En god idé?

Kirsti Meum Paulsen

Førstelektor, Høgskolen i Østfold, avdeling for helse- og sosialfag

kirsti.m.paulsen@hiof.no

Erna Haug

Førstelektor, Høgskolen i Østfold, avdeling for helse- og sosialfag

Inger Hjelmeland

høgskolelektor, Høgskolen i Østfold, avdeling for helse- og sosialfag

Artikkel i PDF-format

Les artikkelen i PDF-format

Gjennom utdannings- og helsepolitiske føringer gis høgskolene i oppdrag å utdanne profesjonelle yrkesutøvere som baserer sine handlinger på kunnskapsbaserte begrunnelser (FOR-2005-12-01-1379, 2005; St. meld. nr. 27 (2000-2001), 2001-2002; St.meld. nr. 39 (1998-99), 1999). Kommunenes oppdrag er å yte kvalitativt gode tjenester basert på resultater fra nyere forskning, brukererfaringer og profesjonelles erfaringer. Dette innebærer at tjenestene skal være virkningsfulle, ha forventet effekt, være trygge og samordnede, være preget av kontinuitet, involvere brukerne og gi dem innflytelse. Ressursene skal være tilgjengelig og rettferdig fordelt. Strategien for å oppnå dette er å styrke brukeren, bedre utøvernes beslutninger, bedre ledelse og organisering, inkludere forbedringsarbeid i utdanningene, og overvåke og evaluere tjenestene (Sosial- og helsedirektoratet, 2007a; St. meld. nr. 25 (2005-2006), 2005; St.meld. nr. 39 (1998-99), 1999). Et virkemiddel for å bedre kvaliteten både i utdanningene og praksisfeltet, var å opprette praksismidler for å finansiere samarbeidsprosjekter mellom høgskolene og kommunene. Samarbeidsprosjektet har delvis vært finansiert gjennom slike midler. Sosial- og helsedirektoratet rapporterte allerede i 2005 og 2007 at praksisfeltet manglet kunnskap om levekår og tjenesters effekt på mennesker med utviklingshemning. Tjenestene var ikke gode nok, tilgjengelige nok og ansatte manglet kompetanse. Dokumentasjonen var mangelfull, vedtak på tjenester manglet, hadde ufullstendige begrunnelser og de ansatte nærmest bruker kjente ikke innholdet i vedtakene (Sosial- og helsedirektoratet, 2005, 2007b). I 2013 rapporteres det igjen om mangelfull kunnskap i praksisfeltet. Kompetansen blant ansatte var fremdeles ikke god nok, det manglet personer med bachelorutdanninger, spesielt har kommunene problemer med å rekruttere vernepleiere. Kun 57 prosent av utdannede vernepleiere arbeider med mennesker med utvik-lingshemning. Årsakene er utbrenthet, faglig isolasjon, ressursknapphet og tidspress (Paulsen, 2013).

Endringene innen helse- og sosialtjenestene, med økte krav til kvalitet, har ført til behov for å bedre og fornye helse- og sosialfagutdanningene (St. meld. nr. 25 (2005-2006), 2005). Forskning knyttet til utdanningene skal styrkes for å gi bedre kvalitet i både utdanningene og tjenestene. Den beste tilgjengelige kunnskap må ligge til grunn for både tjenestene og utdanningene. Dette krever nært samarbeid mellom forskning, utdanning og arbeidsliv (Meld. St. 13 (2011-2012), Meld. St. 18 (2012-2013)).

Hensikten med dette prosjektet var i samarbeid med praksisfeltet å sette i verk tiltak for å styrke kvaliteten på tjenestene til mennesker med utviklingshemning. Tiltaket var å prøve ut om fagringer er en egnet metode for utvikling av kunnskapsbasert praksis. Gjennom samarbeidet og kunnskapsdelingen var hensikten også å tilføre vernepleierutdanningen ved Høgskolen kunnskap, for å bidra til å gjøre undervisningen treffsikker i forhold til praksisfeltets behov.

For å svare på forskningsspørsmålet: «Er fagringer en egnet metode for utvikling av kunnskapsbasert praksis i hjemmetjenester til mennesker med utviklingshemning?» har vi tatt utgangspunkt i deltakernes utsagn om erfaringer fra arbeidet i fagringmøtene, faglig utbytte, og hvordan erfaringene kan få konsekvenser for videre utvikling av kunnskapsbasert praksis i hjemmetjenester til mennesker med utviklingshemning.

Kunnskapsbasert praksis

Kunnskapsbasert praksis, slik vi benytter begrepet, er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap (Nortvedt, Jamtvedt, Graverholt, Nordheim & Reinar, 2012). Denne forståelsen er i tråd med nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten (2005-2015).

Se figur 1: Modell for kunnskapsbasert praksis (Nortvedt, 2007).

Paulsen et.al.

Forskningsbasert kunnskap benyttes for å beskrive forekomst av en tilstand, gi forståelse for brukererfaringer og opplevelser, anslå effekter av tiltak eller forklare årsaksforhold eller fenomener (Jamtvedt & Nordtvedt, 2008). Erfaringsbasert kunnskap utvikles gjennom profesjonelles praksiserfaringer og refleksjon over praksis. Erfaringsbasert praksis omtales også som skjønn, taus kunnskap, klinisk blikk, intuisjon eller klinisk ekspertise (Nortvedt et al., 2012).

«Clinical expertise can be seen as the ability to integrate research evidence and patient circumstances and preferences to help patients to arrive at an optimal decision» (Guyatt, Cook & Haynes, 2004, s 2.).

