Acceptance and Commitment Therapy (ACT)

Rolf Magnus Grung

Akershus universitetssykehus, Avdeling voksenhabilitering, vernepleier og master i læring i komplekse systemer fra Høgskolen i Akershus

rgru@ahus.no

Trym Nordstrand Jacobsen

DPS Molde, Døgnenheten, psykolog fra University of Nevada, Reno og Universitetet i Århus

trym_jacobsen@yahoo.no

Artikkel i PDF-format

Les artikkelen i PDF-format

Smerte i form av vonde tanker og følelser er naturlige følger av å leve et rikt liv. Et liv med fravær av disse former for smerte ville artet seg som en komatilstand (Holden, 2007). Mange av oss gjør imidlertid mye for å bli kvitt disse smertefulle tankene og følelsene. Medisinering med antidepressiva og angstdempende medikamenter, misbruk av legale og illegale rusmidler og mange former for alvorlig atferdsproblematikk er eksempler på atferd som ofte oppstår og opprettholdes som en flukt eller unngåelse av indre smerte. Det paradoksale er imidlertid at denne streben med å bli kvitt sin smerte medfører mye lidelse for mange. «Det er når du ikke er villig til å ha det, at du får det» (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999, s. 121, artikkelforfatternes oversettelse).

Rapporterte prevalenstall for psykisk lidelse er nokså høye, dette til tross for at de fleste primære behov i det moderne samfunnet er dekket for de fleste av oss og at forskning og kunnskap omkring behandling av mange former for fysisk og psykisk lidelse aldri har vært bedre enn nå. Ta for eksempel enkelte prevalenstall fra USA: Om lag halvparten av alle amerikanere vil i løpet av livet tilfredsstille kriteriene for minst én psykiatrisk lidelse (Kessler, Berglund, Demler, Jin, Merikangas, & Walters, 2005), omlag 6 prosent, eller 20 millioner amerikanere, er alkoholikere (Grant, Dawson, Stinson, Chou, Dufour&Pickering, 2004) og i 2007 var selvmordsraten på 11,5 per 100.000 innbyggere, det vil si at det i 2007 ble begått om lag 35.000 selvmord i USA (Xu, Kochanek, Murphy, &Tejada-Vera, 2010). I tillegg til dette hadde om lag 2,5 prosent, eller 8,3 millioner, selvmordstanker og 0,7 prosent, eller 2,2 millioner, forsøkte å begå selvmord (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2009).

Psykiske plager er også et betydelig folkehelseproblem i Norge (Helsedirektoratet, 2011). Resultatene av en studie utført av Folkehelseinstituttet (2011) antydet at over 10 prosent av alle nordmenn i løpet av en toukers periode hadde vært betydelig plaget av angst og depresjon. Videre antydet resultatene at over fire prosent ukentlig brukte legemidler mot depresjon og at i underkant av fire prosent brukte beroligende legemidler ukentlig. Videre antydet resultatene at søvnproblemer er relativt vanlig forekommende og at svært mange opplever liten grad av kontroll og mestring i hverdagen (Folkehelseinstituttet, 2011). Legger man til at mange opplever bekymringer, strever i ekteskapet, stress, føler seg usikre, føler seg utbrente, har seksuelle problemer, problemer på jobb og skole, føler seg ensomme, med mer, kan vi antagelig slutte at psykisk smerte er helt normalt og at vi alle opplever det (Hayes et al., 1999). Sentralt i Acceptance and Commitment Therapy; ACT (utales som ordet «act») er «the assumption of destructive normality», antagelsen om en destruktiv normalitet (Hayes et al., 1999:6).

ACT har i de senere år fått en del omtale, særlig i tidsskrifter med en atferdsanalytisk profil. Det er imidlertid artikkelforfatternes inntrykk at ACT er lite kjent hos den «vanlige» helse- og sosialarbeider, dette til tross for at atferdsproblematikk i en eller annen form er noe mange møter i sitt daglige virke. Hensikten med denne artikkelen er derfor å gi en kort og enkel introduksjon til ACT. I artikkelen vil Relational Frame Theory (RFT), som er et forskningsprogram omkring menneskelig språk og kognisjon og sentralt i ACT, beskrives i korte trekk. Videre vil synet på psykopatologi fra et ACT-perspektiv kort redegjøres for. ACT har seks kjerneprosesser som kort vil bli beskrevet. Artikkelen gir også korte eksempler på ACT-intervensjoner i praksis.

