Kan Marte Meo-veiledning fremme refleksiv praksis blant helse- og sosialfagstudenter?

Aud Elisabeth Witsø

Førsteamanuensis, NTNU, fakultet for helse og sosialvitenskap, institutt for anvendt sosialvitenskap, vernepleierutdanning

aud.e.witso@ntnu.no

Anne-Lise Lenes

Høgskolelektor, NTNU, fakultet for helse og sosialvitenskap, institutt for anvendt sosialvitenskap, vernepleierutdanning

Lisbeth Kvam

Førsteamanuensis, NTNU, fakultet for helse og sosialvitenskap, institutt for anvendt sosialvitenskap, vernepleierutdanning

Artikkel i PDF-format

Les artikkelen i PDF-format

Helse- og sosialfagstudenter skal lære seg å samarbeide, vise ansvarlighet, evne til refleksjon og kritisk tenkning i studier og yrke (Kunnskapsdepartementet, 2011). Som fremtidige helse- og sosialarbeidere skal de gi tjenester av høy kvalitet som er i tråd med brukernes behov (Kunnskapsdepartementet, 2014). Norsk utdanningspolitikk vektlegger samspill mellom forskning, utdanning og praksis og styrking av praksisnær forskning som grunnlag for fag- og tjenesteutvikling. Fornyelse og innovasjon går igjen som sentrale mål i dagens utdanningspolitikk. Denne studien har en praksisnær og innovativ tilnærming ved at den har læring gjennom Marte Meo-veiledning (heretter MMv) i praksisstudier som tema. Hensikten er å belyse hvordan vernepleierstudenter opplever MMv i en praksisperiode der de samhandler med personer med kognitiv svikt, og hvordan MMv kan bidra til utvikling av refleksiv praksis.

Om Marte Meo og Marte Meo-veiledning

MMv er en videobasert kommunikasjons- og relasjonsorientert metode som bygger på funksjonsstøttende kommunikasjon, med utspring fra universelle elementer i kommunikasjon og utviklingspsykologi. (Aarts, 2008).

Funksjonsstøttende kommunikasjonselementer

Personens behov for:

• Å være i rytme – turtaking, en prosess som bygger på initiativ og respons

• Å bli møtt på en trygghetsskapende og tillitvekkende måte – relasjonell oppvarming

• At oppmerksomhet og initiativ følges og blir satt ord på – felles fokus

• Å vite hva som skjer og skal skje – benevning

• Anerkjennelse steg for steg i et handlingsforløp – bekreftelse

• Støtte til start og avslutning av en handling

• Støtte til å tåle ubehag

• Fysisk berøring

• Støtte til å reagere på andre og til å presentere seg – triangulering

(Andersen & Munch, 2013)

Marte Meo kommer av det latinske «mars martis», som oversettes til «av egen kraft». Den nederlandske sosionomen Maria Aarts utviklet metoden på 1970-tallet. Metoden tar utgangspunkt i at mennesker er skapt sosiale. Vi lærer allerede ved spedbarnsalder at samspill med andre innebærer en rytme mellom egne initiativ og andres respons. Rytmen kan være nonverbal, verbal, gjentakelser av ord eller lyder, inneholde pauser eller speiling av bevegelser. Kognitiv svikt som følger av demensutvikling eller utviklingshemming innvirker på personers rytme og interaksjon med omgivelsene (Kitwood, 1997; Andersen & Munch, 2013). Opplevelsen personer med kognitiv svikt har av å være i rytme der de kan påvirke og delta, er nært knyttet til at helsepersonell forstår dem, bekrefter deres identitet og tilpasser sin kommunikasjon til tjenestemottakers behov (Williams, Herman, Gajewski & Wilson, 2009; Jacobsen & Gjertsen, 2010). Tilstrekkelig tid til å ta initiativ og til å reagere på andres respons og initiativ er avgjørende for å oppleve god rytme. Ubalanse i maktforholdet mellom personen med kognitiv svikt og hjelperen kan føre til brudd i samspillets rytme, som igjen påvirker opplevelsen av likeverd. Ved god kommunikasjon og tilrettelegging av omgivelsene kan en skape meningsfulle relasjoner og forebygge og reparere brudd i samhandling. For nærmere utdyping av de enkelte typene kommunikasjonselementer, se Aarts (2008).

Marte Meo-veiledning skiller seg fra tradisjonell praksisveiledning. Studenten får veiledning ut fra filmklipp av situasjoner som observeres mens de utspiller seg. Dette i motsetning til veiledning etter situasjoner som gjenfortelles. Rytmen i samspillet og omgivelsesfaktorer analyseres i filmklipp. MMv har fokus på samspill mellom personer, og det grunnleggende synet er at alle mennesker har potensial til å inngå i samspill med andre. Det overordnede målet for MMv er å øke tjenesteyteres kompetanse i samhandling, slik at tjenestemottakere skal få tilpasset støtte til økt deltakelse og livskvalitet. Et viktig prinsipp er å bygge på det som fungerer i kommunikasjon og samhandling. På den måten kan en støtte en videre utvikling av samhandlingen. I praksis foregår MMv ved at samhandling mellom helsepersonell og tjenestemottakeren blir filmet og at MM-veileder deretter velger og analyserer utvalgte videoklipp i lys av ulike typer kommunikasjonselementer og faglig skjønn. Videoklippene presenteres for studenten og er utgangspunkt for refleksjon, bevisstgjøring, diskusjon og plan for videre utvikling av samhandlingen. Samhandlingen filmes på nytt, med påfølgende veiledning og refleksjon over det som fungerer og behov for videre utvikling eller justering i samhandlingen. Slik fortsetter det til samhandlingen er tilpasset tjenestemottakerens behov og funksjon (Munch, 2006).

