Av Hilde Beth Kvalvik

hilde.beth.kvalvik@helse-bergen.no

Illustrasjon: Kristian Hammerstad/byHands

Artikkelen er skrevet med fagstipend fra FO

Individuell plan (IP) er en rettighet for personer med sammensatte utfordringer og behov for langvarig og koordinert oppfølging i hjelpeapparatet (Helsedirektoratet, 2018). I arbeid med pasienter i døgnbehandling oppdaget jeg et potensial for å bruke IP mer optimalt.

På tross av formålet med rettigheten, var det ikke utbredt bruk av IP i førstelinjetjenesten eller i spesialisthelsetjenesten. Jeg startet derfor et samarbeid med fagpersoner og pasienter for å styrke innsatsen rundt arbeid med IP. Denne artikkelen formidler hva vi gjorde for å effektivisere og gjøre rettigheten mer brukervennlig.

Kommunen har et eksplisitt ansvar for å introdusere IP som verktøy i pakkeforløpet (Helsedirektoratet, 2018). Spesialisthelsetjenesten har også plikt til å informere om IP, samt utarbeide planen dersom pasienten ønsker dette som del av tilbudet (Kjønstad og Syse, 2012). Mitt tidligere arbeidssted Bergensklinikken har vært en sentral aktør innen spesialisthelsetjenesten og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Dette omfattet avrusning, stabilisering, poliklinikk, døgnbehandling, samt ambulante tjenester. Fra desember 2019 ble organisasjonen integrert i Helse Bergen under nytt navn, AFR-klinikken. Tilbudet til pasientene skal være det samme etter overgangen til Helse Bergen.

Hva er det som ikke fungerer?

I samtale med pasienter og fagpersoner på arbeidsplassen kom det fram at tidsaspektet og formen på planen trakk ned nytteverdien. Pasientene mente malene for IP var for omstendelige, det utfordret tålmodighet og motivasjon. Fagpersoner mente at det var for tidkrevende å utforme planen, og det utfordret den store arbeidsmengden med annet dokumentarbeid. Dette var grunnen til at vi så på mulighetene for å lage en enklere mal, og iverksette en prosedyre som fikk tidsbruken ned og antallet individuelle planer opp.

Det finnes mange maler for IP som er utviklet av kommuner og andre instanser for internt bruk (Thommessen, Nordmann & Sandvin, 2008). Det er imidlertid ikke slik at IP må være et skriftlig dokument eller fremstilles i en mal. Skriftlighet er valgfritt. Vi valgte likevel å lage en skriftlig mal fordi det er mer praktisk å organisere arbeidet med IP i et dokument. Vi tok utgangspunkt i tilbakemeldingen fra pasienter og fagpersoner om behovet om forenkling. Lignende tilbakemelding ser vi også i Thommesen (2008), der undersøkelser fra praksisfeltet pekte på behov for enkelhet i utforming og innhold (Thommesen et al, 2008). Den nasjonale veilederen påpeker også at det er hensiktsmessig å ikke lage for omfattende planer (Helsedirektoratet, 2018). Mål om enkelthet var derfor styrende i utviklingen av ny mal.

Eierskapet

Utgangspunktet for arbeid med IP er at personen selv ser det som nyttig og har et eierskap til planen, dette i tråd med nasjonal veileder (Helsedirektoratet, 2018). Personer i pasient-rollen møter i stor grad kartlegginger, skjemaer og planer som er utviklet for faget. Premisset om personens eierskap og medvirkning må formidles eksplisitt hvis vi skal unngå at IP fremstår som nok en plan for institusjonen. Hvis personen ikke ønsker å ha en aktiv rolle i egen endringsprosess er det heller ikke grunnlag for IP. Vi kan som fagpersoner og institusjon tilby et samarbeid rundt IP, men det er frivillig å benytte tilbudet.