ACT er «en terapiform som benytter seg av aksepterings- og mindfulnesstrategier og kombinerer dette med teknikker for endring av atferd for å fremme psykologisk fleksibilitet» (Hayes, Strosahl, Bunting, Twohig, & Wilson, 2004, s. 13, artikkelforfatternes oversettelse). I RFT, som er sentral i ACT, forklares hvorfor vanlige psykologiske prosesser kan være ekstremt destruktive og kan forsterke psykopatologiske prosesser (Hayes, Barnes-Holms, & Roche, 2001). Opplever vi ubehag som følge av en flis i fingeren, kan vi fjerne flisen. Men tilsvarende har en paradoksal effekt på vonde tanker og følelser. Forsøker vi å fjerne vonde tanker og følelser, vil dette bare bidra til å opprettholde problemet. Årsaken til denne paradoksale effekten beskrives senere i artikkelen. Et viktig mål i ACT er å leve med, ikke unngå psykologisk smerte.

I ACT skilles det mellom smerte og det å lide (Hayes & Smith, 2005). Et eksempel er tvangstanker. Det er smertefullt å ha tvangstanker, men man lider når man ikke er villig til å ha dem. Sentralt i ACT er å akseptere smerte og at man ikke behøver å identifisere seg med lidelsene.

ACT plasseres ofte i det som kalles tredje generasjons atferdsterapi (Flaxman, Blackledge, & Bond, 2011; Holden, 2010). Tredje generasjons atferdsterapi «er basert på en empirisk, prinsippfokusert tilnærming. Den fokuserer på psykologiske fenomeners kontekst og funksjoner, ikke bare på deres form. Derfor vektlegger den kontekstuelle og opplevelsesmessige endringsstrategier i tillegg til mer direkte og didaktiske. Den prøver å skape brede, fleksible og effektive repertoarer heller enn å fjerne snevert definerte problemer, og legger vekt på dette både for terapeuter og pasienter» (Hayes, 2004, s. 658; som oversatt av og sitert i Holden, 2010). «Både antatte prosesser og komponent- og prosessbevis indikerer at tredje generasjons kognitive atferdsterapier fokuserer på å fremme en mer åpen, oppmerksom og aktiv tilnærming til det å leve, og at deres positive effekter oppstår på grunn av endringer i disse prosessene» (Hayes, Villatte, Levin & Hildebrand, 2011 s. 141, artikkelforfatternes oversettelse). Teknikkene ACT benytter seg av er hentet blant annet fra første og andre generasjons atferdsterapi, gestaltpsykologi og fra zen-buddhisme (Hayes et al., 2004).

Første generasjons atferdsterapi baserte seg på endring av atferd gjennom direkte erfaring, med andre ord respondente og operante betingningsprosedyrer. Eksempler på førstegenerasjons atferdsterapi er eksponeringsterapi ved angstlidelser, operante tilnærminger for behandling av depresjon og forsterkningsprosedyrer for opplæring av mennesker med autisme (Holden, 2010). Første generasjons atferdsterapi tidfestes til 50- og 60-tallet (Flaxman et al., 2011).

Andre generasjons atferdsterapi hadde sin spede begynnelse sent på 1950-tallet. Andre generasjons atferdsterapi vektla i større grad språk og kognisjon, men kombinerte dette med teknikker fra førstegenerasjons atferdsterapi (Flaxman, et al., 2011). Andre generasjons atferdsterapi er kjent som kognitiv terapi og kognitiv atferdsterapi. Tradisjonell kognitiv atferdsterapi har fremdeles en viktig posisjon og fyller kriteriene for empirisk støtte (Øst, 2008; som sitert i Holden, 2010).

