Hva skjer med rusfeltet når psykisk helse blir premissleverandør?

Liese Recke

Førstelektor, fakultet for sosialfag, VID vitenskapelige høgskole

liese.recke@vid.no

De senere år har det pågått en endring innen forskning, formidling og praksis på rusfeltet som i stigende grad identifiseres og formidles med bruk av begreper og teorier hentet fra somatikken og psykisk helse. Tidligere ervervet kunnskap fra rusfeltet står i fare for å forsvinne når kontrollskader og skadereduksjon, klassiske begreper fra rusfeltet, erstattes med teorier om «recovery» hentet inn fra psykisk helse. Et slikt reduksjonistisk perspektiv på det norske rusfeltet vil trolig bety at vi senere må gjenoppfinne det spesifikt rusfaglige perspektivet innen forsk-ning, formidling og praksis.

I 2020 meddelte regjeringen at det skal etableres en ny tverrfaglig videreutdanning innen psykisk helse og rus (Regjeringen, 2022b), samt en masterutdanning med samme overskrift (Regjeringen, 2022a). Den nye masterutdanningen i psykisk helse og rus skal være forbeholdt sykepleiere og videreutdanningen skal være tverrfaglig. Det er verdt å merke seg at det dreier seg om utdanninger med overskriften «psykisk helse og rus», at målgruppen primært er helsearbeidere og at overordnet fokus er politisk bestemt til å være helse. Som faglig ansvarlig for en av de få videreutdanninger i Norge som fastholder et stringent rusfaglig fokus, har jeg fulgt med på andre utdanninger i feltet og har lagt merke til at de fleste utdanninger av samme type de siste årene har gått over til å beskrivelse utdanningene som «psykisk helse og rus», med et pensum som helt overveiende tar utgangspunkt i psykisk helsefeltet.

Kompetanseutviklingen følger dermed praksisen i kommuner og regioner hvor det er vanlig å organisere tilbud relatert til psykiske lidelser og rusproblemer sammen. Rus har tiltakende blitt organisert som en del av psykisk helse innen forskning, utdanning og organisering av behandlingstilbudene. Det blir derfor fristende, kanskje uunngåelig, å overføre begreper, rasjonaler og teorier fra somatikken og psykisk helse til rusfeltet og la recovery-forståelsen i psykisk helse bli førende for hvordan vi skal beskrive og håndtere rusrelaterte fenomener. Spørsmålet blir hva rusfeltet taper på en slik utvikling.

Straffelov er noe annet
enn helse

Straffeloven spiller kun en perifer rolle innen det psykiske helsefeltet, men på rusfeltet er kriminalisering av bestemte substanser en sentral premiss. Bruk, besittelse og omsetning av ulike substanser kategoriseres som brudd på straffeloven, og risikoen for å bli oppdaget og tiltalt etter straffeloven har store konsekvenser for levevilkårene til brukere av illegale rusmidler og deres pårørende. Representanter fra ulike faggrupper har beskrevet de helsemessige konsekvensene av levevilkårene i en brutal subkultur som genereres av den besluttede politikken (Buseth et al., 2017; Gulbrandsen, 2020; Renland, 2021). Narkotikapolitikken fungerer som den tause partneren i behandlings- og omsorgstilbud til rusavhengige. Brukere av illegale rusmidler risikerer til enhver tid å bli siktet, domfelt og straffet, noe det må tas høyde for når tilbudene utvikles. Fengsel utgjør nå en prioritert arena for rusbehandling, uten at vi kjenner konsekvensene av å yte rusbehandling i en institusjon som i utgangspunktet har mandat til å straffe (Helgesen, 2020; Mjåland, 2014; Nielsen & Kolind, 2016). Ruskontrakter, der ungdom kan inngå avtaler om rusfrihet med politiet som betingelse for påtaleunnlatelse, eksisterer i en gråsone mellom tvang og frivillighet (Botnan, 2021). Slike kontrakter er et fenomen som spesifikt tilhører rusfeltet. Som konsekvens av narkotikapolitikkens betydning, har rusforskere og fagfolk utviklet analytiske begreper for produksjon og formidling av nyansert kunnskap med spesifikk relevans for rusfeltet. Begreper som kontrollskader og skadereduksjon står sentralt i analysen og utviklingen av politikk og behandlings/omsorgstilbud på rusfeltet.