I brukerkunnskap og brukermedvirkning ligger en forståelse av at brukeren er eksperten og representerer en kunnskapsressurs. Det er de profesjonelles ansvar i samarbeid med bruker å fatte gode beslutninger som ivaretar brukerens ønsker, behov og verdier (Nortvedt et al., 2012; Jamtvedt & Nortvedt, 2008; Graverholt, Nortvedt, Reiersgaard & Jamtvedt, 2011).

Kunnskapsbasert praksis er den norske oversettelsen av evidence based practice eller evidence based nursing utviklet fra internasjonale definisjoner av det engelske begrepet (Bjørndal, Flottorp & Klovning, 2007; Nortvedt et al. 2007). Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og Senter for kunnskapsbasert praksis ved Høgskolen i Bergen likestiller begrepene, men presiserer at begrepet kunnskap har en videre betydning enn evidence, «bevis» (Nortvedt & Jamtvedt, 2009). Pendelton & Schulz-Krohn (2006, s.55) definerer begrepet slik:

«Evidence based practice is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values».

Kombinasjonen av informasjon gjør det mulig å arbeide sammen med klienter og deres familier for å ta i bruk best tilgjengelige kunnskap (Law & MacDermid 2008).

Modellen for kunnskapsbasert praksis kritiseres for at den likestilles med evidence based practice og evidence based medicine. Begrepene brukes om hverandre, og det er en oppfatning at den internasjonale definisjonen er snevrere enn den som benyttes i Norge. Frykten er at erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap undergraves, at hovedfokuset er på den forskningsbaserte kunnskapen og at det ikke tas hensyn til de profesjonelles erfaringer og ekspertise (Eide, 2008, Alvsvåg, 2009; Graverholt et al. 2011). Evidence based medicine handler tradisjonelt om medisin, mens evidence based practice inkluderer flere aspekter innen helsesektoren, for eksempel rehabilitering (Law & MacDermid, 2008). Sackett et al. (1996) hevder imidlertid at innholdet i begrepet evidence based medicine har endret seg. For å kunne utøve evidence based medicine, utarbeide behandling/tiltak for personer kreves en tilnærming som integrerer det beste fra forskning med klinisk ekspertise og pasientens medvirkning.

I kunnskapsbasert praksis skal de ulike kunnskapskildene ses i relasjon til hverandre. Den kunnskapsbaserte praksisen er kontekstavhengig, utvikles og påvirkes av aktørene gjennom aktørenes forståelsesramme, historier, erfaringer og ressurser, etiske forhold og politikk. Kunnskap blir konstruert gjennom samhandling som foregår i en kontekst. Interaksjon og samhandling blir grunnlaget for læring. Et faglig fellesskap, eller et praksisfellesskap, skaper engasjement, motivasjon og initiativ, problemer løses, ideer utvikles og kompetanse lages og lagres (Lave & Wenger, 1991; Nortvedt et al., 2012; Säljö, 2014). Et fellesskap der læring og utvikling av kompetanse foregår under innflytelse av sosiale prosesser i konteksten det faglige fellesskapet befinner seg i, situert læring (Lave, 1991; Säljö, 2014).

Kunnskapsbasert praksis kan utvikles på mange ulike måter i klinisk yrkesutøvelse (Døhlie & Støkken, 2013; Graverholt & Tuntland, 2008; Haug et al., 2010; Tuntland & Nordheim, 2009). I dette prosjektet er Kunnskapsbasert praksis utviklet gjennom bruk av fagringer. Fagringer er en metode der profesjonelle yrkesutøvere over tid arbeider systematisk med kompetanseutvikling. Fagringen er å betrakte som et faglig fellesskap, der deltakerne er forankret i en kultur. Kulturen påvirker læringssituasjoner, sosiale grupper og fellesskap, og danner utgangspunkt for læring (Dysthe, 2001; Säljö, 2014). Fagringer arbeider etter en sekstrinns modell (Nortvedt et al., 2012).

Se figur 2: Modell for systematisk arbeidsprosess i fagringer (Nortvedt, 2007)

Paulsen et.al.

Det arbeides med et felles tema gjennom alle trinnene i modellen. Hensikten er at profesjonsutøverne skal stille seg undrende, være kritiske og reflektere over egen yrkesutøvelse og egne handlinger. Dokumentert forskning på området skal innhentes, og dette legges til grunn for egen yrkesutøvelse (Hole & Nordheim, 2007; Leirvik, 2007; Nortvedt et al., 2012). Modellen bygger på Critical Appraisal Skills Programme (CASP). CASP-modellen ble utviklet av en tverrfaglig gruppe som underviste blant annet helsepersonell i kunnskapsbasert praksis i Oxford (Public Health Resource Unit, 1993). CASP-modellen ble utviklet for å møte behovet for kunnskapsutvikling i helsetjenesten (Research & Development at Oxford Regional Authority, 1993). CASP-modellen har en problembasert tilnærming og har mye til felles med arbeidsprosessen i vernepleierens arbeidsmodell (Linde & Nordlund, 2006; Owren & Linde, 2011). Teoretisk fundament er voksenpedagogikk eller andragogikk, kunsten og vitenskapen om hvordan voksne lærer, og antagelsen om at voksne kan styre sin egen læring. Gjennom egne erfaringer fremmes læring og evne til problemløsning (Knowles, 2008).

Tidligere bruk av fagringer

Fagringer har vært benyttet blant sykepleiere, ergoterapeuter og fysioterapeuter på sykehus og sykehjem fra 1990-årene og til dags dato for å imøtekomme kravet om bedre kvalitet på helsetjenestene og for å utvikle kunnskapsbasert praksis.

