Er det bare tiden som vil vise?

Kristin Klemmetsby Solli

Sosionom med mastergrad i psykososialt arbeid, studieretning rus- og avhengighetsproblematikk. Enhetsleder ved Sykehuset i Vestfold HF, Klinikk psykisk helse og rusbehandling, Avdeling for rusbehandling.

kristin.solli@siv.no

Artikkel i PDF-format

Les artikkelen i PDF-format

Bruk av tvang er et alvorlig inngrep mot det enkelte menneskes integritet og autonomi, og utfordrer hjelpeapparatet når det gjelder faglige, juridiske og etiske hensyn.

Bruk av tvang overfor rusmiddelmisbrukere er hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven § 10-2. Fram til 31.desember 2011 fantes hjemmelen i sosialtjenesteloven § 6-2. Innholdet i bestemmelsen er nær ordrett videreført fra sosialtjenesteloven til helse- og omsorgstjenesteloven.

Helse- og omsorgstjenesteloven fastsetter hvilke vilkår som må innfris før det kan besluttes at en person uten eget samtykke kan tas inn i en institusjon for undersøkelse og tilrettelegging av behandling, og holdes tilbake der i opptil tre måneder. Vilkårene er at personen skal ha et omfattende og vedvarende rusmiddelmisbruk, at personens fysiske eller psykiske helse utsettes for fare, og det skal være en sammenheng mellom disse forhold. I tillegg skal frivillige hjelpetiltak være utilstrekkelige. Dette omtales her som grunnvilkårene for tvang. Dersom grunnvilkårene er til stede, står det i lovteksten at det kan fattes beslutning om tvang. I kan-formuleringen ligger implisitt enda et vilkår som må innfris før det kan fattes vedtak; det skal gjøres en skjønnsmessig helhetsvurdering av saken (Søvig, 2007, s. 301-304).

Tvangsvedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven gjennomføres i institusjoner for «tverrfaglig spesialisert behandling» (TSB) regulert av spesialisthelsetjenesteloven. De nærmere gjennomføringsreglene følger per dags dato av forskrift til sosialtjenesteloven. Verdt å merke seg i denne sammenhengen er at institusjonene ikke har hjemmel for tvangsbehandling av pasientene som innlegges etter helse- og omsorgstjenestelovens tvangsbestemmelse, jamfør forskriften § 5-14. Hjemmel for tvangsbehandling av mennesker med psykiske lidelser finnes i psykisk helsevernloven, mens hjemmel for tvangsbehandling av somatisk sykdom finnes i pasient- og brukerrettighetsloven.

Kommunen er ansvarlig for å fremme sak om tvangsinnleggelse, og fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker er ansvarlig for å treffe vedtak. I henhold til helse- og omsorgstjenesteloven § 10-2 fjerde1) ledd har kommunen anledning til å treffe midlertidig vedtak i saken, dersom de interesser bestemmelsen skal ivareta kan bli vesentlig skadelidende om vedtak ikke treffes og gjennomføres straks. Fylkesnemnda må gi foreløpig godkjenning av slike såkalte hastevedtak. Av lovforarbeidene fremgår det at hastevedtak er en unntaksbestemmelse (NOU 1985: 18, s. 299).

Tidligere forskning om tvang

Andre lands bruk av tvang overfor rusmiddelmisbrukere skiller seg på flere vis fra norsk lovgivning og praksis. Dette innebærer at internasjonal forskning i begrenset grad vil ha direkte relevans for norske forhold. En svensk kunnskapsoppsummering fra 2011 (SOU 2011:6) presenterer resultater fra både internasjonal og svensk forskning. Et funn fra oppsummeringen av den internasjonale forskningen er at tvangstiltak synes å bidra til at pasienter fullfører en behandling de ellers ikke ville gjennomført.

Sverige har en noe annerledes innrettet tvangsbestemmelse enn Norge, særlig siden tilbakeholdstiden her er inntil seks måneder, men både når det gjelder kultur og behandlingstradisjoner, har våre land en del til felles. I Sverige benyttes tvang i større grad enn i Norge, og der er det foretatt flere forskningsstudier. Et sentralt funn fra den svenske kunnskapsoppsummeringen er at det metodiske innholdet i tilbudet som gis under tvangsoppholdet, er avgjørende for hvorvidt tvang medfører et positivt resultat for pasienten (SOU 2011: 6).

Forskning om bruk av tvang overfor rusmiddelmisbrukere i Norge er begrenset. De studiene som er gjennomført, har i hovedsak vært mindre evaluerings- og oppfølgingsstudier knyttet til enkeltinstitusjoner. Slike studier er blant annet gjennomført ved Akuttinstitusjonen Ullevål (Welle-Strand, 1998) og ved Askøy behandlingssenter (Furuli & Eilertsen, 2001).

To større studier er sentrale i norsk sammenheng. Den ene er en juridisk doktoravhandling (Søvig, 2007), og den andre er en evalueringsstudie utført ved Rokkansenteret av Lundeberg, Mjåland, Søvig, Nilssen, & Ravneberg i 2010. Sistnevnte ble utført på oppdrag fra Helsedirektoratet, og er basert på både kvalitative og kvantitative data. Den kvantitative delen omfatter tilnærmet alle fylkesnemndsvedtak i perioden 1993-2008. I begge disse studiene påpekes det blant annet at lovteksten mangler en formålsbestemmelse, og Lundeberg et al. (2010, s. 273) uttaler at det er grunnlag for en grunnleggende diskusjon av formålet med tvangsinnleggelse.

Om formål med bruk av tvang

Formålet med bruk av tvang etter helse- og omsorgstjenesteloven § 10-22) fremkommer ikke i selve lovteksten, og vi må se på andre rettskildefaktorer for å finne hva lovgiver har tenkt rundt dette. I NOU 1985:18 står det at det ikke er grunn til å bruke tvangsbestemmelsen med mindre det konkret er grunn til å tro at man kan klare å gjøre noe som på sikt har positiv betydning for pasienten (NOU 1985:18, s. 350). Samtidig blir det understreket at rene avrusingstiltak faller utenfor denne tvangsbestemmelsen (Ot.prp. nr. 29 1990-1991, s. 162). Søvig (2007, s. 408) drøfter dette ut fra lovforarbeidene, og viser til at hovedformålet er rehabilitering.

