Miljøterapeuters erfaringer i møte med personer som har utviklingshemming og psykisk lidelse

Oliva Teigland

Phd-kandidat VID vitenskapelige høyskole v/ Senter for diakoni og profesjonell praksis (SDP), Sandnes kommune, oliva.teigland@vid.no

Ellen Syrstad

Førsteamanuensis, VID vitenskapelige høyskole, fakultet for sosialfag, ellen.syrstad@vid.no

Tor Slettebø

Professor ved VID vitenskapelige høyskole, SDP, tor.slettebo@vid.no

Artikkelreferanse

Oliva Teigland, Ellen Syrstad og Tor Slettebø (2024). Traumebevisst forståelse og refleksjon. Miljøterapeuters erfaringer i møte med personer som har utviklingshemming og psykisk lidelse. Fonteneforskning.no

Formålet med artikkelen er å belyse nytteverdien av kunnskap om traumeforståelse og å presentere en konkret arbeidsmodell som kan bidra til å integrere kunnskap om traumebevisst forståelse i miljøterapeutisk arbeid.

Personer med utviklingshemming har økt risiko for å utvikle psykiske lidelser sammenlignet med andre deler av befolkningen (Mazza et al., 2020; Tapp et al., 2023). Stemnings- og angstlidelser fremstår som de hyppigst forekommende diagnosene, etterfulgt av psykoselidelser og personlighetsforstyrrelse (Mazza et al., 2020). Betydningsfulle faktorer for utvikling av psykisk lidelser er nedsatt kognitiv kapasitet og stressende livsbelastninger, eksempelvis svake omsorgsbetingelser, separasjon fra familie, vold, seksuelle overgrep og isolasjon (Hulbert-Williams et al., 2014; Rittermannsberger et al., 2020; Wigham et al., 2014). Personer med utviklingshemming er sårbare for å utvikle stress- og traumerelaterte symptomer etter stressende opplevelser (Kildahl et al., 2019; Martorell & Tsakanikos, 2008; Wigham et al., 2014). Diskrepans mellom kognitivt og emosjonelt funksjonsnivå er en medvirkende faktor til vansker i den psykososiale utviklingen for denne gruppen (Dosèn, 2021; Sappok et al., 2022).

Økt sårbarhet, samt flere og langvarige belastninger aktualiserer traumebevisst omsorg som en del av tjenestetilbudet til personer med utviklingshemming og autisme (Kildahl & Helverschou, 2023). Studier har vist at traumebevisst forståelse kan være et nyttig kunnskapsgrunnlag i utvikling av tjenestetilbud til mennesker med utviklingshemming (Keesler, 2020; Truesdale et al., 2019). Samtidig etterlyser forskere videreutvikling og tilpasning av traumebevisst forståelse til tjenestemottakere med utviklingshemming (McNally et al., 2021; McNally et al., 2022; Truesdale et al., 2019), inkludert forskning som belyser hvordan traumebevisst forståelse og omsorg kan tas i bruk (Rich et al., 2021).

Artikkelen er basert på erfaringer fra et praksisnært utviklings- og forskningsprosjekt hvor førsteforfatter samarbeidet med tjenesteytere i en norsk kommune. Prosjektets utgangspunkt var at ansatte opplevde mangel på kunnskap og manglende tiltak for å imøtekomme personer med utviklingshemming og psykososiale vansker. I et tidligere prosjekt i samme kommune formidlet miljøterapeuter positive erfaringer med å anvende kunnskap om traumebevisst forståelse og refleksjon i en døgnbasert tjeneste til personer med utviklingshemming (Teigland et al., 2021; Wærness et al., 2021). Disse erfaringene la grunnlag for utviklings- og forskningsprosjektet som denne artikkelen bygger på. I prosjektet utviklet vi en refleksiv kunnskapsmodell som ble anvendt i virksomhetens døgntilbud. Modellen integrerer traumebevisst forståelse gjennom refleksiv praksis.

Hensikten med artikkelen er å belyse hvordan kunnskap om traumebevisst forståelse og refleksjon som verktøy kan få betydning for miljøterapeuters samspill med personer som både har utviklingshemming og psykiske lidelser. Vi drøfter følgende problemstilling; Hvilken betydning fikk kunnskap om traumebevisst forståelse og bruk av refleksjon for miljøterapeuters tjenestetilbud til personer med utviklingshemming og psykisk lidelse?  

TEORETISKE PERSPEKTIVER

Traumebevisst forståelse

Mennesker som erfarer overveldende livsbelastninger eller traumer kan ha nytte av å bli møtt med kunnskap om traumer, gjennom en traumebevisst tilnærming (Harris & Fallot, 2001). Nyere traumepsykologi anvender kunnskap om hjernens fungering som en kilde til å forstå individers responser på belastende livshendelser (Bath & Seita, 2018). Umodne hjernestrukturer medvirker til at barnet trenger hjelp fra andre til å regulere indre tilstander og ytre hendelser som skaper ubehag eller frykt. Tidlige livsbelastninger kan medføre økt beredskap for opplevelse av ubehag eller fare, og kan prege reaksjonsmønsteret senere i livet. Når barnet får hjelp til å håndtere fysiologisk og emosjonelt ubehag, utvikler det etter hvert egne strategier til å regulere ubehaget (Urnes, 2018). Den tredelte hjernen brukes som en forenklet beskrivelse av hjernens interaktive utviklingsprosesser og funksjoner som ivaretar individets overlevelse, emosjonell utvikling og høyere kognitive ferdigheter (Nordanger & Braarud, 2017). Ifølge Bath og Seita (2018) er trygghet, relasjoner og mestring grunnleggende omsorgsbetingelser som kan styrke personers håndtering av belastende livshendelser. De hevder at emosjonell utvikling virker inn på opplevelsen av trygghet, relasjonserfaringer og mestring. Dosèn (2011) anser emosjonell utvikling som et viktig område for personer med utviklingshemming, fordi deres emosjonelle fungering ofte er svakere enn deres kognitive fungering.