ACT har vist seg effektiv ved en rekke lidelser og problemområder. Holden (2010) skriver at ACT blant annet har blitt benyttet med gode resultater ved generalisert angst, sosial fobi, matematikkangst, tvangslidelse, avhengighet av opiater, blandingsmisbruk, tobakksavhengighet, posttraumatisk stresslidelse, hårnapping, kronisk hudplukking, kroniske smerter og smertetoleranse, stress på arbeidsplassen, utbrenthet hos mennesker som jobber med stoffmisbrukere, oppfølging av type 2 diabetes-regimer, tap av engasjement hos pasienter med kreft, stress og anfall hos pasienter med epilepsi, selvskading og emosjonell regulering hos mennesker med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse og pasienter med psykose. I flere av disse studiene er det snakk om intervensjoner av relativt kort varighet. For eksempel har to studier vist at fire timers ACT-intervensjon har gitt signifikante resultater ved forebygging av reinnleggelser hos psykosepasienter (Bach & Hayes, 2002; Gaudiano& Herbert, 2006).

Det er først de siste 10-15 årene at effekt-studier av ACT har blitt publisert. Sammenlignet med andre og vel etablerte terapier, som kognitiv atferdsterapi, har det blitt publisert færre studier og færre store kontrollerte studier av ACT. Det er nå publisert i overkant av 50 randomiserte kontrollerte studier av ACT som indikerer god effekt på flere ulike problemområder. En studie sammenliknet ACT med tradisjonell kognitiv terapi ved behandling av angst og depresjon hos 101 pasienter. Behandlingsforløpet foregikk poliklinisk (Forman, Herbert, Moitra, Yeomans, & Geller, 2007). Resultatene av denne studien viste at ACT var like effektiv som kognitiv terapi. I en annen randomisert kontrollert studie ble effekten av åtte økter med ACT sammenliknet med progressiv avslapningstrening ved behandling av tvangslidelse hos 79 voksne pasienter. Resultatene viste at ACT medførte større reduksjon i tvangsatferden umiddelbart etter behandling og ved «follow-up» enn ved progressiv avslapningstrening, og at livskvaliteten ble forbedret for begge gruppene, men marginalt i favør av ACT (Twohig, Hayes, Plumb, Pruitt, Collins, & Hazelett-Steven, 2010).

Relational Frame Theory

RFT er som sagt sentral i ACT (Hayes et al., 2001). RFT behandler språk og kognisjon som deriverte, eller utledede, stimulusrelasjoner, det vil si at det aller meste av menneskelig språk og kognisjon ikke er direkte lært, i motsetning til kontingensformet atferd som er selektert ved sine konsekvenser. RFT beskriver at utledning av stimulusrelasjoner foregår på tre måter; gjensidig utledning, kombinerende utledning og transformasjon av stimulusfunksjoner. Disse tre vil her beskrives kort. .

1) Gjensidig utledning. Lærer vi at det er en bestemt relasjon mellom A og B, kan vi utlede en relasjon mellom B og A. Det vil si at relasjonen snus uten at vi har lært det direkte. Et eksempel er dersom vi får høre at Paracet forte er sterkere enn Paracet, så kan vi utlede at Paracet er svakere enn Paracet forte. Denne gjensidige utledningen gjelder også dersom vi hører eller leser et bestemt ord, for eksempel «sosialklient», så kan vi se for oss en rusmisbruker med et herjet ytre.

2) Kombinerende utledning. Dersom A og B er relatert til hverandre på en bestemt måte og C er relatert til B, kan vi utlede at C er relatert til A. Dersom vi vet at i «rusblokka» bor det mange rusmisbrukere og at Per bor i denne blokka, så vil nok mange av oss anta at Per er en rusmisbruker.

3) Transformasjon av stimulusfunksjoner. Når stimuli er relatert til hverandre på en bestemt måte (A, B og C), vil den psykologiske funksjonen til A kunne overføres til stimuliene B og C. Dersom man får høre at det er enkelte farlige personer som bor i «rusblokka», vil nok mange av oss vegre oss for å bli bedre kjent med Per.

Utledning skjer i utallige «relasjonelle rammer». Noen få eksempler på relasjonelle rammer er koordinering (lik, samme som og identisk), motsetning (e.g. slem er det motsatte av snill), sammenlikning (større-mindre, snillere-slemmere, yngre-eldre), deiktiske relasjoner (jeg-du, her-der, nå-da), tidsmessige relasjoner og spatielle relasjoner. Relasjonelle rammer læres gradvis under barnets språklige utvikling og er en viktig tilpasning ved at vi blant annet kan evaluere det vi har gjort for å gjøre det bedre neste gang, planlegge fremtiden, snakke om fortiden, forebygge ulykker med mer (Hayes et al., 2001). For en grundig gjennomgang av relasjonelle rammer anbefales Hayes, et al., (2001).