Teoretisk ramme og annen forskning

Refleksiv praksis gir oppmerksomhet til en prak-sisepistemologi som er opptatt av den kunnskapen profesjonelle yrkesutøvere utvikler gjennom refleksjon i og refleksjon over profesjonell praksis (Schön, 1983, 1987). Disse begrepsparene representerer ifølge Schön et motstykke til teknisk rasjonalitet og instrumentell praksis ved å anvende teori og teknikker utledet av systematisk vitenskapelig kunnskap. Refleksiv praksis kan forstås som kritisk vurdering av egen væremåte og handlinger med den hensikt å utvikle egne evner i arbeidet, og som en dialektisk prosess der tanke og handling knyttes sammen (Schön, 1983). Schön sier at refleksiv praksis er: «a dialogue of thinking and doing through which I become…more skilful» (Schön, 1987:31). Askeland (2009) hevder at refleksjon er en prosess som alle, mer eller mindre bevisst, foretar i hverdagen, mens refleksiv praksis er en teoretisk prosess utviklet for utdanningsformål.

PAAR (participatory appreciative action and reflection) er en relativt ny tilnærming til refleksjon og handling i praksis (Ghaye et al.,2008). PAAR bygger på Schön i den forstand at refleksjon i og over handling er sentralt. PAAR tar imidlertid utgangspunkt i positiv psykologi og er en måte å utforske og skape reflekterende og kreativ praksis på. I PAAR legges det vekt på å anerkjenne det som fungerer her og nå. Dette innebærer et skifte i måten å tenke på. En går bort fra en refleksiv praksis som fokuserer på å definere problemer og deretter løse dem. I tillegg fremhever PAAR betydningen av læring gjennom kollektiv refleksjon (Ghaye, 2010).

Det finnes lite forskning som tar for seg effekten av MMv, men andre typer videoveiledning har vist seg å ha statistisk signifikant effekt på profesjonelles ferdigheter i samspill (Fukkink, Trienekens & Kramer, 2011). Videoveiledning som fokuserer på vellykket samhandling, positiv myndiggjøring og mestring har bedre pedagogisk effekt enn videoveiledning som tar utgangspunkt i problemer og potensielt kan bryte ned studentens følelse av egenverd (Hattie & Timperley, 2007).

Norsk helse- og sosialpolitikk satser på å utvikle personsentrert omsorg og miljøterapeutiske tilnærminger ved bruk av blant annet MMv i arbeid med personer med kognitiv svikt (Helse- og omsorgsdepartementet, 2007). En begrunnelse er at MM-kompetanse er egnet til å forebygge bruk av tvang ved å øke personalets kunnskap, observasjonskompetanse og samhandlingsberedskap (helsekompetanse.no/fagnett-miljobehandling/43068). De siste 20 årene har MM fått større utbredelse i Norden, og benyttes blant annet i skole- og barnehagesektoren (Løkken, 2004; Holten, 2011), i arbeid med mennesker med utviklingshemming (Hyldmo, Hafstad & Nordhus, 2004) og innenfor demensfeltet (Ulma, 2005; Lunde, Munch & Skram, 2012). Nyere studier viser at metoden er lovende for å bevisstgjøre og styrke helsearbeideres kommunikasjons- og samspillsferdigheter i demensarbeid (Alnes, Kirkevold & Skovdahl, 2011; Hoe, 2011; Alnes, Kirkevold & Skovdahl 2013;). I tillegg har metoden vist seg hensiktsmessig for å styrke kommunikasjon og samspill mellom lærere og skoleelever (Axberg, Hansson, Broberg & Wirtberg, 2006), mellom deprimerte nybakte mødre og spedbarn (Vik & Braten, 2009; Vik & Hafting, 2009; Vik & Rohde, 2014), mellom foreldre og barn (Høivik et al., 2015) og mellom adoptivforeldre og deres adoptivbarn (Osterman, Møller & Wirtberg, 2010). Det finnes, så vidt oss bekjent, ingen studier som utforsker MMv som pedagogisk veiledningsmodell for helse- og sosialfaglige studenter.

Denne artikkelen har derfor til hensikt å belyse følgende problemstillinger:

1. Hvordan opplever vernepleierstudenter MMv i en praksisperiode der de samhandler med personer med kognitiv svikt?

2: Hvordan kan MMv bidra til utvikling av refleksiv praksis?