Prosjektet «Kliniske fagringer for kunnskapsbasert praksis» er en videreføring av fagringene som har eksistert i flere år ved Nevrokirurgisk avdeling ved Haukeland Universitetssykehus. Sykepleierutdanningen ved Høgskolen i Bergen, Nevroklinikken og Kreftavdelingen ved Haukeland Universitetssykehus og Senter for kunnskapsbasert praksis har prøvd ut modellen i et ettårig samarbeidsprosjekt. Hensikten med prosjektet har vært at sykepleiere i klinisk praksis skulle arbeide kunnskapsbasert, ta i bruk tilgjengelig kunnskap fra forskning, erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap (Helgesen, 2007). Deltakernes erfaringer er at arbeidet har vært krevende, men lærerikt og nyttig. De har lært mye om forskning, om å søke etter forskning i ulike databaser, om kritisk vurdering av forskning og av egen praksis. Sammensetning av fagringene på tvers av avdelinger har vært en styrke, det å kunne dele kunnskap og erfaringer har vært lærerikt. Samtidig har det vært en utfordring, da valgte problemstillinger ikke var like relevante for alle. Frikjøp av tid var en fordel, men det var avsatt for liten tid. Avdelingene har funnet ut at fagringer har vært hensiktsmessige for utvikling av kunnskapsbasert praksis, og har ønsket å fortsette med dette (Helgesen, 2007).

Nytt tjenesteområde for bruk av fagringer

Hjemmetjenester til mennesker med utviklingshemning, praktisk bistand og opplæring (Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 punkt 6 b), kan være å hjelpe og tilrettelegge i forhold til ulike funksjonsnedsettelser med praktiske gjøremål i hjemmet, opplæring og bistand i dagliglivets ferdigheter (ADL), sosiale ferdigheter og/eller medisinsk hjelp. Tjenestene ytes i personenes egne hjem. Tjenesteomfanget er komplekst, og baseres både på naturvitenskaplige og humanistiske kunnskapsområder.

Måten hjemmetjenestene organiseres på skiller seg fra hjemmesykepleiens måte å organisere sitt arbeid på. I hjemmesykepleien har tjenesteytere gjennom en arbeidsdag ansvaret for mange ulike pasienter, mens tjenesteytere i hjemmetjenesten til mennesker med utviklingshemning ofte tilbringer hele arbeidsdager hjemme hos en og samme person, og hjelpebehovet kan være knyttet til hele livsløpet. Mange arbeider mye alene, hjemme hos brukerne, uten kontor eller vaktrom å trekke seg tilbake til.

Organisering og gjennomføring av arbeidet i fagringene

Ved oppstart av prosjektet ble det etablert en prosjektgruppe bestående av en virksomhetsleder fra hver kommune og tre ansatte fra Høgskolen. Prosjektgruppen hadde møter annenhver måned gjennom hele prosjektperioden. Virksomhetsledernes rolle var å tilrettelegge for gjennomføring og implementering av resultatet fra arbeidet i fagringene. De ansatte fra høgskolen hadde ansvar for forskningsaktiviteten i prosjektet, for prosjektledelse, organisering og gjennomføring av fagdagene, og for veiledning av fagringlederne. Fagringdeltakerne, ansatte vernepleiere i hjemmetjenesten til mennesker med utviklingshemning, var frikjøpt med samarbeidsmidler. Virksomhetslederne rekrutterte deltakerne ut fra en faglig vurdering av virksomhetenes behov. Majoriteten hadde meldt sin interesse for å delta, men de enkelte ble utpekt av sine ledere. Alle samtykket til å delta forskningen (Jacobsen, 2000).

Arbeidsprosessen i fagringen

Arbeidet i fagringene ble startet og avsluttet med felles fagdager. Underveis i prosjektperioden ble det avholdt to felles fagdager med eksterne forelesere. Fagringene hadde ansvar for tema og gjennomføring av hver sin fagdag sammen med en høgskoleansatt. Det ble avholdt åtte fagringmøter med varighet fra kl.09.00 til 15.00. Mellom møtene skulle deltakerne sette seg inn i litteratur og forskning på valgte temaer.

Møte 1: Oppstartseminar

På oppstartseminaret deltok fagringdeltakerne, avdelingslederne og virksomhetslederne, ansvarlige for fagutvikling i kommunene og høgskoleansatte. I seminaret ble det gitt innføring i kunnskapsbasert praksis, teori og arbeidsprosesser. Fagringdeltakerne fikk arbeidsboken til Nortvedt et al. (2007) om hvordan arbeide kunnskapsbasert, og hver fagring fikk en foliert bordplakat med trinnene i arbeidsmodellen. Fagringene hadde en time veiledning med idémyldring om tema for arbeidet, hvor fagringledere ble valgt.

Møte 2: Trinn 1: Refleksjon

På første møte ble det gjennomført ytterligere idémyldring på temaer. Begge ringene valgte fordypning innenfor temaet psykiske lidelser hos mennesker med utviklingshemning.

Møte 3: Trinn 2: Spørsmålsformulering

På dette trinnet identifiserte og utarbeidet fagringene problemstillinger ved hjelp av kjernespørsmål. Kjernespørsmål ble benyttet for å kartlegge forekomst, årsak, diagnostiske kriterier, effekter av tiltak, prognose, sykdomsforløp, erfaringer og holdninger. Kjernespørsmålene bestemmer litteratursøk og hva som er anvendbart (Nortvedt et al., 2012). For å konkretisere og strukturere problemstillingen benyttes PICO-modellen. Bokstavene i PICO står for:

P: patient/problem, I: intervention, C: comparison og O: outcome (Nortvedt et al., 2012).

Fagringene arbeidet på følgende måte:

• Pasient/problem: I begge fagringene var brukergruppen mennesker med utviklingshemning. Begge fagringene opplevde store utfordringer med å identifisere og tilpasse tiltak til brukere med psykiske lidelser.

• Intervention: Ulike kartleggingsverktøy for identifisering av psykiske lidelser ble vurdert.

