Styrker diskusjonen om brukermedvirkning

Anmeldt av
Tove Elisabeth Johnsen

Sosionom/cand. polit./prosjektleder Praxis Sør, Universitetet i Agder

Om boka

Helene Hanssen; Kristin Humerfelt, Alice Kjellevold, Anne Norheim, Rita Sommerseth (Red.). «Faglig skjønn og brukermedvirkning». Fagbokforlaget 2010

DETTE ER EN BOK om hvordan en bør tenke om skjønnsutøvelse når vi yter helse- og sosialtjenester. Forfatterne tar for seg emnet ut fra en praktisk synsvinkel og fra flere ståsteder, og gir dermed et tverrfaglig perspektiv. Hovedgrepet i boka er problematiseringen av hvordan kravet til brukermedvirkning vil påvirke utøvelsen av faglig skjønn.

Bokas redaktør Helene Hanssen har sammen med fire kvinnelige forskere; Kristin Humerfelt, Alice Kjellevold, Anne Norheim og Rita Sommerseth skrevet en fagbok rettet mot studenter innen helse- og sosialfag på høgskole- og universitetsnivå, og mot fagpersoner i helse- og sosialtjenesten.

Oppbyggingen av boka er en blanding av kapitler med en rent teoretisk tilnærming og kapitler som er basert på forskningsprosjekter knyttet til ulike deler av hjelpeapparatet. Alle forfatterne er knyttet til Universitetet i Stavanger. De har bred erfaring fra praksis innen helse- og sosialfeltet og fra undervisning og forskning. Forskningsfokuset spenner fra psykisk helsevern, rusproblematikk, sosialtjeneste og eldreomsorg til rettigheter for pårørende.

BOKA TAR utgangspunkt i lovverket som helse- og sosialarbeiderne har som ramme for sin faglige praksis. Forfatterne peker på at tjenesteutøveren må ha et visst handlingsrom i skjønnsutøvelsen for at det skal bli mulighet for medvirkning i utformingen og gjennomføringen av tjenestetilbudet. I skjønnet ligger det en usikkerhet som ikke kan forutses, beregnes og generaliseres på forhånd. I skjønnet finner vi enkelttilfellets egenart, målet om individuell tilpasning og faglig forsvarlige tjenester.

Kravet om forsvarlig yrkesutøvelse er rettet både mot den enkelte yrkesutøver og mot den enkelte virksomhet. Det stiller krav til oppdatert kunnskap innen aktuelle fagfelt og virksomheten på sin side har ansvar for tilrettelegging og et selvstendig ansvar for at driften er forsvarlig. Her viser Hanssen til Helsepersonellovens § 4 som gir pålegg om at hjelpen som gis skal være faglig forsvarlig og omsorgsfull. Forsvarlighetsbegrepet innebærer å vise interesse for den enkelte bruker ut over det konkrete som gjelder sykdom og helse, sier Helsetilsynet. Det forsvarlige skal også ta hensyn til menneskeverdet ved å verne om integriteten, både autonomien og det sårbare menneskelivet (Braut 2009).

Forsvarlighet har en omsorgsdimensjon som peker på en nødvendig relasjonsbygging mellom fagutøver og bruker, der begreper som tillit, tid og rom for å skape dialog får betydning. Det er i relasjonen fagutøveren sammen med brukeren finner grunnlag for hvordan en skal handle.

KRITISKE OMRÅDER som introduseres er innføringen av New Public Management(NPM), som stiller krav til effektivitet som måles gjennom det kortsiktige kvantifiserbare. Det beskrives som en motsats til de kvalitative dimensjonene ved god omsorg som krever tid og rom. Tidspress i tjenesteutøvelsen kan bidra til å innsnevre handlingsrommet for faglig skjønn og at den egenarten ved helse- og sosialt arbeid som kvalitativt felt skades.

Om bokas hovedtema skriver forfatterne: «det er dynamikken i relasjonen mellom brukere og profesjonelle, som særlig vil bli utforsket i denne bokens kapitler, det vil si dynamikken mellom brukermedvirkningens plass i det faglige skjønnet på den ene siden, og det faglige skjønnets betydning for ivaretaking av brukerens integritet og autonomi på den andre» (s. 14).

Forfatterne har en ambisjon om at bokan skal framstå som en helhet samtidig som det enkelte kapittel er et selvstendig bidrag som står for den enkeltes regning. De enkelte kapitlene kan derfor leses enkeltvis.

Det første kapitlet om faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helse- og sosialfaglig arbeid har alle forfatterne gitt sitt bidrag til, og det danner en teoretisk ramme og en faglig overbygning for temaet faglig skjønn, sammen med kapittel to. Leseren presenteres for en nærmere utdypning av faglig skjønn og brukerens posisjon i skjønnsutøvelsen. Begrepet faglig skjønn omtales ut fra ulike forståelser, slik de fremkommer i relevant litteratur og yrkesetiske grunnlagsdokumenter. Det faglige skjønnet knyttes til juridiske begreper og de gjør rede for grensene mellom rettsanvendelsesskjønn og forvaltningsskjønn. Forfatterne presenterer en resoneringsprosess som bør ligge til grunn for det faglige skjønnet og som skal ivareta brukernes medvirkning i valg av premisser, avveining og beslutning.