Datagrunnlag og metode

I forbindelse med 2. års pleie- og omsorgspraksis i sykehjem, omsorgsboliger og boliger for personer med utviklingshemming, deltok 14 vernepleierstudenter (11 kvinner og 3 menn, i aldersspennet 22-40 år) i MMv. Til sammen seks MM-veiledere veiledet studentene. Det ble undervist om MM-metoden og veiledningsopplegget i forkant av praksisen. Hver student hadde fra 2 til 5 veiledninger som hver varte fra 20 til 60 minutter. Veiledningene tok utgangspunkt i filmopptak (fra et stillbilde på noen sekunder og opp til 3 minutter) av studenten i samspill med tjenestemottaker. Problemstillinger for veiledning var knyttet til hverdagslige gjøremål som forflytning fra seng til rullestol, å stå opp, morgenstell, samtaler eller måltid. Problemstilling ble valgt av student, praksisveileder og MM-veileder i fellesskap. Studien er vurdert av Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste som ikke fremleggspliktig, men er gjennomført i samsvar med forskningsetiske retningslinjer. Samtykke til filming ble innhentet i tråd med juridiske og etiske retningslinjer – av personen selv der samtykkekompetanse var til stede (gjaldt ni personer), og av pårørende og hjelpeverger ved manglende samtykkekompetanse (gjaldt fire personer). MM-veilederen analyserte filmklippet og identifiserte funksjonsstøttende elementer før veiledning. Veiledning ble gjennomført med studenten og/eller studentens praksisveileder til stede, og noen ganger med personalgruppen. Situasjonsbeskrivelsene er endret noe på, og studentene blir omtalt som studenten(e) eller med bokstaver. I fokusgruppediskusjonene delte studentene erfaringer uten å benytte personidentifiserbare opplysninger. I noen tilfeller kan det likevel være mulig for studentene å kjenne seg igjen i fremstillingen av resultater.

Studien har et kvalitativt design med bruk av diskusjoner i fokusgrupper (Krüeger & Casey, 2000). Metoden gjør det mulig for informanter å beskrive og reflektere over egne og andres opplevelser sammen. Gjennom gruppedynamiske prosesser kan det dukke opp ny kunnskap og ytterligere data om tematikken som diskuteres (Eines & Thylen, 2012).

Det var tre fokusgrupper med fire studenter i hver gruppe, samt en gruppe med fem av MM-veilederne. Det ble gjennomført fire fokusgruppediskusjoner som alle varte i ca. to timer, mot slutten av eller like etter praksisperioden. Eksempler på tema for studentdiskusjonene var problemstillingene som var utgangspunkt for MMv, innhenting av samtykke til filming og utfordringer med dette, opplevelse av å bli filmet i samspill, opplevelse av hva som foregikk i veiledningene, eksempler på lekser til neste veiledning, opplevelse av tjenestemottakerens utvikling eller situasjon, opplevelse av egen læring og hvordan sluttproduktet ble tatt imot av det øvrige personale på praksisstedet.

Et tema som gikk igjen i de tre studentgruppene, var vansker med å overføre ny kunnskap om brukerne som kom frem gjennom MMv, til andre ansatte på praksisstedet. For å få belyst dette temaet valgte vi å intervjue gruppen med MM-veiledere i en fokusgruppe. Eksempel på tema som ble diskutert i MM-veiledergruppen: erfaringer med avsluttende veiledning i personalgruppene – hvordan ble studenten og forslag til tiltak tatt imot på praksisplassen og utfordringer ved innføring av tiltak etter MMv. Dataene utgjorde ca. 100 sider med tekst.

Førsteforfatter var moderator for diskusjoner i fokusgruppene, har gjennomført dataanalysene og skrevet artikkelen. Andreforfatter deltok i studien som forskningsassistent i de to første fokusgruppediskusjonene hvor hun noterte og kom med innspill til analysen i etterkant. Tredjeforfatteren bidro til analyse og skriving av artikkelen. Studentene i studien hadde valgt praksissteder der MMv ble tilbudt, og var i utgangspunktet motivert. Mindre motiverte studenter kunne gitt andre resultater. Fokusgruppemetodikken har sin styrke i at gruppedeltakerne kan utfylle hverandre – og denne studien viser at studentene bygger ut sin forståelse og refleksjon ved å samtale om opplevelser. Studentene kjente til hverandre i ulik grad, men ingen var totalt ukjente for hverandre. MM-veilederne kjente hverandre fra før. Homogenitet og kjennskap til hverandre kan bidra til åpenhet og gode diskusjoner, og kan derfor ha bidratt til et rikt datamateriale (Krüger & Casey, 2000).

Dataene er analysert ved å følge prinsippene for koding i en konstant komparativ analysemetode inspirert av Charmaz (2006). Materialet ble først lest gjennom for å skaffe overblikk, deretter ble teksten initialt kodet stykke for stykke, noen steder setning for setning (Charmaz, 2006). Denne foreløpige kodingen ble deretter sortert i større kategorier. Teksten ble lest gjennom flere ganger, med sammenligning av tekst på tvers av intervjuer og kategorier. Gjennom den konstant komparative prosessen ble noen kategorier forkastet, noen slått sammen og underkategorier analysert frem.

Eksempler på initial koding: virker skummelt å bli filmet, vanskelig å definere en problemstilling, forventer å få tilbakemelding på seg selv, oppdager på filmen at personen ikke forstår spørsmål, oppdager ikke at personen ser vekk, oppdager hva rytme i samspill er, vanskelig å analysere hva du gjør mens du er i situasjonen.