• Comparison: Det ble ikke foretatt sammenligninger mot andre metoder eller kontrollgrupper.

• Outcome: Fagringene ønsket å finne/vurdere kartleggingsverktøy som ansatte i hjemmetjenesten kunne benytte ved mistanke om psykiske lidelser hos enkelte tjenestemottakere. Den ene ringen arbeidet med verktøy for kartlegging av symptomer på psykiske lidelser hos personer med alvorlig utviklingshemning. Den andre ringen arbeidet med tilsvarende verktøy for kartlegging av symptomer hos mennesker med lettere utviklingshemning.

Møte 4: Trinn 3: Litteratursøk

Fagringdeltakerne fikk opplæring og hjelp av bibliotekar ved Høgskolen til å søke i databaser og andre fagkilder. Litteratur og forskningsartikler som ble funnet, ble fordelt til gjennomlesning for presentasjon, diskusjon og kritisk vurdering på neste møte.

Møte 5: Trinn 4: Kritisk vurdering

Opplæring i kritisk vurdering ble også gitt av bibliotekar ved Høgskolen. Deltakerne ble presentert for ulike sjekklister utarbeidet av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Kunnskapssenteret i Bergen. Aktuell litteratur og forskning ble presentert, diskutert og kritisk vurdert i lys av problemstillingene, brukeres preferanser, beskrivelser av egen praksis og kontekst. Kartleggingsverktøy for utprøving ble valgt.

Møte 6: Trinn 5: Bruk

Gyldig og anvendbar forskningsbasert kunnskap integreres med erfaringsbasert kunnskap og brukernes preferanser og overføres til deltakernes egen praksis. Ulike skjemaer for kartlegging av psykiske lidelser hos mennesker med utviklingshemning ble testet og vurdert. Under utprøvingen ble kun deler av kartleggingsskjemaene benyttet, da hensikten ikke var å diagnostisere, men å kartlegge om henvisning til spesialisthelsetjenesten for ytterligere utredning burde sendes. Resultatene av kartleggingen ble vurdert i forhold til egen praksis og brukernes situasjon.

Møte 7: Trinn 6: Evaluering

Erfaringer ble oppsummert, ny kunnskap identifisert og evaluert. Utprøvingen av kartleggingsverktøyet var ikke tilstrekkelig til at implementering kunne gjennomføres på dette tidspunktet.

Møte 8: Avslutningsseminar

På avslutningsseminaret presenterte fagringene en rapport om sitt arbeid; erfaringer, resultater, muligheter og utfordringer.

Datainnsamling

Datainnsamlingen ble foretatt gjennom fokusgruppeintervjuer, spørreskjema, møtereferater og notater. Å kombinere ulike metoder kan oppveie enkeltmetoders svakheter, styrke tilliten til forskningen, danne grunnlag for faglig fornyelse, og derigjennom øke studiens pålitelighet og gyldighet (Grønmo, 2004; Jacobsen, 2000).

Fagringdeltakere ble plukket ut til fokusgruppeintervjuene, fire kvinner fra den ene fagringen, og tre kvinner og to menn fra den andre.

Fokusgruppeintervjuene ble gjennomført på Høgskolen, etter oppstartseminaret og avslutningsseminaret. Til hvert intervju ble det avsatt halvannen time. Muntlig og skriftlig informasjon om mål og hensikt med prosjektet var gitt, at det var frivillig å delta, at det var mulig å trekke seg underveis, og at datamaterialet ville bli anonymisert. Skriftlig samtykkeerklæring ble underskrevet. To høgskoleansatte var til stede under intervjuene, en moderator og en moderatorassistent. Moderator stilte spørsmål og holdt progresjonen under intervjuene, og moderatorassistenten noterte og stilte oppklarende spørsmål underveis. Intervjuguiden var tematisert og semistrukturert, og bestod av temaene:

1) Forventninger til, og erfaringer med deltakelse i fagring.

2) Bruk av arbeidsmodellen i kunnskapsbasert praksis.

3) Erfaringer med studenter i fagring.

4) Organisering og bruk av tid til arbeid i fagring.

5) Erfaringer med fagdager.

6) Metodens egnethet for utvikling av kunnskapsbasert praksis.

Lydopptak fra intervjuene ble transkribert.

Prosessen med tolkning av dataene startet under intervjuene ved at moderator oppsummerte og avklarte egen forståelse etter hvert tema. I analysen ble datamaterialet først inndelt under kategoriene i intervjuguiden, sammendrag av respondentenes utsagn om de ulike temaene. Datamaterialet, både helheten og deler, ble lest gjentatte ganger for å finne mønster som kunne gi forståelse for om fagringer er en egnet metode for utvikling av kunnskapsbasert praksis. Analysens hovedtemaer er faglig utbytte, utfordringer ved bruk av arbeidsmodellen, ved organisering av arbeidet og ved samarbeid, og forslag til videreutvikling av fagringer. Datamaterialet ble analysert og bearbeidet gjennom innholdsanalyse etter analysenivåene selvforståelse, kritisk forståelse basert på sunn fornuft, og teoretisk forståelse (Kvale, 2009).

En metodisk styrke ved fokusgruppeintervjuer er at det raskt blir produsert kunnskap. Når en gruppe med felles kunnskap og engasjement overfor et konkretisert tema sitter sammen og samtaler, blir det faglige innholdet omfattende (Friis & Vaglum, 1999; Halkier, 2008). En metodisk innvending mot bruk av gruppeintervjuer er at en gjennom slike intervjuer ikke får vite noe om det enkelte medlem, kun om gruppetenkningen (Halkier, 2008). I presentasjonen av data har vi heller ikke lagt vekt på å få fram den enkeltes mening, men benyttet sitater som er bærere av tyngdepunkter i datamaterialet.

