Norske transkvinners opplevelse av kjønnsbekreftende behandling

Vigdis Moen

Førstelektor NTNU og Sexolog NACS. Jobber på Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie ved NTNU, og har privat praksis som sexolog i Trondheim

vigdis.moen@ntnu.no

Artikkelreferanse

Vigdis Moen (2019). Norske transkvinners opplevelse av kjønnsbekreftende behandling. Fontene forskning, 12(2), 32-45.

Artikkel i PDF-format

Les artikkelen i PDF-format

I den senere tid har det vært mye oppmerksomhet i media rundt helsevesenets behandling av transpersoner i Norge, og særlig har Nasjonal behandlingstjeneste for transseksualisme (NBTS) ved Rikshospitalet vært i fokus. Diskusjonen rundt behandling av transpersoner og måten de blir møtt på i det norske helsevesen er ikke et nytt fenomen. Forfatteren av denne artikkelen har som sexolog jobbet med dette siden 2003, og holdninger blant helsepersonell generelt, og NBTS spesielt, har vært et gjennomgående tema.

Utredningen ved NTBS har som mål enten å fastslå eller utelukke diagnosen «transseksualisme». Den foregår ved en kombinasjon av utfylling av spørreskjema og samtaler. Spørreskjemaene har internasjonal standard (Oslo universitetssykehus, 2018). Samtalene utføres av psykiatrisk sykepleier, psykolog og/eller psykiater. Den endelige avgjørelsen om hvorvidt vedkommende får diagnosen eller ikke, baseres på samtalene og de utfylte spørreskjemaene, og blir tatt av ansvarlig psykiater. Prosessen tar omtrent ett år, avhengig av om vedkommende har vært i relevant terapi på forhånd. I løpet av dette året skal vedkommende innkalles til flere diagnostiske samtaler (Oslo universitetssykehus, 2018).

Forfatteren har intervjuet seks transkvinner om hvordan de har opplevd å bli møtt da de søkte hjelp for sine utfordringer. Fire av dem har hatt kontakt med NBTS. De to andre skjuler sin kvinnelige identitet for omverdenen, men har vært til samtale hos ulike terapeuter.

Formålet og problemstillingen i denne studien er å belyse hvordan transkvinner opplever å bli møtt av helsepersonell i Norge. I analysen og diskusjonen vil jeg ha fokus på deltakernes opplevelser i behandlingens utredningsfase og i den medisinske behandlingen, og reflektere over hvilken betydning makt kan ha i denne sammenheng.

Tidligere forskning

Det som benevnes som transteori og forskning begynte å vokse fram i USA på 1990-tallet, og kanskje spesielt med utgangspunkt i tekster av Stones og Stryker, som er publisert i Transgender Studies Reader 1 (Stryker & Whittle, 2006), og som regnes som den første definitive manifestasjonen av feltet. Transteori og transforskning regnes vanligvis som det fagfeltet som ble utviklet av transpersoner som selv er forskere, samt andre forskere med mindre objektiverende og mer subjekt-sentrerte perspektiver enn for eksempel det medisinske perspektivet. I løpet av de siste 20-30 årene har transforskning utviklet seg til et rikt felt av tverrfaglig forskning. Denne forskningen var en reaksjon mot annen forskning som objektiverer og patologiserer transpersoner.

I forskningen på transpersoner har imidlertid flere vitenskapelige disipliner bidratt til et komplekst og tverrfaglig felt. Både nasjonalt og internasjonalt er det gjort forskning knyttet til hormonell og kirurgisk behandling (Bouman & Arcelus, 2018; Tønseth et al, 2010), men transpersoners subjektive historier og opplevelser er lite berørt. Kjønnsforskeren Nord (2019) løfter noen subjektive aspekter i sin forskning, og i internasjonale studier og litteratur kan sosiologene Hines (2007) og Ekins og King (2002), samt tidligere nevnte kjønnsforsker Stryker og juristen Whittle (2006, 2013) nevnes som viktige bidragsytere innen transforskning. Sexologene Bouman og Arcelus (2018) bør også nevnes i denne sammenheng. I Norge har lege og sexolog Pirelli Benestad og psykolog og sexolog Almås bidratt til å sette transfenomenet på dagsorden (Almås & Benestad, 2001, 2017; Benestad, 2004; Benestad, Thesen, Aars, Olsen & Bjørkman, 2017). Sexologi i seg selv er en tverrfaglig disiplin, og transforskningen fra dette feltet kan farges av hvilken faglig bakgrunn forskeren har. Kjønnsforskeren Van der Ros har bidratt til å synliggjøre transpersoners utfordringer, der også det subjektive aspektet blir berørt (Van der Ros, 2013, 2014, 2016). Transpersoners forståelse av seg selv og sin identitet blir også beskrevet i litteratur og studier (Arntzen & Kahrs, 2013; Hines, 2007; Moen, 2010; Moen & Aune, 2018; Sanger, 2010; Serano, 2016), men transpersoners subjektive opplevelse av behandling er lite berørt i forskningssammenheng.