Initiale koder ble deretter sortert i større kategorier: «Oppdager faglige og etiske forhold ved Marte Meo», «Oppdager forutsetninger for og konkretiserer kontaktskaping og trygghet», «Nye blikk på fysiske omgivelser», og «Videreføre kunnskapen». Gjennom konstant sammenlikning av kategorienes innhold ble en overordnet kategori analysert frem. Hovedkategorien «Et bredere kontekstuelt blikk på personer og situasjoner» viser hvordan studentenes og veiledernes læring og refleksjon rundt samhandling med personer med kognitive vansker artet seg, ved bruk av MMv.

Funn

Et bredere kontekstuelt blikk på personer og situasjoner

Funnene viser at ved å delta i MMv utvider studentene sin forståelse for samhandling med personer med kognitive vansker. De oppdager forutsetninger for og nye sider ved samhandlingen. Studentene veksler mellom refleksjon over samspillet sammen med MM-veileder, og refleksjon i neste samspill med tjenestemottakeren. Det oppstår så et ønske om å videreføre nyervervet kunnskap til den personalgruppen de inngår i.

• Oppdager faglige og etiske forhold ved Marte Meo

Denne kategorien handler om forberedelser til videoopptak – innhente informert samtykke fra tjenestemottaker, planlegging av filmingen, klargjøring av kameratekniske forhold og filming, samt juridiske forhold knyttet til oppbevaring av filmutstyret. Før oppstart av MMv var studentene spent på hvordan det ville bli å se seg selv på film, men det forberedende arbeidet bidro til å dreie oppmerksomheten vekk fra dem selv og over til tjenestemottakeren og det å komme i gang med veiledningsprosessen.

A: «Første gangen var jeg veldig bevisst kameraet, men så glemte jeg det fordi du er så opptatt av det du skal gjøre.

B: Ja, det var litt ekkelt å se seg selv på film i begynnelsen (...) men det gikk fort over, og så var det så godt etterpå når du slutta å ha fokus på deg sjøl … og fokuset ble mer mot brukeren og samhandlingen.»

Noen av studentene jobbet med personer som hadde samtykkekompetanse og som selv sa klart fra om filming var greit eller ikke. I andre tilfeller manglet deltakerne samtykkekompetanse og evne til å forstå verbal informasjon om mål og hensikt med MMv. Studentene håndhevet en kommunal kvalitetsprosedyre som var utarbeidet for å vurdere om det var aktuelt å bruke MMv. Dette innebar å informere pårørende, verge eller representant fra Fylkesmannen om hensikten med MMv i konkrete tilfeller. I tillegg innebar prosedyren å sørge for etisk forsvarlighet i den enkelte situasjon. For eksempel var det viktig å være særlig bevisst på nonverbale tegn knyttet til opplevelse av filming når samhandlingen foregikk med personer uten verbalt språk. Studentene fortalte at kameraet og selve filmingen ble nedtonet slik at filmingen forstyrret så lite som mulig av samhandlingen. I situasjoner der personen allikevel ble oppmerksom på kameraet eller personen bak kameraet, ble de veiledet på at en god løsning kunne være å sette ord på og fortolke betydningen av dette initiativet. Studentene erfarte i hovedsak at nonverbal oppmerksomhet rettet mot kameraet eller personen bak kameraet var forbundet med smil, nysgjerrighet og ønske om positiv kontaktetablering, men at usikkerhet eller utydelige signaler burde følges med særlig oppmerksomhet:

«…de gangene han ble opptatt av kameraet, tok vi det som et signal om at nå er det ikke ok, og da brøt vi og kom tilbake senere [--]. Metoden bygger på at det er verdig og respektfullt, at man aldri går over streken, for ellers er det nokså tvilsomt ved alvorlig kognitiv svikt, når de ikke forstår hva det er som skjer.»

Studentenes oppmerksomhet på faglige og etiske sider ved metoden førte også til at de så på sine refleksjoner rundt den filmede situasjonen som mer autentiske.

En studentgruppe reflekterte som følger:

E: «Jeg synes det er veldig spennende det at man filmer fordi ved annet metodisk arbeid du gjør, så dokumenterer du ut fra ditt ståsted ...og ditt syn…mens her blir det så [...] ekte som det faktisk er. Det blir litt mer pålitelig på en måte.

F: Ja, for det er ikke en situasjon jeg gjenforteller til veilederen, så med utgangspunkt i filmen kan en diskutere hva det er som skjer her og nå. For det blir jo bare mitt syn på saken når jeg bare forteller hva som skjedde.»

Sitatet viser at studentene opplevde at MMv bidro til at de fikk et mer pålitelig og troverdig syn på situasjonen i motsetning til kun sitt eget subjektivt syn på situasjonen om den hadde vært gjenfortalt i ettertid.

