Evidens og praktisk kunnskap

Bjørg Fossestøl

PhD, førsteamanuensis, Diakonhjemmet høgskole

bjorg.fossestol@diakonhjemmet.no

Artikkel i PDF-format

Les artikkelen i PDF-format

Evidens er nært forbundet med det å vite. Ordet har tyngde og autoritet. Evidens «har klang av urgamle verdier», skriver sykepleieforskerne Kari Martinsen og Katie Eriksson (2009, s. 10). Det som er evident er altså noe vi vil ha, ønsker og trenger. Vi kan stole på det evidente. Det er gyldig. Begrepet evidens kommer fra latin og kan oversettes med at noe er «helt innlysende» (Tanum 1983, s. 204). I dag bruker man begrepet evidens mer snevert. I hovedsak anvendes et medisinsk/naturvitenskapelig inspirert evidensbegrep, der evidens handler om bestemte vitenskapelige metoder og en rangering av disse etter verdi. Noen metoder anses å være mer evidente enn andre, og disse står høyest i det som gjerne beskrives som evidenshierarkiet.

Evidensbasert kunnskap og evidensbasert praksis synes for tiden å stå helt sentralt i forståelsen av hvordan kunnskaps- og kompetansenivået i de praktiske helse- og sosialfagsprofesjoner kan heves. Jeg ønsker i denne artikkelen å utfordre den posisjon og rang som medisinsk inspirert evidensbasert sosialt arbeid er i ferd med å oppnå i praksis og forskning i sosialt arbeid.

Jeg skal i artikkelen særlig drøfte to spørsmål:

• Hva slags kunnskap bidrar til å framme en bedret håndtering av faglige utfordringer i praktiske profesjoner (med vekt på sosialt arbeid/sosialpedagogikk)?

• Hva vil det si å anvende kunnskap?

Det første punktet er knyttet til spørsmålet om hva kunnskap er. Det andre punktet handler om forholdet mellom teori og praksis, et forhold som historisk anses som komplisert i praktiske profesjoner. Spørsmålene har særlig relevans når det gjelder de utfordringer en evidensbasert praksis gir fagfeltet sosialt arbeid. I drøftelsen vil oppmerksomheten rettes mot hva det vil si å handle profesjonelt og kompetent vis a vis brukere i dagens velferdsorganisasjoner.

Innledningsvis i artikkelen redegjør jeg for den medisinsk inspirerte forståelsen av evidensbegrepet og for vektleggingen av prosedyrer i evidensbasert praksis. Deretter drøftes de to hovedspørsmålene. De svarene som evidensbevegelsen synes å gi på disse spørsmålene, vil bli trukket inn. Med evidensbevegelsen menes her utbredelsen av en tankegang om evidens som synes å utgjøre en global tendens. Særlig har amerikanske forskere spilt en dominerende rolle (Bergmark, Bergmark & Lundström, 2011, s. 35). I en artikkel om evidensbasert sosialt arbeid bruker Jorunn Vindegg begrepet den første og den andre «bølgen» av kontrollerte studier som en måte å beskrive tankegangens utbredelse på (2009, s. 68-72).

Om begrepet evidens

En definisjon som har fått stor utbredelse er formulert slik: «Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values» (Sackett, Straus, Richardson, Rosenberg & Haynes, 2000, s. 1). I flere svenske grunnbøker/innføringsbøker i evidensbasert praksis i sosialt arbeid framholdes nettopp dette som utgangspunktet: Evidensbasert praksis (EBP) handler om den beste evidens, den profesjonelles erfaring/ekspertise og brukernes erfaringer og ønsker (Jergeby, 2008, Oscarsson, 2009, Freij, 2012). Man har i sosialt arbeid stort sett beveget seg vekk fra de strengeste eller mest snevre beskrivelsene av EBP, som er knyttet til de randomiserte, kontrollerte forsøk (Randomized, Controlled Trials, RCT). Også rangordningen mellom de vitenskapelige metoder diskuteres, i sosialt arbeid så vel som i medisinen (Backe-Hansen, 2009, s. 5-6). Rangordningen i seg selv er med andre ord ikke selvinnlysende og absolutt, eller om man vil; evident.

Imidlertid, det ligger forholdsvis fast hvilken metode som har høyest verdi i evidenshierarkiet; nemlig det randomiserte, kontrollerte forsøk (Grimen, 2009, s. 213). Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten skrev i sin strategiplan for 2005-2007 at «når det gjelder spørsmål om effekt av tiltak, er det Kunnskapssenterets syn at det finnes et hierarki hvor kunnskap framskaffet med gode randomiserte kontrollerte studier er bedre og mer gyldig enn annen kunnskap» (2005, s. 7).

RCT-designet innebærer at man sammenligner en gruppe som får behandlingen eller tiltaket med en annen gruppe som ikke får behandlingen (Ekeland, 2009, s. 155). De to gruppene må prinsipielt være like, men siden det er vanskelig å kontrollere denne likheten eksplisitt i klinisk forskning, sikres prosessen gjennom randomisering. Det vil si at respondentene eller pasientene fordeles tilfeldig på de to gruppene. Så tester man om forskjellen mellom de to gruppene kan måles, om den «er stor nok til at man statistisk sett bør ha tillit til den som reell. Om dette faller positivt ut, vil studien kunne bli vist til som vitenskapelig dokumentasjon på at behandlingen virker, at den er evidensbasert» (Ekeland, 2009, s. 155). En enkelt analyse er allikevel ikke nok. Det er nødvendig med flere studier om det samme, og så sammenligner man undersøkelsene gjennom såkalte metaanalyser eller systematiske forskningsoversikter (Ekeland, 2009, s. 155, Backe-Hansen, 2009, s. 8). To anerkjente internasjonale organisasjoner som utarbeider og gir tilgang til metaanalyser/systematiske oversikter er The Campbell Collaboration og The Cochrane Collaboration. Den norske delen av The Cochrane Collaboration, som har som mål å hjelpe folk å treffe informerte beslutninger om helsetiltak, har sin base i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Norwegian Branch of the Nordic Cochrane Centre, 2013).