Formål er et begrep som peker framover, mot et mål. Uttrykket «positiv betydning på sikt» peker framover. Når det i lovteksten står «tilrettelegging av behandling», må det forutsettes at det dreier seg om rusbehandling. På den tiden loven ble utarbeidet, var i hovedsak behandling og rehabilitering til et rusfritt liv målsettingen hjelpeapparatet styrte etter. I dag er ikke lenger et rusfritt liv det eneste målet. Formålet med bruk av tvang må uansett peke framover mot en bedret livssituasjon for pasienten, hvor det primære hensynet er en redusert og mer kontrollert rusmiddelbruk.

Problemstilling

Min problemstilling er sentrert rundt formålet med tvang. Det primære forskningsspørsmålet er: Hvilke formål ligger bak bruk av tvang overfor rusmiddelmisbrukere? For å få svar på dette, må jeg blant annet belyse følgende delspørsmål: Hvordan vurderes grunnvilkårene i sakene? Hvordan fremstår de skjønnsmessige helhetsvurderingene? Hvilke individuelle målsettinger med bruk av tvang kan identifiseres i de enkelte sakene? Avslutningsvis vil et siste delspørsmål være hvorvidt fylkesnemndenes praksis samsvarer med lovgivers føringer når det gjelder formål med tvangsbruken.

METODE

For å besvare mine forskningsspørsmål har jeg valgt å foreta en tekstanalyse av 40 fylkesnemndsvedtak om tvang overfor rusmiddelmisbrukere. Mitt eget kunnskapsgrunnlag, min erfaring og min teoretiske referanseramme inngår i forforståelsen når jeg tilnærmer meg analysen. Jeg er utdannet sosionom fra 1991, har videreutdanning innen rusbehandling, psykiatri, veiledning og helserett, og har nylig gjennomført et masterstudium i psykososialt arbeid, studieretning rus- og avhengighetsproblematikk. I hele min yrkeskarriere har jeg på ulike nivåer jobbet med rusmiddelmisbrukere, i all hovedsak på en offentlig rusinstitusjon som tar imot pasienter på tvang. Ut fra min forforståelse vurderer jeg det relevant å analysere sakene ut fra rusfaglige, juridiske og etiske perspektiver. Analysen er tverrgående, jeg ser etter likheter og ulikheter knyttet til de samme fenomenene i datamaterialet. Analysen er retrospektiv.

Jeg benytter metoden systematisk tekstkondensering, slik den er beskrevet hos Malterud (2011). Teksten i fylkesnemndssaken skal bygge opp under den beslutningen som fylkesnemnda til slutt tar. Argumentasjonen i teksten kan ofte være indirekte og kontekstavhengig, og meningsinnholdet er ikke alltid like tydelig. Systematisk tekstkondensering gir muligheter for fordypning i tematikken og kan bidra til identifisering av mønstre og nyansering av temaer.

Jeg har først gjennomgått teksten med et åpent sinn for å få et helhetsinntrykk av utvalget og for å se hvilke temaer i teksten som relaterer seg til min problemstilling. Med utgangspunkt i disse temaene har jeg dernest gått igjennom teksten for å identifisere

og kode meningsbærende enheter knyttet til disse temaene. Jeg har deretter sortert kodene inn i kodegrupper, kondensert tekstene til disse kodegruppene, og så analysert de kondenserte tekstene. I resultatdelen sammenfatter jeg mine funn fra kodegruppene i de presenterte kategoriene. Det er et omfattende tekstmateriale, og i artikkelen presenteres de funn som er mest relevante for min problemstilling.

Datagrunnlag

Datagrunnlaget omfatter 40 vedtak i henhold til sosialtjenesteloven § 6-23) fra to fylkesnemnder på Østlandet. Utvalget omfatter alle tvangssakene fra disse to nemndene i perioden fra juli 2006 og ut 2009. I tillegg er to tidligere saker fra 2006 inkludert. Nemndene dekker et avgrenset geografisk område, både by og land, og større og mindre kommuner. De 40 vedtakene er noe ulikt utformet, men inneholder i hovedsak først en kort presentasjon av hva saken gjelder, dernest et sammendrag av bakgrunn for saken. Så presenteres den offentlige parts, kommunens, anførsler til saken, med deres innstilling til vedtak. Dernest presenteres den private parts, pasientenes, anførsler til saken, inkludert hvorvidt de samtykker i kommunens innstilling eller ikke. Til slutt kommer fylkesnemndas innledning, vurderinger og selve beslutningen i saken. Nemndas vurderinger er utgangspunkt for analysen, men jeg har i noen grad supplert med opplysninger fra den øvrige teksten. Slike suppleringer har særlig vært nødvendig når nemndas vurderinger inneholder lite informasjon, eller når nemnda selv viser til partenes anførsler.

Etiske rammer for prosjektet

Helsedirektoratet har gitt dispensasjon fra taushetsplikten, jamfør forvaltningsloven § 13e, og dagjeldende sosialtjenestelov § 8-8, og søknaden har vært forelagt Rådet for taushetsplikt og forskning. Innsyn i og bruk av fylkesnemndsvedtak omfattes ikke av helseforskningsloven, da slik forskning ikke anses å være helsefaglig, jamfør helseforskningsloven § 2. Det har derfor ikke vært nødvendig å søke Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk om godkjenning. Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD) har gitt konsesjon til prosjektet.

Resultater

Oversikt over sakstilfanget

Gjennom analyseprosessen har jeg identifisert tekst som på ulike måter sier noe om formål med bruk av tvang. Først presenteres funn som omhandler vurdering av grunnvilkår, og deretter funn som sier noe om skjønnsmessige helhetsvurderinger. Særskilte funn knyttet til hvorvidt pasienten samtykker til tvang og særskilte funn knyttet til hastesaker, presenteres dernest. Avslutningsvis beskriver jeg hva som fremkommer i sakene av mer fagetisk argumentasjon for å begrunne bruk av tvang.

Tabell 1 viser oversikt over tvangssakene.

Tabell 2 viser alder og kjønnsfordeling i de 40 fylkesnemndssakene.