• Oppdager forutsetninger for og konkretiserer kontaktskaping og trygghet

Studentene oppdaget at deres kunnskap om den andres kognitive og emosjonelle funksjonsnivå ga direkte utslag på mulighetene til å skape gode relasjoner med tjenestemottakerne. For eksempel erfarte de at det har betydning å bruke en medfølende stemme når noen har det vondt, sette ord på det en observerer og det å vurdere bruken av spørsmål:

C: «Jeg fikk i lekse å ikke stille så mye spørsmål nettopp fordi hun ikke forstår hva jeg spør om [...] men jeg så helt tydelig at når jeg heller begynte å sette ord på «jeg tror du har vondt» (medfølende stemme), så, hun hadde aldri sagt det før, men da sa hun at «ja, vet du det har jeg», men hun hadde ikke klart å sette ord på det før

D: Så hun kunne gi en bekreftelse på at det var det det var?

C: Ja, det var veldig merkelig, og ganske fascinerende også. [...]. Det viste seg at hun hadde et brudd [--] det viser jo hvor vanskelig det er da med demente når de ikke kan sette ord på smerten på den måten som er vanlig, så det føler jeg at jeg har lært veldig mye av.»

Studentene reflekterte over at det å stille spørsmål til en som ikke forstår spørsmålet, kan resultere i omsorgssvikt. For eksempel ved å spørre en person om han er sulten, tørst, må på do eller har vondt og vedkommende sier nei uten å vite hva han har svart på. Studentene fikk bevissthet om at denne kunnskapen også bør kombineres med observasjon og tolkning underveis. Gjennom studentenes observasjoner og fortolkninger i situasjonene fremkom det i tillegg at fysisk nærhet var viktig for å skape kontakt og trygghet. En student uttrykte det slik:

«…nå driver jeg og observerer i situasjonen hele tiden, om en for eksempel må flytte sengen slik at en kan komme nærmere ansiktet og se ham i øynene så han kan se også mine øyne og min mimikk, og da kan jeg se om det er små rykninger rundt munnen eller rundt øynene, og det kommer mest lyd, ikke så mange ord, og så må en tolke, er det en god lyd eller en lyd som forteller at jeg vil ligge i sengen enda litt, og da har jeg oppdaget at en må være bare 30 cm fra, altså, for å være obs på det. Det er veldig mye observasjon, analyse og refleksjon i stunden…og like etterpå.»

Studentene erfarte at i tillegg til fysisk nærhet var det ofte nødvendig å kombinere flere kommunikasjonselementer for å oppnå kontakt, motivasjon og trygghet til å delta i hverdagslige gjøremål. Eksempler på kommunikasjonselementer som ble benyttet var ‘benevning’ (å sette navn på det som skjer her og nå), ‘tilpasset fysisk berøring’ og ‘anerkjennelse’. Dette kan illustreres ved følgende situasjon der en av studentene skulle hjelpe en utrygg utviklingshemmet kvinne ut av sengen:

«Vi oppdaget at hun trengte fysisk berøring og at noen så hva som skjedde og bekreftet at det her går bra. Vi fortalte henne at nå kan du ta hånda di der .. og så kan jeg ta hånda mi her og hjelpe deg ut av senga, samtidig da, og også bekreftelse som «det her klarte du kjempefint!», og vi så at da klarte hun å få fokus mye bedre, hun ble ikke like stressa når hun fikk sånn bekreftelse og bruk av hender …sånn omsorg…men det diskuterte vi etterpå når vi så på filmen, at det her det funker jo, og vi så at vi fikk øyekontakt mye lettere også.»

Studentene erfarte at det å oppdage og forstå initiativ og hva den andre var opptatt av, var avgjørende for å gjennomføre planlagte gjøremål på en god måte. Ved å studere filmsekvenser sammen med MM-veilederen lærte de å oppdage, sette ord på og handle ut fra selv utydelige initiativ. De lærte også å reflektere over hvilken betydning det kunne ha for tjenestemottakere å bli møtt på det de var opptatt av. Studentene prøvde ut nye og tilpassede tiltak etter veiledningen og erfarte at det å ha felles fokus ga kvalitet til samspillet for begge parter. En student uttrykte seg slik om samspillet med en språkløs
utviklingshemmet mann:

«Jeg tror han opplevde det veldig bra, fordi jeg fikk i hvert fall en sånn respons at han kikka på meg og smilte og jeg fikk en sånn følelse av kontakt, da, at vi tenker på de samme tingene [..]»

For studentene var opplevelsen av å lykkes med å skape trygghet og tillit nært forbundet med at selve Marte Meo-veiledningen var basert på trygghet og tillit. Den tok utgangspunkt i og dvelte ved det som fungerer i samspillet og bygde videre på det. Studentene erfarte at å se og bli sett skapte engasjement og en følelse av å ha vært med på noe viktig. Dette ble forsterket ved at studentene så det tydelig på film:

A: «…ho føler seg sett, da [...] og det gjorde en forskjell. Det betyr mye for meg det, jeg føler det er greit å vite at jeg har vært med på å finne ut hvordan hun kan få en bedre start på dagen, ja, det føles godt.

B: Ja, og jeg vil legge til at det er viktig for følelsen av å bli helse- og sosialarbeider, at man faktisk blir en aktiv del av det som en har lest om, at en ikke bare er en andre års student, det er bra for identiteten i forhold til det en skal bli. [...] veldig kult å kjenne at man aktivt bidrar til at det blir bedre, for hadde det ikke blitt filmet så hadde det heller ikke blitt noe endring.»