Spørreskjemaet, som var hentet fra Senter for kunnskapsbasert praksis ved Høgskolen i Bergen, ble besvart som en innledning på oppstartseminaret og på slutten av avslutningsseminaret. Det spurte om forventninger til deltakelse i fagringer og ferdigheter i bruk av forskningsbasert kunnskap i praksis (Nortvedt et al., 2012). Ni deltakere besvarte spørreskjemaet ved oppstart og syv ved avslutning. Spørreskjemaet var tidligere benyttet i et tilsvarende prosjekt, og derigjennom gyldig for undersøkelsens tema (Nortvedt et al., 2012).

I tillegg til spørreskjemaene ble møtereferater fra 16 fagringmøter og to notater fra de kommunalt prosjektansvarliges erfaringer med fagringene benyttet for å validere data fra gruppeintervjuene. Materialet ble ordnet i tråd med temaene i fokusgruppeintervjuene, og kritisk vurdert ut fra relevans og kvalitet (Grønmo, 2004). De prosjektansvarliges notater ga oss kunnskap om erfaringer og fremtidsvurderinger, mens møtereferatene ga oss kunnskap om arbeidsprosess, og om fagringer som metodisk tilnærming til kunnskapsbasert praksis.

Funn

Erfaringer med modell for systematisk arbeidsprosess i fagringer

«Vi har kanskje glemt den modellen litt».

Strukturen i arbeidsmodellen var kjent, da den er en problemløsningsmodell som likner vernepleierens arbeidsmodell. Til tross for det ga fagringdeltakerne uttrykk for at det var vanskelig å følge modellen systematisk og strukturert. Deres opplevelse var at strukturen var integrert i egen arbeidsform: «...men det er jo sånn vi jobber da. Jeg føler at det ligger i oss».

Modellen ble benyttet ved oppstart, ved spørsmålsformulering og litteratursøk. Refleksjon/valg av tema gikk raskt. Utforming av problemstilling tok lang tid da det var vanskelig å komme fram til en felles problemstilling, og enes om hvordan de skulle arbeide videre. De pendlet mellom problemstilling, litteratursøk og kritisk vurdering. På dette tidspunktet i arbeidsprosessen beskriver gruppene stor frustrasjon i arbeidet. De hadde sluttet å bruke modellen systematisk og var mer opptatt av å få til et produkt. En sier det slik:

«Synes den var vanskelig å få tak i, selv om jeg forsto hva som stod der. Det var vanskelig å se nytten av å bruke den. Hvordan bruke den tror jeg kanskje jeg ikke har forstått helt ennå. Hvis jeg får jobbet litt mer med den så kanskje jeg får litt mer kunnskap om hvorfor og hvordan og sånt».

«Det begynte veldig bra, men på midten var vi veldig frustrerte, men på slutten ble det veldig bra igjen. Vi hadde vært gjennom en prosess».

Deltakerne fant det også utfordrende å arbeide med kritisk vurdering av ulike kilder, og brukte lang tid på dette punktet. «Vi stussa vel litt på hvordan vi skulle vurdere kritisk kildene vi fant. Da stoppa vi vel opp. Gjorde vi ikke?»

Arbeidet med kritisk vurdering synes å ha gitt nye perspektiver på problemstillinger i praksis: «… man legger atferden inn i diagnosen psykisk utviklingshemning. At en person har hatt en viss atferd i mange år – og så tenker en ikke på at det kan ha med psykiske lidelser å gjøre. Har blitt mer bevisst på det».

Fagringdeltakerne arbeider ofte alene i hjemmene til tjenestemottakere, eller er alene med faglig ansvar uten andre profesjonelle å diskutere faglige utfordringer med. De beskriver at arbeidet i fagringen ga muligheter til å ha faglig fellesskap med andre, tid og muligheter til å fordype seg i fag, søke på litteratur, diskutere faglige utfordringer med andre og motta veiledning på eget arbeid. «Det å sitte sammen med så mange fagfolk er luksus i våre dager».

Begge fagringene valgte å fordype seg i temaet psykiske lidelser hos mennesker med utviklingshemning. Deltakerne sier at dette arbeidet har ført til endringer i egen praksis. «Vi har fått fordypet oss i et tema mer enn jeg hadde trodd på forhånd».

«… er kanskje blitt litt mer gjennomtenkt i måten å jobbe på».

De uttaler at de har fått ny kunnskap om forekomst, symptomer og årsaker til psykiske lidelser hos mennesker med utviklingshemning. De sier at arbeid med litteratursøk og kritisk vurdering av
artikler og forskningsrapporter har ført til bedre kompetanse på området. Ved oppstart av prosjektet mente de at de mestret kritisk vurdering av faglitteratur og forskning. Etter mer kunnskap og trening endret de syn på dette: «Jeg synes jeg har blitt flinkere til å vurdere kritisk – blitt flinkere til å sortere litteratur. Hva jeg tar imot og at det ikke behøver å være riktig fordi noen har skrevet om det».

Deltakerne ga uttrykk for at de hadde utviklet praktisk kunnskap som de kunne anvende i egen virksomhet. De hadde prøvd ut deler av ulike kartleggingsskjemaer for vurdering av symptomer på psykiske lidelser hos mennesker med utviklingshemning. Arbeidet hadde ført til økt bevissthet om egen praksis: «Jeg ser at det er et par stykker oppe hos oss som det er aktuelt å bruke skjemaet på. Har blitt mer bevisst på at atferden kan være uttrykk for mange ting – kanskje?»

De opplever at egen praksis er blitt mer kunnskapsbasert: «Det er mer kunnskapsbasert enn det noen gang har vært før. Fagringer kan videreutvikles og egner seg som fora for fagutvikling. Absolutt!»