I denne artikkelen viser vi med begrepet traumebevisst forståelse til det teoretiske kunnskapsgrunnlaget, mens vi med traumebevisst omsorg viser til tilnærminger i praksis. Vi anvendte refleksjon for å utforske og integrere traumebevisst forståelse og omsorg i det miljøterapeutiske arbeidet.

Refleksjon i praksis

Schön (1983) har hatt stor innflytelse på bruk av refleksjon for å utvikle praksis. Schön påpekte at komplekse problemer i praksisfeltet kan omhandle verdier, mål, formål og interesser, både i organisasjonen som overordnet instans og for enkeltpersoner i organisasjonen. Han har vist hvordan praktikeres evne til refleksjon er sentralt for å forstå og håndtere komplekse utfordringer. Refleksiv praksis innebærer å utforske og identifisere problemet man står overfor ut fra et bredt teoretisk kunnskapsgrunnlag, men også gjennom kreative og nysgjerrige tilnærminger (Schön, 1983). Fook (2012) viser hvordan prosessene i kritisk refleksjon utfordrer og dekonstruerer gamle tankesett, og skaper mulighet for endring og nye forståelser. Kommunikasjon og dialog kan bidra til utvikling av nye forståelser gjennom individuelle og kollektive prosesser. Refleksjon muliggjør læring fra egen praksis, og kan være nyttig i veiledning (Fook, 2023).

Kontekst og beskrivelse av den refleksive kunnskapsmodellen

Studien knytter seg til to døgnbaserte tjenestetilbud (heretter boliger), hvor miljøterapeutene opplevde det vanskelig å yte hjelp og bistand til beboerne. I bolig 1 bodde det fem tjenestemottakere i hver sin leilighet. En kvinne i 20-årene hadde nylig flyttet inn i en av leilighetene. Det var første gang hun bodde for seg selv. Kvinnen var diagnostisert med lett psykisk utviklingshemming og reaktiv tilknytningsforstyrrelse. I bolig 2 bodde det 15 tjenestemottakere i hver sine leiligheter. I en leilighet bodde en kvinne i 30-årene. Hun var diagnostisert med lett psykisk utviklingshemming og psykoselidelse. Miljøterapeutene i begge boligene beskrev utfordringer med å komme i dialog og skape en trygg relasjon til kvinnene. Av den grunn etterspurte de veiledning fra fagteamet i den kommunale virksomheten.

Førsteforfatter og en ansatt i fagteamet gjennomførte veiledning med utgangspunkt i den refleksive kunnskapsmodellen høsten 2022 – våren 2023. Denne studien baserer seg på gruppeintervju med ni miljøterapeuter og utforsker hvilke erfaringer miljøterapeutene tilegnet seg gjennom deltakelse i den refleksive kunnskapsmodellen.

Den refleksive kunnskapsmodellen 

For å integrere traumebevisst forståelse i egen praksis utviklet vi en modell som består av fire refleksjonssamlinger som følger en oppsatt struktur med fem sekvenser per samling. Første sekvens retter oppmerksomheten på miljøterapeutenes erfaringer. Miljøterapeutene tar utgangspunkt i en konkret beboer og beskriver hvilke ressurser og utfordringer de opplever i møte med beboeren. I grupper på fire til fem personer utveksler miljøterapeutene erfaringer om hvordan utfordringene kommer til uttrykk i deres samhandling med beboeren. Gruppene deler viktige tema fra gruppesamtalene i fellesskap. Fasilitators rolle i denne sekvensen er å skape engasjement og etablere trygghet i gruppen. Anerkjennelse av miljøterapeutenes erfaringer og følelsesmessige opplevelser står sentralt. I andre sekvens presenterer fasilitator teori med utgangspunkt i tilknytning, emosjonsregulering, hjernens fungering, stress og traumer. I tredje sekvens reflekterer deltakerne gruppevis over de samme situasjonene de beskrev i første sekvens. Vi knyttet refleksive spørsmål til traumebevisst forståelse som omhandlet miljøterapeutenes refleksjoner omkring beboernes: 1) tilknytnings- og reguleringserfaringer, 2) evne til emosjonsregulering og 3) tidligere erfaringer. Gruppene delte igjen sine refleksjoner i fellesskap, slik at miljøterapeutenes forståelser og perspektiver kunne utvides og åpne for kollektive prosesser. Den fjerde sekvensen omfatter å utvide egne forståelser og åpne for kollektive prosesser, og ansees som en pågående prosess gjennom den refleksive kunnskapsmodellen. Fasilitators rolle i de refleksive prosessene er å støtte utforskning av tanker og erfaringer ved å gripe tak i oppdagelser som oppstår hos enkeltpersoner eller i fellesskapet. Samlingene avsluttes med den femte sekvensen hvor alle får anledning til å si hva de har blitt opptatt av og hva de ønsker å utforske videre til neste samling.