Snittalder er for kvinner 26 år, og for menn 31,2 år. Det er 40 prosent kvinner og 60 prosent menn i utvalget. 25 prosent av pasientene i utvalget er kvinner mellom 18 og 22 år.

Kristin M. Johansen

Kristin M. Johansen

Vurdering av grunnvilkår

Oversikt over grunnvilkår

Som nevnt foran er tvangsbestemmelsen bygget opp slik at den setter opp visse materielle grunnvilkår. Grunnvilkårene som må innfris før det kan besluttes å bruke tvang er (1) at personen skal ha et omfattende og vedvarende rusmiddelmisbruk, (2) at personens fysiske eller psykiske helse utsettes for fare, og (3) det skal være en sammenheng mellom disse forholdene. I tillegg (4) skal frivillige hjelpetiltak være utilstrekkelige.

Rusmiddelmisbruk

Tabell 3 viser hva som er oppgitt som pasientenes hovedrusmiddel.

Kristin M. Johansen

Gjennomgående er beskrivelsene av rusmiddelmisbruk grundige og vel dokumenterte. Amfetamin er oftest hovedrusmiddel for de unge kvinnene i utvalget. Blant de som har alkohol som hovedrusmiddel, er det oftere menn i de høyeste aldersgruppene. For begge pasientene som oppgir cannabis som sitt hovedrusmiddel, gjøres det hastevedtak. I den ene saken gjør nemnda en omfattende drøfting av hvorvidt misbruk av cannabis alene kan sies å fylle rusvilkåret. Den viser blant annet til forskning som påviser at langvarig cannabisbruk øker risikoen for depresjoner og psykoser.

Fylkesnemnda finner at vilkår om omfattende og vedvarende rusmiddelmisbruk er oppfylt i alle sakene.

Fysiske helse

Tabell 4 viser forekomst av ulike fysiske helseproblemer oppgitt i tvangssakene.

Kristin M. Johansen

Mange pasienter i utvalget har dårlig helse. Dette er gjerne plager og lidelser som kan knyttes til rusmiddelmisbruket, enten som en direkte konsekvens av for eksempel høyt inntak av alkohol over lengre tid, eller mer indirekte som gjennom dårlig hygiene. Rusmiddelmisbruket blir gjerne nevnt som hinder for utsikt til bedring.

Jo mer alvorlig sykdommen er, jo tydeligere synes hovedbegrunnelsen for tvangsbruk å være knyttet til nettopp dette. Formålet med bruk av tvang som fremkommer i disse sakene, synes primært å være å stoppe et rusmiddelmisbruk som forverrer lidelsen, samt å tilrettelegge for nødvendig medisinsk behandling for denne lidelsen. I en sak uttales det: «Under et tvangsopphold vil hun få hjelp til å etablere rutiner for å stabilisere sin diabetes.»

Psykiske helse

Tabell 5 viser forekomst av ulike psykiske problemer som fremkommer i tvangssakene.

Kristin M. Johansen

Det er sjelden oppgitt konkrete psykiatriske diagnoser i sakene. Det er imidlertid i selve teksten beskrevet omfattende psykiatriske symptomer. Disse alvorlige symptombeskrivelsene kan tyde på at det enten er en utbredt underdiagnostisering, eller så er diagnosene ikke referert i sakene.

Der pasienter har vært innlagt i psykiatrisk avdeling, er det i flere saker oppgitt at innleggelsen var basert på tvang etter psykisk helsevernloven. I andre saker er ikke innleggelsesgrunnlaget opplyst.

I flere saker oppgis det at de psykiske lidelsene er direkte eller indirekte forårsaket av rusmiddelmisbruk. I andre saker oppgis det at de psykiske grunnlidelsene blir forsterket av rusmiddelmisbruk. I noen saker refereres det til at pasienten oppgir å bruke rusmidler for å dempe psykiske symptomer, en form for selvmedisinering.

I et par av sakene hvor det framgår at pasientene har alvorlig psykisk lidelse, er det gitt avslag på søknader om frivillig behandling ved rusinstitusjon. Begrunnelsen som oppgis for avslagene, er at pasientenes alvorlige psykiatriske problematikk tilsier at psykiatrien har ansvar for å gi behandling til den type lidelser.

De omfattende symptombeskrivelsene tyder på at mange pasienter har en alvorlig sammensatt dobbeltdiagnoseproblematikk, særlig synes flere å ha ulike alvorlige personlighetsforstyrrelser. Jo mer alvorlig pasientens psykiske lidelse beskrives å være, jo tydeligere synes denne lidelsen å være utløsende årsak til å bruke tvang. Utredning, diagnostisering og behandling av den psykiske lidelsen fremgår ofte som formålet med tvang i disse sakene. Et eksempel på dette er følgende beskrivelse:

«Hun har diagnosen bipolar affektiv lidelse. Tilstanden bør medisineres, men hun bruker bare medisiner sporadisk grunnet rusing. Hun får derved ikke riktig medisinsk behandling.»

Hjelpetiltak

I de aller fleste sakene beskrives det at pasienten er tilbudt eller har forsøkt ulike frivillige hjelpetiltak. I de fleste sakene beskrives tiltak spesifikt rettet mot rusmiddelmisbruket, mens i enkelte saker framgår det at pasienten tidligere bare er tilbudt hjelpetiltak rettet mot sin psykiske lidelse.

Flere pasienter har takket nei til hjelpetiltak eller har avbrutt tiltak som er igangsatt. Noen pasienter har fullført flere døgnbehandlingstiltak, men det er vurdert at de ikke har nyttiggjort seg denne behandlingen. I en sak går det fram at det tidligere har vært gjennomført innleggelse etter sosialtjenesteloven § 6-2.

I alle de 10 sakene i utvalget som omhandler kvinner mellom 18 og 22 år, er det opplyst at de har hatt oppfølgingstiltak fra barneverntjeneste eller BUP før de fylte 18 år. For de aller fleste unge kvinnene (n=8) har tiltakene også inkludert opphold på barnevern-institusjon. I de sakene hvor det opplyses konkret hvilket lovgrunnlag slike opphold er hjemlet i, vises det til barnevernloven § 4-24. Dette er innleggelser uten eget samtykke, på bakgrunn av atferdsproblemer og/eller rusproblemer.