Utfordringer i gjennomføring av arbeidet i fagringene

De to fagringene hadde samme betingelser for deltakelse, men deltakerne kom fra ulike virksomheter og opplevde at de hadde ulike utfordringer, ulike interesser og behov for kompetanseheving. De brukte mye tid på å bli kjent og «sette gruppa». Utfordringene var spesielt store i den ene ringen. «Det er stor forskjell på hvor vi jobber i kommunen, og alle er opptatt av sin arbeidsplass».

I den ene ringen var manglende tilstedeværelse et problem.

«Vi har aldri vært fulltallige på en eneste fagring. I det ene øyeblikket sitter jeg og diskuterer med en fagperson, så blir det en annen og så en tredje. Det blir aldri samme personene samtidig. Vi har aldri fått samlet oss, føler jeg».

Av den grunn ble gruppeprosessen påvirket og progresjonen hindret. Det gikk ut over motivasjon, forberedelse og gjennomføring av arbeidet.

Ved oppstart i den andre fagringen ble det laget struktur og møteplan for hele perioden, mens temaer for møtene ble planlagt fra gang til gang. «Jeg synes det har gått veldig bra. Vi satte opp møteplan, satte av spesifikke dager, hele dager fra kl. 09.00 – kl. 15.00».

Allikevel har det vært utfordringer i forhold til å få deltakerne til å prioritere arbeidet i fagringene. I noen tilfeller har lojalitet til den enkeltes arbeidsplass og til brukernes behov vært prioritert framfor arbeid med fagringen.

En forutsetning for progresjon i arbeidet var at medlemmene skulle arbeide med fordypningstemaer i periodene mellom møtene. Dette har vært vanskelig å få til, og dermed opplevdes tiden mellom møtene som uhensiktsmessig lang. En av deltakerne sier det slik:

«Det var så lenge mellom hver gang at jeg kom helt ut av det. Husker ikke hva som var problemstillingen eller noe av det. Og så bruker vi to timer i begynnelsen av fagringen for å ta opp igjen tråden».

Opplevelse av tid til rådighet både til arbeidet i fagringene og mellom møtene varierte. Deltakerne forteller om varierende tilrettelegging for å arbeide med forberedelser og fordypning innenfor arbeidstiden. Brukernes behov og administrative rutiner konkurrerte med tid til egen faglig fordypning. Privat var de opptatt med barn og familie. Lojalitet overfor andre ansatte, ledelse og familie opplevdes å komme i konflikt med prioritering av tid til egen faglig utvikling.

Andre måter å organisere fagringarbeid på

Deltakerne mener det er behov for endringer dersom arbeid i fagringer skal videreføres. En og samme fagring bør ikke ha deltakere fra ulike avdelinger: «Det er stor forskjell på hvor vi jobber i kommunen og alle er opptatt av sin arbeidsplass. Det er forskjellige problemstillinger folk er opptatt av».

Utfordringene ble for store, og det ble heller ikke den effekten av kunnskapsutvikling som var forventet. Det at deltakerne kom fra ulike virksomheter og ikke kjente hverandre, påvirket den enkeltes engasjement, motivasjon, ansvar og deltakelse. Et forslag til endring var at rekruttering til fagringene burde skje via avdelingslederne, og at de skulle bestemme tema. Deretter kunne de som var interessert i det aktuelle temaet melde seg. «Når det kommer folk fra ulike virksomheter og ikke kjenner hverandre, lurer jeg på om det kan være en suksessfaktor?».

Et forslag var å etablere fagringer innenfor egen virksomhet hvor alle kjenner hverandre. Deltakerne mente at avdelingslederne må ta mer ansvar for at arbeid i fagringer skal lykkes. Det gjelder i forhold til valg av tema, og i forhold til organisering av tid til arbeidet i ringene. De må også orientere bedre om hva fagringer er, og hvorfor noen skal delta i disse. Flere av deltakerne har opplevd kommentarer fra andre ansatte som: «Å, skal du på Høgskolen nå igjen? Du er bare borte».

En av deltakerne oppsummerte forslag til endringer før eventuell oppstart av nye fagringer slik:

«Det er viktig at det jobbes og gjøres noe aktivt mellom møtene. Og så tenker jeg at det burde være en sterkere kontrakt i starten. At en del av forpliktelsen er å sette av noe tid hjemme. Å forkorte fagdagene noe tror jeg er veldig lurt. Og så trengs det en som skal være pådriver for de andre».

Diskusjon

Kommunene skal yte kvalitativt gode tjenester basert på det siste innen forskning. Det er kommunenes ansvar å sørge for at tjenesteytere har nødvendig kompetanse for å yte kunnskapsbaserte tjenester. Prosjektet har vært et ledd i både å legge til rette for utvikling av kunnskapsbasert praksis og sikre kvaliteten på hjemmetjenestene. Da det er stort press på effektivitet i kommunale tjenester, er det flere utfordringer knyttet til å gjennomføre systematisk opplæring av ansatte. En utfordring er at det overordnede målet i organisasjoner, her i hjemmetjenestene, er å produsere tjenester, ikke kunnskap. Det å produsere kunnskap er god investering på lengre sikt, men når det oppstår pressede situasjoner, er det ofte opplæringstiltak som må vike til fordel for tjenesteutøvelse (Illeris & Nordgård, 2012).