De neste tre samlingene følger samme modell, og starter med erfaringene deltakerne har gjort seg siden sist samling. Den refleksive kunnskapsmodellen legger til rette for at miljøterapeutene får utforske hvordan de opplever og responderer på beboernes reaksjoner, og hvordan de kan forstå og håndtere reaksjonene i lys av traumebevisst forståelse. Modellen fremstilles i følgende figur:

 Fig. 1. Den refleksive kunnskapsmodellen

METODE

Studien har et kvalitativt design og bygger på en refleksiv tilnærming til kunnskapsutvikling i praksisfeltet (Fook, 2012, 2023; Schön, 1983). For å besvare forskningsspørsmålet utviklet vi en semistrukturert intervjuguide som etterspurte miljøterapeutenes erfaringer fra deltakelse i den refleksive kunnskapsmodellen. Førsteforfatter gjennomførte to gruppeintervjuer med ni miljøterapeuter fra to døgntilbud for personer med utviklingshemming.  

Rekruttering og informanter

Deltakere til gruppeintervjuene ble rekruttert via en skriftlig henvendelse til lederne i boligene hvor veiledningen hadde foregått. Åtte kvinner og en mann i alderen 24–55 år deltok, henholdsvis fire og fem deltakere fra hver bolig. Fire deltakere hadde jobbet mellom 14 og 22 år i boligen, mens fem deltakere hadde jobbet der mellom 1,5 og 3,5 år. For å ivareta deltakernes anonymitet omtales de som miljøterapeuter. 

Tabell 1: Opplysninger om deltakernes utdanning, arbeidserfaring og alder

Datamaterialet

Datamaterialet bygger på to gruppeintervjuer som ble gjennomført i boligene der miljøterapeutene arbeidet, i april 2023. I forkant av intervjuene fikk en kontaktperson fra hver bolig tilsendt en oppsummering av teorigrunnlaget i den refleksive kunnskapsmodellen, samt overordnede spørsmål fra intervjuguiden. Førsteforfatter ledet intervjuene som varte i om lag 90 minutter. Miljøterapeutene delte erfaringer knyttet til den refleksive kunnskapsmodellen ved hjelp av hovedspørsmålene: 1) Opplevdes teorigrunnlaget nyttig når det gjaldt utfordringene de sto overfor, eventuelt hvordan? 2) Hvordan opplevdes muligheten til, og nytten av, refleksjon rundt egen praksis? Intervjuene ga anledning til å utforske hvilken betydning traumebevisst forståelse som kunnskapsgrunnlag og refleksjon fikk for utviklingen av miljøterapeutenes tjenestetilbud til beboerne. Intervjuene ble tatt opp på diktafon og transkribert. Førsteforfatter gjennomgikk datamaterialet i sin helhet og valgte ut korte eller lengre sitater som hadde til hensikt å belyse og underbygge temaene som presenteres (Braun & Clarke, 2022). Studien er vurdert av Sikt (nr. 331659) og har fulgt forskningsetiske retningslinjer (De nasjonale forskningsetiske komiteene, 2021).

Studiens styrker og begrensninger

Studien er avgrenset til to døgnbaserte tjenestetilbud og miljøterapeuters erfaringer i møte med to kvinner med lett psykisk utviklingshemming og psykisk lidelse. Funnene kan ikke generaliseres, men belyser erfaringer om traumebevisst forståelse og refleksjon som tilnærming og modell i miljøterapeutisk arbeid med denne gruppen. Dialogen i gruppeintervjuene omhandlet i hovedsak deltakernes positive erfaringer med den refleksive kunnskapsmodellen. Miljøterapeutenes ønske om veiledning kan bety at de var særlig motivert for endring. Deltakernes positive erfaringer fra veiledningssamlingene kan også ha vært motivasjon for å delta i gruppeintervjuet. Førsteforfatters doble rolle med å gjennomføre både refleksjonsmodellen og intervjuene kan ha bidratt til at negative erfaringer ble tilbakeholdt. Studien kan derfor fremstå mer positiv enn om kritiske synspunkter og erfaringer hadde kommet fram. Førsteforfatters nærhet til forskningsprosjektet har vært en styrke i form av kjennskap til deltakernes utfordringer i hverdagen. Samtidig kan nærhet til forskningsfeltet redusere evnen til å se resultatene med et mer distansert blikk. Førsteforfatter gjennomførte den første analysefasene alene, men forfatterne har sammen gjennomført de andre analysefasene og kritisk drøftet studiens styrker og begrensninger.

Analyse

Vi benyttet refleksiv tematisk analyse for å skape mening og belyse kompleksiteten i miljøterapeutenes erfaring. Denne analysemetoden har en aktiv, subjektiv og transparent tilnærming til tolkningsprosessene av datamaterialet (Braun & Clarke; 2022). Vi presenterer en transparent tilnærming ved å beskrive innholdet i de analytiske fasene og hvilke refleksive spørsmål som har påvirket analysen. I innledende analysefase (fase 1) gjorde førsteforfatter seg godt kjent med datamaterialets innhold og sammenfattet deretter datamaterialet med utgangspunkt i problemstillingen. Sammenfatningen av begge datasettene ble satt inn i ett skjema med åpne kolonner til koder og tema. Basert på oppfatninger av meningsinnholdet og mulige konsepter utarbeidet førsteforfatter forslag til empirinære koder i skjemaet (fase 2). Kollegaer i det kommunale fagteamet fikk tildelt skjemaet i et felles møte hvor de delte sine oppfatninger om meningsinnholdet. Førsteforfatter utviklet deretter forslag til koder som ble presentert og drøftet med medforfattere i den videre analyseprosessen. Samtalene med kollegaer og medforfattere hadde en validerende hensikt og bidro til å utvide våre forståelser. Eksempelvis ble åpen dialog og kollegial støtte i miljøterapeutenes arbeidsfellesskap mer fremtredende i tolkningen av datamaterialet. Utarbeidelsen av temaer (fase 3) startet med å nedtegne tentative temaer som vi i foregående fase hadde oppfattet som omfangsrike og overordnede, eksempelvis emosjonelle aspekter, livsbelastninger, ny kunnskap, mer fleksible tilnærminger, kollegial støtte og selvrefleksjon. Førsteforfatter plasserte tentative undertemaer og koder på et A3 ark, for å utforske sammenhenger og utvikle temaer. Prosessen ble ledet av spørsmål om hvilke prosesser som kom til uttrykk hos miljøterapeutene og hvordan innspill fra kollegaer og medforfattere kunne bidra til å utvikle temaene. Emosjonelle aspekter hos beboerne og miljøterapeutene fikk en sentral plass i analysen og diskusjonen. Medforfattere utviklet temaene i en felles dialog. Vi analyserte datamaterialet i lys av kunnskap om traumebevisst forståelse og refleksiv praksis.     