Visse metoder synes altså å ha status per se i evidenstenkningen, mer eller mindre uavhengig av konteksten kunnskapen senere skal anvendes i. Det avgjørende er med andre ord hvordan kunnskapen er frambrakt. Imidlertid har forskningens evidens alltid en rekkevidde (Lundstøl, 2011). Det vil alltid måtte undersøkes om situasjonen som resultatene skal anvendes på, blir opplyst og avklaret gjennom anvendelsen (Lundstøl, 2011). Denne forutsetning problematiseres i liten grad i evidenstenkningen.

I en redegjørelse for begrepet evidens, som denne, kan det være relevant å utdype hva vitenskapelig virksomhet er. Et innsiktsfullt perspektiv gir Knut Erik Tranøy (1986, s. 59). Han sier at vitenskapelig virksomhet er systematisk

a) søken etter kunnskap og innsikt

b) ervervelse og produksjon av kunnskap og innsikt og

c) forvaltning og kommunikasjon av kunnskap og innsikt (Tranøy, 1986, s. 59).

Ettersom kunnskap og innsikt er så forskjellig i de ulike fag, skiller Tranøy mellom disiplinenes «fagspesifikke» framgangsmåter (metoder) på den ene siden og vitenskapssamfunnets «allmennvitenskapelige» framgangsmåter (normer) på den andre (1986, s. 127). De fagspesifikke, vitenskapelige metoder må utvikles innen hvert enkelt fag, avhengig av hvilke fenomener fagets vitenskapelige virksomhet er opptatt av, skriver Tranøy.

Dette vil si at de fenomener man trenger kunnskap om i et bestemt fag, er avgjørende for hvilke metoder som utvikles og anvendes. Et eksempel kan være at de fenomener man trenger kunnskap om i sosialt arbeid (for eksempel håndtering av etisk-praktiske utfordringer i ulike praksiser) vil være av en annen sort enn de fenomener man trenger kunnskap om i biologi. Med dette utgangspunktet er det ikke mulig på prinsipielt grunnlag å gi for eksempel pollenanalyse høyere verdi enn narrativ intervjuanalyse. Den første metoden bringer rett og slett ikke til økt kunnskap og innsikt til sosialt arbeid. Den andre metoden, som tar utgangspunkt i menneskers egne fortellinger, har i seg muligheter for å gjøre det.

Tranøy framholder videre at det felles fundament som bærer vitenskapssamfunnet er de allmennvitenskapelige normer (1986, s. 134). Det handler om normer som ligger under gjennomføringen av all forskning, som konsistens (motsigelsesfrihet), systematikk, enkelhet, sannsynlighet, saklighet, upartiskhet, originalitet, fruktbarhet og så videre. Grunnverdien i vitenskapssamfunnet er sannhetsforpliktelsen, skriver Tranøy (1986, s. 146). De allmennvitenskapelige normer kan gjøres gjeldende for vitenskapelige innsatser i alle fag.

Tranøys vitenskapsteoretiske resonnementer inkluderer, grunnleggende sett, alle vitenskapelige disipliner og praksiser (Lundstøl, 1999, s. 86-87). I motsetning til Tranøys resonnementer om fagspesifikke metoder som forskjellige, men likeverdige, knytter evidenstenkningen metodene sammen via en rangordning. Metodene er ikke likeverdige, for rangordningen gir visse (fag)spesifikke metoder høyere verdi enn andre. I praksis dreier dette seg om de vitenskapelige metoder som anses å gi objektiv og generaliserbar kunnskap. I praktiske profesjoner har imidlertid vitenskapelige metoder som tematiserer og problematiserer nettopp objektiv kunnskap, særlig relevans. Det er derfor problematisk å innføre en standard som innebærer at slike metoder systematisk befinner seg nederst i et kunnskapshierarki. Evidenstenkningen synes med andre ord å gi lite rom for de praktiske profesjoners særegne utfordringer og forpliktelser.

Vitenskapelig evidens og byråkrati

Dagens evidensbegrep og den smale, medisinsk inspirerte fortolkning den bygger på, har fått en utbredelse langt ut over det helse- og sosialvitenskapelige feltet. Harald Grimen sier det slik: «Et spesifikt sett av prosedyrer for kunnskapssøking og kunnskapshåndtering sprer seg raskt og intendert fra utgangspunktet, som var medisinen, til de fleste profesjoner» (2009, s. 191). Helge Ramsdal skriver at det har skjedd en ekspansjon fra evidensbasert kunnskap i medisinen og prosedyrer herfra, til «arbeidsorganisering, samordningstiltak og (…) helsepolitiske prioriteringer» (2009, s. 182). Evidensbasert medisin synes å utgjøre en modell for utvikling av forskningsbaserte organisasjons- og ledelsesprinsipper, man kaller det «Evidence-baced Management», sier han. Det opprettes samtidig egne organisasjoner for kvalitetskontroll av den kunnskap som skal anvendes i profesjonell yrkesutøvelse (Grimen, 2009, s. 191). Et nytt organisasjonsledd trer slik inn mellom forskningsinstitusjonene og praksisfeltene. Grimen etterlyser svar på hvem som kontrollerer «disse systematiske kunnskapsoversiktenes og metaanalysenes ledd» (Grimen, 2009, s. 202).