I KAPITTEL TO skriver Alice Kjellevold om pårørendeinvolvering i helsetjenesten, rettsanvendelsesskjønn og faglig skjønn. Kapitlet omtaler og drøfter den rettslige reguleringen av medvirkning fra pårørende. Her reises spørsmål om i hvilken grad pårørende er sikret rett eller mulighet til informasjon, deltakelse, medvirkning og oppfølging og i hvor stor grad dette er avhengig av helsepersonellets faglige skjønn. Kjellevold drøfter også om den rettslige reguleringen av pårørendeinvolvering bør endres, om den bør innskrenkes eller utvides. Pårørendeinvolvering brukes som et eksempel i den hensikt å tydeliggjøre forholdet mellom rettsanvendelsesskjønn og faglig skjønnsanvendelse. I kapitlet utdypes sentrale verdier og hensyn ved vurdering av pårørendes involvering. Kapitlet utdyper forholdet mellom pasientens personvern og pårørendes rettigheter. Barn som pårørende er omtalt i et eget avsnitt (s.73-74). I oppsummeringen av kapitlet reises spørsmålet om barns rettigheter bør styrkes på dette området. Kjellevolds gjennomgang av de juridiske implikasjonene knyttet til medvirkning er svært grundige og krever en konsentrert leser.

Forfatterne presiserer at kapittel en og to anbefales å leses av alle, selv for dem som bare ønsker å ta med enkeltkapitler fra boka. Etter å ha lest hele boka er det også min klare oppfatning.

I KAPITTEL TRE, Et faglig rom for skjønn, emosjoner, empatisk forståelse og refleksjonsposisjoner, problematiseres relasjonsarbeidet. Rita Sommerseth skriver om hvordan god service til brukerne hviler på godt emosjonelt arbeid og vurderer det som en forutsetning for å utøve godt faglig skjønn. Hun trekker fram empati og anerkjennelse som to sentrale elementer for å forstå en annen persons opplevelse. For å utdype dette presenterer hun to ulike tilnærminger til utviklingen av en refleksjonsforståelse. Den ene er en egopsykologisk basert tilnærming og trekker linjer tilbake til 1936 og Florence Hollis «Emotional Growth of the Worker through supervision» og fram til Schibbye (1995) som fokuserer på profesjonelles egomodifikasjoner for å mestre ulike situasjoner. Den selvrefleksive tilnærmingen fokuserer på begrepet «tredjehet», det intersubjektive elementet belyses ved hjelp av flere forfattere som Benjamin(2004), Minolli og Tricoli (2004), Skjervheim (1957) og Ogden (2004). Deretter drøfter Sommerseth om en relasjonsforståelse kan være til hjelp eller hinder for utøvelse av skjønn. Hennes utgangspunkt er at det ofte er kompliserte emosjoner som kommer i spill i relasjonsarbeidet og derfor må samtaler om emosjoner bli en åpnere læringsarena for den profesjonelle. Det vil kunne bidra til kvalitetssikring i tjenesteutøvelsen.

SELVBESTEMMELSE og medbestemmelse i demensomsorgen og utfordringer for det faglige skjønnet er temaet som Anne Norheim skriver om i kapittel fire. Når personer med demens opptrer risikofylt og blir en fare for seg selv eller andre, utfordres den faglige skjønnsutøvelsen og den profesjonelle. I situasjoner med redusert medvirkning kan det bli en utfordring å ivareta pasientens verdighet. Demens og brukermedvirkning er et tema som blir mer fokusert i tråd med et økende antall eldre med demens. Det er et område hvor vi trenger mer kunnskap, og Norheim tar opp et viktig framtidig tema. Hennes problematisering av medvirkning overfor særskilt sårbare personer har overføringsverdi til flere grupper.

Kristin Humerfelts empiri er hentet fra rusfeltet. I kapittel fem skriver hun om at et faglig skjønn forutsetter anerkjennelse av brukerne. Hun har arbeidet med temaet individuell plan og personer med rusmiddelavhengighet. Studien hennes viste at helse- og sosialarbeidere mente å vite hvilke ønsker, mål og behov for tjenester brukerne med rusavhengighet hadde. De mente at langvarig kjennskap til brukerne gjorde det mindre nødvendig å etterspørre deres meninger. Dette drøftes innen en kontekst av arbeid med individuell plan. Akkurat denne konteksten er av særlig interesse da brukermedvirkning er rettslig regulert med en tillagt klageadgang. I studien har hun vært opptatt av å se saksbehandlernes handlingsrom i sosialtjenesten (før Nav-reformen) for å utøve faglig skjønn og hvilke premisser, hensyn og avveininger som inngår i skjønnsutøvelsen. Humerfelt drøfter elementer som anerkjennelse og fortrolighetskunnskap i et brukerperspektiv. Hun belyser betydningen av helse- og sosialarbeidernes viten og innsikt og den sosiale dømmekraft og viser hvordan dette kommer i inngrep med hverandre. Deretter drøfter hun hvor viktig det er å ha en åpen og transparent prosess i samarbeidet mellom brukeren og sosialarbeideren. Det vil si at det det må være tydelig for alle parter hva det faglige skjønnet baseres på. Hun viser i studien til at brukernes opplevelse av rettslig og sosial anerkjennelse er en forutsetning for at helse- og sosialarbeiderne skal kunne utøve et skjønn som er kvalitativt godt.