Vi utviklet tre temaer som belyste hvordan den refleksive kunnskapsmodellen bidro til å utvikle miljøterapeutenes tjenestetilbud til personer med utviklingshemming og psykisk lidelse: 1) Utvidet forståelse av beboerne, 2) Nye tilnærminger til beboerne og 3) Refleksjon som bidrag til faglig utvikling.

FUNN

Utvidet forståelse av beboerne

Gjennom deltakelse i den refleksive kunnskapsmodellen opplevde miljøterapeutene at de utviklet ny forståelse av beboerne og deres uttrykksformer. Dette temaet belyser hvordan traumebevisst forståelse som teoretisk rammeverk fikk betydning for miljøterapeutenes nye forståelser. Deltakerne beskrev hvordan kunnskap om den tredelte hjernen og bevissthet om at beboernes tidligere erfaringer kan påvirke her-og-nå-situasjoner ga dem ny innsikt i beboernes utfordringer.

Miljøterapeutene opplevde traumebevisst forståelse som et nyttig kunnskapsgrunnlag i sin utvidede forståelse og tolkning av beboernes emosjonelle og atferdsrelaterte kommunikasjonsform. De beskrev kunnskapen om hjernens utvikling og fungering som et nytt og sentralt bidrag for å forstå beboernes reaksjonsmønster. Miljøterapeutene opplevde kunnskapen som særlig relevant når de ellers ikke fant en «logisk» sammenheng mellom beboernes reaksjon og den situasjonen reaksjonen oppsto i. En miljøterapeut uttrykte det slik: 

… bare den inndelingen i hjernen … hvordan det har med hennes reaksjonsmønster å gjøre. Det gjorde at jeg fikk en mye større forståelse for hvordan hun reagerer på ting. Det hjalp meg veldig mye i det miljøterapeutiske arbeidet med henne (Bolig 1, heretter B1).

Når miljøterapeutene utvidet sitt kunnskapsgrunnlag, beskrev de at deres forståelse for beboernes reaksjonsmønster økte, og at det var til hjelp i det miljøterapeutiske arbeidet. De begynte å oppfatte beboernes reaksjonsmønster som en direkte respons på vanskelige situasjoner, heller enn som bevisste atferdsuttrykk eller personlighetstrekk hos beboeren:

Det gjorde at jeg fikk en større forståelse, … hun sier ikke dette for å være slem, det er hjernen hennes som har lagret informasjon … som gjør at hun reagerer på den måten. Det er logisk, det ble mye mer logisk for meg da (B1).

Sitatet tyder på at miljøterapeutene nå oppfattet beboernes reaksjoner som spontane responser, framfor personlighetstrekk hos beboeren. Miljøterapeutene fortalte at de oppfattet beboernes reaksjoner som logiske når de knyttet reaksjonene til teori om hjernens utvikling, behandling og lagring av informasjon. Dette sto i motsetning til miljøterapeutenes tidligere beskrivelser av at de ikke fant noen logisk sammenheng mellom beboernes reaksjon og den situasjonen reaksjonen oppsto i.

Etter hvert utviklet miljøterapeutene forståelse for at det de selv hadde oppfattet som «småting», fremsto som langt mer krevende å håndtere for beboerne. «Småting» kunne utløse store reaksjoner: « … en liten skuffelse ble enorm for henne» og «en ting som vi tenker på som en bagatell var ikke en bagatell for henne» (B2). Dette bidro til å øke miljøterapeutenes forståelse av at beboernes reaksjoner kunne handle om hvilke redskaper og strategier de hadde til å håndtere de hverdagslige situasjonene de sto overfor (B1).

Økt forståelse av hjernens fungering og for beboernes reaksjonsmønster, bidro til at miljøterapeutene oppdaget at hverdagslige samhandlingssituasjoner var preget av beboernes tidligere erfaringer. Gjennom deltakelse i den refleksive kunnskapsmodellen begynte miljøterapeutene å rette oppmerksomheten mot beboernes tidligere erfaringer som et utgangspunkt for å forstå vanskelige reaksjoner i hverdagen. Miljøterapeutene reflekterte over beboernes grunnleggende opplevelse av avvisning, og over konkrete triggere knyttet til tidligere erfaringer. En miljøterapeut ga et eksempel på hvordan en emosjonell tilstand hos en beboer plutselig kunne endre seg når personalet måtte gå fra henne. Beboeren gikk fra å være glad og tilfreds til å bli sint, kjefte på personalet og uttrykke misnøye med tjenestetilbudet. En miljøterapeut reflekterte over sin egen forståelse av en slik situasjon:

… å forstå at det bunnet nok i en skuffelse og i en avvisning og … i det her enormt såre traumet hun hadde både ifra barndommen og mye opp igjennom å bli skuffet av mange instanser. … å koble det helt til ‘ok, men dette handler ikke om akkurat nå, dette handler om en hel bagasje av ting du tar med deg’ (B2).

