte og brukermedvirkning er sentralt for å oppleve livskvalitet og god helse. Vernepleiere er den profesjonen som har bredest kunnskap om utviklingshemming og kompetanse for å gi omsorg- og helsetjenester til denne gruppen (Helsedirektoratet, 2021).

Settingstilnærming

Innen helsefremmende arbeid snakker vi om tre ulike typer tilnærming. Den ene kalles «tematilnærming» og handler om helseopplysning innen temaer som for eksempel røyking, kosthold eller utfordrende atferd. Den andre kalles «gruppetilnærming» og sikter seg inn mot grupper, som for eksempel ungdom, foreldre eller helsepersonell, for å drive helseopplysning eller annen relevant aktivitet innen helsefremming (Poland et al., 2000, s. 10). Den tredje tilnærmingen går for å være en av de mest suksessfulle strategiene innen helsefremmende arbeid, og kalles «settingstilnærming» (Hancock, 1999, sitert i Green et al., 2019, s. 497-498). En setting for helse er definert som «et sted eller en sosial plass hvor mennesker deltar i daglige aktiviteter hvor miljømessige, organisatoriske og personlige faktorer er i samspill for å påvirke helse og velvære» (WHO, 2021, s. 30). Eksempler på slike settinger er skolen, arbeidsplassen eller hjemmet. Det er viktig å være bevisst forskjellen på å bruke en setting for å drive helsefremmende arbeid, som for eksempel et kurs om Positiv atferdsstøtte (PAS) til tjenesteyterne i bofellesskapet, eller veiledning til beboerne om kosthold, kontra det å bruke settingstilnærming i bofellesskapet. Der har vi en helhetlig og systematisk tilnærming og er opptatt av helse for alle som inngår i settingen og på alle nivåer av settingen (Green et al., 2019, s. 499).

Bofellesskap som setting

Et bofellesskap er en setting som fungerer som både et hjem og en arbeidsplass. Settingen skal ivareta retten til privatliv for dem som bor der, være et hjem som skal gi trygghet, tilhørighet og identitet, samt være en arena for sosialisering og livsutfoldelse (Helsedirektoratet, 2021, s. 38). Samtidig skal settingen være tilrettelagt for tjenesteyterne, med et godt faglig, fysisk og psykisk arbeidsmiljø. Hvis vi får til dette, har det potensielt store gevinster for alle i bofellesskapet. Mye tyder imidlertid på at dette ikke er tilfelle, om vi legger til grunn tidligere nevnte tilsyn. En bekymring «på folkemunne» blant arbeidsgivere og andre beslutningstakere har vært at vernepleiere ikke ønsker å jobbe i tjenester til personer med utviklingshemming. Dette var en av problemstillingene som ledet til «Vernepleierundersøkelsen, 2021» (FO, 2021, s. 5). Undersøkelsen viste det motsatte; mange vernepleiere ønsker å jobbe i disse tjenestene. Så hvorfor er kun en av ti ansatte vernepleiere? Undersøkelsen viste at det viktigste for rekruttering er: ønske om flere vernepleiere som kollegaer, fagtilhørighet og faglige utfordringer. Ansattes kompetanse og sammensetningen av ansatte er et lederansvar. For å sikre faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester mener FO at minst 70 prosent av de ansatte må ha høyskole- eller universitetsutdanning, og hovedvekten skal være vernepleiere. Å ikke ha noen, eller kun ha få vernepleiere som kollegaer, oppleves som utfordrende og faglig ensomt for vernepleiere (FO, 2021, s. 32-35).

Helsefremmende praksis

Siden helse først og fremst skapes utenfor helsesektoren, der hvor vi lever livene våre, er det hensiktsmessig å investere i disse settingene (Dooris et al., 2022, s. 24). «Helse i alt vi gjør» er en av de fem grunnleggende prinsippene Folkehelseloven bygger på (Prop. 90 L (2010-2011), s. 47), samt en av de fem innsatsområdene fra Ottawa Charteret (1986). Dette prinsippet handler nettopp om å investere i helse på alle arenaer i samfunnet.