I KAPITTEL SEKS, Faglig skjønn ved utforming av vilkår for sosial stønad – handlingsrom, resonneringsprosess og brukermedvirkning, gjennomgår Helene Hanssen nøkkelbegrepene individuell brukermedvirkning og faglig skjønn. Hun presenterer deretter sin studie. Innledningsvis reises spørsmålet om hvilket handlingsrom det er for å utøve faglig skjønn når det settes vilkår og hvordan saksbehandlerne tar i bruk det handlingsrommet. Studien er knyttet til brukernes medvirkning og innflytelse innenfor området økonomisk sosialhjelp. Studien konkluderer med at det i materialet er få og svake spor både av utøvelse av faglig skjønn og av brukermedvirkning innen dette saksområdet. Hvorfor det er slik er ikke entydig. Det kan handle om svak faglig prioritering av dette feltet og det kan handle om faglig kultur med manglende oppmerksomhet rettet mot vektlegging av brukermedvirkning i det faglige skjønnet. Kapitlet avsluttes med noen refleksjoner over fire temaer som kan ha betydning for forbedring av praksis; hensikten med vilkår, kunnskap om brukeren, brukermedvirkning og utforming av vedtak.

MAKT OG KJØNN i handlingsrommet for faglig skjønn er Rita Sommerseth sitt tema. De senere årene har hun forsket mest på omsorg og kjønn. Kapittel sju er en reanalyse av empirisk materiale fra en studie om omsorg og kjønn i psykisk helsearbeid som hun gjennomførte i perioden 2004 – 2009. Både kvinner og menn inngår i studien. Materialet viser at kvinner i organisasjoner ikke har samme muligheter som menn. Ved hjelp av legitimerende ideologier vil menn få gjennomslag for institusjonelle arrangementer som gir dem fordeler på bekostning av kvinnene. Empirien viser også at i bestemte situasjoner etterspør kvinnelige brukere kvinnelige profesjonsutøvere og at personalet prøver å bruke skjønn for å etterkomme deres ønsker. Sommerseth hevder at kjønn kan påvirke skjønn i bestemte situasjoner. Hun knytter det til hvordan kvinner og menn framtrer som rollemodeller. Kapitlet kan synes å være litt på siden av bokas hovedtema som er faglig skjønn og brukermedvirkning. Temaet i seg selv er absolutt interessant, men framstår lite integrert i helheten.

FAGLIG SKJØNN og brukermedvirkning belyser fra flere ståsteder hvor komplisert det er å gjennomføre brukermedvirkning i faglig praksis innenfor en kontekst som er relativt sterkt regulert av lovverket. Samtidig viser enkelte av studiene at det lovverket som er etablert og som skal være en portåpner for brukermedvirkning i tjenesteutformingen, ikke nødvendigvis blir tatt i bruk av de profesjonelle.

I skjønnet kan en ikke bare basere seg på fagkunnskap og regler alene. Etiske verdier og moralske normer er elementer i skjønnet, derfor kan det oppstå verdi- og normkonflikter mellom fagfolk og pasienter/brukere. Å utøve skjønn er en prosess hvor det er behov for å opplyse den konkrete situasjonen både med fagfolks kompetanse og metoder og med brukerens erfaringer, kompetanse, normer og verdier. Det er et argument for at det er riktig og nødvendig å ha både et brukerperspektiv og medvirkning i utøvelse av faglig skjønn.

I BOKA Faglig skjønn og brukermedvirkning gir forfatterne et tverrfaglig overblikk over brukermedvirkningens plass i lovverket som regulerer helse- og sosialtjenestene. Jeg oppfatter dette som en bok som vil sette brukermedvirkning på dagsorden i de mest lovregulerte delene av helse og sosialtjenestene. Boka er derfor et viktig bidrag til å styrke diskusjonen og forståelsen av hvordan vi kan og må utvikle brukermedvirkning i forvaltningen. For meg som arbeider med utvikling av brukerkunnskap innen psykisk helsefeltet til daglig, og dermed er tett på brukermiljøene, framstår boka som forsiktig. Et oppsummerende kapittel som hadde plassert og omtalt faglig skjønn og brukermedvirkning i helse- og sosialtjenestene i en større kontekst kunne pekt på et utfordringsbilde. Både brukere og pasienter er seg mer bevisst at brukermedvirkning er en demokratisk rettighet og finner støtte i lovverket. Tross denne kommentaren anbefaler jeg boka fordi den argumenterer så godt for at godt faglig skjønn er avhengig av brukermedvirkning.