Teori

Transpersoner er mennesker som ikke identifiserer seg med kjønn tildelt ved fødselen (Almås & Benestad, 2001; Arntzen & Kahrs, 2013; Benestad, 2004). Det er personer som feminiserer eller maskuliniserer kroppene sine med hormonbehandling og/eller kjønnsbekreftende kirurgi (Benestad, 2004; Bouman et al, 2017), men det kan også være personer som ikke har ønske om slik behandling. Transfenomenet er komplekst, og det er stor forvirring omkring de ulike begrepene. Folk flest er ikke kjent med ord og begrep som transpersoner bruker for å beskrive seg selv, sine erfaringer og utfordringer (Serano, 2016). Transkjønn, eller «transgender», dukket opp som et begrep i 1969 (Ekings & King, 1996), og har blitt – og er fortsatt – brukt på forskjellige måter. For noen representerer begrepet en paraplybetegnelse for alle typer transpersoner, både binære og ikke-binære (Ekins & King, 2002; Van der Ros, 2014, 2016), enten de har behov for kjønnsbekreftende behandling eller ikke.

I medisinsk perspektiv er transfenomenet knyttet til diagnose, og har i ICD-10 (WHO, 2016), under overskriften «kjønnsidentitetsforstyrrelser», fått betegnelsen «F64.0 Transseksualisme», der pasienten føler avsky for egen kropp og ønsker kjønnsbekreftende behandling. I ICD-11 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015), som ennå ikke er tatt bruk i Norge, har en arbeidsgruppe i WHO utarbeidet en mer nyansert og ikke-patologisk beskrivelse.

Uansett opplever transpersoner kjønnsinkongruens eller kjønnsdysfori, hvilket innebærer en konflikt mellom tildelt og selvopplevd kjønn (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015; Van der Ros, 2014). For å få tilbud om behandling innenfor det offentlige hjelpeapparatet, må det være stilt en diagnose. Det ligger mye makt i å stille en diagnose, eller la det være. Foucaults (1999) forståelse av makt innebærer ikke en ensidig oppfatning av at makt er en negativ kraft, men kan ses på som produktiv. Den negative måten makten opptrer på, er når den produserer avmakt. Den positive måten ses når det produseres en motmakt, som kan ta opp kampen mot makten og avmakten.

Metode

Etikk

Studien er godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD, prosjekt nr. 17831). Det er ingen terapeutisk relasjon mellom forsker og deltakere. Deltakerne fikk skriftlig og muntlig informasjon om formålet med studien, samt vilkårene for konfidensialitet. De ble også informert om at deltakelse i studien ikke ville få konsekvenser for eventuell pågående eller planlagt hormonell og/eller kirurgisk behandling. Informantene signerte et skriftlig samtykkeskjema, og de er anonymisert ved fiktive navn.

NBTS ved Rikshospitalet er en spesialenhet med landsdekkende funksjon. Det er vanskelig å anonymisere avdelingen med for eksempel fiktivt navn, da man likevel vil kunne skjønne at det er denne det snakkes om. Det vil imidlertid ikke bli navngitt terapeuter eller andre som har tilknytning til avdelingen. I den grad NBTS blir omtalt og eventuelt kritisert, henspilles det ikke på personer, men på virksomheten som sådan. Ved anonymisering i empirisk forskning er det dessuten hensynet til informanter det henspilles på, og ikke helseinstitusjoner.

Deltakere

Utvalget består av seks transkvinner i ulik alder og ulike livsstadier. Rekrutteringen er delvis basert på forfatterens eget nettverk gjennom pasient- og brukerforeningen for mennesker med kjønnsinkongruens, Harry Benjamin Ressurssenter (HBRS), og delvis gjennom annonsering i ulike interesseorganisasjoner. Informantene deltok på frivillig basis. Bare transkvinner, ingen transmenn, ønsket å delta. Inkluderingskriteriene var at deltakerne definerte seg selv som kjønnsinkongruent, var voksen (over 18 år), og ikke hadde en psykiatrisk diagnose utover deres potensielle, ifølge ICD-10, transseksualisme (WHO, 2016). Deltakerne har en felles forståelse av seg selv som binære, som innebærer at de utelukkende føler seg som kvinner, og ikke noe «midt imellom».

Deltakerne kommer fra forskjellige steder i Norge. Den yngste, Siri (24 år), har jobb ved siden av studier. Hun er singel og har noen gode venner og god kontakt med familien. Karin (44 år) arbeider fulltid i helsevesenet. Hun er også singel, men i motsetning til Siri er hun fortsatt i skapet, dvs. at hun ikke har fortalt noen at hun er transkvinne. Utenfor jobben har hun et veldig lite sosialt nettverk, men har noe kontakt med søsken som bor et annet sted i landet. Ingrid (60 år) er den eldste av deltakerne. Hun har fullført sin kjønnsbekreftende behandling og lever fortsatt sammen med sin kone. Hun har god kontakt med sine barn, andre slektninger og venner. Hun arbeider deltid, da hun er delvis ufør på grunn av hjertesykdom. Turid (51 år) har på grunn av helseproblemer vært sykmeldt det siste året. Hun er gift for andre gang og har barn fra både første og andre ekteskap. Hun har et godt sosialt nettverk. Marianne (50 år) er utdannet innen IT. Hun er nå ufør, men jobber litt i en barnehage. Hun har avsluttet sin kjønnsbekreftende behandling og lever i et lesbisk forhold. Hun har en sønn fra et tidligere forhold. Hun har jevnlig kontakt med ham, men ingen kontakt med annen familie. Berit (34 år) jobber heltid. Hun har samboer og er, som Karin, fortsatt i skapet.