Språk som grunnlag for psykopatologi

Språket har gitt mennesket åpenbare evolusjonære fortrinn. Vi holder oss unna når noen sier «farlig», vi fisker der vi har fått høre at det er mye fisk og vi kan fjerne blindtarmen hos den som har symptomer på blindtarmbetennelse. Det å lære gjennom språk medfører at vi blant annet lærer utrolig mye raskere og ofte på en sikrere måte enn om vi måtte erfare alt direkte. Gjennom språket (utledede relasjoner) er vi i stand til å se for oss ting som ikke har skjedd, planlegge og evaluere. Men språket har også en «bakside». Rasisme, fordommer, hat, undertrykking og krig er eksempler på atferd som har sin rot i det språklige. ACT ser også på disse naturlige språklige prosessene som grunnlaget for psykopatologi (Hayes, et al., 1999). Når språklig basert problemløsning og evaluering anvendes overfor egne indre opplevelser, sendes vi inn i en kamp vi ikke kan vinne. Noen ruser seg for å glemme, noen selvskader for å få fokuset vekk fra det vonde, noen går ikke ut av leiligheten av redsel for å få angst, noen sjekker i det uendelige om komfyren er av for å bli kvitt tankene «er jeg helt sikker på at komfyren er av?», og noen er så redde for å bli syk at de blir syke av sin redsel. Personer som har fobier for edderkopper kan fremvise fobiske reaksjoner på bakgrunn av ordet «edderkopp». Ord kan få de samme funksjonene som miljøet. Vi kan mislike folk vi aldri har møtt og vi kan reagere på ordene «jeg er udugelig» som om vi er udugelige (Holden, 2010).

I ACT-perspektivet er «kognitiv fusjon», «unngåelse av opplevelse» og «begrunnelse» språklige funksjoner som kan medføre problemer for personen. Kognitiv fusjon dreier seg om at tankene blir til virkelighet – en tanke er ikke bare en tanke og en følelse ikke bare en følelse. Når vi fusjonerer med tankene og følelsene, responderer vi på tankene og følelsene på samme måte som vi responderer på miljøet for øvrig (Eifert & Forsyth, 2005). På den måten kan man respondere på følelsen av utilstrekkelighet med å isolere seg for nettopp å slippe denne følelsen, eller med inntak av rusmidler for å ruse seg vekk fra tanken «jeg orker ikke tenke på min vonde barndom». Kognitiv fusjon innebærer at personens tanker og følelser blir selve virkeligheten; han forholder seg ikke til sine tanker og følelser som hva de faktisk er, nemlig tanker og følelser.

Unngåelse av opplevelse dreier seg om å forsøke å unngå eller endre egne følelser, tanker og kroppslige sensasjoner selv når slike forsøk forårsaker psykologisk eller atferdsmessig skade. Mange unngår å prate med nabokona som nettopp har mistet mannen sin og mange unngår å ta på seg ansvarsfulle oppgaver eller prate i forsamlinger av redsel for å «dumme» seg ut. Barnevernet melder bekymring for at det er så få som varsler om omsorgssvikt overfor de minste og svakeste av oss. Mange bruker rusmidler som en slags «selvmedisinering» ved vonde tanker og følelser. Mye sykefravær fra jobb kan også dreie seg om unngåelse av opplevelse – unngåelse av å gjøre noe vi ikke liker, av følelsen av utilstrekkelighet, av å føle seg trett, av «den vanskelige kollegaen», av redsel for enkelte arbeidsoppgaver og så videre. I ekstreme varianter kan unngåelse av opplevelse arte seg som dissosiering, selvskading og i verste fall selvmord for å unngå egne følelser og tanker, rusmisbruk for å forsøke å fortrenge ubehag, gjennomføring av tvangsritualer for å unngå usikkerheten tvangstankene medfører, at man ikke går ut for å unngå å oppleve angst. Det er ikke de smertefulle tankene og følelsene i disse eksemplene som er problemet, men at man ikke er villig til å oppleve denne smerten. Løsningen blir dermed selve problemet.