I malen vi utviklet ved mitt foretak ble det valgt å ha en forside med navnet til planeier. Dette grepet ble tatt for å fremme eierskapet, og for å gi personen en opplevelse av å påvirke og forme sitt plandokument. På forsiden har personen mulighet til å velge et bilde som symboliserer hva planprosessen kan bety for han/henne. Dette for å gjøre planen mer inspirerende, men også for å fremme det individuelle. Både instanser og fagpersoner bør undersøke hva som vil fungere best for planeier når det gjelder utforming. Vi kan tilby en prosedyre og en mal, men vi kan ikke diktere hva personen velger, selv om vi ønsker en bestemt mal i interne systemer. Når vi legger til rette for å påvirke hvordan planen skal utformes sikrer vi samtidig medvirkning.

Samarbeid og likeverd

Den nasjonale retningslinjen for IP vektlegger intensjonen om økt medvirkning og empowerment (Helsedepartementet, 2018). Medvirkning handler om å legge til rette for at personen har reell innflytelse i prosessen og at erfaringer og synspunkter gjøres gjeldende for samarbeidet. Den enkeltes kunnskap og ferdigheter skal løftes fram og gjøres relevant. Når det er snakk om ressursperspektivet, må fokus på ressurser balanseres med summen av utfordringer, slik at vi ikke undergraver klientens behov for hjelp (Slettebø, 2000). Ressursperspektivet må være realistisk og nyansert og romme behovet for støtte. Det er ikke til hjelp å overvurdere pasientens ressurser.

Kjernen i empowerment, også nevnt som myndiggjøring, er en tankegang der forholdet mellom hjelpeapparatet og den enkelte sees som en kontrakt. Hensikten er å gi personen status og posisjon som aktiv aktør, med mulighet til å bidra i utforming av eget tjenestetilbud (Nilssen, 2011, referert til i Askheim, 2012). Vi kan kalle planen en relasjonell kontrakt, som forankrer rollene i samarbeidet til en avtale. IP er en lovpålagt rettighet, men uten status som juridisk kontrakt i den forstand at den utløser ressurser. Rettigheten viser hvor personen kan søke om tjenester og ressurser, hvordan en kan påvirke egen hjelpeprosess, hvem som skal samarbeide og hvordan det skal samhandles. (Nilssen, 2011, vist til i Askheim, 2012). Pasienten gis samtidig ansvar og det tilrettelegges for å delta og bidra på lik linje med samarbeidspartene. Ved å bidra til økt påvirkning og likeverd i samhandling med fagpersoner kan IP styrke personens egenkraft og status på systemnivå.

Pasienten i sentrum

For å synliggjøre at IP skal være et samarbeidsprosjekt ble det i vår mal brukt en modell som viser hvem som har en rolle i personens IP og dermed inngår i ansvarsgruppen. Modellen er ment å visualisere hvem pasienten kan samle «rundt bordet» for samarbeid. Pasientens navn er sentrert i midten av modellen og samarbeidspartnere er organisert rundt. Dette for å vise at samarbeidet skal være et likeverdig prosjekt der alle har et ansvar, pasienten som planeier og samarbeidspartnere som eiere av et mandat. Kontaktinformasjon og roller, inkludert planeier, er fremstilt i samme skjema. Ansvaret for endringsprosess er plassert både hos planeier og samarbeidspartnere.

I prosedyren for IP ble det lagt inn at behandler i samarbeid med pasient har ansvar for å innkalle til første ansvarsgruppemøte. Dette møtet brukes til å formalisere planen og avklare koordinatorrollen. IP gir også en rett til koordinator for planarbeidet. Dette er en rolle som har som ansvar å koordinere samarbeidet og bidra til at planen følges opp og evalueres. Det er vanlig å legge koordinatorrollen til det kommunale apparatet, men det er mulig å legge den til andre aktører i samarbeidet. Her kan det brukes skjønn og planeier kan sammen med ansvarsgruppen drøfte hva som er mest praktisk. Planen skal revideres i møtene, og slik fungere som referat for å begrense tidsbruken. Det er imidlertid et praktisk problem når IP skal overleveres fra helseforetaket til førstelinjen, fordi det brukes forskjellige dokumentsystemer. I dag sender vi planen som Word-dokument via e-post til ny koordinator. Da må planeiers personopplysninger fjernes og koordinator i annen instans må legge dette inn på nytt. Dette er en lite smidig løsning. Det hadde vært mer praktisk om IP lå elektronisk hos planeier på en nettportal, slik som på Helse Norge, og tilganger til koordinator ble lagt der.