Man kan hevde at evidensbasert praksis så godt som alltid innebærer etablering av standardiserte prosedyrer i en eller annen form (Ramsdal, 2009, s. 184). I utgangspunktet handler det om å oversette resultatene av forskningskunnskapen til kliniske retningslinjer, behandlingslinjer og handlingsregler. Med dette kobles imidlertid dokumentert forskning svært tett sammen med prosedyrer og regler. Det skjer en «sammenkobling» mellom vitenskap (det vil si syntetiserte metastudier) og byråkrati (Ramsdal, 2009, s. 187).

For et fag som sosialt arbeid, som i Skandinavia er tett knyttet opp mot offentlig sektor og til prosedyrene som innføres og anvendes der, er denne sammenkoblingen mellom vitenskap og byråkrati/administrasjon i den rådende evidenstenkningen verdt å merke seg. I boka Evidensbaserat socialt arbete: Teori, kritik, praktik hevder Anders Bergmark med flere at «den evidensbaserade rörelsens mest tydliga motsättning» i sosialt arbeid nettopp er knyttet til motforestillinger mot en slik sammenkobling (2011, s. 47). De viser blant annet til en av de mest kjente talspersoner for EBP i sosialt arbeid i USA, professor i sosialt arbeid ved universitetet i Berkeley, California, Eileen Gambrill. Hun hevder at et av de viktigste poengene med evidensbasert sosialt arbeid går tapt hvis sosialarbeidernes behandlingsmetoder tar utgangspunkt i retningslinjer og behandlingsmanualer (Gambrill, 2007, s. 556 & 558). Evidensbasert praksis dreier seg tvert i mot om å tilegne seg en kritisk og systematisk bevissthet (critical appraisal). Evidensbasert praksis som kritisk tilnærming inkluderer lokalkunnskap, vektlegging på klientenes individualitet, kunnskap om betydningen av brukermedvirkning og bevissthet om teoriers anvendelse, sier Gambrill (2007, s. 556). Hun hevder at en ukritisk anvendelse av EBP i form av retningslinjer og manualer for praksis, øker sannsynligheten for at sosialarbeidere fester for stor tiltro til metoder som lover mer enn de holder (Bergmark et.al., 2011, s. 17-18). Gambrills kritikere framholder at critical appraisal er en omfattende prosess og til dels ikke mulig å gjennomføre i praksis (Bergmark et.al., 2011, s. 15-16). Det er tidkrevende å gå gjennom forskningen, og det trengs kompetanse for å vurdere den kritisk.

Vitenskapelig virksomhet er kjennetegnet av åpenhet, flertydighet, diskusjon og kritikk av andres og egen forskning. Byråkratisk, administrativ virksomhet er kjennetegnet av regler, hierarkiske strukturer, forutsigbarhet og entydiggjøring. Innføring av evidensbasert praksis i de store velferdsorganisasjonene handler altså ikke uten videre om at praktikeren får tilgang til forskningsresultatene direkte, men om forskningsresultater i en bestemt innpakning, mer eller mindre entydiggjort og tilpasset administrative prosedyrer.

For den profesjonelle sosialarbeider vil møtene med brukerne alltid handle om mer enn anvendelse av forskningsresultater/prosedyre. Yrkesutøverne må foreta avveininger knyttet til hvordan anvendelse av kunnskap og forskning skal skje. Hvordan en slik avveining hos den profesjonelle kan tenkes, problematiseres imidlertid i liten grad innenfor evidenstenkningen. Det kan skyldes at man har stor tillit til prosedyrer og standarder, men det kan også ha sammenheng med at evidenstenkningen har sitt tyngdepunkt i en forståelse av at profesjonalitet dypest sett handler om å anvende teori. Prosedyrene anses å bidra til å sikre teoriens anvendelse og dermed brukerens/pasientens beste. I en alternativ forståelse av hva profesjonalitet er, vil anvendelse av profesjonell dømmekraft utgjøre kjernen i profesjonaliteten (Fossestøl 2012, s. 96-98).

Hva slags kunnskap bidrar til å framme en bedret håndtering av faglige utfordringer i praktiske profesjoner?

Det sosiale arbeidet er svært ofte preget av uforutsigbarhet. Dette har sammenheng med de vanskelige, iblant kritiske situasjoner brukerne er i. Hva som er faglig riktig å gjøre for å bidra til å bedre menneskers livssituasjon, må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Det er for øvrig et kjennetegn på praktisk kunnskap at man må finne ut hva som skal gjøres, på nytt, nesten hver gang. «Sett fra den teoretiske kunnskapens perspektiv, er jo dette det mangelfulle ved den praktiske kunnskapen – det at den er så ubestemt», skriver John Lundstøl (1999, s. 33). Men dette dreier seg om «en prinsipiell ubestemthet» som er knyttet til alle praktiske situasjoner, sier han. Spørsmålet er hvordan vi forstår og fortolker disse situasjoner (Lundstøl, 1999, s. 33).

I velferdsorganisasjonene skal yrkesutøverne forholde seg til helt bestemte administrative rammebetingelser (som i Nav, barnevernet, men også til dels i sykehus, barne- og ungdomspsykiatrien, voksenpsykiatrien og lignende). Disse rammebetingelser inngår i den praktiske situasjonen som skal forstås, og de utgjør et kompliserende element. Selv om det finnes både regler, retningslinjer, forordninger og anbefalte fortolkninger av disse, er det ikke gitt hvordan problemer skal håndteres og løses i møte med brukere som kanskje er utstøtt, slitne, syke, utsatt for omsorgssvikt eller de er aggressive, farlige og angstfylte. Ikke sjelden har konkrete møter i velferdsorganisasjonene et høyt spenningsnivå.