Når miljøterapeutene oppdaget at emosjonelle uttrykk her og nå hang sammen med tidligere erfaringer, hjalp det dem til å forstå at det ikke nødvendigvis var noe galt ved selve situasjonen eller noe de selv hadde gjort: «Du føler at det er hele livet hennes hun reagerer på … Det er ikke akkurat her med oss, så da var det lettere å ta imot det» (B2).

Miljøterapeutene oppfattet at vanskelige samspillssituasjoner kunne være knyttet til beboerens langvarige livsbelastninger eller bli utløst av triggere hos beboerne. En miljøterapeut fortalte hvordan kunnskapen om beboerens tidligere erfaringer var blitt trigget. Beboeren hadde uttrykt at hun hadde stort ansvar i sin biologiske familie, og at hun ofte oppfattet henvendelser fra miljøterapeutene som mas:

Så når vi kommer inn og spør, med beste hensikt, så er det et eller annet i hjernen som kobler (…) dette til: ‘mye mas, mye ansvar’ … så får vi en reaksjon. Da hjalp det meg veldig å ha … den teorien med at det ligger ting i bakhånd, så ting jeg sier og gjør kan trigge henne.

Miljøterapeutene fortalte at deres kunnskap om beboernes tidligere erfaringer hjalp dem til å forstå at deres initiativ til kontakt og hjelp kunne utløse vanskelige reaksjoner hos beboeren, uansett om deres hensikt med initiativet var god. En utvidet og mer «logisk» forståelse av beboernes reaksjonsmønster la grunnlag for nye miljøterapeutiske tilnærminger.

Nye tilnærminger til beboerne

Miljøterapeutene fortalte at de opplevde at de hadde endret sin kommunikasjon og tilnærming til beboerne. De beskrev seg selv som mer bekreftende og fleksible i møte med beboerne. Videre erfarte de at oppmerksomhet rettet mot emosjonell regulering la grunnlag for en ny og mer systematisk miljøterapeutisk tilnærming til beboernes uro.  

Da miljøterapeutene ble mer bevisste på beboernes tidligere erfaringer, forsøkte de å kommunisere på måter som bidro til at beboeren opplevde seg bedre ivaretatt. De oppga at de hadde utviklet større bevissthet om måten de svarte på, for eksempel hvis de måtte avslå beboernes ønsker. Miljøterapeutene fortalte at de ble mer opptatt av å bekrefte beboerne, for eksempel slik:

… å møte henne positivt og si at jeg kan ikke akkurat nå, men jeg kan komme opp (…) om ti minutter …» og «åh, det har jeg veldig lyst til, men jeg har dessverre ikke tid (…), men jeg kan gi beskjed til Lise i kveld at dere kan» (B2) og (B1).

En slik bekreftende tilnærming sto i motsetning til tidligere praksis hvor miljøterapeutene hadde vært mer opptatt av å følge oppsatte tidsplaner. Kommunikasjon som tok utgangspunkt i tidsplaner kunne for eksempel være: «jeg har ikke tid» eller «nei, du har brukt opp tiden» (B2). Refleksjonene og sitatene viser at miljøterapeutene forsøkte å bekrefte og være til stede for beboerne gjennom samtaler og bruk av den tiden de hadde til rådighet.

Da miljøterapeutene oppdaget beboernes omfattende behov for hjelp til å håndtere vanskelige situasjoner, viet de mer oppmerksomhet til beboernes emosjonelle uttrykk. Miljøterapeutene i den ene boligen beskrev hvordan de tidligere hadde bagatellisert eller avledet emosjonelle uttrykk, for eksempel «vi snakket mye om å snakke bort dette her hvis hun var sint» (B2).

I den andre boligen påpekte miljøterapeutene at samtalene i vanskelige livssituasjoner før var preget av «løst pjatt» og uttrykk som «tenk positivt» (B1). Miljøterapeutene mente denne tilnærmingen var lite nyttig for beboerne, og beskrev hvordan de nå forsøkte å involvere seg i beboernes emosjonelle uttrykk: «Så begynte vi heller å møte på følelser sant, anerkjenne at ‘jeg ser at du er sint, jeg forstår at det var dumt’ …» (B2). Det ble viktig for dem å sette ord på og støtte beboernes følelsesuttrykk.

En miljøterapeut reflekterte over endringer i måten hun møtte beboeren på. Før hadde hun brukt uttrykk som «jeg forstår hvordan du har det», men så erkjente hun «jeg gjør jo egentlig ikke det». Dette førte til at hun så behov for en ny tilnærming i sitt møte med beboeren: «Det eneste jeg kom fram til var jo at ‘vi er her for deg’. … For det går liksom ikke an å trøste og håpe at ting går bra, i hennes verden går det ikke bra» (B1). Miljøarbeideren ble mer bevisst på at det var viktig at hun var til stede for å hjelpe beboere som hadde det vanskelig.