Oversikt og motivasjon

IP skal være et verktøy for å samordne en prosess, slik at personen kan oppnå en bestemt retning for sitt endringsprosjekt. Dette forutsetter et hovedmål for denne retningen som støttes av delmål og strategier. I forsøket på å gjøre IP mer attraktivt, så vi på om planen kunne fremstå oversiktlig ved første øyekast, og om den kunne lages så enkel at den fungerer som en huskeliste. Mål og delmål ble derfor samlet på en side for å fungere som en komprimert oversikt. All tekst i planen kan med fordel være kortfattet, jo mer konsis, desto lettere å orientere seg i.

Det ble testet ut å ha eget felt i planen der behov og ressurser ble kartlagt. Dette førte til mye tekst og motvirket mål om forenkling. Etter hvert framsto det mer nærliggende å integrere dette i delmål og strategier. Delmålene viser hvilke livsområder pasienten tenker å arbeide med og da indirekte hvilket behov som skal dekkes. Strategien viser framgangsmåte, hvilke ressurser pasienten tenker å bidra med selv, og hvorvidt ressursene må hentes gjennom privat nettverk eller gjennom tjenester i hjelpeapparatet.

Spørsmål om ordvalg ble drøftet. Skulle vi bruke benevnelsen «hovedmål» eller «mitt hovedmål». Tanken var at valg av ord som «mitt» ville fremme eierskap. Delmålene i en IP bør være realistiske slik at de er mulig å nå. Delmål som er mulig å mestre, gjerne delt opp i mindre og overkommelige oppgaver, har også den funksjon at de kan bygge opp mestringstillit (Bandura, referert til i Fekjær, 2012). Dette krever at det gis veiledning på hvordan et delmål kan realiseres. Gjelder delmålet eksempelvis å få orden på økonomi er det nødvendig å se på hvilke rettigheter som er gjeldende. Dersom personen er arbeidstaker, arbeidsledig, mottaker av sykepenger, arbeidsavklaringspenger eller sosialhjelp, aktiverer det forskjellige muligheter og rammer.

Informasjonsflyt

I døgnklinikken hadde vi avdelingssosionomer som hadde ansvar for sosialfaglig oppfølging under døgnoppholdet. Vi la derfor ansvar for å utarbeide IP til denne rollen fordi mange av delmålene i en IP er tilknyttet sosialfaglige områder, og vi ville sikre at planeier ble gitt kvalitativ informasjon om hvilke instanser som tilbyr samarbeid rundt spesifikke behov. Det er ofte nødvendig å orientere om hvilke rammebetingelser som begrenser ulike instanser, slik at det ikke skapes urealistiske forventninger. En person som har som delmål å få kommunal bolig vil ikke automatisk være berettiget dette fordi det står i en IP, tildelingen må søkes om og det er ventetid. Forankring av ansvar hos sosialfaglig ansatte er ikke til hinder for at en annen fagperson kan utarbeide planen i tilfeller der det framstår like praktisk. Det vi har sett er at det bør være spesifisert hvem i behandlingsløpet som har ansvaret for å gi kvalitativ informasjon om IP og tilby utforming. Vi ser også at det er viktig med en innføring i hvordan man arbeider med IP fordi utarbeidelsen i seg selv er viktig som en mestringsprosess. Det har også vært viktig at arbeidet med å øke innsatsen rundt IP har vært forankret i ledelsen. Uten ledere som støttet dette arbeidet, ville vi ikke fått konkrete endringer. Når ledelsen ser IP som nyttig øker det mulighetene for å optimalisere bruk og formål.