Fylkesnemndas konklusjon i de fleste sakene er at frivillige hjelpetiltak er vurdert å være utilstrekkelig.

Skjønnsmessig helhetsvurdering

Hva innebærer en skjønnsmessig helhetsvurdering?

I motsetning til psykisk helsevernloven § 3-3 fremgår det ikke uttrykkelig at fylkesnemnda må foreta en helhetsvurdering av om tvangsinnleggelse fremstår som den klart beste løsningen for pasienten. Helse- og omsorgstjenesteloven § 10-2 mangler en tilsvarende eksplisitt bestemmelse, men likevel må fylkesnemnda foreta en helhetsvurdering av om tvang er den beste løsning for den enkelte pasient. Rettslig sett forankres denne vurderingen i helse- og omsorgstjenestelovens kan-formulering (Søvig, 2007, s. 301304).

Dersom grunnvilkårene vurderes oppfylt, må altså fylkesnemnda gjøre en skjønnsmessig helhetsvurdering før de tar en beslutning i saken. Sentrale elementer i en slik helhetsvurdering er formålsvurderinger og forholdsmessighetsvurderinger.

Formålsbeskrivelser og -drøftelser

Tvangsinnleggelse er et alvorlig inngrep i pasientens rett til selvbestemmelse, og en bør da kreve at instansen som fatter tvangsvedtaket klargjør hva som er målsettingen med bruk av tvang. Ifølge lovforarbeidene bør målsetting med bruk av tvang primært være rettet mot rehabilitering med tanke på pasientens rusmiddelmisbruk. I vedtakene bør det også framkomme en konkret individuell vurdering av hvordan tvang kan bidra til at denne målsettingen oppnås og føre til positiv betydning for pasienten på sikt.

I omlag halvparten av sakene er beskrivelsene av formålet med bruk av tvang begrenset til bare å omfatte generelle sitater fra forskriften til loven eller rundskriv (Sosialdepartementet, 1992), og vedtaket inneholder ingen individuelle beskrivelser av hva målsettingen er i den enkelte sak. Gjennomgående i sakene framgår det at den enkelte nemndsleder har sin faste, standardiserte måte å formulere seg på.

I de sakene hvor det nevnes konkrete målsettinger som bør nås i løpet av tvangsoppholdet, er det ofte beskrivelser av tiltak rettet mot pasientens fysiske eller psykiske helsetilstand. I noen få saker gir nemnda direkte eller indirekte uttrykk for at formålet med tvang er å få gjennomført tiltak i etterkant av det tre måneder lange tvangsoppholdet. Et eksempel i denne sammenhengen er: «For å kunne gjennomføre en organtransplantasjon, trenger han å være rusfri i seks måneder.»

I forholdsvis få saker begrunner fylkesnemnda hvorfor de vurderer at tvang er hensiktsmessig. Konkrete argumenter som synliggjør at pasienten gjennom et tvangsopphold skal oppnå et angitt mål, kan sjelden identifiseres i sakene.

Der fylkesnemnda anfører konkrete argumenter, kan det være knyttet til positive egenskaper og ressurser hos pasienten som nemnda tror kan bidra til positive endringer gjennom et tvangsopphold. Der hvor det har vært fattet hastevedtak og pasienten ikke samtykker til bruk av tvang, knytter fylkesnemnda gjerne sin argumentasjon opp til økende motivasjon som de mener å se hos pasienten i løpet av det midlertidige oppholdet. Følgende sitat er et eksempel på dette:

«Nemnda er av den oppfatning at han alt har hatt nytte av den behandlingen han har fått hittil i løpet av oppholdet på midlertidig vedtak. Han er nå mer motivert for frivillige tiltak enn før, selv om hans bilde av hva som er hensiktsmessig ikke stemmer overens med hva institusjonen og sosialtjenesten mener.»

Forholdsmessighetsvurderinger

En forholdsmessighetsvurdering innebærer blant annet en avveining av fordeler og ulemper ved bruk av tvang. Dersom det er overveiende sannsynlig at tvang vil ha positive konsekvenser som vil oppveie de negative konsekvensene, vil det være rimelig og hensiktsmessig å bruke tvang.

I de fleste sakene foretar fylkesnemnda ingen forholdsmessighetsvurderinger. I de få sakene nemnda gjør slike vurderinger, er det pasientens argumentasjon mot bruk av tvang fylkesnemnda da møter og gjør en vurdering av. I den ene saken hvor kommunen ikke får medhold, finner nemnda etter en avveining at det ikke er sannsynlig at tvang vil ha ønsket effekt. Her følger et eksempel fra en sak hvor nemnda gjør en forholdsmessighetsvurdering, og konkluderer med bruk av tvang:

«Slik nemnda ser det, vil mannens fortsatte tilværelse kunne bli kortvarig dersom han ikke endrer livsførsel. Stilt overfor et slikt faktum, mener fylkesnemnda det ikke kan være noe uforholdsmessig inngrep å anvende tvang i tre måneder, i håp om at han etter denne tid vil ta imot et tilbud om behandling.»

Om samtykke til bruk av tvang

I over halvparten av sakene samtykker pasienten til bruk av tvang. I disse sakene legger fylkesnemnda stor vekt på dette i sin vurdering og beslutning. I noen få av disse sakene vurderer fylkesnemnda om det i stedet er aktuelt med bruk av frivillig tilbakehold i henhold til sosialtjenesteloven § 6-34), men konkluderer med at det ikke anses tilstrekkelig for å hindre skade.

I enkelte saker framkommer det at pasienten har vært ambivalent med hensyn til om han ønsker en institusjonsinnleggelse eller ikke, men har konkludert med ikke å samtykke til tvang når saken nemndsbehandles. Nettopp denne ambivalensen blir i enkelte saker tatt til inntekt for at pasienten «egentlig» vil, til tross for at han ikke samtykker. I et par saker hvor pasienten allerede har vært innlagt en stund på midlertidig vedtak, viser nemnda til forhold som at pasienten samarbeider med personalet eller ikke opponerer mot de begrensningene som settes. Et eksempel på en slik uttalelse er: «I praksis godtar hun å være på institusjonen i tre måneder.» Det kan se ut til at fylkesnemnda også tolker dette som at pasienten aksepterer tvangsoppholdet, til tross for manglende samtykke.