Hva slags kunnskap og kompetanse trengs så i slike sammenhenger, der brukernes situasjoner er så forskjellige og spenningsnivået i de konkrete situasjoner kan bli svært høyt? Ja, kunnskapen og kompetansen er knyttet til at yrkesutøveren er i stand til å håndtere usikkerhet, forskjellighet og vanskelige etiske dilemmaer. Ikke minst er utfordringene knyttet til de stramme rammebetingelsene som setter grenser for, og må sette grenser for, handlingsrommet sosialarbeiderne har for å hjelpe. Det handler altså om å takle situasjoner, kunne ta raske avgjørelser på gode måter, være i stand til å forholde seg til mennesker i store vansker, gitt disse forvaltningsmessige rammebetingelsene. Det handler om å lytte og anvende fantasi. I korthet handler det om å være i stand til å utøve dømmekraft og godt skjønn i situasjonen. Jeg vil nedenfor redegjøre nærmere for begrepet dømmekraft, da utøvelse av dømmekraft kan sies å være kjernen i praktisk kunnskap (Lundstøl, 2013, s. 209).

Dømmekraft

Svein Aage Christoffersen skriver om dømmekraften at den er «et meget sammensatt og komplisert, for ikke å si avansert fenomen» (2005, s. 82). Den som skal utøve dømmekraft trenger kunnskap. Kunnskapskildene er mange. Det handler om menneskesyn, teoretisk kunnskap, forbilder, erfaringer, yrkespraksis, konvensjoner, rutiner og mange andre (Christoffersen 2005, s. 74). Når beslutninger skal tas i en velferdsorganisasjon, vil lovverk, regler, retningslinjer, prosedyrer etc. være én form for kunnskap, teoretisk kunnskap en annen og kunnskap om «det situative», det vil si kunnskap om brukeren, de konkrete omstendigheter og en selv, en tredje og så videre. Slike former for kunnskap er alle kilder til dømmekraft. Det er i tillegg grunn til å nevne eksplisitt at faglige/praktiske utfordringer ofte er knyttet til komplekse etiske avveininger. Den etiske problematikken er gjerne innbakt eller innvevd i uoversiktlige situasjoner, i praktiske handlinger og i relasjoner knyttet til konkrete brukere (Fossestøl, 2006, s. 30-32). Sarah Banks peker på betydningen av at sosialarbeidere gis rom og tid til praktisk resonnering, ethics work, hvis de skal kunne finne balansen mellom det personlige engasjement og ivaretakelse av institusjonens krav til etterrettelighet (new accountability) (Banks, 2012, s. 1).

Noen sentrale bidragsytere i forskningen om profesjonalitet og praktisk kompetanse er Hubert L. Dreyfus & Stuart E. Dreyfus (1986), Patricia Benner (1984) og Donald Schön (1987). De tematiserer det særegne ved praktisk kunnskap og kompetanse. Praktisk kunnskap må erfares og ofte møysommelig opparbeides, og den er kjennetegnet ved at den kan være vanskelig å tilegne seg. Det kan med andre ord ta år å etablere faglig kyndighet og trygghet, for eksempel som saksbehandler i barnevernet.

Utøvelse av dømmekraft innebærer deltakelse, engasjement og tilstedeværelse. I arbeid med mennesker ligger det et viktig potensial for å hjelpe, nettopp i engasjementet hos den den enkelte yrkesutøver. Ofte framstilles imidlertid et sterkt engasjement for den som er krenket, som knyttet til noe subjektivt i negativ forstand. I det kvalitative forskningsprosjektet «Kunnskapsbasert praksis i sosialtjenesten. Om profesjonalitet og dømmekraft i sosialt arbeid» intervjuet jeg 18 sosialarbeidere i Nav ut fra problemstillingen «Hva innebærer det å utøve profesjonell dømmekraft i sosialtjenesten?» (Fossestøl, 2012, s. 10). Intervjuene foregikk i små og store sosialtjenester/Nav-kontorer i hele landet. Noen mønstre trådte fram i disse samtalene. Alle informanter gav direkte eller indirekte uttrykk for at de i perioder hadde opplevd til dels stor uro som følge av møter med brukere (Fossestøl, 2012, s.219-221). Dette betydde ikke nødvendigvis at alle handlet på gode måter vis a vis de samme brukerne, ut fra denne uro. Men de erfarte en uro, og flere hadde til dels dårlig samvittighet for at de ikke hadde klart å ivareta brukere. Det framkom samtidig at yrkesutøverne i stor grad holdt sine bekymringer, sin indre uro og sin opplevelse av personlig ansvar for seg selv (Fossestøl, 2012, s. 221-222). Flere fryktet for å virke for engasjerte, for involverte. Samtidig kunne de samme informanter gi uttrykk for at de oppfattet sitt eget engasjement på brukerens vegne som en kvalitet ved egen yrkesutøvelse. Allikevel syntes det å være vanskelig å artikulere eget engasjement som et uttrykk for profesjonalitet, særlig vis a vis kolleger i arbeidsmiljøene med annen yrkesbakgrunn og ledere, men også overfor meg som forsker.

En grunn til tausheten syntes å være at sosialarbeiderne ønsket å imøtekomme de forventninger som ble stilt til dem som profesjonelle på arbeidsstedet. En forståelse av profesjonalitet som knyttet til det objektive og nøytrale, syntes å stå sterkt i mange av Navs arbeidsmiljøer (Fossestøl, 2012, s. 292). Det eksisterte også en usikkerhet hos informantene med hensyn til hvor engasjert man kunne tillate seg å være, hvor mye man burde tillate seg å føle eller la seg berøre, før den tilsynelatende hårfine grensen mellom det profesjonelle og det ikke-profesjonelle ble overskredet. Disse forhold medførte at flere av informantene til dels underkommuniserte sin egen faglige innsats vis a vis enkeltbrukere. De var så å si faglige «i hemmelighet». Gjennomgående synes det å foreligge en ambivalens eller utrygghet hos sosialarbeidere med hensyn til det å skulle artikulere sammenhengen mellom eget (moralsk/faglig) engasjement og egen profesjonalitet/kompetanse (Fossestøl, 2012, s. 256-273). Det skal også nevnes at et par informanter oppfattet egne følelser og uro som klart privat og uvedkommende arbeidet. For dem var fagligheten først og framst knyttet til forvalterrollen (Fossestøl, 2012, s. 190-194).