Forberede overgang til hverdagsliv

Tilbakefall til rus er vanlig de første månedene etter utskrivelse på tross av et vellykket behandlingsløp (Fekjær, 2012). Vi valgte derfor at planen skulle inneholde kort hva pasienten vil være bevisst på når det gjelder risiko for tilbakefall og hvordan håndtere det om det skulle bli aktuelt. Pasienter i døgnbehandling oppnår gjerne rusmestring under oppholdet, og dette skal overføres til den enkeltes hverdagsliv. Det kan være utfordrende fordi livet i trygge, institusjonelle og terapeutiske rammer ofte står i stor kontrast til livet ute i samfunnet. Ved å øke bevissthet på tilbakefallstegn og risikosituasjoner, sett i sammenheng med positive erfaringer med å håndtere disse, kan det jobbes med mestringstillit som del av planprosessen. Mestringstillit er relevant å styrke fordi det påvirker både motivasjon og evne til å håndtere eventuelle tilstander av tilbakefall. Det er en sammenheng mellom det å ha lav tro på egen mestring og det å lettere gi opp endringsprosjektet (Marlatt & Donnovan, 2005).

Fagpersoner må også være forberedt på at det på tross av gode planer og progresjon, kan komme tilbakefall. Konkrete strategier for hvordan planeier og samarbeidspartnere kan forebygge eller håndtere tilbakefall, i planeiers prosess, er derfor relevant å legge inn i en IP. I arbeidsprosesser der det er vanlig med regresjon kan fagpersoner også miste motivasjon og tro på prosjektet. Fagpersoner som deltar i en IP, må ta høyde for at det er en dynamisk prosess og være forberedt på utfordringer som eksempelvis tilbakefall. Gode prosesser med IP avhenger av at alle involverte parter er motivert og engasjert i å bistå pasienten med å utforme og iverksette planen på tross av at muligheten for tilbakefall. Det er viktig å unngå at manglende framskritt fører til at man distanserer seg fra personen som eier endringsprosjektet, eller personifiserer det vanskelige til å handle om «den vanskelige pasienten» i stedet for å undersøke hva som har vært utløsende faktorer (Ohnstad, Rugkåsa & Ylvisaker, 2013). Noen pasienter er utfordrende å samarbeide med, men det profesjonelle prosjektet er å finne ut hva dette handler om for pasienten. Faglig veiledning kan motvirke svekket motivasjon og maktesløshet langt på vei (Ohnstad et al. 2013)

Mye å vinne på forenkling

Målet var å lage en IP som var enkel og funksjonell for pasientene, samtidig som den kunne oppleves retningsgivende og samlende for alle partene i en IP. Etter å ha testet ut ny mal og prosedyre viser det seg at det ligger mye uforløst potensiale i å arbeide med pasientenes IP.

Ved å komprimere malen ble det mulig å utarbeide IP på kort tid og det er derfor utarbeidet flere planer. Ved å delegere ansvaret for IP til en konkret rolle effektiviserte det arbeidet ytterligere.

Prosessarbeidet rundt en IP er en god innfallsvinkel til å styrke pasientens eierskap til prosjektet behandling og livsstilsendring. Motivasjonen for å jobbe med egen endringsprosess kan styrkes. Pasienter har pekt på positiv sammenheng mellom å lage IP og økt tro på at utfordringer kan håndteres. Ved å lage oversikt over mål og strategier, oppgir mange mindre stress over «alt som må gjøres».

IP er nyttig for å organisere overgangen fra behandlingsinstitusjon til hverdagsliv. Planen setter i system hvordan personen vil og kan organisere en støttet hverdag etter behandling.

Jeg ser at styrket innsats rundt IP på min arbeidsplass har økt det faglige engasjement rundt rettigheten og gitt et bedre utbytte for pasientene. På bakgrunn av denne erfaringen ønsker jeg å oppmuntre andre som arbeider med rusbehandling til å sette IP på dagsorden, og se om forenkling kan bidra til nye og positive erfaringer med IP. n