Som nevnt tidligere er det ulike måter å arbeide helsefremmende på, men også ulike tolkninger av hva et problem og en løsning er. Ulike settinger vil ha varierende grad av muligheter og begrensninger for å løse problemene. Whitelaw et al., (2001) har utviklet en inndeling (typologi) som skiller på fem ulike modeller for helsefremmende praksis hvor den som ligger nærmest settingstilnærmingen kalles en «organisk modell» (Dooris et al., 2022, s. 33). Den organiske modellen ser at problemet ligger i «det store bildet», i settingen, og at løsningen ligger i summen av alle de daglige handlingene. Modellen søker ikke kun å fokusere på konkrete ting som kommunikasjon og utvikling av ansatte, men å forbedre selve grunnkulturen i settingen (Whitelaw et al., 2001, s. 344). Dooris (2013) har laget et konseptuelt rammeverk for settingstilnærming i helsefremmende arbeid som blant annet viser til fem kjerneverdier: equity/rettferdighet, samarbeid, partnerskap, myndiggjøring og bærekraft (Dooris et al., 2022, s. 34). Sammen med disse verdiene løfter han fram fem hovedkarakteristikker som utgjør fundamentet for settingstilnærming. Jeg vil i det følgende knytte disse karakteristikkene til arbeid i bofellesskap for personer med psykisk utviklingshemming.

Ulike helsesyn

I settingstilnærmingen har vi et salutogent helsesyn, i motsetning til i tema- eller gruppetilnærming, hvor man som oftest har et patogent helsesyn. Salutogenese definerer helse som et kontinuum med ulike grader av helse, mens patogenese klassifiserer mennesker som syke eller friske. Salutogenese handler om hva som skaper helse, ikke kun hva som forebygger sykdom. Det handler om å utnytte folks ressurser og få fram det beste i hver og en. Dette er allerede grunnverdier som Folkehelseloven forplikter tjenesteytere til, men da overfor beboerne. Innen settingstilnærming er det et poeng at alle i settingen inkluderes, også de ansatte (Dooris et al., 2022, s. 35-36).

Helse har mange lag og er påvirket av komplekse systemer som blant annet består av personlige faktorer og sosiale og miljømessige determinanter. Selv om vi i en settingstilnærming fokuserer på menneskene i selve settingen, legges det også vekt på at det er en gjensidig påvirkning med andre settinger og mennesker som befinner seg i disse (Dooris et al., 2022, s. 36). Eksempler kan være samarbeid med spesialisthelsetjenesten, fastlege, de ansattes familier eller pårørende til beboerne i bofellesskapet.

Det økologiske perspektivet henger sammen med den tredje karakteristikken «systemperspektiv», som går ut på at settinger er sammenvevde med hverandre og det oppstår synergieffekter mellom settingene. Systemperspektivet handler videre om at det i settingen investeres for eksempel tid, krefter eller ressurser i noe, at man går gjennom en prosess og får et utbytte/resultat i andre enden. Et mål på et vellykket resultat, kan i et bofellesskap være harmoniske beboere og engasjerte ansatte som liker å være på jobb. Det kan smitte over i andre settinger, og eksempelvis berolige pårørende og gi overskudd i livet (Dooris et al., 2022, s. 36). I boken «Foreldreerfaringer – å ha et barn med utviklingshemming» peker flere foreldre på bekymring rundt kompetansesituasjonen i bofellesskapet barna bor i (Bøe, 2023). Særlig er de bekymret i ferier, da det er svært få med formell kompetanse og nevneverdig erfaring på jobb. Slike bekymringer påvirker helse og livskvalitet for pårørende utenfor settingen.