En forståelse av at kyndig dømmekraft og skjønn handler om å være forpliktet, ikke bare av nedskrevne lover og regler, men av moralske og etiske normer i profesjon og samfunn, synes i liten grad å bli artikulert i Navs arbeidsmiljøer, selv om svært mange sosialarbeidere anser eget engasjement på vegne av brukerne som helt avgjørende. I begrepet dømmekraft ligger det implisitt at den som utøver dømmekraft utfolder en praktisk kyndighet som tar fellesskapet i betraktning (Arendt, 2003, s. 138; Nerheim, 1991, s. 151-159). Dette innebærer at utøvelse av dømmekraft ikke handler om å sette sine private interesser først, tvert i mot (Arendt, 2003, s. 27). Peter Høilund tematiserer spørsmålet om juristers og sosialarbeideres dømmekraft ved å trekke inn begrepet den allmenne rettsfølelse i diskusjonen (1995, s. 20-21; s.97-105). Den allmenne rettsfølelse innebærer at det innenfor lovverkets grenser skal avsies dommer som blir oppfattet som rettferdige av folk flest. Dømmekraften er derfor både personlig og allmenn, skriver Høilund (1995, s. 21).

Tilknytningen til fellesskapet, både det profesjonelle og det samfunnsmessige, er avgjørende for utøvelse av skjønn i alle profesjoner, ikke bare i jussen. Utøvelse av kyndig dømmekraft og skjønn handler ikke om å anvende en form for privatmoral, men om å være forpliktet, ikke bare av nedskrevne lover og regler, men av moralske og etiske normer i profesjonen og samfunnet. Jussen reflekterer over dette forholdet gjennom å tematisere og diskutere den allmenne rettsfølelse. Det kan synes som om disse refleksjonene har overføringsverdi til helse- og sosialfagsprofesjonene.

Etter resonnementene ovenfor er det viktig å poengtere at den betydning og tyngde som her gis til det kontekstuelle og situative, altså svært sentrale sider ved praktisk kunnskap, ikke innebærer at teoretisk og generalisert kunnskap er uviktig eller mindreverdig i praktiske profesjoner. Tvert i mot er teoretisk kunnskap i et fag som sosialt arbeid og andre praktiske profesjoner en forutsetning for at fagene kan utvikle begreper og forståelsesmåter som gjør det mulig å artikulere, begrunne og reflektere faglig over egen virksomhet (Fossestøl, 2004, s. 67). Det er ingen tvil om at vitenskapelig eller teoretisk kunnskap, og dokumenterbar forskning, står helt sentralt i profesjonell virksomhet, også ut fra en praksisorientert kunnskapsforståelse. Det er imidlertid marginaliseringen av den praktiske dømmekraft, blant annet gjennom selvfølgeligheten i evidenshierarkiet, jeg ønsker å rette oppmerksomheten mot. Selvfølgeligheten medfører at man ikke ser betydningen av en systematisk refleksjon over praktisk kunnskap. En sterkere forståelse av den praktiske kunnskapens egenart vil kunne bidra til en tryggere faglig selvforståelse hos yrkesutøverne, med hensyn til hva det vil si å håndtere faglig-etiske utfordringer i praktiske profesjoner.

Om objektivitet og subjektivitet, fakta og verdi

Jeg skal nå drøfte nærmere hvordan evidenstenkningen forstår og forholder seg til den formen for praktisk profesjonell kunnskap som er presentert ovenfor. Særlig skal jeg gå inn i distinksjonen mellom objektivitet og subjektivitet.

Den formen for kompetanse som er tematisert ovenfor, knyttet til praktisk kunnskap, befinner seg gjerne nederst i evidenshierarkiet, ofte under betegnelsen klinisk ekspertise. En hierarkisk distinksjon mellom klinisk ekspertise og forvaltningskunnskap har en lang historie bak seg i sosialt arbeid i sosialtjenesten, der profesjonaliteten ble knyttet til den kliniske ekspertisen, mens forvaltningsarbeidet av mange ble ansett nærmest som en forstyrrelse i det faglige arbeidet. Kikkan Ustvedt Christiansen argumenterte allerede i 1977 for betydningen av å se forvaltning og behandling i sammenheng og med et nyansert blikk. Hun viste til behovet for å «avklare behandlingsbegrepet i sosialt arbeid og sette dette i forhold til de ulike utgangspunkt som finnes i praksis» (1977, s. 410). Artikkelen Klientarbeidet i sosialomsorgen. Forvaltning eller behandling har framdeles relevans i diskusjonen om sosialarbeideres faglighet. Også i dagens evidenshierarki synes for eksempel den juridiske, forvaltningsmessige kunnskap å befinne seg i kunnskapshierarkiets grenseland, sammen med praktisk kunnskap.