I en sak stiller pasientens advokat spørsmål ved om pasienten har samtykkekompetanse. Pasienten har samtykket til bruk av tvang, men advokaten hans er usikker på om pasienten på grunn av psykisk lidelse og mulige kognitive skader, er i stand til å huske informasjon han har fått og avtaler han har inngått. Fylkesnemnda legger til grunn at pasienten samtykker, foretar ingen skjønnsmessig helhetsvurdering i saken og vedtar bruk av tvang.

Hastesakene

Tabell 6 viser oversikt over hastevedtak.

Kristin M. Johansen

I en sak blir pasienten innlagt på psykiatrisk avdeling på det tidspunkt hastevedtaket blir fattet. Behandlende lege vurderer pasienten som for psykisk syk til å bli overført til en rusinstitusjon innen 14 dager, som er fristen for iverksetting av hastevedtak. Når saken er gjenstand for ordinær behandling i fylkesnemnda en måned etter, er pasienten fremdeles for psykisk syk til å møte i nemnda. Nemnda fatter imidlertid vedtak om tvang i henhold til sosialtjenesteloven § 6-2, og det informeres i saken om at pasienten vil være innlagt på psykiatrisk avdeling fram til han overføres til rusinstitusjon.

For halvparten av sakene som gjelder unge kvinner mellom 18 og 22 år, ble det fattet hastevedtak. Suicidalfare ble oppgitt som begrunnelse for flertallet av disse sakene, blant annet i saken hvor kvinnens hovedrusmiddel var cannabis.

I saker hvor overdosefare ser ut til å ha vært den umiddelbare årsaken til at det ble fattet hastevedtak, er det i utvalget opiater som er pasientens hovedrusmiddel, i kombinasjon med benzodiazepiner og eventuelt alkohol. I beskrivelsene går det gjerne fram at pasienten nylig har hatt flere overdoser, men i en sak vises det bare til en generell fare på bakgrunn av et nylig avrusingsopphold som pasienten avbrøt: «Hun har akkurat skrevet seg ut fra avrusing, og overdosefaren vurderes derfor å være stor.»

I tre saker godkjenner ikke fylkesnemnda kommunenes hastevedtak, og det er samme nemndsleder som har behandlet alle sakene. Begrunnelsene er knyttet til at fylkesnemnda ikke kan se at det foreligger noen akutt situasjon som krever at vedtak gjennomføres straks. I disse sakene framgikk det at en pasient nylig hadde hatt en overdose, en annen hadde nylig vært innlagt i psykiatrisk avdeling på grunn av psykoseproblematikk, og den siste var alvorlig fysisk syk.

Årsaker til bruk av tvang

Det er mange rusmiddelmisbrukere som fyller grunnvilkårene for tvang, men tvang blir benyttet i begrenset grad. I det følgende presenteres funn fra datamaterialet som sier noe om fagetiske beveggrunner for hvorfor tvang blir brukt.

Tvang for å hjelpe pasienten

til å ta valg (autonomireparasjon)

I flere saker fremgår det at et delmål med tvang er å gi pasienten mulighet til å foreta et reelt valg om egen framtid. Pasientens pågående rusmiddelmisbruk blir vurdert å være et hinder for at han skal kunne ta et slikt valg. Både under aktiv rusmiddelpåvirkning og i en abstinensfase vil pasientens kognitive evner være redusert. Dette vil påvirke hans muligheter til å ta imot relevant informasjon, og forstå og handle utfra en vurdering om hva som er til eget beste. Beslutningskompetansen kan sies å være redusert, og likeledes selvbestemmelsesevnen (Arlebrink, 2004). Dette kan formuleres som et tap av autonomi. Når det i sakene argumenteres for at et tvangsopphold på institusjon kan bidra til å avruse pasienten, gi ham informasjon både om helsemessige konsekvenser og mulige behandlingstilbud, kan det tolkes som å hjelpe pasienten til å gjenvinne sin autonomi. Formålet som synliggjøres ut fra denne argumentasjonen, er betegnet som autonomireparasjon (Lundeberg et al., 2010, s. 68). Et eksempel på en slik formulering er:

«En innleggelse på tvang må ha som formål å overvinne abstinensproblemene, og rehabilitere fysisk og psykisk, slik at han blir i stand til å foreta reelle valg for tiden framover.»

I en sak hvor nemnda påpeker at et tvangsopphold kan gjøre pasienten i stand til å ta et eget valg, hadde pasienten allerede vært innlagt i to måneder etter hastevedtak og motsatte seg fremdeles bruk av tvang. Nemnda viser i den saken til at det ikke er uvanlig at motivasjonen kommer på slutten av oppholdet, men dokumenterer ikke denne påstanden ytterligere.

De vet ikke sitt eget beste,

så andre må nå bestemme (omsorgspaternalisme)

I flere saker framgår det at fylkesnemnda vurderer situasjonen som langt mer alvorlig enn hva de oppfatter at pasienten selv gjør. Manglende innsikt i egen situasjon, at pasientene ikke ser sitt eget beste, medfører at fylkesnemnda mener det er nødvendig å bruke tvang. Ved å beslutte tvang, tar fylkesnemnda et ansvar i saken som de vurderer at pasienten selv ikke er i stand til å ta. Uttrykket «det er helt nødvendig» benyttes gjerne i disse sakene. Bruk av tvang i dette perspektivet, kan tolkes som et utrykk for omsorgspaternalisme: «Det er en mulighet for at hun etter en lengre avrusingsperiode vil være i stand til å se hva som er til hennes eget beste.»

Bare tiden vil vise

I noen saker skriver fylkesnemnda i sin beslutning at bare tiden vil vise hvorvidt tvang vil ha noen effekt for pasienten. Dette kan gi uttrykk for en noe pragmatisk innstilling til tvang, samtidig som det også kan være et uttrykk for at det ikke er andre konkrete forhold i saken som kan gi noen prognostiske holdepunkter i forhold til effekt av tvang. Uttrykket brukes i flere saker hvor pasienten ikke samtykker til bruk av tvang: «Hvorvidt han vil profitere på en institusjonsinnleggelse på tvang, vil bare tiden vise.»