Narrativ analyse

For å belyse hvordan transkvinner opplever kjønnsbekreftende behandling, har jeg valgt en kvalitativ tilnærming med narrativ metode der deltakernes livshistorie blir analysert. Dette kan gjøres på ulike måter, men i denne studien er det valgt en kombinasjon av tematisk analyse (Riessman, 2008) og en analyse av komponenter (Johansson, 2005). Før datainnsamlingen ble det laget en momentliste som man ønsket å finne svar på. Hovedmomentene var barndom og oppvekst, å komme ut, familieforhold, sosialt nettverk, seksualitet og behandling. På denne måten ble deltakernes historie fortalt i dialog med forfatteren, og ikke bare som en monolog. Det ble gjort opptak av intervjuene, som deretter ble transskribert. For senere å kunne analysere samtalenes ulike strukturer og innhold, ble det valgt en transkriberingsmodell der ikke bare ord, men også kroppsspråk, stemmeleie og pauser ble notert. I bearbeidingen av den transkriberte teksten, ble teksten sortert ut fra tema som var viktig å få belyst, i dette tilfellet «opplevelse av behandling». Riessman (2008) kaller dette for en tematisk analyse, da data fortolkes med vekt på det som fortelles om erfaringer og situasjoner, og analytikeren utvikler tematikken. Johansson (2005) bruker begrepet del-innhold, som innebærer at man definerer visse kategorier og analyserer innhold og sammenhenger, også kalt innholdsanalyse. Til sammen blir dette meningsbærende enheter (Kvale, 2001), som er kodet og kategorisert i figur 1:

Moen

Funn og diskusjon

Den narrative analysen har lagt grunnlag for å se nærmere på hvordan transkvinnene selv opplever møtet med helsepersonell, se figur 1. Av de seks informantene er det fire som er eller har vært til behandling ved Rikshospitalet. I denne delen presenterer jeg informantenes opplevelser og erfaringer med utredning og medisinsk behandling.

Jakten på en transkompetent terapeut

Felles for alle informantene er at de har brukt lang tid på å finne en lege eller annen terapeut å snakke med om sine utfordringer. De opplevde generelt liten kunnskap og interesse overfor en pasient med kjønnsinkongruens, og opplevde å bli møtt med tvil, skepsis og arroganse. De opplevde det som en lettelse da de omsider fant en «transkompetent» behandler (Khalili, Leung & Diamant, 2015) som forsto hvilke utfordringer de sto overfor.

For Karin (44) og Berit (34) var skammen og hensynet til sosialt nettverk fremtredende, og de følte seg fanget i forventninger fra omgivelsene (Almås & Benestad, 2001; Arntzen & Kahrs, 2013; Hines, 2007; Moen & Aune, 2018). De fant selv fram til terapeuter å snakke med. Dersom deres fastlege hadde henvist videre eller åpnet opp for samtale, så hadde kanskje ikke veien ut vært så smertefull. Å føle seg avvist opprettholdt nok skammen og tvilen for disse to. En kan ikke forvente at alle fastleger skal ha kunnskap om ethvert fenomen, men det kan forventes at vedkommende har kunnskap om hvem det kan henvises til eller samarbeides med.

Å fortelle andre at man er transkjønnet oppleves som en milepæl for de fleste transpersoner (Almås & Benestad, 2001; Arcelus & Bouman, 2018; Hines, 2007; Moen & Aune, 2018). Et besøk hos fastlegen kan være det første steget på veien , og kan være den første vedkommende betror seg til. Hvordan oppleves det så å bli møtt med mangelfull kunnskap, forståelse eller interesse? For noen kan det medføre at komme-ut-prosessen haler ut i tid, med påfølgende psykisk uhelse (Benestad, Thesen, Aars, Olsen & Bjørkman, 2017; Bouman et al, 2017; Helse- og omsorgsdepartementet, 2015; Winzer & Bostrøm, 2007).

Utredning

Siri (24) har vært i utredningsfasen ved NBTS i halvannet år. I løpet av den tiden har hun vært til åtte konsultasjoner. Siri forteller at det var kort tid mellom de to første konsultasjonene, men så ble det mer sporadisk. Ved et par anledninger har hun selv tatt kontakt for å få time til konsultasjon. «Det gikk jo flere måneder, og jeg hørte ingenting. Det virket som de hadde glemt meg», sier hun. Slik forteller hun videre om sine erfaringer:

«Etter besøkene på riksen føler jeg meg helt utslått… Da får jeg en periode der jeg «kopler ut». De merker det på skolen, og jeg merker det selv også, er ikke helt med liksom….Det virker ikke som de på riksen er helt med heller. Da de skiftet ut nesten hele staben i høst, måtte jeg fylle ut alle skjemaene pånytt! Da jeg fortalte at jeg allerede hadde gjort det, sa de bare at det måtte bli slik. Jeg lurer på hvilket system de egentlig har, og om de vet hva de driver med. Jeg lurer også på hvilke svar de vil ha, og hva jeg bør si. Jeg blir så usikker på hva de mener, for de sier jo ingenting.»