Det er for øvrig betegnende at ekspertbegrepet framdeles anvendes i deler av evidenstenkningen, selv om man i sosialt arbeids litteratur om evidens stort sett har erstattet det med profesjonell kunnskap og den profesjonelles erfaring. I sosialt arbeid og sosialpedagogikk har ekspertrollen blitt problematisert mer eller mindre kontinuerlig siden midten av forrige århundre, i kjølvannet av positivismestriden og nøytralitetskritikken. Man har i lærebøker, undervisning og profesjonell virksomhet vært opptatt av at den profesjonelle tilnærming må knyttes til andre måter å forstå profesjonalitet på enn ekspertrollen, det handler om betydningen av empowerment, myndiggjøring, partnerskap, brukermedvirkning og så videre. Også i forskning om sosialt arbeid bringes partnerskap med brukere/medforskere inn (Brodtkorb & Slettebø, 2011, s. 81). Det er ikke urimelig å anta at anvendelsen av ekspertbegrepet i evidenstenkningen har sammenheng med en manglende problematisering av nettopp denne typen faglig/etiske spørsmål som her er nevnt, og som dypest sett handler om maktutøvelse i arbeid med mennesker.

Innenfor en medisinsk inspirert evidenstenkning er man sterkt positivt innstilt til studier som gir generaliserbar viten (Grimen, 2009, s. 195). Det vil si at evidenshierarkiet beveger seg fra objektiv, generaliserbar kunnskap som har høyest status og verdi, uavhengig av sammenhengen kunnskapen skal anvendes i, og nedover til det man oppfatter som subjektiv kunnskap, som utøvelse av skjønn og dømmekraft hos den profesjonelle. Det differensieres i liten grad mellom utøvelse av profesjonell dømmekraft og subjektivitet i evidenstenkningen. Grimen skriver at «det som ofte kalles ekspertoppfatninger, er alltid nederst, fordi de gir minst pålitelig kunnskap» (2009, s. 212).

Imidlertid er det ikke lenger noen som vedkjenner seg at objektivitet og nøytralitet står sentralt i samfunnsfagene eller i de «menneskebehandlende» profesjoner. Det er Yrkesetisk grunnlagsdokument for barnevernpedagoger, sosionomer og vernepleiere et godt eksempel på (2002). Profesjonalitet handler ikke om at det faglige skjønnet skal være objektivt og nøytralt, men om at det skal være saklig og veloverveid, og at det bør artikuleres og begrunnes. Med evidenshierarkiet følger imidlertid en forståelse av klinisk ekspertise som preget av vilkårlighet. Slik innføres, nærmest uforvarende, et fortidig skille mellom verdig/uverdig kunnskap, knyttet opp mot kriterier som objektivitet og nøytralitet.

Forholdet mellom subjektivitet og objektivitet, verdi og fakta, er temaer som man på ulike måter har vært opptatt av innen filosofiske tradisjoner som arbeider med praksis, handling og etikk, som for eksempel fenomenologi og hermeneutikk i kontinental-Europa og amerikansk pragmatisme i USA (Bernstein, 2010, s. 29). Pragmatikeren Hilary Putnam framholder at subjektivitet og objektivitet ikke uten videre lar seg dele i to (Putnam, 2002). I boka med den talende tittelen The collapse of the fact/value dichotomy hevder han at verdier er både subjektive og objektive (2002). Gunilla Johansson drøfter dette temaet i sosialt arbeid med utgangspunkt i Putnams tenkning (Johansson, 2006). Hun illustrerer skillet mellom verdier og fakta ved å ta for seg begrepet sosialt problem (Johansson 2006, s.75-77).

«Når man skal tale om sosiale problemer, må man bruke et vokabular som består av begreper som er «innfiltret» i hverandre, altså begreper som ikke kan deles opp i en beskrivende og en vurderende del, kriminalitet, fattigdom, hjemløshet, omsorgssvikt og så videre», skriver Johansson (2006, s. 76). Det betyr at vurderinger og sosiale problemer ikke kan skilles ad, men at «sosiale problemer heller ikke kan forstås som rene verdiutsagn eller subjektive definisjoner» (2006, s.76-77). Begrepet sosialt problem er altså etisk ladet. Det finnes ikke uten denne verdimessige ladning. Men det er også omvendt. Sosiale problemer har en objektiv komponent. Sosiale problemer er alltid også noe konkret som kan observeres og beskrives. Når man taler om sosiale problemer, handler det ikke om noe rent subjektivt og heller ikke om noe rent objektivt. De to sider av saken er innfiltret i hverandre.

Et dikotomisk skille mellom objektiv og subjektiv ligger på et vis innebygget i evidenshierarkiet. Det er grunn til å spørre seg hvilken plass et slikt skille skal ha i et fag som sosialt arbeid, som nettopp befinner seg i praksisfelter der det er grunn til å ha bevissthet om at disse to sider av saken ofte går over i hverandre. Det er viktig å kunne analysere hva som er verdier, vurderinger og saksinnhold, men en overordnet forståelse knyttet til at verdig kunnskap handler om det objektive og nøytrale, innebærer en form for desavuering eller underminering av praktisk kunnskap.

I sosialt arbeid er kunnskap knyttet til forståelse av og innsikt i den konkrete, unike situasjonen av stor betydning. Å utvise kyndighet innebærer å tale, handle og være fullt og helt til stede i situasjonen. Situativ kunnskap, kjennetegnet ved sin tilknytning til tid og rom, sin muntlighet og forgjengelighet (kunnskapen hører først og framst øyeblikket til), rangeres svært lavt som kunnskap i våre vestlige samfunn (Toulmin, 1990, s. 200-201, Lundstøl, 2007, s. 60). Marginaliseringen av praktisk kunnskap kan spores tilbake til 1600-tallet (Toulmin, 1990, s. 30-35). Det vil si at former for kunnskap knyttet til det muntlige, det lokale, det partikulære og til øyeblikket, helt siden den gang har mistet autoritet (Toulmin, 1990, s. 34).

Det er derfor lett å tape av syne at den høyt ansette generaliserte kunnskap må filtreres gjennom yrkesutøverens praktisk/etiske blikk når den skal anvendes. Også teoretiske perspektiver blir situative i sin anvendelse.