Begrunnelse dreier seg om å forklare atferd ut ifra ens følelser og tanker. Når man tar en begrunnelse som en sannhet, blir ens atferd bestemt av begrunnelsen. Tanker og følelser må ikke forårsake våre handlinger, men gjennom begrunnelse etableres ofte en slik illusjon. Begrunnelse som tas bokstavelig kan derfor fungere som årsaker til atferd og har dermed en kraftig kontroll over atferden (Holden, 2010). Eksempler på begrunnelse er «jeg drikker for å glemme min vonde barndom» eller «jeg tar sovemedisiner for å slippe å være trett».

Psykologisk fleksibilitet

Mye psykologisk lidelse har som sagt sitt opphav i språket. I motsetning til mange andre terapier er ikke målet med ACT å endre innholdet i tenkningen, men å hjelpe personen å få språket under passende kontekstuell kontroll. Målet med ACT er psykologisk fleksibilitet: «Evnen å kontakte det nåværende øyeblikk fullt og helt som et bevisst menneske og å endre og stå fast ved atferd som tjener verdsatte mål» (Hayes et al., 2004, s. 5; artikkelforfatternes oversettelse). Det skal ha blitt skrevet at dette dreier seg om å «slippe inn frisk ikke-verbal luft» (Ciarrochi, Robb, &Godsell, 2005). Psykologisk fleksibilitet er ikke noe man oppnår en gang for alle, det er et perspektiv på tanker og følelser man hele tiden må bevisstgjøre seg på kombinert med å foreta valgte verdsatte handlinger.

Psykologisk fleksibilitet består av seks kjerneprosesser (Hayes et al., 1999). Disse er akseptering, kognitiv defusjonering, selvet som perspektiv, kontakt med nået, verdier og forpliktende handlinger. I det etterfølgende vil disse bli kort beskrevet.

Akseptering dreier seg om å være aktivt i kontakt med psykologiske opplevelser og å ikke forsøke å unngå eller endre de opplevelsene man strever med. I ACT ser man ikke på akseptering som noe passivt, men snarere som en aktiv «omfavnelse». Ordet «villighet» brukes ofte synonymt med akseptering, det vil si villighet til å være i kontakt med ubehagelige tanker og følelser.

Kognitiv defusjonering innebærer å «løsrive» tanker og følelser fra det de refererer til. Dersom man tar tanker og følelser for hva de sier de er, har de en enorm effekt på atferd. Kognitiv defusjonering dreier seg om «å se på tanker i stedet for fra tanker», «looking at thoughts, rather than from thoughts» (Daniel J. Moran, powerpoint-presentasjon, Molde, juni 2009).

Selvet som perspektiv eller det observerende selv («self-as-context») dreier seg om at man er ikke sine tanker og følelser på lik linje med at man er ikke flisen i fingeren. Dette er et perspektiv på selvet som nøytralt, uforanderlig og kapabelt til å romme alt mulig innhold uten å bli endret av det. Motsatsen er selvet som innhold («self-as-content»).

Kontakt med nået dreier seg om at det er akkurat nå som eksisterer og det er kun nå man kan handle i tråd med sine verdier. Fortiden og fremtiden eksisterer kun som begreper. I det store og det hele dreier dette seg om mindfulness-øvelser som går ut på at det er akkurat nå du kan oppfatte hva som egentlig skjer.

Verdier gir livet mening og er valgte «livsretninger». Hva er det viktigste av alt? Hvilken type person vil man være? Viktige verdier for mange finnes innen områder som nære relasjoner, familie og venner, arbeid og utdanning, åndelighet og helse. ACT er opptatt av verdier slik de gjenspeiles i handlinger. En verdi er ikke en følelse, men snarere et bevisst valg.

Forpliktende handlinger er atferd i tråd med ens verdier. Dette er atferd som er synlig for alle, ikke forsøk på å tenke annerledes. Forpliktende handlinger er å gjøre noe nå i tråd med sine verdier uten å forsøke å kontrollere det ubehaget som oppstår.

Kort om gjennomføring av ACT

ACT består av de seks fasene «kreativ håpløshet», «kontroll er problemet, ikke løsningen», «akseptering og defusjonering», «selvet som kontekst», «verdier» og «forpliktende handlinger». Fasene trenger ikke gjennomføres i én bestemt rekkefølge, noen trenger mer av enkelte faser enn andre (Holden, 2010) og man vil bevege seg inn og ut av de ulike fasene over tid. Det er heller ikke tydelige skiller mellom fasene.