Helhetlig endringsfokus

Den fjerde karakteristikken handler om et helhetlig endringsfokus innen settingen. Det settes inn tiltak på alle nivåer for å implementere settingstilnærmingen med fokus på helsefremming og kulturendring (Dooris et al., 2022, s. 36). I boken «Omsorg for de annerledes svake: et overvåket hverdagsliv» beskriver forfatterne fire idealtypiske kulturer fra bofellesskap: pleie- og husmorkulturen, institusjonskulturen, profesjonskulturen og «den andre-orienterte» kulturen (Christensen & Nilssen, 2006, s. 88-102). Disse kulturene er karikerte eksempler på hvordan tjenester utøves ulikt under de samme rammebetingelsene, men i ulike kontekster og av ulike tjenesteytere. Eriksen & Terum (2001) refererer til helsepersonell som «frontlinjebyråkrater» (Lipsky, 1980) i boken «Demokratiets sorte hull». Grunnen er at vi, med relativ stor frihet, skal sette politikk, lovverk og retningslinjer ut i praksis, og det vi støtter oss på er, i stor grad, eget skjønn. Problemstillingene vi står overfor er av både moralsk og etisk karakter og det er samtidig vanskelig å sette faste rammer på hva som skal gjøres og hvor mye ressurser som skal brukes (Eriksen, 2001, s. 41-43).

Vernepleierundersøkelsen (2021) viser at når man er få vernepleiere på jobb er det tungt å endre en kultur. En av informantene svarer: «Det er svært utfordrende å endre/lære opp en stor personalgruppe med lite fagkunnskap». En annen beskriver hva som er viktig for å stå i arbeid i bofellesskap slik: «At det jobbes for et verdigrunnlag som jeg som vernepleier kan stå inne for, blant annet nasjonale føringer, faglighet, anerkjenner at personer med utviklingshemming også trenger tjenesteytere med kompetanse, en ledelse som forstår det vernepleierfaglige» (FO, 2021, s. 29). Sistnevnte understøttes av Fjeldbraaten & Torp (2013) sin studie, hvor de undersøkte hvilke arbeidsmiljøfaktorer som helse- og sosialarbeidere opplevde økte deres arbeidsevne. Analysen viste at bofellesskap med en tydelig og engasjert ledelse som vektlegger de ansattes fagutvikling, fremmer en god arbeidskultur og høy arbeidsevne. Og det var nettopp fagutviklingen mellom de ansatte som viste seg å være viktigst for å oppnå en god arbeidskultur basert på trygghet, tillit, åpenhet, medvirkning og maktutjevning.

Den siste karakteristikken handler om å «oversette» tilnærmingen slik at det passer inn i kjernevirksomheten til settingen. Bakgrunnen er at de fleste settinger ikke har helse som hovedvirksomhet (Dooris et al., 2022, s. 36). I bofellesskap derimot, kan vi trygt påstå at helsefremming, med et holistisk helsesyn i bunn, også er kjernevirksomheten i settingen. Men som nevnt i forrige avsnitt kan det likevel være store uenigheter internt blant tjenesteytere om hva kjernevirksomheten er.

Avslutning

Personer med utviklingshemming skal oppleve helse- og omsorgstjenester som fremmer helsen og legger til rette for et liv ut fra deres egne ønsker og behov. Kunnskap om miljømessige og personlige faktorer og diagnoser er essensielt for å kunne yte en slik tjeneste. Likevel er det store mangler når det kommer til forsvarlig utøvelse av disse tjenestene. Selv om vernepleiere er den sentrale profesjonen overfor denne gruppen, utgjør vi kun et mindretall. For å endre en setting, slik som et bofellesskap, må vi arbeide for gode helsefremmende forhold for både tjenesteytere og beboere. Settingstilnærmingen er en helhetlig tilnærming som ser det store bildet i settingen og legger vekt på at løsningen ligger i de små daglige handlingene og gjøremålene. Den helsefremmende kulturen må ligge i settingens ryggmarg hvor både ledelse og ansatte må legge til grunn et salutogent helsesyn, en økologisk forståelse som tar høyde for at helsen påvirkes av et komplekst system av personlige faktorer, samt sosiale og miljømessige helsedeterminanter. Et perspektiv som erkjenner at en setting er koblet sammen med andre settinger vil skape ringvirkninger ut over selve bofellesskapet som setting. Videre må det vektlegges et helhetlig endringsfokus på alle nivåer i organisasjonen, fra tjenestemottakere til kommunens politikere. En gjennomgående kulturendring er viktig da praksis i helsesektoren i hovedsak baserer seg på den enkelte tjenesteyters skjønn. Til slutt handler settingstilnærmingen om at den må tilpasses enhver settings kjernekompetanse og endres slik at den passer inn.

Omsorg er praksis, ikke gode intensjoner, og det starter med faglig kunnskap og kompetanse.