DRØFTING

Metode og datamateriale

En styrke ved analysen vurderes å være at utvalget omfatter alle saker fra et avgrenset område i en avgrenset tidsperiode. Ut fra datamaterialet som foreligger, har analysen noen begrensninger.

For det første: Vedtakene er skrevet av fylkesnemndslederne som har hatt saken. Selv om fylkesnemndsleder tilstreber etterrettelighet i sin referering, vil teksten være et resultat av nemndsleders tolkning og har allerede vært gjenstand for en viss reduksjon. Dette er et forbehold jeg må ta når jeg leser og tolker tekstene. Selv om jeg ikke kan identifisere visse funn i teksten, betyr ikke det at det ikke foreligger i saken. Nemndsleder kan av ulike årsaker bare ha unnlatt å ta det med.

For det andre: Analysen av hastesakene er ikke gjort utfra en primærkilde, da selve hastevedtaket ikke foreligger i mitt datamateriale. Noen ganger foreligger imidlertid nemndas vedtak hvor de godkjenner eller underkjenner kommunens hastevedtak, og oftest kommer begrunnelsen for hastevedtaket direkte eller indirekte fram i datamaterialet. Dette innebærer imidlertid at jeg i noen saker kan mangle relevante opplysninger som kan ha betydning for formålsanalysen.

Til tross for disse begrensningene, vurderes det at analyseresultatene har god intern validitet. Med utgangspunkt i et forholdsvis omfattende datamateriale vurderes det at metoden har bidratt til å gi gyldige svar på problemstillingene som reises.

De 40 sakene i datamaterialet tilsvarer cirka 13 prosent av de 309 sakene som ble nemndsbehandlet på landsbasis i perioden 2006-2009 (Lundeberg et al., 2010). I sin rapport har Lundeberg et al. (2010) påvist at det er en del variasjon i forekomst av funn på flere områder, både mellom nemndene og mellom kommunene. Funnene som presenteres i denne artikkelen passer inn i det variasjonsbilde som framkommer i rapporten fra Lundeberg et al. (2010). På noen områder samsvarer funnene i stor grad med de resultater som oppgis på landsbasis, blant annet når det gjelder høyt antall hastevedtak. På andre områder er det forskjeller. Blant annet synes det å være et høyere antall pasienter som samtykker i bruk av tvang i utvalget, enn hva resultatene på landsbasis viser. Resultatene fra utvalget holder seg imidlertid innenfor det variasjonbildet som framgår i rapporten fra Lundeberg et al. (2010).

Funnene i analysen vurderes å ha overførbarhet for tvangssaker på landsbasis generelt, og kan være et relevant bidrag til forståelsen av hvordan tvangsbestemmelsen blir praktisert.

Formål med bruk av tvang

I all hovedsak er vedtakstekstene konsentrert om pasientenes forhistorie, et tydelig retrospektivt fokus med beskrivelser av grunnvilkårene. Den utløsende årsaken til hvorfor tvang benyttes, er forholdsvis lett å identifisere. I de sakene det er mulig å identifisere noe konkret om formål, synes det oftest å være direkte eller indirekte knyttet til denne utløsende årsaken.

Typisk er beskrivelser av en risikofylt situasjon for pasienten, hvor det kortsiktige målet er å få stoppet denne situasjonen. Jeg har i svært få saker klart å identifisere tydelige individbegrunnede og fremtidsrettede formål i tråd med lovforarbeidenes forutsetninger om rehabilitering og rusbehandling. Det er også sjelden å se drøftinger av konkrete grunner til å tro at man med bruk av tvang kan oppnå en positiv endring i den enkelte sak. Fylkesnemndas vedtak er i stor grad preget av refereringen til lovtekst samt utstrakt bruk av standardformuleringer, og i liten grad preget av individuelle vurderinger.

Det fremgår også at nemnda i liten grad foretar konkrete forholdsmessighetsdrøftelser. Samlet sett innebærer dette at det i få saker gjøres skjønnsmessige helhetsvurderinger. I sin avhandling fant Søvig ut at det bare i 35 prosent av sakene ble gjort en spesifikk skjønnsmessig helhetsvurdering (2007, s. 327). Andelen synes lavere i mitt utvalg. Søvig peker på at dette innebærer at nemnda gjør en mangelfull saksbehandling i mange saker (2007, s. 328).

Der pasienten ikke samtykker til bruk av tvang, er fylkesnemnda gjennomgående grundigere i sin saksbehandling. I flere saker fremstår imidlertid de juridiske vurderingene som særlig mangelfulle. Dette gjelder både saker der pasienten ikke samtykker og der han samtykker. Det kan alltid stilles spørsmål ved hvor reelt et samtykke til tvang egentlig er. Et illustrerende eksempel er den ene saken nevnt ovenfor hvor den private partens advokat stiller spørsmål ved pasientens samtykkekomptanse.

Disse forholdene jeg har påpekt her, vurderes å være alvorlige med tanke på pasientenes rettssikkerhet. Dette gjelder særlig i saker hvor pasientene ikke samtykker, men også for de øvrige som (tilsynelatende) samtykker. Lovens manglende formålsbestemmelse og manglende eksplisitte krav til at det skal gjøres en skjønnsmessig helhetsvurdering, synes å bidra til en nemndspraksis som ikke er i tråd med lovgivers intensjoner, slik de er beskrevet i forarbeidene. Dette understreker behovet for enten en lovendring eller en endring av praksis. Dette påpeker også Søvig i sin avhandling (2007, s. 328).

Et viktig legitimeringsgrunnlag for tvangsbruken er at tiltaket har effekt (Nilssen, 2001). Lundeberg et al. (2010, s. 35) viser i sin rapport til at den manglende formålsbestemmelsen vanskeliggjør forskning på effekten av tvang. Når resultatene av tvang skal evalueres, må vi vite hva siktemålet er. Hvis formålet er å få gjennomført en organtransplantasjon eller å hindre et selvmord, er det lite hensiktsmessig å lete etter resultater knyttet til redusert rusmiddelmisbruk.