I alle disse seks fasene benyttes metaforer og lignelser. Metaforer tas ikke bokstavelig og vil hjelpe personen å sette sine utfordringer i perspektiv. Billedlige fremstillinger gjør språket mindre høytidelig og vil dermed bidra til å svekke forsøk på å kontrollere smertefulle tanker og følelser (Hayes, et al., 1999). I det etterfølgende beskrives metaforer som er relativt hyppig benyttet i litteratur om ACT. De er således godt egnet til å beskrive de ulike fasene, men det presiseres at det under gjennomføring av ACT ofte også er viktig å lage egne metaforer som passer den aktuelle konteksten.

Kreativ håpløshet. Som tidligere nevnt er unngåelse av opplevelse et sentralt utgangspunkt for psykopatologi. ACT ser kontroll av tanker og følelser som problemet, ikke løsningen (Harris & Jacobsen, 2010). En hyppig brukt ACT-metafor er «kvikksandmetaforen» som går ut på at jo mer man kjemper imot å ligge i kvikksanden, eller jo mindre villig man er til å ligge der, jo fortere drukner man. Mange vil kjempe imot å ligge i kvikksand. Løsningen blir da problemet. Dersom man derimot aksepterer at man ligger i kvikksand, sprer armene og bena og dermed skaper mest mulig kontaktflate med kvikksanden, vil man kunne flyte på kvikksanden og unngå å drukne.

Fokuset i denne fasen er hva som ikke har virket så langt. Terapeuten kan spørre om hva som tidligere har blitt prøvd og om det som har blitt prøvd har fungert i det lange løp. Til den rusavhengige kan man for eksempel spørre om inntak av rusmidler har hjulpet for den vonde barndommen, om rus har hjulpet for problemene på jobben eller for samlivsproblemene – eller til den som strever med en følelse av utilstrekkelighet kan man spørre om isoleringen har hjulpet mot følelsen av utilstrekkelighet. Målet er ikke å få personen til å fremstå som håpløs, men å hjelpe vedkommende til å komme i kontakt med det håpløse ved å kontrollere eller unngå indre opplevelser. I stedet introduseres alternativet med å komme i kontakt med det de strever med, ikke å unngå det. I ACT skilles det mellom «rent ubehag» («clean discomfort»), som er en naturlig følge av å leve et verdsatt liv, og motsatsen «urent ubehag» («dirty discomfort»), som oppstår gjennom utbredt unngåelse av opplevelse (Harris, 2006).

Kontroll er problemet, ikke løsningen. Hensikten med denne fasen er å tydeliggjøre at forsøkene på å kontrollere har vært forgjeves. En øvelse er å si «ikke tenk på en rosa elefant». På grunn av gjensidig utledning, som beskrevet tidligere i denne artikkelen, er det umulig å ikke tenke på en rosa elefant når man forsøker å unngå å tenke på en rosa elefant. Poenget med dette er å få frem at forsøk på å kontrollere en tanke er det samme som å tenke den tanken man ikke vil tenke. Forsøk på kontroll er forgjeves – det virker mot sin hensikt.

En hyppig brukt ACT-metafor er «tankedetektoren». Den innebærer at man skal forestille seg at man ikke skal tenke på tanker eller følelser relatert til det man opplever som problematisk samtidig med at man er koblet til en «tankedetektor» som registrerer nettopp slike tanker. Videre får man beskjed om at man kan tenke på hva som helst med unntak av de problematiske tankene. I tillegg er det en mekanisme som gjør at man får et elektrisk støt hver gang tankedetektoren gjør sine utslag. Er det da mulig å unngå tanker eller følelser relatert til det man opplever som problematisk? Denne metaforen tydeliggjør at det er umulig å kontrollere disse tankene og følelsene.