Siris opplevelse av behandlingen er preget av usikkerhet og utålmodighet. Hun synes utredningen haler ut i tid, og er utålmodig etter å komme videre i behandlingen. Siri er fremdeles ung, og mye av ungdomstiden hennes har vært knyttet til spørsmålet om kjønnsidentitet. Da hun endelig bestemte seg for å få behandling, følte hun at mye av ungdomstiden var gått tapt. Andre har også opplevd dette (Skullestad, 2018), og forventer slett ikke at dette skal vedvare når de kommer til Rikshospitalet. Siri er usikker på hvorvidt hun får diagnosen eller ikke, men først og fremst knyttes usikkerheten til tvil om rutiner og samkjøring på klinikken. Når en pasient må gjenta prosedyrer fordi det er utskifting i personalgruppa, kan det tyde på sviktende rutiner og mangel på kommunikasjon. Uansett virksomhet, er det uetisk å la det svakeste leddet få mer belastning på grunn av organisatoriske forhold det selv ikke rår over. Det er en mulighet for at Siris andre runde i utfylling av spørreskjema er et ledd i en kvalitetssikring. Det er mange skjemaer som skal besvares, og det er sannsynlig å tenke at det er en systematisk progresjon i på hvilket tidspunkt i utredningen det enkelte skjema fylles ut.

De øvrige informantene har ikke erfart å måtte fylle ut skjemaene to ganger. Ingrid (60) forteller at behandlingstilbudet ved NBTS (daværende GID-klinikken) lå nede på det tidspunktet hun ønsket behandling. I samråd med primærlege og psykiater startet hun derfor med samtaleterapi og hormonell behandling på hjemstedet. Da virksomheten ved Rikshospitalet startet opp igjen, ble hun innkalt til sin første konsultasjon. Om denne forteller hun:

«Jeg var ute i god tid. Satt ute i gangen og var redd og nervøs. En halv time for sent kommer hun (terapeuten). Jeg husker de første ordene hennes så tydelig som det skulle vært i går: «Sett deg der. Hvorfor er du kommet hit? Hva skal vi snakke om?» Jeg ble litt satt ut, men klarte å svare at jeg var innkalt og antok at jeg ville få opplysninger om den videre framdriften i prosessen. Hun svarte: «Hvis du ikke vet hvorfor du er her, kan du bare reise hjem igjen» Det var mitt første møte med GID….»

NBTS har med sin landsdekkende funksjon ansvar for at behandlingen av kjønnsinkongruente går riktig for seg og i riktig rekkefølge (Oslo Universitetssykehus, 2018). Men Norge er et langstrakt land, og for transpersoner som bor flere mil unna Oslo, kan det oppleves både slitsomt og unødvendig å dra så langt bare for å ta en blodprøve eller få en resept. Både Ingrid (60) og Turid (51) har opplevd dette, og de etterlyser et bedre samarbeid mellom Rikshospitalet og lokale behandlere. Et tettere samarbeid vil på sikt også kunne føre til større kunnskap om kjønnsinkongruens, da de som skal bistå med behandlingen på lokalt nivå da må sette seg inn i fenomenet for å kunne gjøre en best mulig jobb. At kunnskapen generelt er liten, kan være en av årsakene til at NBTS tilsynelatende ønsker å ha full kontroll. Det trenger imidlertid ikke være noen motsetning i det ved å delegere noen ansvarsområder til andre. En blodprøve kan for eksempel tas hos primærlegen, mens resultatet kan sendes klinikken for vurdering. I det store og hele kan det bare være snakk om bedre kommunikasjon og en åpen dialog mellom aktuelle instanser for å lette situasjonen for den det gjelder.

For transpersoner som kommer ut av skapet i godt voksen alder, hvilket er tilfelle for Ingrid (60), Turid (51) og Marianne (50), kan utredningen ved NBTS medføre ytterligere stigmatisering og marginalisering dersom det første møtet oppleves negativt. At ICD10 (WHO, 2016) benyttes som diagnosemanual, kan innebære en patologisk psykiatrisk innfallsvinkel og tilnærming. Andre tilnærminger, f.eks. narrativ terapi (Lundby, 1998; Monk, 2007), har et verdigrunnlag som ikke er patologiserende, men setter klientens historie og forståelse i sentrum (Lundby, 1998). I den terapeutiske samtalen er klienten hovedpersonen, og vedkommende posisjoneres som den modige seierherren fremfor det patologiske offeret (Monk, Winslade, Crocket & Epston, 2007). Det kan hende at en narrativ tilnærming er mest anvendelig for de personene som sliter mest med sin kjønnstilhørighet, og at den er best egnet før vedkommende eventuelt henvises til Rikshospitalet. Prosessen med å anerkjenne og/eller erkjenne sin identitet kan ofte ta lang tid, og det kan på mange måter være meningsløst å starte en aktiv behandlingsprosess før vedkommende er trygg på seg selv og hva hun er. Dette står likevel ikke i motsetning til at en narrativ tilnærming kan anvendes i en utredningsfase. Kjønnsinkongruens regnes ikke i seg selv som patologisk, men ubehandlet kan fenomenet forårsake psykiske problemer. I og med den psykiatriske innfallsvinkelen i det gjeldende behandlingstilbudet, kan det se ut som at holdningen i behandlingsapparatet er preget av at dette er et patologisk fenomen, og at dette gjenspeiles i den behandlingsform som benyttes. Stroumsa (2014) har vist at transpersoner kan bli nektet kjønnsbekreftende behandling dersom de har for mange tilleggsproblemer.