Erfaringer med modell for systematisk arbeidsprosess i fagringer

Begge fagringene hadde problemer med å følge systematikken i modellen for utvikling av kunnskapsbasert praksis, selv om det er en problemløsningsmodell som likner vernepleierens arbeidsmodell (Linde & Nordlund, 2006). De fulgte modellen i starten av arbeidet, men etter hvert ble de mer opptatt av sluttproduktet enn av selve arbeidsprosessen. Det ble gitt en grundig innføring i arbeidsmodellen på oppstartseminaret, men det kan likevel være mulig at deltakerne ikke hadde fått tilstrekkelig kunnskap om modellen, eller at det ble tatt for gitt at de kunne den. Da konteksten var ulik tidligere studie- og læringsituasjoner og deres aktuelle arbeidssituasjon, kan kunnskapsoverføring ha blitt vanskelig. Tilsvarende utfordringer knyttet til kunnskapsoverføring bekreftes i annen forskning (Pettersen, 2005).

Ved oppstart av prosjektet mente deltakerne at de hadde gode kunnskaper om å søke etter og vurdere nyere forskning, noe de i løpet av prosjektet erfarte at de ikke hadde. Gjennom undervisning og arbeidet i fagringene hevdet de at de ble bedre til å finne fram til relevant forskning, til å lese forskningsartikler og til å vurdere dem kritisk. Samme erfaringer sees ved fagutviklingsprosjektene mellom Helse Nord-Trøndelag og Høgskolen i Nord-Trøndelag, i samarbeidsprosjektet mellom Nevroklinikken og Kreftavdelingen ved Haukeland Universitetssykehus Bergen og ved sykepleierutdanningen og Senter for kunnskapsbasert praksis, begge ved Høgskolen i Bergen (Bratberg, 2010; Helgesen, 2007). Gjennom økte kunnskaper og ferdigheter i litteratursøk, gjennomgang av forskningslitteratur og kritisk vurdering ble egen kunnskap satt på prøve. Ny kunnskap og nye perspektiver ga ideer til «nye måter å gjøre det på». De hevdet at praksisen deres var blitt mer kunnskapsbasert da egen praksis ble vurdert i lys av ny kunnskap.

Utfordringer i gjennomføring av fagringene

De to fagringene var likt organisert og hadde samme rammebetingelser. Prosjektet var forankret i ledelsen på virksomhets-/avdelingsledernivå. Til tross for dette møtte begge fagringene individuelle og organisatoriske utfordringer.

Samarbeid og framdrift i arbeidet var godt i den ene fagringen. Den andre hadde utfordringer i samarbeidet. Det var sjelden at gruppa var fulltallig, og det varierte hvem som var til stede. Dette skapte problemer med progresjonen i arbeidet. Det er mulig at deltakerne undervurderte at det å dele egen kunnskap, kan være av verdi for andre, og at de derfor ikke prioriterte å være til stede. De trodde ikke deres innsats skulle bli lagt merke til, og det var derfor ikke så viktig at de deltok. For andre kunne kanskje det å dele kunnskap være utfordrende i forhold til å sette egen kunnskap på prøve og kanskje avsløre manglende kunnskaper (Pettersen, 2005; Riege, 2005).

Da kunnskapsdeling og kunnskapsspredning mellom avdelinger var et av målene med prosjektet, ble deltakerne rekruttert fra ulike virksomheter, noe som viste seg å gi utfordringer. Tjenestemottakerne deltakerne ga tjenester til, hadde ulike bistandsbehov, og deltakerne hadde derfor ulike behov for kunnskap. Mye tid gikk med til å bli kjent, bli enige om organisering av arbeidet og valg av tema og problemstillinger. Problemstillingene var ikke like nyttige for alle, noe som kan ha hatt innvirkning på motivasjonen. Forskning på læring hos voksne har vist at voksne lærer best dersom tema og problemstilling oppleves nyttig for egen kunnskapsutvikling, og at kunnskapen er direkte anvendbar for egen praksis (Dysthe, 2001).

Det å sette av nok tid er avgjørende for å lykkes med kunnskapsutvikling i organisasjoner (Bratberg, 2010; Riege, 2005; Snibsøer, 2012). Fagringdeltakerne var frikjøpt fra eget arbeid for å delta på møtene i fagringen, men det var også forventet at de skulle arbeide med valgte temaer i periodene mellom møtene. Dette viste seg å være vanskelig å få til, da deltakerne var presset på tid både i arbeid og privat. Tidspresset medførte prioriteringsproblemer mellom daglige arbeidsoppgaver, ansvar og arbeid i fagringene. Krysspresset mellom lojalitet til tjenestemottakerne, andre ansatte og egne behov for fagutvikling var utfordrende. Det å tilegne seg ny kunnskap, lese forskningsartikler, engelskspråklig litteratur, og ta i bruk forskning i praksis tar lang tid. Utfordringene kan ha påvirket både deltakelse, motivasjon og innsats (Jamtvedt, 2008; Helgesen, 2007).

Det har vist seg at forankring i ledelsen er en like viktig suksessfaktor for kunnskapsutvikling i organisasjoner, som at det avsettes tilstrekkelig tid (Bratberg, 2010; Riege, 2005; Snibsøer, 2012). Dette prosjektet var forankret i ledelsen på både avdelingsledernivå og virksomhetsledernivå. På tross av dette kan noen av utfordringene deltakerne opplevde være knyttet til at ledelsesforankringen ble for utydelig, og at for mye av ansvaret for gjennomføringen av prosjektet ble lagt på deltakerne selv og fagringlederne. Ansvaret ble skjøvet nedover i organisasjonen. Det ble den enkelte deltakers problem å finne ut hvordan de ulike prioriteringsdilemmaene de sto overfor, skulle løses.

Ja – Fagringer kan være en god idé for utvikling av kunnskapsbasert praksis!