Studentene var opptatt av at filmsekvensene tydeliggjorde hva som faktisk foregikk i samhandling, og at det ved nærmere refleksjon kunne være noe annet enn det som var deres forforståelse. Når de oppdaget hva det de selv sa og gjorde i situasjoner betydde, ble de bevisstgjort på maktaspekter i et samspill. Følgende studentdialog illustrerer dette:

K: «Du får sånne aha-opplevelser på sånne småting som kan virke kjempelite, kan ha å si, da…som bare det å være på samme plan som brukeren var, ikke stå over han når en skal vekke noen eller gi medisin, men at en setter seg rolig ved siden av og prater, ja..

L: Og hvordan du selv med veldig små midler kan påvirke samspillet og på sett og vis styre det for eksempel bare gjennom hvordan du posisjonerer deg, hvor mye det gjør.

M: Og det sier litt om hvor mye makt vi har, en kan gjøre ganske mye galt bare gjennom å prate altså.

K: Å ja, det er lett å påvirke med måten og hva du sier, ja.»

• Nye blikk på fysiske omgivelser

Ved å studere filmsekvenser sammen med Marte Meo-veilederne oppdaget studentene hvordan ulike fysiske rammebetingelser som lys, lyd og bevegelse kunne påvirke levebetingelsene til, og samspillet med, personer med kognitiv svikt. Et par studenter reflekterte som følger i forbindelse med tilrettelegging for en minnesamtale med en eldre kvinne:

I: «Hun sitter jo egentlig midt i et veikryss. Inngangen til avdelingen er der hun sitter... ved inngangen til vaktrommet.. [...] det var egentlig ganske lærerikt fordi du hørte på filmen alle forstyrrelsene hun hadde i løpet av en dag da hun satt der, og hvilke forutsetninger hun har for å føre en samtale med noen under de forholdene der... det var helt skremmende!

J: Ja, jeg ble veldig overrasket over hvor mye støy det egentlig var der … og hvor flinke vi er til å filtrere ut det, og der sitter hun hele tiden!

I: Ja, og med høreapparater i tillegg på begge ørene.

J: En tenker ikke over alle de lydene som faktisk er i et sånt hus, andre medpasienter som snakker, det er kakling og summing, ja, lyd hele tida... og for dem med demens…å klare å filtrere det der ..det må jo være helt umulig!»

Studentene oppdaget også andre fysiske rammebetingelser som hadde innvirkning på samspillet, for eksempel: lyden av hvordan man banker på ei dør og hvordan hard eller mild banking kan oppfattes, hvordan en seng er plassert i et rom, lyden av en sengehest som tas opp eller ned, hastigheten på en sengerygg som heves eller senkes, temperaturen på drikke osv. Studentene fikk erfaring med å oppdage slike forhold på film, og så hvilken betydning det hadde for den enkelte pasient. De fikk i lekse å legge til rette eller tilpasse og ta en ny filmsekvens – for å studere effekten av slik tilrettelegging. På denne måten fikk de erfaring med å kartlegge, analysere, foreslå og prøve ut konkrete tiltak og evaluere effekten ved hjelp av videoveiledning.

• Videreføre kunnskapen

Studentene og MM-veilederne ønsket å videreføre den kunnskapen de ervervet gjennom MMv. De opplevde at økt kompetanse i samspill var overførbar til samspill med andre personer i andre situasjoner. Det var viktig at tjenestemottakerne skulle få tilpasset samhandling etter sine behov, og at ansatte skulle få økt forståelse og kompetanse i samhandling. Videreføring av kunnskap var forbundet med både muligheter og utfordringer på organisasjonsnivå, samt begrensninger knyttet til selve metoden.

Det at studentens ordinære praksisveileder deltok og engasjerte seg i studentens læringsprosess ble fremhevet som viktig i prosessen med å overføre kunnskapen til praksisenhetene. MM-veiledere sa følgende;

A: «Det at en ekstern MMv som jeg stiller spørsmål om det vi ser på bildet eller om hva de vet om brukerens diagnose og livshistorie.. da måtte også praksisveilederen tenke seg om og reflektere på en litt annen måte (...), for de skulle jo også hjelpe studenten med å lære. Jeg synes det ble mange gode refleksjoner når vi satt sammen vi tre, som på en måte åpnet for nye forståelser.

B: Ja, og om praksisveilederen ikke opplever at de eier problemstillingen i utgangspunktet, så kan det hende de oppdager den i situasjonen og ser nytten av metoden».

Flere studenter opplevde at både de selv og praksisveilederne fikk aha-opplevelser gjennom MMv. Som en kontrast til utvikling av nye forståelser og engasjement i fellesskap på noen praksissteder, var det andre steder der studenter og MM-veiledere opplevde at åpenhet for ny læring manglet. En student uttrykte dette som følger: «…jeg tenker egentlig at på min praksisplass så er det sikkert glemt allerede, det kommer ikke til å bli tatt seriøst…fordi hver enkelt var så innarbeidet i sine rutiner, og lite åpen for innspill, og det er veldig synd».

Det kom frem flere årsaker til noen ikke var interessert i MMv, for eksempel at noen ansatte kunne være redde for at filming skal rette fokus mot feil de gjør. Andre årsaker som ble nevnt, var arbeidskulturer med misunnelse og splittelse, eller mangel på tid til å prøve noe nytt. Imidlertid var både studenter og MM-veiledere opptatt av at MMv kan fungere tidseffektivt. En studentgruppe diskuterte følgende:

A: «De har jo dårlig tid, og det er hektisk.