Medisinsk behandling

Den medisinske behandlingen innebærer justering av somatiske forhold. For en transperson som definerer seg som binær, er denne justeringen viktig med henblikk på identitet, tilhørighet og selvbilde (Almås & Benestad 2017; Helse- og omsorgsdepartementet, 2015; Henriksen & Vetlesen, 2006; Mead, Morris, Huebner & Joas, 2015; Moen & Aune, 2018; Røkenes & Hanssen, 2012; Van der Ros, 2016). Hormonene bidrar til endring i feminin eller maskulin retning, alt etter om man er mann til kvinne eller kvinne til mann kjønnsinkongruent. Resultatet blir bedre jo yngre man er. En ung kropp responderer bedre på behandlingen, både på grunn av somatiske forhold og fordi den tåler større doser hormoner enn en eldre kropp. Hormonbehandlingen kan imidlertid ha sine bivirkninger. Den vanligste bivirkningen hos transkvinner som blir behandlet med østrogen, er risikoen for cardiovaskulære sykdommer som f.eks. hjerte- og hjerneinfarkt (Seal, 2018). Ingrid (60) mener at hennes hjerteproblemer skyldes hormonbehandlingen, men det kan likevel tenkes at det kan være andre årsaker til hjerteinfarktene. Med moderne hormonbehandling, der doseringen blir justert i forhold til blodverdier, er risikoen lav. Faren for overbehandling blir dermed redusert. Ingrid forteller dette om da hun startet sin kjønnsbekreftende behandling for noen år siden:

«Da jeg omsider ble ferdig med utredningen, ble jeg satt på full dose Diane. Ingen tenkte på at jeg da hadde brukt hormoner i nesten tre år allerede. Jeg fikk det første hjerteinfarktet etter kort tid, og så et nytt et like etterpå. Da først var det en av legene som kom på at jeg var for gammel for slik behandling. Hormonbehandlingen ble avsluttet. Jeg fikk likevel to nye infarkt.»

Marianne (50) er stort sett fornøyd med sin kjønnsbekreftende behandling. Hun har gått på full hormondose hele tiden, og er en av de heldige i sin aldersgruppe som har utviklet bryster. Dette til forskjell fra Ingrid, som har fått operert inn brystimplantat. Mariannes prosess varte i to og et halvt år, hvilket er uvanlig, da de fleste må regne med minimum tre år (Oslo Universitetssykehus, 2018). Marianne mener årsaken til dette er at hun konsulterte en anerkjent psykolog, og at deler av hans utredning ble inkludert i Rikshospitalets. For Ingrids vedkommende, som både hadde vært hos lege og psykiater på forhånd, ble ikke dette tatt hensyn til. Den kjønnsbekreftende kirurgien ble utsatt og avlyst flere ganger, og først da hun oppsøkte en anerkjent psykiater, ble inngrepet utført. Det kan virke som enkelte fagfolks vurderinger har større tyngde enn andres.

Det eneste Marianne ikke er helt fornøyd med, er det kirurgiske resultatet. «Leppene er slappe. Det er nok fordi jeg er såpass gammel. Jeg får vel bare nøye meg med hengemus istedenfor bollemus», sier hun og ler. Øyensynlig er ikke dette noe stort problem for henne. Etter den kjønnsbekreftende behandlingen vil det være behov for oppfølging. Blant annet kan tilførsel av hormoner gi humørsvingninger som det tar tid å bli kjent med. Marianne har kjent på dette, og forteller:

«Humørsvingningene er verst. Jeg er veldig deprimert innimellom. Jeg tror depresjonene skyldes at jeg går på for mye hormoner. Hvis de oppdager det, så må jeg slutte med dem, og det tør jeg ikke, for da kommer skjegget tilbake…»

Både i Mariannes og Ingrids tilfelle kan det se ut som det ikke er tatt tilstrekkelig hensyn til alder ved foreskriving av hormoner. Ingrid mener hun har fått store helseskader som følge av dette, mens Marianne til nå har vært heldig og har unngått det. I all behandling, også den medisinske, er det viktig å foreta en helhetlig vurdering før tiltak iverksettes. Både trans-kvinnen og behandleren ønsker naturligvis et så godt resultat som mulig. Det er likevel den behandlende instans som har ansvar for å ta de riktige medisinske vurderingene (Lov om helsepersonell, 2018). I begge de nevnte tilfellene kan det se ut som denne vurderingen ikke har vært god nok med tanke på aldersperspektivet.

I følge Pasientrettighetslovens § 3-1 (Lov om pasient- og brukerrettigheter, 2018) har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp. Dette innebærer blant annet rett til å ta beslutninger på egne vegne. Når ønsket behandling ikke er i samsvar med det som er forsvarlig, kan det av og til bli nødvendig å inngå kompromisser og eller finne alternative løsninger. I tilfeller som Ingrids og Mariannes, der det kan være en fare for overbehandling, vil det være ekstra viktig at behandlende lege er løsningsorientert i samhandling med pasienten.