Fagringdeltakerne gir uttrykk for at metoden er egnet for utvikling av kunnskapsbasert praksis i hjemmetjenester til mennesker med utviklingshemning. Dette fordi de gjennom arbeidet i fagringene har:

• Tilhørt et faglig fellesskap, som skapte engasjement, motivasjon og initiativ, der problemer ble løst og ny kunnskap utviklet. Viktig fordi deltakerne ofte hadde en arbeidshverdag hvor de var alene om å ta faglige beslutninger

• Hatt mulighet til faglig fordypning: Deltakelsen i fagringene la til rette for kunnskapsutvikling og kunnskapsdeling mellom profesjonelle yrkesutøvere. Det ga deltakerne mulighet til faglig fordypning i fellesskap med andre.

• Utviklet kunnskap: Gjennom arbeidet i fagringene sier deltakerne at de har tilegnet seg kunnskap om metoder for kartlegging av psykiske lidelser hos mennesker med utviklingshemning. Med økt kunnskap har deres oppfatning av brukerne forandret seg. Det de tidligere oppfattet som problematferd, ser de nå kan være symptomer på noe annet, for eksempel psykiske lidelser.

• Fått økt kompetanse: Ny kunnskap mener de har økt deres kompetanse, noe som på sikt kan føre til endring i tjenestetilbudet. Nye faglige perspektiver kan føre til at tjenesteområdet blir mer kunnskapsbasert og gir brukerne tjenester av bedre kvalitet (Nortvedt et al., 2012).

En av hovedutfordringene ved bruk av fagringmodellen var organisering av arbeidet. Viktige suksessfaktorer er at arbeidet forankres i ledelsen, at det avsettes nok tid, at utvelgelse av deltakere og valg av tema planlegges. Ved arbeid i fagring i egen virksomhet, hvor deltakerne kjenner hverandre, vil det ikke måtte brukes så mye tid på å bli kjent og å utarbeide problemstilling. Om man tar høyde for at denne prosessen tar tid, vil man på den andre siden kunne oppnå fagutvikling over avdelingsgrenser, og derigjennom øke kompetansen i større deler av virksomhetene. Deltakelse i fagring må gjøres forpliktende i forhold til bruk av avsatt tid. Ansatte i virksomhetene må være informert om hva fagring er og om tema det skal arbeides med. På bakgrunn av erfaringene fra prosjektet ser det ut til at fagringer kan være en egnet måte å arbeide på for å utvikle kunnskapsbasert praksis i hjemmetjenester til mennesker med utviklingshemning. Deltakerne hevder at deres praksis er blitt mer kunnskapsbasert, men hvorvidt brukerne er enige i dette, har vi ikke undersøkt.

Hvordan brukererfaringer og brukermedvirkning skal ivaretas i modell for kunnskapsbasert praksis er uklart. Dette er modellen blitt kritisert for. Kritikere hevder at brukerkunnskap i denne modellen ikke regnes som evident kunnskap, og at den har størst fokus på den forskningsbaserte, evidensbaserte kunnskapen (Lislerud, 2010, Law & MacDermid, 2008, Heggen & Engebretsen, 2009). Hvordan erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap skal inkorporeres i modellen, beskrives ikke tydelig.

Vi har benyttet fagringer på en ny arena og med andre brukergrupper enn det som er gjort tidligere. Brukere i dette prosjektet har alle en utviklingshemning som har gjort at deltakelse i ringene ikke har vært aktuell. Ved utprøving av kartleggingsskjemaene som fagringene har utarbeidet, har brukerne vært involvert. Det å få fram deres erfaringer og kunnskaper er imidlertid utfordrende, med tanke på at dette er mennesker med kognitiv svikt som har vansker med å formidle egne erfaringer og meninger. Brukerkunnskapen og brukermedvirkning har vært forsøkt ivaretatt gjennom innhenting av informasjon fra pårørende og tjenesteytere, som vi har ansett fungerer som talspersoner for brukerne. I tillegg er brukererfaringer innhentet fra forskning.

Den erfaringsbaserte kunnskapen er gjort til gjenstand for kritisk vurdering, i lys av brukerkunnskapen og den forskningsbaserte kunnskapen. Fagringdeltakerne sier dette har gitt ny forståelse av egen praksis.

Dette prosjektet har vært et samarbeidsprosjekt mellom to kommuner og Høgskolen i Østfold. Hensikten med prosjektet var å prøve ut om fagringer kan være en egnet metode for utvikling av kunnskapsbasert praksis i hjemmetjenester til mennesker med utviklingshemning. Dette ble iverksatt som et tiltak for å imøtekomme kritikken om manglende kvalitet på hjemmetjenester til mennesker med utviklingshemning, og for å bedre kvaliteten på vernepleierutdanningen. Til å finansiere deler av prosjektet har det vært benyttet samarbeidsmidler.

For Høgskolen er det viktig å ha kontakt med praksisfeltet for å kunne utdanne gode vernepleiere som er kvalifisert til å møte utfordringene i praksisfeltet. Høgskolen har på bakgrunn av erfaringene fra prosjektet innført et emne i vernepleierutdanningen, siste studieår: «Kunnskapsbasert praksis i spenningsfeltet mellom individ og samfunn», 15 studiepoeng. Dette for å forberede studentene på de krav praksis stiller til kunnskapsbasert praksis.

I kommunene ble resultatene fra arbeidet presentert i kvalitetsutvalget i den ene kommunen, og i virksomhetsledergruppen i den andre kommunen. Etter avsluttet prosjektperiode opprettet den ene kommunen en ny fagring for videre utvikling av kunnskapsbasert praksis i hjemmetjenesten. Fagringdeltakerne ga uttrykk for at fagringer var en egnet metode for utvikling av kunnskapsbasert praksis. Datagrunnlaget er lite, erfaringer fra fire ringer i to kommuner, men med justeringer i organisering og gjennomføring kan det se ut til å være en egnet metode for utvikling av kunnskapsbasert praksis, også i hjemmetjenester til mennesker med utviklingshemning.