I dette avsnittet har jeg gitt et innblikk i hva slags kunnskap som bidrar til å framme håndteringen av faglige utfordringer i praksis. Jeg har vist til at denne kunnskapen ikke kommer av seg selv, om den skal bli kyndig og kritisk. Den må arbeides fram, artikuleres og tydeliggjøres hvis den skal komme den profesjonelle, praktiske virksomhet til gode.

Hva vil det si å anvende kunnskap?

Grimen sier at «kjernen i evidenstenkningen er hvordan den best dokumenterte forskningen kan tilflyte praksis på en regulær og pålitelig måte» (2009, s. 205). Visjonen er at den forskningen som er best dokumentert, kan nyttiggjøres i profesjonell praksis. Stikkordet jeg skal gripe fatt i, er tilflyte.

Man tenker seg at den best dokumenterte forskning skal tilflyte praksis. Spørsmålet er hvordan denne tilflytningen av forskningskunnskap kan skje. Før jeg svarer på dette spørsmålet, vil jeg presentere en hermeneutisk forståelse av hva det vil si å anvende teori i praksis, med utgangspunkt i Hans-Georg Gadamers filosofiske hermeneutikk. Med hermeneutikk har en tradisjonelt ment kunsten å forstå, tolke, utlegge. Tidligere innebar hermeneutikk først og framst å tolke tekster av forskjellige slag. Filosofisk hermeneutikk strekker seg ut over teksttolkningens rammer, og handler om en evne som er naturlig i en viss forstand, den går inn i «den allmenne «kommunikative kompetansen»» (Hellesnes, 1988, s. 25). Til tross for dette hverdagslige element, brukes hermeneutikkbegrepet særlig i vitenskapelige sammenhenger. Hermeneutikk utgjør et vitenskapsteoretisk fellestema for humaniora, språkvitenskap og samfunnsvitenskap (Krogh, 2009, s. 9). Utgangspunktet er gjerne den filosofiske hermeneutikk, slik den ble formidlet og avgrenset av Hans-Georg Gadamer (1900-2002) i hans verk Wahrheit und Methode (Sannhet og metode) (1960/2004).

Med utgangspunkt i hermeneutikken er anvendelse av forskningskunnskap, som anvendelse av all annen kunnskap, en fortolkende prosess. Det er knyttet et fortolkningsarbeid til anvendelse av forskning og teori. Fortolkeren må relatere teksten til sin egen situasjon for overhodet å kunne forstå den (Gadamer, 2004, s. 308). Det vil si at den teorien man leser og tilegner seg, ikke automatisk lar seg anvende fordi man er i besittelse av den. Også teoretisk lært kunnskap må anvendes gjennom ferdigheter, kyndighet, erfaring og moralsk dømmekraft. Anvendelse av teori innebærer at den filtreres gjennom selvrefleksjonen, forståelsen av konteksten og gjennom det moralske i den praktiske situasjonen (Gadamer, 2004, s. 297-308).

Man kan si at Gadamer har rehabilitert anvendelsesaspektet i hermeneutikken (Lundstøl, 2013, s. 209). Hva mener han så med anvendelse? Gadamer ser anvendelsen av teksten som en forutsetning for at den kan sies å være forstått. I anvendelsen ligger at tekstens innsikter fører til at nye vurderinger gjøres og nye konklusjoner trekkes, for den aktuelle situasjon (Bernstein, 1987, s. 207). For en tekstforsker vil en ny innsikt kunne anvendes i det videre arbeidet med teksten vedkommende forsker på. For en profesjonell praktiker vil anvendelse kunne handle om å forstå den aktuelle situasjon på en mer innsiktsfull måte. Det dreier seg om å kunne gjøre nye vurderinger, tenke på nye måter, hvilket igjen vil kunne føre til endring av handlinger og handlemåter (Fossestøl 1997, s. 24-25). I profesjonell yrkesutøvelse kan man kanskje si at dette er den teoretiske kunnskapens viktige bidrag. Det er ut fra Gadamers hermeneutikk nødvendig med ferdigheter, kyndighet, erfaring og moralsk dømmekraft for å kunne anvende teori. Forskningsresultater må fortolkes av den profesjonelle, så å si oversettes til situasjonen. Dette synspunktet innebærer at forskningsresultater ikke kan tas i bruk per se. De må gjennom et fortolkningsarbeid hos den profesjonelle selv.

I profesjoner som arbeider med mennesker vil denne omgjøringen/fortolkningen alltid være knyttet til et moralsk/etisk moment, nemlig hensynet til brukeren. Enhver anvendelse av teori og dokumenterbar forskning bør på et vis filtreres gjennom dette hensynet til den eller de andre, slik også all annen kunnskap bør. Man kan si at hensynet til brukeren, orienteringen mot den andre eller de andre, dette normative momentet som alltid er til stede i det sosiale arbeidet, noen ganger vil kunne innebære at den dokumenterte forskningen må prioriteres bort til fordel for etiske hensyn. Martinsen uttrykker dette på følgende måte: Gjennom en kritisk spørremåte er det den «kliniske praktikerens egen tenkning og dømmekraft som avgjør hvordan en skal forholde seg til forskningen. Praktikeren må tenke og resonnere selv. En kan heller ikke håndtere en praktisk situasjon kun ut fra resultater fra kontrollerte forsøk» (2009, s. 97). Martinsen beskriver skjønnet som «et fortolkningsarbeid som både er et selvarbeid og en selvobjektivering, der språket er virksomt» (2009, s. 93).