Turid (51) har en spesiell opplevelse av behandlingen ved Rikshospitalet. Da hun var i behandling på femte året, og i to år hadde gått på en lavdose østrogenpreparat tilpasset hennes alder, fikk hun kontrabeskjed angående diagnosen F64.0 transseksualisme (WHO, 2016). Hun fikk diagnosen i forbindelse med oppstart av hormonell behandling, men i forbindelse med utskifting av personalet på klinikken, fikk hun imidlertid brev om at de har gått tilbake på den opprinnelige diagnosen, og at de nå betraktet henne som transvestitt. Slik forteller hun:

«Jeg skjønner ingenting. De kunne jo sagt dette med en gang, så hadde jeg sluppet alle reisene gjennom så mange år. Jeg vet hva jeg er; en renheklet kvinne, men det irriterer meg at jeg ikke får bort dette (peker på kjønnsorganene)… Jeg er midt i mellom alt, og vet verken opp eller ned. Hadde det ikke vært for at jeg får så god støtte fra legen og psykologen min, så hadde jeg tatt livet av meg… Kan du forestille deg å ikke være noen ting? Det er et helvete uten like, kan jeg si deg.»

At en ny personalgruppe ugyldiggjør diagnosen som den tidligere personalgruppen har stilt, virker både underlig og kritikkverdig. Det kan selvsagt skje at noen ikke får den diagnosen de ønsker. Det kan da søkes om en «second opinion» for at en annen instans kan foreta en vurdering (Benestad, 2004). Turid har i flere år gått til samtaler hos psykolog, og det har vært et tett samarbeid med primærlege. Ifølge Turid er ingen av disse i tvil om at hun er kjønnsinkongruent, og derfor ble hun henvist til Rikshospitalet for videre behandling. Det er ingen grunn til å anta at Turid har misforstått klinikkens første diagnosesetting, ei heller at det den gang var tvil om diagnosen. Hun fikk en skriftlig bekreftelse på den, hvilket ga henne rett på stønad til hårfjerning, brystprotese og parykk gjennom trygdeetaten. En slik stønad gis ikke uten at man har diagnosen F64.0 (Oslo Universitetssykehus, 2018). Flere har opplevd avslag på kjønnsbekreftende behandling etter langvarig utredningsfase ved NBTS (Norheim, 2018; Sørlie, 2018). Selv om pasienter har krav på en «second opinion», så er Rikshospitalet den eneste offentlige behandlingsinstans for transpersoner i Norge. Alternativet vil da være å få behandling hos private aktører. Dette stopper prosessen hos mange på grunn av den økonomiske belastingen en privat behandling vil medføre.

I det terapeutiske rom kan det oppstå en uheldig maktrelasjon dersom terapeuten benytter sin posisjon som fagekspert til å forvalte en «sannhet» som ikke stemmer overens med klientens. Det ligger mye makt i å stille en diagnose eller la det være (Lie & Slagstad, 2018; Lundby, 1998; Van der Ros, 2013; White, 2006a, 2006b). For mange er det ensbetydende med liv eller død å få stilt den riktige diagnosen. Nå er jo ikke kjønnsinkongruens i seg selv et dødelig fenomen, men dersom vedkommende ikke blir tatt på alvor og får kjønnsbekreftende behandling, kan konsekvensene bli at påkjenningene oppleves så belastende at man vurderer å ta sitt eget liv (Bouman et al., 2017; Hansen, 2001; Helse- og omsorgsdepartementet, 2015; Winzer & Bostrøm, 2007). Turid bekrefter at hun også har hatt suicidale tanker, særlig etter at diagnosen ble endret.

Et av kriteriene for å få kjønnsbekreftende behandling ved NBTS, er at man ikke har psykiatriske tilleggsdiagnoser som for eksempel schizofreni eller andre tunge psykotiske tilstander (Oslo Universitetssykehus, 2018). Dette kriteriet kan være problematisk. Ubehandlet kjønnsinkongruens kan medføre store psykiske belastninger som kunne vært unngått dersom kjønnsidentitetsproblematikk hadde vært et tema i psykologiske og psykiatriske konsultasjoner. Derfor bør ikke slike tilstander være kontraindikasjoner, men være gjenstand for større årvåkenhet i utredningen. Turid (50) har imidlertid ingen tilleggsdiagnose som skulle tilsi at diagnosen transseksualisme vil være kontraindisert. På hvilket grunnlag man har endret hennes diagnose, vites ikke. Imidlertid innebærer endringen betydelige konsekvenser for hennes del, både psykologisk og seksuelt (Elaut, Weyers, Hoebeke, Stockman & Monstray, 2018; Moen, 2010). Å fortsette livet som kvinne med mannlige kjønnsorganer, er ikke i samsvar med hennes ønske om å fullføre seg selv som menneske og kvinne.