Kontrollpolitikk
og kontrollskader

Et begrep som «kontrollskader» anvendes som et uttrykk for at kontroll av bestemte typer adferd eller forbruk kan medføre større og alvorligere skader enn det kontrollen antas å beskytte mot (Bretteville-Jensen et al., 2017; Reuter, 2009). Kontrollskader kan defineres og identifiseres både ut fra et straffelovsperspektiv, men også i organisatorisk og klinisk praksis. Kontrollskader forstås i sammenheng med den kontrollpolitikken som er en pilar i den politiske reguleringen av rusfeltet. Bloggen fra foreningen «Normal», en forening for cannabisaktivister, skriver at cannabisbrukere utsettes for svært alvorlige strafferelaterte reaksjoner som tilsynelatende ikke står i et rimelig forhold til helserisikoen forbundet med cannabisbruk (Normal, 2021). Et annet eksempel er organiseringen av LAR-behandling, der klinisk praksis reguleres innen et kontrollregime som kan medføre at pasienter mistrives eller velger bort behandlingstilbud (Bartoszko, 2018; Grønnestad & Sagvaag, 2016; Skyggeutvalget, 2021). Antagelsen om at sterk kontroll av pasienter i LAR-behandlingen er nødvendig, finner rasjonale i kriminaliseringen av opiater. Dette rasjonalet gir anledning til å opprette spesielt detaljerte rammeverk og veiledere for LAR-behandling, rammeverk som avviker fra behandling av andre typer pasienter. For eksempel veiledes leger i å vurdere risikoen for «lekkasje» av medisin i behandlingen av LAR-pasienter (Helsedirektoratet, 2010). Slik veiledning gjelder ikke andre pasientgrupper, til tross for kunnskap om at «lekkasje» også er aktuelt for andre pasientforhold og medisiner, for eksempel benzodiazepiner som foreldre gir til sine barn (Skeie, 2004).

Peter Ege, tidligere sosialoverlege i København, viser til begrepet behandlingsskader som en variasjon av kontrollskader (Ege, 2010). Det er for eksempel ikke vanskelig å identifisere kontrollskader i den aktuelle organiseringen av LAR-behandlingen, noe som er dokumentert i Skyggeutvalgets rapport fra 2021 og i medieoppslag om pasienters opplevelser med LAR (Fjelldalen et al., 2021). Også andre typer behandling kan medføre utilsiktede negative virkninger. For eksempel har tidligere pasienter i terapeutiske samfunn fortalt om hvordan behandlingsopplevelser fremdeles påvirket deres liv negativt (Nygård, 2021). Behandlingsskader fra rusbehandling er likevel stort sett et ubeskrevet blad i et behandlingsfelt hvor omfattende kontroll av pasienter nesten utelukkende fremstilles som positivt og nødvendig.

Skadereduksjon

Å definere skadereduksjon som et konsensuelt entydig begrep er ikke mulig, skriver filosofen Michael Jourdan (2009). Han anbefaler at vi i stedet tar skadereduksjonsbegrepet til oss som et raust og romslig begrep som lar oss betrakte rusfeltets kompleksitet fra nye vinkler. Det ligger i selve ordet at tiltak som utspringer fra skadereduksjonstanken må ha fokus på skader og reduksjon av uønskede konsekvenser. Tiltak basert på skadereduksjon har i utgangspunktet fokus på kontrollskader. Fra å se på abstinens og behandlingsetterlevelse som en forutsetning for hjelp, gir skadereduksjonsblikket mulighet for å hjelpe og støtte rusavhengige til bedre helse og bedre livsvilkår uavhengig av om de forplikter seg til endring av adferd eller ikke.