Skadereduksjon – eller rehabilitering

Utløsende årsak til å bruke tvang som kan identifiseres i sakene, er ofte knyttet til alvorlig psykisk eller fysisk lidelse. Der formål beskrives er det oftest kortsiktige tiltak rettet mot å hindre forverring og stabilisering av disse lidelsene, altså skadereduksjon. Der det framgår et rehabiliteringsformål med fokus på en bedret livssituasjon med hensyn til rusmiddelbruk, er gjerne i saker hvor pasienten synes å ha en sammensatt problematikk uten alt for alvorlige psykiske eller fysiske lidelser, og hvor tvang er et resultat av en ordinær behandling i nemnda.

Vektlegging av skadereduksjonsperspektivet er særlig tydelig i det høye antall hastesaker. I mer enn halvparten av disse sakene var pasientene rett i forkant av hastevedtaket innlagt i spesialisthelsetjenesten på grunn av alvorlig psykisk eller fysisk sykdom. Å stoppe den umiddelbare faretruende situasjonen, altså skadereduksjon, synes å være det overordnede målet i disse sakene. Av rapporten til Lundeberg et al. (2010, s.69) framgår at en av de viktigste årsakene til at kommunene besluttet å fremme en tvangssak, er at de mente det var umiddelbar fare for pasientens liv og helse. Dette synes å gjenspeiles i funnene i dette utvalget. Det er sjelden å se en argumentasjon i sakene hvor det pekes på rehabiliteringsformål som på sikt vurderes å kunne oppnås. Uttrykket «det vil bare tiden vise», som forekom i flere saker, viser også til manglende konkrete prognostiske vurderinger og tyder på en vektlegging av grunnvilkårene og her og nå-situasjonen.

I NOU 1985: 18 ble det opprinnelig foreslått at tvang overfor rusmiddelmisbrukere skulle ha en tidsbegrensning på tre uker, og samtidig ble det understreket at tvang ikke skulle brukes som et rent avrusingstiltak. Det var først ved departementets behandling av saken at en tilbakeholdsperiode på tre måneder ble drøftet og senere vedtatt.

Dersom formålet er skadereduksjon, hvor et hovedhensyn vil være avrusing, så vurderes det at tre ukers tilbakehold vil være tilstrekkelig. Tre uker antas å være en gjennomsnittlig lengde på et avrusingsopphold, jamfør blant annet tall fra Helsedirektoratet (Lilleng, 2011). Hvorvidt tvangsoppholdet skulle ha en kortere varighet enn tre måneder, blir ikke drøftet i noen av sakene i utvalget.

Nødvendigheten av at pasienten skal kunne ta et reelt valg om egen framtid, blir i flere saker framhevet av både fylkesnemnda og kommunen. I rapporten til Lundeberg et al. (2010, s. 69) har kommunene også oppgitt dette forholdet som en svært viktig årsak til bruk av tvang. Å ta et valg i forhold til egen framtid, bør være mulig å få til i løpet av en treukers periode.

Er tilbakehold på rusinstitusjon tre måneder det rette tiltaket overfor dobbeltdiagnosepasienter?

En høy andel av pasientene i utvalget har en dobbeltdiagnoseproblematikk, og i mange saker synes det å sikre utredning og behandling av denne sammensatte problematikken å være formålet med tvangsbruk. Behandling som anbefales i faglitteratur til pasienter med dobbeltdiagnoseproblematikk, er gjerne lokalbasert integrert behandling (Drake, Fox, Mueser & Noordsy, 2006). Et tvangsopphold på tre måneder på en institusjon ofte langt fra pasientens nærmiljø, faller på flere måter utenfor de tiltakene som anbefales til denne pasientgruppa.

Ut fra symptombeskrivelsene i sakene, kan det se ut til at flere pasienter har en udiagnostisert ustabil personlighetsforstyrrelse, og i flere av disse sakene beskrives suicidalfare som utløsende årsak til innleggelsen. Mehlum & Jensen (2006) drøfter spørsmålet om innleggelse for pasienter med denne problematikken, og anbefaler at slike innleggelser er kortvarige.

I forhold til denne faglige anbefalingen er det verdt å merke seg at mange pasienter direkte i forkant av hastesaken var innlagt på psykiatrisk avdeling. I disse sakene må psykiatrisk spesialisthelsetjeneste ha vurdert at det var forsvarlig med en utskriving, men samtidig har kommunen vurdert at det har vært nødvendig med en hasteinnleggelse på rusinstitusjon. Det er et sentralt spørsmål om tvungent tilbakehold i tre måneder er indisert i alle disse sakene.

I flere saker vises det til at pasienten faller mellom to stoler, ved at det psykiatriske hjelpeapparatet avviser pasienten grunnet rusmiddelmisbruk, og at rusinstitusjoner avviser pasienten grunnet psykisk lidelse. Gjennom et tvangsvedtak gis pasienten allikevel et tilbud på en rusinstitusjon. Det ligger ikke til fylkesnemndas oppgaver å vurdere hvorvidt annet lovverk, som psykisk helsevernloven, er aktuelt, og dette temaet har ikke vært drøftet i noen av sakene.

Pasienter med dobbeltdiagnoseproblematikk oppleves særlig utfordrende for hjelpeapparatet, og det er mangel på gode tiltak til denne pasientgruppa. Bruk av tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kan nok være et uttrykk for at kommunen bruker den muligheten de har, når de opplever at pasienten har akutt behov for hjelp som ikke blir løst på annen måte. Denne løsningen synes imidlertid på flere måter ikke å være i tråd med faglige anbefalinger for pasienter med dobbeltdiagnoseproblematikk.

Rusfeltet – fra sosialtjeneste til spesialisthelsetjeneste

Rusfeltet kan sies å ha vært igjennom et paradigmeskifte ved overgangen til spesialisthelsetjenesten. Dette medførte i stor grad en dreining fra sosialfaglig til helsefaglig fokus på tjenestene, noe som også er tydelig i tvangssakene.