Akseptering og defusjonering. Målet er å gi slipp på kontroll og akseptere psykologisk smerte. En rusavhengig trenger ikke å ruse seg selv om tankene og følelsene som vanligvis har vært sentrale i rusatferden er der, eller den som føler seg utilstrekkelig behøver ikke isolere seg selv om følelsen av utilstrekkelighet er der. Kan en rusavhengig som har en tanke om at «jeg vil ruse meg for å glemme» takke «hjernen» for den tanken uten å ruse seg? En øvelse for en som strever med vanskelige tanker kan være å gjenta tanken mange ganger fortløpende. I starten har tankene alle de psykologiske funksjonene som så alt for ofte har trigget problematferden, men gjentar man tanken mange nok ganger blir ordene bare lyd og de mister sin funksjon. En annen øvelse er å be den personen forestille seg tankene uttalt med stemmen til Onkel Donald, eller at det er en fotballkommentator som roper engasjert ut når hjemmelaget skårer. En tredje måte er å stokke om på bokstavene slik at setningen mister sin betydning. «Jeg vil ruse meg» kan for eksempel gjøres om til «meg ruse jeg vil», eller «jeg føler meg utilstrekkelig» kan gjøres om til «utilstrekkelig jeg meg føler».

En mye brukt metafor i denne fasen kalles «Joe, the bum». Den går ut på at du har invitert hele nabolaget til årets store fest. Du har brukt mye tid på å stelle i stand og lage god mat. Alle i nabolaget er invitert, med unntak av Joe. Joe er en illeluktende uteligger som oppfører seg vemmelig overfor hele nabolaget og han er konstant full. Du er redd for at festen blir ødelagt dersom Joe kommer. Gjestene kommer og alt ser bra ut. Så ringer det på døren, og der står Joe. Han stikker foten i døråpningen og presser seg inn. Han går rett bort til koldtbordet, som er så fint dandert, og spiser med bare nevene rett fra matfatene. Joe lager et skikkelig leven og du bruker hele kvelden på å forsøke å stagge ham, men ingenting hjelper. Etter hvert er festen over, og gjestene går, inkludert Joe. Du er lei deg fordi du ikke klarte å være tilstede for de andre gjestene i det som skulle bli årets nabofest. Fungerte det å forsøke å kontrollere Joe? Hva kunne du ha gjort annerledes? Kanskje en bedre løsning hadde vært å akseptere at Joe var på festen uten å forsøke å kontrollere ham? Da hadde du hatt muligheten til å fokusere på det som var viktig for deg, nemlig de andre gjestene.

«Joe, the bum»-metaforen kan brukes til å beskrive problemene med å ikke ville ha enkelte tanker og følelser – man blir så opptatt med å få dem unna at man ikke lever i tråd med det som virkelig betyr noe, som for eksempel familie, venner, jobb og så videre.

Selvet som kontekst. For å slippe ut av et fengsel må vi se fengselet (Holden, 2010). Vi kan se for oss fengselet i flere perspektiver – fra luften, utenfor murene, fra korridoren, fra taket og så videre. Dersom vi er fengselet vil vi ikke klare å slippe ut, men dersom vi observerer fengselet i flere perspektiver vil vi ha større mulighet til å slippe ut av fengselet. På lik linje kan man si at dersom vi er våre tanker og følelser, vil tankene og følelsene i større grad kontrollere atferd enn om vi kunne se følelsen fra flere perspektiver. ACT vil svekke «begrepsselvet» og styrke det «observerende selvet» og «selvet som perspektiv» (Holden, 2010).

En mye brukt metafor i denne fasen er sjakkmetaforen. Brikkene på brettet kan symbolisere følelser og tanker som devalueringer, utilstrekkelighet, redsel, angst, tristhet og så videre. Hvis man er brikkene på brettet, vil de negative tankene og følelsene dominere livet, men dersom man kan se brikkene fra perspektivet som heter sjakkbrettet, vil man i større grad være rustet til ikke å la seg dominere av tankene og følelsene.

Verdier. Verdier er valgte livsretninger og noe som gir livet mening (Hayes, et al., 1999). Antagelig vil de aller fleste være enige i at rusavhengighet eller det å isolere seg ikke gir livet mening. Mange vil derimot være enige i at nære relasjoner, familie, arbeid, hobbyer, åndelighet, sunnhet og så videre gir livet mening. ACT skiller mellom verdier og mål. En verdi er ikke noe man når eller oppnår, på lik linje med at den som går mot øst aldri vil komme helt øst. Mål er derimot noe man kan nå og bli ferdig med. En bilmekaniker blir ferdig med å reparere en bil, men han blir aldri ferdig med å reparere biler.