I enhver klinisk virksomhet bør det være en grundig utredning og vurdering før tiltak iverksettes. Alt tyder på at NBTS bruker mye tid på denne fasen, da de færreste er ferdig utredet etter ett år. Selv om de fleste er utålmodige etter å komme i gang med den medisinske behandlingen, vil det også være betryggende å vite at alle forhold blir sjekket og vurdert, og at dette i så måte er en kvalitetssikring. Dersom man ser dette fra behandlerens side, skal man heller ikke se bort fra at aspektet med pasientskadeerstatning er en medvirkende faktor. Kjønnsbekreftende kirurgi er irreversibel, og man vil sikre seg at det er dette pasienten virkelig vil. Så å si alle som får utført kjønnsbekreftende kirurgi, blir fornøyd etterpå (Selvaggi & Andreasson, 2018). Det er noen få som angrer. Hovedårsaken er at de er misfornøyde med det kirurgiske resultatet av estetiske eller funksjonelle årsaker. En annen grunn kan være sosialt betinget, ved at man blir avvist av familie og/eller venner (Benestad, 2004). Om det hadde vært bedre å la være, blir på mange måter en nytteløs problemstilling fordi mange transpersoner som definerer seg som binære, opplever det som umulig å leve med en kropp som ikke samsvarer med identiteten (Serano, 2016).

Makt, avmakt og motmakt

Alle informantene har i løpet av livet hatt en avmaktsfølelse som i kortere eller lengre perioder har satt dem ut av spill. For Karin (44) og Berit (34) er denne avmaktsfølelsen knyttet til at de hemmeligholder sin kvinnelige identitet og på den måten føler seg hindret i sin identitetsutvikling (Moen & Aune, 2018). Berit har lagt sin kvinnelige identitet til side, noe hun tilsynelatende synes er greit pr. i dag. Dersom hun hadde tillatt seg å kjenne mer på sin kvinnelige identitet, kan man anta at avmaktsfølelsen ville vært mer fremtredende, om enn ikke så mye som hos Karin. Hos henne er avmaktsfølelsen kompleks, da den ikke bare er knyttet opp mot hennes kvinnelige identitet, men også skam og seksualitet (Moen, 2010; Moen & Aune, 2018). Karins problemfylte historie synes å ha makten og kontrollen i hennes liv. White (2006a) og Lundby (1998) viser til Foucaults maktteori, som blant annet henspiller på at makt baseres på en samhandling, der makt ikke kan ses som noe i seg selv, men som viser seg i hverdagens samhandling, i diskurser og kunnskap som oppstår, og i den måten vi er i stand til å tenke på (Foucault, 1999). Foucaults forståelse av makt innebærer ikke en ensidig oppfatning av at makt er en destruktiv eller negativ kraft, men kan ses på som produktiv eller konstituerende. Den negative eller begrensende måten makten opptrer på, er når den produserer avmakt. Den positive eller produktive måten ses når det produseres en motmakt, som kan ta opp kampen mot makten og avmakten.

For Karins del kan det se ut som makten har hatt en destruktiv rolle og ført til en avmakt som gjør henne handlingslammet. Hennes forståelse av seg selv som individ i en sosial kontekst, preger hennes tenkemåte, slik at hun ikke våger å fremstille seg som kvinne når hun kroppslig sett er en mann. I forlengelsen av dette, kan man ut fra Foucaults teorier (Foucault, 1999; Lundby, 1998; White, 2006a), se at Karins avmaktsfølelse preges av indre og ytre prosesser, og baseres både på hennes egne tanker, og hvordan hun mener omgivelsene oppfatter henne. Når makten, eller avmakten, på denne måten er manifestert som en indre følelse, vil det være utfordrende å skulle skape en motmakt. For Karin kan det være essensielt å ta utgangspunkt i sine iboende talenter og ressurser og videreutvikle disse til alternative historier, som igjen kan legge grunnlag for å skape motmakt (Johansson, 2005; Lundby,1998; White, 2006a, 2006b).

Til forskjell fra Karin (44), har Ingrid (60) håndtert sin avmakt på en annen måte. På mange måter har hun nok vært der Karin er i dag, men etter at hun sto fram som transkvinne har hun stått på for å få fullføre seg selv som kvinne. Som tidligere nevnt, var virksomheten ved NBTS nedlagt da hun var klar for behandling. I samarbeid med primærlege og psykiater på hjemstedet, begynte hun likevel på sin kjønnsbekreftende prosess inntil virksomheten startet opp igjen. Hun sier at det var da kampen virkelig begynte, og at avmaktsfølelsen holdt på å ta overhånd da det buttet mot som verst. Ved hjelp av et solid støtteapparat bestående av primærlege og familie, tok Ingrid opp kampen mot Rikshospitalets spesialenhet, slik at hun fikk fullført behandlingen. Som middel brukte hun blant annet sine kreative egenskaper, som å oppsøke en anerkjent psykiater. Denne kampviljen kan tolkes som at Ingrid produserte en motmakt mot det maktforholdet som behandlingsapparatet representerte. Dette er et eksempel på at makt oppstår i en samhandling der kunnskap er sentralt. På den ene siden står den medisinske disiplinen som utøver sin makt gjennom vitenskapelige «sannheter». I forbindelse med dette sier Foucault (1999) at det i dominerende narrativer ikke finnes rom for alternativer, og at disse må forsøke å komme til uttrykk på andre måter (Lundby, 1998). På den andre siden står Ingrid med sin subjektive «sannhet» om seg selv, men den er ikke i overensstemmelse med den konstruerte kunnskapens «sannhet» (Foucault, 1999; Lundby, 1998; White, 2006a).