Det er et generelt krav til nemnda at de skal sørge for at saken er tilstrekkelig opplyst, men det er ingen krav til at det skal foreligge en spesifikk helsemessig vurdering av pasienten. Rusinstitusjonene har som krav i alle andre saker at det skal gjøres en tverrfaglig vurdering av alle henvisninger i forhold til om døgninnleggelse er det rette tiltaket. Tverrfaglig vurdering i denne sammenheng innebærer medisinskfaglig, sosialfaglig og psykologfaglig vurdering (Jordal & Welle-Strand, 2007, s. 30). En slik vurdering er det ikke krav til i tvangssaker, og det framgår ytterst sjeldent i sakene at slik vurdering er gjort. Dette vurderes å være en alvorlig mangel ved tvangsbestemmelsen, når det nettopp er alvorlige helsemessige forhold som oftest er begrunnelsen for å bruke tvang.

Rusinstitusjonene som tar imot pasienter på tvang er utpekt av de regionale helseforetakene, og skal ifølge loven være faglig og materielt i stand til å tilby pasienten tilfredsstillende hjelp sett i forhold til formålet. Det er grunn til å tro at rusinstitusjonene primært har bygd opp sine tvangstilbud i tråd med lovgivers rehabiliteringformål. Illustrerende er hvordan departementet i rundskrivet understreker hvor viktig det er for pasienten å komme over i behandlingsfase så snart som mulig (Sosialdepartementet, 1992).

Den omfattende problematikken knyttet til psykisk og fysisk helse som beskrives i sakene, og formålsbeskrivelser som i stor grad knyttes til diagnostisering, utredning og behandling av dette, stiller helt andre krav til rusinstitusjonene enn at de skal gi god rusbehandling. På den ene siden synes det usikkert hvorvidt rusinstitusjonene faktisk er faglig og materielt i stand til å gi et forsvarlig tilbud til disse pasientene, og på den andre siden synes det usikkert hvorvidt et tvangsopphold på rusinstitusjon er det riktige tilbudet til en pasientgruppe med slik problematikk som framkommer i sakene. Spørsmålet er om dette må få betydning for hvordan institusjonene utformer og tilrettelegger sitt tilbud overfor tvangspasienter, eller om tiltak heller burde rettes mot å få endret loven og fylkesnemndenes praksis.

Tvang som resultat av skjønnsmessige vurderinger

Tvangsbestemmelsen gir stort rom for skjønn. Kommunen vil bruke skjønn når de vurderer hvorvidt de skal fremme en sak for fylkesnemnda. Lundeberg et al. (2010) viser i sin rapport til at det er store variasjoner kommunene imellom når det gjelder bruk av tvang. Små kommuner kan ha mange saker, mens store kommuner kan ha svært få (Lundeberg et al., 2010). Kommunenes skjønnsutøvelse vil påvirkes av deres forståelse av lovverket, deres faglige kunnskapsnivå og deres holdninger til bruk av tvang (Nilssen, 1999).

I tillegg til den skjønnsmessige helhetsvurderingen, vil fylkesnemnda bruke skjønn når den skal vurdere grunnvilkårene i saken. I utvalget er det et par eksempler på hvordan skjønnsmessige vurderinger i de ulike nemndsakene gir ulike utslag. I den saken hvor kommunen ikke får medhold i bruk av tvang, reiser nemnda spørsmål ved om tvang er hensiktsmessig å bruke mot en person som er sterkt traumatisert. I flere andre saker beskrives store traumer, men der foretar nemnda ingen tilsvarende drøfting. I en sak hvor pasienten utelukkende har et cannabismisbruk, konkluderes det med at misbruk av dette stoffet klart kommer inn under tvangsbestemmelsene. I andre saker vises det til at tvang bare skal brukes i forhold til de sterkest belastede rusmiddelmisbrukerne.

I tre hastesaker får ikke kommunen godkjent det midlertidige vedtaket. De akutte situasjonene som beskrives her, framstår ikke som mindre alvorlige enn i andre saker. Jeg har ikke klart å identifisere felles kjennetegn i disse sakene, utover det forhold at det er samme nemndsleder som står for alle disse sakene.

I for stor grad synes samme forhold å tillegges ulik vekt, avhengig av hvilken nemndsleder som behandler saken. Spørsmålet er om den manglende formålsbeskrivelsen gir et for stort rom for utøvelse av skjønn, og at dette medfører stor grad av vilkårlighet i sakene. Lovforarbeidene gir relevante skjønnsfaktorer, men dette synes ikke å gi tilstrekkelig forutsigbarhet med hensyn til hva nemnda vektlegger i sine avgjørelser. Det som synes mest forutsigbart i sakene, er at det blir besluttet å bruke tvang.

KONKLUSJONER

Lovverket som regulerer bestemmelsene om bruk av tvang overfor rusmiddelmisbrukere mangler en tydelig formålsbestemmelse. Fylkesnemndssakene har et retrospektivt fokus på årsak, og foretar i liten grad framtidsrettede formålsdrøftelser. Formål som kan identifiseres er særlig knyttet til skadereduserende tiltak, og i liten grad til planlagte rehabiliteringsforløp. Dette gjelder særlig for det store antallet hastesaker. Tvangsbestemmelsen benyttes i stor grad overfor pasienter med dobbeltdiagnoseproblematikk, uten at det synes forankret i faglige anbefalinger. Fylkesnemndenes praksis er preget av uforutsigbar skjønnsutøvelse og er på flere områder ikke i tråd med lovgivers forutsetninger. De organisatoriske og behandlingsmessige implikasjonene som et tvangsopphold medfører, samsvarer ikke med de faglige føringene som gjelder for rusfeltet for øvrig. Fylkesnemndene gjør sjelden skjønnsmessige helhetsvurderinger i tvangssakene, og dette svekker pasientenes rettsikkerhet.

Takk

Det er flere som har bidratt til dette forskningsprosjektet, og som fortjener en stor takk. Forsknings-enheten ved helseforetaket jeg er ansatt i har gitt økonomisk bistand til gjennomføringen av prosjektet. Arbeidsgiver og gode kollegaer har vist stor romslighet og bidratt med tilrettelegging. Veilederne mine; dr. med. Hans Magnus Solli og dr. juris Karl Harald Søvig, har gitt viktige innspill og råd i prosessen. Takk!