Selv om teoretisk kunnskap og dokumenterbar forskning gir meget betydningsfull kunnskap, er det altså, ut fra Gadamer og Martinsen, ikke slik at generalisert kunnskap i form av for eksempel dokumenterbar forskning uten videre er overordnet kontekstuell profesjonell dømmekraft i anvendelsessituasjonen. Dette har som nevnt sammenheng med at evidensens rekkevidde ikke er gitt, selv om forskningskunnskapen har vært gjennom en omfattende vitenskapelig sikringsprosess (Lundstøl, 2011). Beslutnings- og fortolkningsarbeidet med hensyn til anvendelsen må gjøres hver gang (Lundstøl, 2009, s. 209).

Tilbake til spørsmålet om tilflytningen av forskningskunnskap. Hvordan tenker man seg i praksis at tilflytningen vil skje, innenfor evidenstenkningen? Spørsmålet er faktisk enkelt å besvare. Sett fra evidenstenkningens ståsted synes tilflytning å handle om å etablere prosedyrer for kunnskapsinnsamling og kunnskapshåndtering som de profesjonelle skal følge. Man er særlig opptatt av at yrkesutøverne må ha tilgang til databasene og metaoversiktene, samt at det kreves kompetanse både med hensyn til å kunne forstå og granske kritisk det man leser og gjøre de rette valg ut fra dette. Tilflytning dreier seg derfor om å vite hvor kunnskapen er, hvordan finne den og hvordan fortolke den. Prosedyrene, som sørger for at innsamling og håndtering skjer på regulær og pålitelig måte, vil bidra til at den profesjonelle både får tilgang til forskningen og anvisning på hvordan den skal håndteres. Disse anvisninger skal følges. Håndtering innebærer derfor i denne sammenhengen at kunnskapen skal anvendes slik prosedyren tilsier.

Man kan si at overgangen mellom vitenskap og praksis oppfattes som forholdsvis ukomplisert i evidenstenkningen. Den dokumenterte forskning anses å komme brukeren til gode rett og slett i kraft av at den profesjonelle har tilegnet seg forskningen og er pålagt å anvende den i pakt med de retningslinjer og prosedyrer som foreligger. Grimen skriver følgende om oppfatningen av forholdet mellom vitenskap og praksis i evidenstenkningen: «Et (…) felles trekk er troen på en relativt enkel, nesten reseptmessig, oversettelse fra vitenskap til praksis og en tendens til å betrakte forholdet mellom vitenskap og praksis som en type oversettelsesproblem som er det samme uansett fagfelt» (2009, s. 195).

Forholdet mellom teori og praksis utgjør et spenningsfelt i sosialt arbeid (Levin, 2004, s. 12). Denne spenningen mellom teori og praksis gis liten oppmerksomhet i evidenstenkningen. Det skyldes muligens at det problematiske ved anvendelsen av teoretisk kunnskap på et vis synes å bli eliminert gjennom prosedyren. Enten følges prosedyren, eller den følges ikke. Ut fra dette er teori enten anvendt, eller den er ikke anvendt. Videre; hvis prosedyrene for anvendelse ikke følges, vil man kunne registrere det. Ut fra slike registreringer om manglende anvendelse, vil det i neste omgang være mulig å påpeke mangler i den profesjonelles praksis. Perspektivet i evidenstenkningen er at forskerne skaper kunnskapen og praktikerne anvender den. Manglende anvendelse vil i utgangspunktet handle om manglende profesjonalitet eller kyndighet hos praktikere, ettersom forskningen er evident.

Jeg har i dette avsnittet problematisert forståelsen av anvendelsesaspektet i evidenstenkningen. Det kan synes som om anvendelse av kunnskap først og framst oppfattes som et teknisk, instrumentelt spørsmål. De profesjonelles handlinger er imidlertid ikke teknisk-instrumentelle, de er innvevd i den etisk- praktiske virkelighet. Gadamers hermeneutikk er et alternativ til en teknisk-instrumentell tenkning. Et hermeneutisk utgangspunkt åpner i større grad enn evidenstenkningen for den kompliserte virkelighet yrkesutøverne befinner seg i. Om man bygger sitt kunnskapssyn på en praksisorientert forståelse av kunnskap, er det ikke gitt at forskeren skaper kunnskapen og at praktikeren anvender den. Forskerens oppgaver kan også være å avdekke og systematisere kunnskap som er skapt og befinner seg i praksisfeltene, og det er mulig å utvikle forskningen i samarbeid med praktikere og brukere.

Noen avsluttende refleksjoner

Det komplekse ved anvendelse av teori og vitenskapelig utviklet metode nedtones og underkommuniseres i evidenstenkningen. Man synes ikke å ta tilstrekkelig i betraktning at anvendelse av teoretisk kunnskap handler om en hermeneutisk, fortolkende prosess, der teoretisk lært kunnskap må anvendes gjennom ferdigheter, kyndighet, erfaring og moralsk dømmekraft. Den formen for kompetanse som trengs i arbeidet med de krevende etisk/faglige utfordringene i praktiske profesjoner og i sosialt arbeid, kunnskap som er knyttet til at utøvelse av dømmekraft handler om et mangfold av kunnskapskilder, blir med dette usynliggjort og marginalisert, som kunnskap betraktet.

Når sosialt arbeid nå er blitt del av akademia, er det ikke lenger grunn til å underlegge seg et vitenskapsteoretisk kunnskapssyn som bidrar til å innsnevre og redusere forståelsen av hva slags kunnskap yrkesutøvere trenger, for å kunne handle på gode måter overfor brukerne.

Det finnes andre og mer nyanserte måter å forstå kunnskap og fag på enn det synet evidensbevegelsen bygger på. Katie Eriksson og Kari Martinsen åpner for et alternativt perspektiv når de retter oppmerksomheten mot det opprinnelige evidensbegrepet. Den store, teoretiske oppgaven i praktiske profesjoner er derfor å gjennomtenke på vitenskapelig vis, teoretisk og systematisk, hvordan praktisk/etisk kunnskap og kompetanse kan utvikles og gis gyldighet og troverdighet.