Med utgangspunkt i Foucault kritiserer White (2006b) en maktpraksis som handler om den objektgjøring av mennesker som foregår i vår kultur, blant annet gjennom vitenskapelige merkelapper og diagnoser. Han sier at det skjer en marginalisering av folk ved at de får tildelt en identitet som passer inn i kulturelle og sosiale rammer. På den måten ekskluderes andre former for subjektivitet og identitet. Hvis man knytter dette til Ingrids historie, kan det synes som at hun ble møtt med en holdning om at det «passet best» med en mannlig identitet, blant annet fordi hun var over 50 år da hun kom til Rikshospitalet første gang, og heller ikke var feminin nok. Dette er i samsvar med andres opplevelser om at de ikke var «trans nok», «feminin eller maskulin nok» i forhold til Rikshospitalets kriterier (Lindvik, 2018; Norheim, 2018).

I motsetning til Ingrid, kan det se ut som avmakten dominerer i Siris liv. Hun er i en behandlingsfase ved Rikshospitalet der hun er avhengig av å få en diagnose for å komme videre. Det ligger som sagt mye makt i å stille en diagnose, eller la det være, og Siri føler hun er prisgitt et enerådende system som hun ikke har kontroll på (Lindvik, 2018; Norheim, 2018; Skullestad, 2018; Sørlie, 2018). For Siri kan det derfor være aktuelt å utvikle en motmakt mot makten og avmakten, blant annet ved å kunne tenke og se mulighet for alternative måter å få behandling på.

Språk kan også formidle makt. Måten vi snakker på kan ses på som et kulturelt nedarvet redskap for å kunne skape mening (Monk et al. 2007). Språk er makt fordi det vi sier betyr noe, likeledes hva vi sier og hvordan det blir sagt. Denne betydningen konstrueres sosialt, men hvordan betydningen tolkes kan variere, alt etter hvilken kontekst man befinner seg i. Folk opererer i forskjellige virkeligheter, men vi har likevel behov for å skape mening sammen med andre. Gjennom språket kan samtaler ses på som en diskurs om hvordan verden kan være. Dette fordi diskurser kan ses som mer eller mindre sammenhengende historier, og at man gjennom disse kan anerkjenne at det som regel er flere måter å se verden på (Foucault, 1999; Johansson, 2005). Språkets makt er i denne sammenheng konstruktiv og produktiv fordi det skaper et liv som gir mening.

Det er etiske aspekter ved å forvalte språket slik at det skaper mening. I terapisammenheng innebærer det at terapeuten er bevisst sin posisjon i forhold til klienten, slik at det er klienten som er hovedaktør og skaper mening i sitt liv. Monk med flere (2007) sier at ingen har fullstendig makt over seg selv eller sine omgivelser, og at vi lever i sosiale kontekster med mange og ofte motstridende diskurser. I en terapeutisk situasjon kan terapeuten komme i en posisjon som «ekspert», med en gjensidig forventning om at det denne sier eller gjør representerer «sannheten». I samtaleterapi kan dette ses som en negativ bruk av språket, da man projiserer egne forståelser over på klienten. Kanskje det er en slik forvaltning av språk og posisjon som har skapt avmaktsfølelse hos Siri.

Avslutning og tanker om fremtidig forskning

Funnene i denne studien viser at deltakerne har ulike erfaringer og opplevelser knyttet til den kjønnsbekreftende behandlingen på Rikshospitalet. Trans-kvinnene opplever behandlingens utredningsfase som mest belastende, da den oppleves som en unødvendig langvarig prosess. Diagnostiseringen er preget av den psykiatriske innfallsvinkelen, som med fordel kunne vært erstattet av en mer narrativ tilnærming. Felles for alle deltakerne er opplevelsen av mangelfull kunnskap, interesse og forståelse hos fastleger og terapeuter. Opplevelsen av å møte makt, avmakt og motmakt har på ulike måter gjort seg gjeldende hos dem alle.

Kvalitativ forskning er godt egnet til å fokusere på og gi et bilde på personlige opplevelser hos stigmatiserte og marginaliserte mennesker. Av den grunn er ikke representanter for Rikshospitalets NBTS eller andre behandlere en del av studien. På den annen side kunne en kvantitativ studie, der også behandlingsapparatet var representert, gitt et bredere bilde av hvordan transpersoner blir møtt av helsepersonell. Det er også en begrensning at utvalget er lite, og at bare transkvinner, ikke transmenn, deltar i studien. Forskeren er cisperson og kan ha ignorert eller oversett detaljer og signaler i deltakernes historier. En forsker som selv er transperson, kunne ha rekruttert flere deltakere og fanget opp andre typer informasjon i fortellingene.

Funnene fra studien kan forhåpentlig gi en dypere forståelse for norske transkvinners ulike utfordringer som kan gi retning til praksis og fremtidig forskning. Det er flere aspekter som er verdt å se nærmere på, både om transkvinners og transmenns opplevelser av behandling i Norge. I tillegg kan viktige forskningsspørsmål være å fokusere på forholdet til partner og nær familie. Funnene i denne studien bekrefter behovet for mer kunnskap, både blant terapeuter og i samfunnet generelt.