Verdier er idiosynkratiske, forskjellige fra person til person. En hyppig brukt metafor for verdier er gravsteinmetaforen. Hva vil man at det skal stå på gravsteinen når man dør? Vil den rusavhengige at det skal stå «her ligger en rusavhengig som brukte nesten hele livet sitt på rusatferd», eller den som føler seg utilstrekkelig at det skal stå «her ligger en person som isolerte seg for å unngå en følelse av utilstrekkelighet», eller vil man at det skal stå «her ligger en som vil bli husket for at han var tilstede for sin kone, sine barn og venner»?

Forpliktende handlinger. Dette dreier seg om å omsette ACT i handling (Holden, 2010). Man må akseptere at de tankene og følelsene som har vært sentrale i ens problemer er der, og ikke gjøre forsøk på å kontrollere dem. «Gitt et skille mellom deg og det du har strevd med og har prøvd å endre, er du villig til å oppleve det fullt og helt, uten forsvar, slik det er og ikke slik det sier at det er og gjøre det som fører deg i ønsket retning?» (Wilson, Hayes, Gregg, &Zettle, 2001, s. 235, som sitert i og oversatt av Holden, 2010). Dersom svaret er «ja», er man klar for å trene på konkrete situasjoner. Dette dreier seg i stor grad om førstegenerasjons atferdsterapi (Holden, 2010), som for eksempel eksponeringsterapi eller contingency management.

Avslutning

ACT bygger som tidligere beskrevet på generelle prinsipper om atferd og på RFT, som er en teori og et forskningsprogram om menneskelig språk og kognisjon. ACT er derfor basert på en psykologisk viten om generell menneskelig fungering, og med særlig fokus på språklige prosessers sentrale betydning (Hayes, et al., 1999; Hayes et al., 2001). Dette gjør at de problematiske prosessene man sikter seg inn mot i ACT er generelle prosesser. De vil kunne utspille seg overalt der et menneske med noenlunde normale språklige evner befinner seg, og ifølge teorien er det bare unntaksvis at de ikke utspiller seg. Dette gjør ACT til en potensielt veldig bredt anvendelig tilnærming, noe også forskning så langt tyder på (e.g. Holden 2010). ACT synes således å være en «verktøykasse», snarere enn et «verktøy», hvorfra man kan hente det man trenger i den gitte konteksten. En slik bred og generell forståelse og tilnærming til mye atferdsproblematikk synes å være godt egnet for helse-og sosialarbeideres allsidige arbeidsfelt hvor man i stor grad møter mennesker i en sårbar situasjon.

ACT-utviklere har fulgt en bevisst utviklingsstrategi med sentrale verdier om en så åpen tilgang som mulig til ulikt materiale og faglige ressurser. Videre er det et stort fokus på å etablere nettverk av både klinikere og forskere til å videreutvikle ACT. Utifra disse verdiene er det ingen opphavs- eller bruksrettigheter knyttet til ACT. Man har derfor så langt ingen sertifiseringsprogrammer. Association for Contextual Behavioral Sience (ACBS) er den internasjonale foreningen som huser ACT. ACBS oppfordrer ACT-interesserte fagfolk til å kalle seg ACT-terapeut, men at man da samtidig er tydelig overfor klienter i forhold til egen erfaring og opplæring. På ACBS sine nettsider (http://contextualpsychology.org/) finnes informasjon om ACT-kurs og om hvordan man kan lære seg ACT og utvikle seg som ACT-terapeut. Nettsiden anbefales for den interesserte.

Avslutningsvis understrekes det at den ACT-kyndige ikke oppnår en slags «frelse», men at den ACT-kyndige hele tiden aktivt må innta dette «ACT-perspektivet»: «Jeg ønsker ikke at du skal tro at jeg har mitt liv fullstendig under kontroll. Det er mer som at du klatrer ditt fjell der borte og jeg klatrer mitt fjell her. Det er ikke slik at jeg har nådd toppen og slapper av. Det er bare det at fra her jeg er på mitt fjell, kan jeg se hindringer på ditt fjell som du ikke kan se. Så jeg kan vise deg dem, og kanskje peke på noen alternative ruter rundt dem». «Vi har alle våre fjell å klatre. Det er bare det at fra her jeg er på mitt fjell kan jeg se hindringer på ditt fjell som du ikke kan se» (Harris & Jacobsen, 2010, s. 255).