Etter hvert oppdaget miljøterapeutene at emosjonsregulering var en sentral oppgave i det miljøterapeutiske arbeidet. Utsagn fra terapeuter i den ene boligen tyder på at de begynte å jobbe mer systematisk ut fra beboerens emosjonelle uttrykk: 

Arbeidet rundt henne ble mye mer systematisk, … det var en plan for hver sinnsstemning. (…) Vi hadde fire ulike sinnsstemninger på hvordan vi skal møte henne. Enten det var lavaffektiv tilnærming eller … å være med på moroa, danse, høy musikk og lek til det veldig sånn anerkjennende traumebevisste, sånn ‘hei jeg ser, nå ser jeg at du har det fælt, nå ser jeg at du har det vondt’ (B2)

Miljøterapeutene beskrev at økt bevissthet og mer involvering i beboernes emosjonelle uttrykk bidro til en positiv endring og til å utvikle det miljøterapeutiske arbeidet. De beskrev at de arbeidet og møtte beboerne på en ny måte: «det er to forskjellige verdener rett og slett … hun [beboeren] fikk mye mer forståelse …» (B2). Miljøterapeutene uttrykte at de opplevde mer sammenheng mellom økt forståelse, nye tilnærminger og mulighet for refleksjon i kollegafellesskapet.

Refleksjon som bidrag til faglig utvikling

Miljøterapeutene beskrev muligheten for refleksjon som et bidrag til å utforske nye perspektiver, til å utvikle egen praksis og å utvikle seg faglig.

I refleksjonssamlingene delte miljøterapeutene erfaringer fra sitt miljøterapeutiske arbeid. Noen beskrev samlingene som en mulighet til å bearbeide vanskelige opplevelser og sette dem inn i en teoretisk forståelse: « … [vi] fikk snakket litt ut om frustrasjonen og så koble det opp mot teori» (B2).

Flere miljøterapeuter la vekt på at refleksjon ga dem mulighet til å utforske sine egne forståelser. En uttrykte det slik: «det var ikke sånn at du opplevde ‘her er svaret’, det var mer ‘dette kan være forklaringen’» (B2). At miljøterapeutene kom fram til flere mulige forklaringer, bidro til at de oppdaget kompleksiteten i situasjoner de sto overfor. En uttrykte seg slik: «det er ikke bare ett svar, men det er mye mer komplekst» (B1). Erkjennelsen av kompleksitet i ulike situasjoner sto sentralt i mange av diskusjonene. Deltakerne erkjente at det ikke alltid var mulig å ha et klart svar på hva som var rett eller galt. En uttrykte dette slik: «spesielt når du jobber med så komplekse ting som dette med traumer …, for vi har ikke en fasit. Vi har ikke et konstant svar på hvordan vi skal jobbe» (B2).

Miljøterapeutenes erkjennelse av at de ikke hadde fasitsvar på komplekse situasjoner, bidro til at de utviklet en åpnere tilnærming til utfordringer de sto overfor. En formidlet det slik: « … du lærer å se et større perspektiv …, innad i personalgruppen også, den der … forståelsen for hverandre og arbeidet» (B2). Refleksjon ga rom for ulike tolkninger som bidro til å utvide deres egne perspektiver. De erfarte refleksjon som en nyttig måte å jobbe på i det daglige arbeidet: « … så skjedde det et eller annet, så bare, ja ‘men hvorfor skjedde dette? Da hadde vi samtaler i gang rundt bordet» (B1). 

Miljøterapeutene beskrev også refleksjon som en mulighet for å gi støtte i kollegafellesskapet. Flere opplevde at de ble mer åpne, framfor å «fikse ting selv» når noe var vanskelig (B1). I en gruppe begynte de å bruke refleksjon som kollegastøtte:

Jeg ser det har vært frustrerende for deg. Hvorfor tror du det har vært en sånn dag? … dagen har vært utfordrende. ikke fordi du har gjort noe galt …, men fordi hun ‘har vært der hun har vært i dag’ [henviser til beboerens psykiske tilstand] (B2)

Refleksjon kunne være en invitasjon til å samtale om vanskelige situasjoner og et bidrag til å se situasjonen i lys av beboerens psykiske tilstand. Slik forsøkte miljøterapeutene å legge til rette for kollegastøtte og redusere oppfatningen av å ha gjort en dårlig jobb: «så kan du føle deg ganske dritt, sånn ‘jeg har gjort en dårlig jobb …’» (B2). På den andre siden kunne refleksjon være en støtte i å utforske egen praksis gjennom et selvkritisk blikk:

 … med refleksjonsbiten så fikk du … – hvordan vi opptrådte også. Hva var det vi gjorde, hvordan kunne vi gjøre ting annerledes? Det var ikke bare hun som skulle forandre seg, det var vi som skulle endre oss. (B1)

Jeg tror man kan ha lært av hverandre … Hvis det var ting du fikk til som ikke jeg fikk til … hva var det du gjorde? … Å gå en runde med seg selv, ‘ok, men hvordan var det jeg møtte denne situasjonen?’- Man kan ta lærdom av hverandre. (B2)

Miljøterapeutene beskrev hvordan refleksjon ga dem utvidede perspektiver til å møte komplekse situasjoner med beboerne, det ga dem erfaring med at «det ble lettere å finne svar på ting» (B1,26). Videre bidro refleksjonen til et støttende kollegafellesskap, i situasjoner hvor de tidligere hadde opplevd seg alene med vanskelige oppgaver og situasjoner.