Skadereduksjon ble i 1980-årene introdusert i Storbritannia i forbindelse med utviklingen av AIDS blant injeksjonsbrukere (Riley & O’Hare, 2000). Prinsippet om skadereduksjon ble grunnlagt på erfaringer med tiltak for utlevering av sprøyter, brukermedvirkning og heroinbasert behandling (Strang & Gossop, 1996). Ideer om skadereduksjon bredte seg fort til andre beslektede områder som alkohol- og tobakksbruk, hvor utgangspunktet ikke var reduksjon av kontrollskader, men skader utledet av selve forbruket (Marlatt, 1996; Marlatt et al., 1993). I Norge stiftet vi bekjentskap med skadereduksjon i forbindelse med etablering av den første sprøytebussen i 1988 (Fekjær, 1996; Papendorf, 2004), og senere med etableringen av LAR og sprøyterom. Begrepet skadereduksjon førte allerede i 2005 til refleksjon om hvordan en etisk forsvarlig behandlingspraksis kunne utformes, og blant annet til at «omsorg» ble introdusert som et sentralt prinsipp. Dermed ble skadereduksjon presentert som noe annet og mer enn helserelatert risikoreduksjon (Johansen & Myhre, 2005a, 2005b). I Nederland er skadereduksjon tatt inn som overskrift på den nasjonale ruspolitikken, og det skadereduserende blikket gjennomtrenger de tre pilarene i narkotikapolitikken: forebygging, behandling og kontroll (EMCDDA, 2019). Denne modellen skiller seg fra de skandinaviske konstruksjonene i narkotikapolitikken, der skadereduksjon ses som den fjerde selvstendige pilaren i form av LAR, sprøyterom og lavterskeltilbud. En større integrasjon av skadereduksjonsperspektivet på det norske rusfeltet kunne ellers stimulere til nye perspektiver, for eksempel på politiets rolle i det offentlige rom (Kammersgaard, 2019), på behandlingsskader (Moos, 2005) og på uønskede konsekvenser av forebyggelsestiltak (Welsh & Rocque, 2014).

Hvilke spørsmål
er recovery svaret på?

De seneste årenes utvikling i den norske behandlingspolitikken har medført endringer i begrepsbruk og fokuspunkter på rusfeltet. I stedet for begrepet skadereduksjon innføres nå begrepet recovery direkte overført fra psykisk helsefeltet.

Stian Biong, fagsjef i Oslo kommune, skriver at «Omsorgsbegrepet kan etter vår oppfatning bli passiviserende med tanke på betydningen av egeninnsats. Begrepene behandling, rehabilitering og ettervern bør kunne erstattes med endrings- og mestringsarbeid» (Biong, 2018). Men rusbehandling har, i motsetning til psykiatrisk behandling, historisk sett alltid handlet om å mobilisere den enkeltes endrings- og mestringsarbeid, og det var dette utgangspunktet for hjelp begrepet skadereduksjon kompenserte for.

Karlsson og Borg er to forsvarere av recovery med utgangspunkt innen psykisk helse. De tilslutter seg den utviklingen der fokus rettes mot mobilisering av rusavhengiges endringsarbeid innen recovery-perspektivet. Karlsson og Borg innleder boken «Recovery: tradisjoner, fornyelser og praksiser» med å fastslå at «Helsedirektoratet omtaler rus og psykisk helse som et felt og et fag. Vi liker dette». (2017, p. 12). Spesifikke rusrelaterte temaer synes å være fraværende i Karlsson og Borgs skriftlige produksjon om recovery som begrep og praksis. De tar ikke hensyn til at recovery-begrepet har ulike betydninger og bygger på ulike forskningstradisjoner innen psykisk helse og rus (Recke, 2015, 2017).

Rusfeltets etablerte begreper som for eksempel kontrollskader og skadereduksjon er også fraværende i Karlsson og Borgs publikasjoner. Det fremstår bemerkelsesverdig fordi velutviklede og velbeskrevne begreper fra rusfeltet gir mulighet for å analysere og diskutere de særegne livsbetingelsene til rusavhengige og deres pårørende og de tilbudene de tilbys.

Borg og Karlsson omtaler recovery-bevegelsen på det psykiske helsefeltet som et opprør mot den vestlige verdens individualisme, styringsformer, sosiale fragmentering, klasseforskjeller, stigmatisering og fordommer. De erklærer uforbeholden støtte til borgere som ekskluderes fra medborgerskap på grunn av psykiske lidelser og rusproblemer (Karlsson, 2016; Karlsson & Borg, 2017). Det er derfor bemerkelsesverdig at forfatterne ikke inkluderer solidaritet med den voksende gruppen av rusavhengige som viser til ruspolitikken som sitt største problem. Karlsson og Borgs solidaritet synes kun å omfatte borgere som søker recovery innen psykisk helse-paradigmet, ikke de som identifiserer kontrollskader som sine største utfordringer.