B: Jo, men det er jo snakk om en film som bare tar et par minutter, det er jo ingenting.

C: Ja, om de satte av tid til det en gang i måneden eller.

B: Ja, ok og så gjør man det, og setter av litt tid til analyse og veiledning også.

A: Ja, jeg er overbevist om at det sparer personalet, og om det blir litt stressende noen morgener, så har de igjen for det, fordi en finner løsninger som er effektive.»

Alle informantene erfarte at muligheter for overføring av kunnskap var størst der avtale om MMv var forankret hos ledelsen. På disse stedene var det en tydelig avtale om at studentens praksisveileder skulle delta i studentens MM-veiledningsprosess, og tiltaket ble presentert og vist gjennom en løsningsfilm for en gruppe ansatte ved enheten. MM-veilederne var også opptatt av at god informasjon om metoden på flere tjenestenivå er nødvendig for å nå frem.

Informantene hadde felles oppfatning om at selv om utfordringene knyttet til organisatoriske forhold var krevende, var det allikevel viktig å fokusere på at både tjenestemottakerne, studentene og personalet hadde godt utbytte av den økte kompetansen når det gjelder samhandling.

D: «Det er jo tankemåten... at en kanskje er litt mer bevisst når en er i situasjonen med andre også, at en kikker etter initiativ og turtaking og...ja, benevning og mye av det vi så på filmen går an å trekke med seg når en går inn til andre også føler jeg.

E: Også blir vi bevisst på hvordan andre jobber, du har den kamera-modusen litt, du har liksom kamera på skuldra (ler litt).

D: Ja, det blir litt sånn, du blir mer bevisst, mer oppmerksom.

F: Også litt tryggere på deg selv.

G: Og det er veldig godt!»

Studentene var i hovedsak entusiastiske med tanke på metoden og læringsprosessene de hadde vært gjennom, men de reflekterte også kritisk over å ha overdreven tro på én metode for å styrke samspill. Samhandling ble oppfattet som dynamisk og foranderlig, som veiledende og en verktøykasse for å utforske og bidra til god samhandling med tjenestemottakerne.

Diskusjon

Videoveiledning gir mulighet til å spore og analysere små, men betydningsfulle detaljer i samhandling. En fordel med filmen som redskap er at den viser situasjoner slik de var, kan spilles mange ganger og dveles ved. Slik er den en mulig kilde til refleksjon over samhandling som har vært. Studentene i denne studien fremhevet betydningen av at MMv ga konkret og konstruktiv tilbakemelding på kommunikasjons- og samhandlingsferdigheter. Dette opplevdes vesentlig for utvikling av trygghet i yrkesrollen og var derfor et viktig supplement til mer ordinær praksisveiledning, som var basert på muntlig gjengivelse av hendelsesforløp. Disse funnene kan ses i lys av Fukkink et al. (2011) som fremhever at tilbakemeldinger bør være konkrete fordi det hjelper studentene til å oppdage nøkkel-elementer ved sin atferd og til å evaluere sin kommunikasjon.

Studentene i denne studien lærte i tillegg å innta perspektivet til personen med kognitiv svikt, i konkrete situasjoner på film. De erfarte også at tilbakemeldingen på video ga dem nyttige alternativer til væremåter eller kommunikasjon som virket mindre effektive i samhandlingen. Funnene er i tråd med andre studier med bruk av MMv i demensomsorg (Moser & Gupta, 2013, Alnes, Kirkevold & Skovdahl, 2011) og i samspill mellom deprimerte mødre og spedbarn (Vik & Hafting, 2009; Vik & Rohde, 2014). Disse studiene fremhever også betydningen av MMv, så fremt tilbakemeldingen og refleksjonen er knyttet til tjenestemottakerens behov og ikke til manglende ferdigheter hos studenten.

Det kreves ikke nødvendigvis formell kompetanse og autorisasjon for å gi andre typer videoveiledning i et studieforløp. Tilbakemelding ved hjelp av video kan gjennomføres på ulike måter og med ulike hensikter, og kan medføre uforsvarlig faglig og etisk praksis (Fukkink et al. 2011). Utdanning og autorisasjon er en forutsetning for å drive MMv. Moser og Gupta (2013) fremhever i sin studie av MMv som verktøy for systematisk forbedringsarbeid i demensomsorgen, at formell kompetanse, som autorisasjon, er en viktig betingelse for å gjennomføre arbeidet på en faglig og etisk forsvarlig måte. Vår studie viser at en del av studentenes læringsprosesser var knyttet til faglig og etisk forsvarlighet, som vurdering og innhenting av samtykke, refleksjoner over maktaspekter i samhandling og forhold knyttet til gjennomføring av filming for enkeltpersoner. Studentene vektla også at det ga trygghet at veiledningsprosessen var kyndig ledet og hadde klare mål og virkemidler, som bruk av kommunikasjonselementene ved observasjon og analyse.