DISKUSJON

Hensikten med studien var å utforske hvilken betydning kunnskap om traumebevisst forståelse og bruk av refleksjon kan ha for miljøterapeutenes møte med personer med utviklingshemming og psykisk lidelse. Vi drøfter miljøterapeutenes nye forståelse av beboernes emosjonelle og atferdsmessige kommunikasjon, og deres nye tilnærminger til beboerne i lys av tidligere forskning og kunnskap om traumebevisst forståelse. Til slutt drøfter vi refleksjon som en kilde til kunnskapsutvikling i praksis.

Miljøterapeutene beskrev at traumebevisst forståelse var et nyttig teoretisk bidrag, og at det hadde utvidet deres forståelse av beboernes vansker. Det var krevende for miljøterapeutene å forholde seg til beboernes spontane og latente uttrykk for uro og avvisning. De hadde tidligere betegnet dette som utfordrende situasjoner og beskrevet beboernes reaksjonsmønster som utfordrende atferd eller atferd som utfordret. Etter at miljøterapeutene hadde deltatt i den refleksive kunnskapsmodellen, oppdaget de at beboernes emosjonelle og atferdsmessige reaksjoner kunne ha sammenheng med deres tidligere erfaringer og manglende strategier til å håndtere hverdagslige situasjoner. Miljøterapeutenes erfaringer støttes av tidligere studier som viser at sterke atferdsuttrykk kan være symptomer på tidligere livsbelastninger (McDonnell et al. 2019; Wigham et al., 2014), forsinket emosjonell utvikling (Dosèn, 2021; Sappok et al., 2022) og psykisk lidelse og traumer (Kildahl et al., 2019; Kildahl et al., 2023; Rittmannsberger et al., 2020). Studier viser at utfordrende atferd kan være uttrykk for smerte (Bowring et al., 2019) og kan påvirkes av interaksjoner med tjenesteytere (Wolkorte et al., 2019). Clegg og Lansdall-Welfare (2022) hevder at personer med utviklingshemming som utviser utfordrende atferd ofte blir møtt med atferdsterapeutiske intervensjoner. De etterlyser tiltak som retter seg mot atferdens bakenforliggende forhold, og foreslår tilknytningsbaserte tilnærminger som alternativ hvis atferden kan knyttes til emosjonelt stress og tilknytningsvansker. Sårbarhet for å oppleve belastende hendelser gjennom livet (McDonnal et al., 2019) og å utvikle psykisk lidelse (Mazza et al., 2020), kan aktualisere behov for å differensiere forståelsen og bruken av begreper som utfordrende atferd og atferd som utfordrer. Nyere studier viser til betydningen av å videreutvikle intervensjoner og terapiformer som kan bidra til å bedre psykisk helse for personer med utviklingshemming og psykisk lidelse (Kildahl & Helverschou, 2023; Tapp et al., 2023).

I veiledningsgruppene reflekterte miljøterapeutene over hvilke tilknytnings- og reguleringserfaringer beboerne hadde. Miljøterapeutenes beskrivelse av en utvidet forståelse av beboernes uttrykk kan tyde på at slike spørsmål bidro til å oppdage bakenforliggende vansker knyttet til beboernes reaksjonsmønster. Miljøterapeutenes beskrivelser stemmer overens med Clegg og Landsdall-Welfare (2022) som påpeker at atferds- og omgivelsesfokuserte tilnærminger kan gjøre det vanskelig å oppdage genetiske forhold, tidligere livserfaringer og emosjonelle vansker som kan påvirke senere atferd.

Når miljøterapeutene hadde vansker med å oppfatte en logisk sammenheng mellom beboernes uttrykk og situasjonene de oppsto i, ble de usikre på hvordan de skulle forstå, tolke og forholde seg til beboerne. Gjennom å delta i den refleksive kunnskapsmodellen fikk de anledning til å utforske beboernes emosjonelle uttrykk. Når miljøterapeutene beskrev beboerens reaksjoner som sterke eller skremmende, reflekterte de rundt beboerens trygghet og mestring i situasjonen. I mange situasjoner beskrev miljøterapeutene at beboeren fremsto som overveldet og frustrert. De oppdaget at små hendelser kunne utløse store reaksjoner hos beboerne, og oppfattet etter hvert reaksjonene som manglende mestring. Miljøterapeutene uttrykte at de hadde endret sin tolkning av beboernes atferd. Det de før oppfattet som beboernes bevisste og målrettede handlinger oppfattet de nå som tegn på manglende mestringsstrategier og utrygghet. Bath og Seita (2018) beskriver trygghet og mestring som to grunnleggende omsorgs- og utviklingsbetingelser. Miljøterapeutene oppdaget at beboerne kunne erfare «små» dagligdagse hendelser som svært krevende, noe som samsvarer med funn fra andre studier (Kildahl et al., 2023; Martorell & Tsakanikos, 2008). Denne erfaringen ga miljøterapeutene økt innsikt i beboernes behov for hjelp til å erfare trygghet og mestring.

Miljøterapeutene forsøkte gradvis å hjelpe beboerne til å oppdage og håndtere sterke emosjoner sammen med dem. Dette sto i motsetning til deres tidligere håndtering, da de kunne bagatellisere, eller trekke seg bort fra beboernes emosjonelle uttrykk. Miljøterapeutene kan hjelpe beboeren til å bli oppmerksom på og kjent med sine følelser og reaksjoner gjennom å sette ord på beboernes følelsesuttrykk. Å forstå og uttrykke egne emosjoner er en tidlig fase av emosjonell utvikling, som skal bidra til at personen selv lærer å gjenkjenne og regulere dem (Urnes, 2018). Miljøterapeutene uttrykte også at de ikke lengre trakk seg bort fra beboernes emosjonelle uttrykk, men heller var sammen med dem. En slik relasjonell tilnærming er i tråd med kunnskap om at emosjonell utvikling skjer i nært samspill med omsorgspersoner og de sosiale nettverkene man inngår igjennom hele livet (Urnes, 2018; Vonk, 2021). Miljøterapeutenes samhandling med beboerne i vanskelige situasjoner la til rette for at beboerne kunne erfare emosjonell trygghet. Miljøterapeutene beskrev at emosjonell reguleringsstøtte fungerte som et nyttig miljøterapeutisk verktøy. 