Rusavhengige som ikke ønsker eller makter å inngå i et recovery-forløp med fokus på mestring og endringsarbeid risikerer da ytterligere marginalisering og stigmatisering i hjelpeapparatet. Det var nettopp disse erfaringene som var utgangspunktet for implementering av skadereduksjonstiltak, tiltak som tilbyr betingelsesløs hjelp til rusavhengige. Ordet «recovery» kunne med fordel erstattes av det tradisjonelle begrepet «rehabilitering», som er verdinøytralt, og som allikevel indikerer et langvarig behov for støtte. Å sette recovery, mestring og endringsarbeid inn som hovedelementer i rusbehandlingen og rusomsorgen er ikke nytenkning, men en tilbakevendelse til tidligere tiders tenkning.

Hvem tar ansvar for
utviklingen på rusfeltet?

Interessen for kontrollskader og utvikling av begrepet skadereduksjon og skadereduserende praksis synes i dag å være nesten forsvunnet. Når sterke stemmer fra helsefeltet tilslutter seg den politisk ønskede sammenslåingen mellom psykisk helse og rus, og overser ulikhetene mellom de to feltene, risikerer vi å måtte gjenfinne viktig kunnskap når det blir klart at forskningstradisjoner og tjenestedesign fra psykisk helse viser seg utilstrekkelige. Det er fort gjort å rive ned, men det tar tid å bygge opp levedyktige behandlingstiltak og forsknings- og fagmiljøer.

Et overordnet helsefaglig blikk på det norske rusfeltet har i det store og hele vært konstruktivt og positivt for de fleste. Rusreformen i 2004, hvor rusavhengige fikk pasientrettigheter og rett til LAR- behandling har gitt mange borgere bedre livsbetingelser og redusert overdosestatistikken. Legers og psykologers muligheter for spesialisering i rusproblematikk innen sine respektive profesjoner er prisverdige. Men flere perspektiver må på banen, særlig når vi adresserer det illegale forbruket. Jeg vil argumentere for at det er nødvendig å inkludere sosiale, politiske, historiske og kriminologiske perspektiver på rusfeltet, også når det gjelder tjenesteutvikling og praksis relatert til omsorg og behandling. Det fremstår kunnskapsløst og historieløst å ikke forholde seg spesifikt til de kunnskapstradisjoner og de praksiserfaringer som rusfeltet har etablert og utviklet på gjennom mange tiår.

Tidsskriftet Rus & Samfunn hadde i 2016 en artikkel med tittelen «Bindestrekslidelse - til det beste for rusfaget?». Her ble to ledende fagfolk, Kari Lossius, den gang faglig sjef på Bergensklinikkene og Erling Pedersen, daværende leder av Fagrådet – rusfeltets hovedorganisasjon, intervjuet om sine bekymringer for rusfeltets fremtid (von Münchow, 2016). Utgangspunktet for intervjuet var nyheten om at fremtiden var usikker for tidsskriftet etter bortfallet av finansiering fra Folkehelseinstituttet. Lossius og Pedersen henviste til at organiseringen av forskning og administrasjon på rusfeltet allerede hadde gjennomgått store endringer: Rusmiddeldirektoratet, som lå under det tidligere Sosialdepartementet, ble nedlagt i 2002. Forskningsinstitutt SIRUS, som forsket på rusfeltet med utgangspunkt i samfunnsvitenskapelige forhold, ble nedlagt og inkorporert i Folkehelseinstituttet i 2016 (Meldalen, 2015; Skoftedalen, 2015). SERAF (Senter for rus- og avhengighetsforskning), organisert under det medisinske fakultet på universitetet i Oslo, overtok etter SIRUS, og ble dermed den dominerende forskningsaktøren på det norske rusfeltet, uten rivaliserende motstemmer. Det samfunnsvitenskapelige perspektivet er erstattet med et medisinsk blikk, og forskningen er lagt inn under epidemiologi dominert av naturvitenskapelige paradigmer. «Hvem skal holde øye med utviklingen?», spør Pedersen i intervjuet, og sier han er «redd at helseforetakene har fått altfor fritt spillerom til å organisere spesialisthelsetjenesten som de selv finner mest tjenlig» (von Münchow, 2016). Bekymringene er dessverre ikke blitt mindre.