Funn i denne studien belyser hvordan MMv kan fremme en prosess der studentene får hjelp til det Schön kaller å knytte tanker og handling sammen og reflektere over samhandling. Imidlertid er det stilt spørsmål ved hvorvidt det er mulig å sette ord på refleksjon i handlingsøyeblikket (Bachke, 2013). I følge Kotzee (2012) og Kinsella (2009) er Schön utydelig på hvordan dette skal gjøres. Et funn indikerer at studentene opplevde at teknologi, som filming og analyse av stillbilder og videosekvenser i lys av Marte Meo-metodens kommunikasjonselementer (se tabell nr. 1), stimulerte deres refleksjon før, i og etter handling. MMv ble opplevd som en nyttig innfallsvinkel til å reflektere over samhandling, sammen med en kyndig veileder. Gjennom den refleksive prosessen kunne studentene bygge og bringe inn ny kunnskap i fremtidig samhandling. Studentene opplevde å være bevisst til stede, observere og reflektere i konkrete situasjoner her og nå – uttrykt som å ha et fiktivt kamera på skulderen. Samtidig fremhevet de betydningen av det dynamiske ved denne veiledningsformen: vekslingen mellom veiledning, ny film av samhandling, veiledning på ny film. Og i tillegg veksling mellom nye observasjoner og analyse og forsterking av det som så ut til å fungere, og justering av interaksjonen. Dette var en prosess som studenten og MM-veilederen gjennomgikk sammen. Kommunikasjonselementene i MM ble konkrete knagger, for eksempel ved å tenke over: hvordan bruker jeg stemmen min, hvordan reagerer den andre på stemmen min akkurat nå, har jeg øyekontakt, er tempoet mitt tilpasset den andre, hvor har den andre sin oppmerksomhet, hva skjer hvis jeg flytter meg litt nærmere eller berører personen – her og nå?

MMv kan ses i lys av PAAR (participatory appreciative action and reflection) som vektlegger anerkjennende kollektiv læring gjennom å reflektere sammen. I MMv ivaretas dette blant annet ved at veilederen inviterer deltakere til å innta perspektivet til personene på filmen – og man starter med å dvele ved situasjoner der tjenestemottakeren gir uttrykk for eller ser ut til å ha det bra, og får eller hører noe som oppleves godt av sin hjelper. Denne studien viser at det slik skapes et anerkjennende klima, der det er mulig å reflektere videre over hvordan en kan skape flere slike gode øyeblikk og positiv ledelse her og nå og fremover.

Der Schön var opptatt av å forandre individuell praksis, trekkes fokus inn på teamarbeid ved bruk av PAAR. To studier (Alnes et al. 2011; Moser & Gupta 2013) argumenterer for at MMv bør tilpasses fra fokus på individuell læring til metode for opplæring av hele personalgrupper. Disse studiene har funnet at læringsutbyttet av MMv i personalgrupper avhenger av et positivt og anerkjennende læringsklima som må skapes i et samarbeid mellom leder på enheten, MM-veileder og de ansatte. Rom for å skape tillit mellom MM-veileder og de ansatte må prioriteres og vektlegges fra leder (Schoonbeek & Henderson, 2011). Studentene erfarte i tråd med nevnte studier og PAAR, at kunnskap og refleksjon ikke kan påtvinges ansatte. De erfarte også motstand og mangel på engasjement der hvor MMv ikke var forankret tydelig mellom student, utdanningsinstitusjon, praksisveileder og MM-veileder.

Møter i personalgrupper opplevdes derimot som vellykket når de var kjennetegnet av kollektivt engasjement, refleksjon og vilje til å studere filmklippene med åpenhet og nysgjerrighet. Det anerkjennende perspektivet ved PAAR ivaretas ved at personalet inviteres inn i refleksjon over personers behov, hva som fungerer i samspill og undring over hvorfor det er slik. Kommunikasjonselementene i MMv har dessuten i seg selv et positivt fokus. Søkelyset styres vekk fra feil, skyld og mangler ved personen eller personalet, og mot personens behov og hva han/hun får av det han/hun trenger her og nå. Som hjelp til å være i dialog og rytme ved for eksempel å få sine initiativ fulgt, tilpasset anerkjennelse, benevning og fysisk berøring.

Det er allikevel verdt å merke seg at studentene og MM-veilederne også verdsatte den individuelle læringseffekten. MMv hadde også betydning for studenters mulighet til å skaffe seg praktiske samhandlingsferdigheter og for å overføre den nye kunnskapen til andre situasjoner og samhandling med andre personer. Studien viser at MMv kan øke studenters engasjement gjennom refleksjon i og over samhandling, både individuelt og i grupper. Deltakelse i MMv kan hjelpe studenter og personalet med å forankre teori til praksis. Og dessuten stimulerer det utvikling av sentrale yrkesferdigheter som observasjon, analyse, selvtillit og tilpasning i kommunikasjon og samhandling. MMv ser dermed ut til å kunne stimulere en refleksiv praksis.

Det er flere spørsmål som ikke er besvart i denne studien. Det er for eksempel behov for kunnskap om praksisveilederes og andre ansattes erfaringer med MMv i studenters praksisstudier. Det er også behov for å utforske hvordan MMv kan stimulere læring og refleksjon i flere slags grupper; for eksempel studentgrupper, personalgrupper og klientgrupper.