Funnene i vår studie bidrar til å rette oppmerksomheten mot emosjonell utvikling som et viktig kunnskapsområde i utvikling av tjenestetilbudet til personer med utviklingshemming og psykiske vansker. Dosèn (2021) viser til at personer med utviklingshemming ofte har lavere emosjonell fungering enn sin kognitive kapasitet. Dette støttes av en studie som retter fokus mot emosjonell utvikling og emosjonelle vansker som viktige kunnskapsområder i tjenestetilbudet til personer med utviklingshemming (Sappok et al., 2022). En tidligere studie har også vist at validering av verbale og non verbale uttrykksformer, gjennom kunnskapsbasert og anerkjennende kommunikasjon, kan være en fruktbar tilnærming til personer med utviklingshemming og psykiske vansker (Bakken et al., 2017). Emosjonell støtte kan fungere som en konkret tilnærming i traumebevisst omsorg, sammen med andre tilnærminger som støtter kognitive og adaptive funksjoner. Traumebevisst omsorg kan derved bidra til mer helhetlig forståelse og tilnærming til de vanskene personer med utviklingshemming og psykisk lidelse kan ha.

I studien utforsket vi traumebevisst forståelse og omsorg i miljøterapeutisk arbeid ved hjelp av teoretisk kunnskap og refleksjon. Miljøterapeutene uttrykte at refleksjon ga dem anledning til å utvikle en undersøkende tilnærming til de vanskene de sto overfor. De opplevde at refleksjon, som bandt teori og praksiserfaringer sammen, hjalp dem til å oppdage nye perspektiver i det miljøterapeutiske arbeidet. Vi mener derfor at denne refleksive kunnskapsmodellen kan imøtekomme behovet for å øke traumebevisst forståelse, og å utvikle praktiske ferdigheter i tjenestetilbudet til personer med utviklingshemming, slik nyere studier etterlyser (McNally et al., 2022; 2023; Rich et al., 2021).

Da miljøterapeutene flyttet oppmerksomheten fra beboernes utfordrende reaksjonsmønster til beboernes manglende mestringsstrategier, oppdaget de hvilke muligheter som lå i de intersubjektive prosessene. Miljøterapeutens uttrykk «Det var ikke bare hun som skulle forandre seg, det var vi som skulle endre oss» viser innsikt i at endring også måtte skje gjennom deres egen tilnærming til beboeren. Uttalelsen tyder på at individuelle og kollektive refleksjoner bidro til å utvikle en ny og felles forståelse, samt større åpenhet om hva som var problemet. Dette samsvarer med Schöns (1983) forståelse av at måten problemer blir definert på kan avgrense kompleksiteten og begrense løsningsorienterte prosesser. I tråd med Fook (2023), erfarte miljøterapeutene at større åpenhet om egne utfordringer la til rette for kollegastøtte. Funnene samsvarer med studier som viser at refleksjon i praksis er verdsatt som en støttende tilnærming for ansatte i emosjonelt krevende arbeid (McLaughlin et al., 2019; Williams et al., 2022). Refleksjon kan derfor sees som et verktøy for kunnskaps- og praksisutvikling som gir mulighet for faglig og sosial utvikling i krevende arbeidssituasjoner, slik også Marshall (2019) ga uttrykk for.

KONKLUSJON OG IMPLIKASJONER FOR PRAKSIS

Studien viser en modell som kan bidra til å utforske og integrere kunnskap og ferdigheter i tråd med traumebevisst forståelse i tjenestetilbud til personer med utviklingshemming. Artikkelen viser at kunnskap om traumebevisst forståelse kan bidra til å forstå og imøtekomme emosjonell og atferdsmessig kommunikasjon hos personer med utviklingshemming med bakenforliggende vansker.

Studien viser at tidligere relasjonelle erfaringer og reguleringserfaringer som nyttige miljøterapeutiske fokusområder i møte med personer som har utviklingshemming. Refleksjon som strekker seg utover de enkelte synlige atferdsuttrykkene og aktuelle situasjonsbetingelser kan bidra til at miljøterapeutene kan oppfatte hvilke underliggende vansker beboere kan streve med. Vi foreslår to refleksjonsspørsmål som kan bidra til å fremme en traumebevisst forståelse:

1) Hvilke tilknytningserfaringer og relasjonelle erfaringer har beboeren?

2) Hvilke reguleringserfaringer har beboeren?

Artikkelen synliggjør emosjonell utvikling som et viktig kunnskapsområde som kan legge til rette for reguleringsstøttende tilnærminger i tråd med traumebevisst omsorg. Bruk av refleksjon som kunnskapsutviklende tilnærming fremmes som en konstruktiv, praksisnær og støttende metode for å utvikle profesjonell praksis.

Det er behov for videre forskning som kan bidra til å utvikle og etterprøve praktiske modeller for traumebevisst omsorg som en del av tjenestetilbudet til personer med utviklingshemming og psykisk lidelse.