Av Anne Marit Bygdnes Illustrasjon: Monica Hilsen

Legemiddelbehandling må evalueres. Legemiddelgjennomgang er en form for evaluering, og samstemming av legemiddellister er en forutsetning for å gjennomføre legemiddelgjennomgang. Både farmasøyt og omsorgspersonell må være med på evalueringen, men det er som vanlig fastlegen som tar avgjørelsene i behandlingen.

Personer med psykisk utviklingshemning er en risikogruppe når det gjelder helseproblemer. Dette skyldes manglende forutsetning for å formidle egen helsetilstand, økt risiko for somatiske lidelser og dårligere helseoppfølging enn befolkningen for øvrig (Ellingsen, 2007). Voksne personer med utviklingshemning har et høyt forbruk av psykofarmaka. Norske undersøkelser viser at 37 – 53 prosent bruker slike medikamenter, og at evalueringen av behandlingen er mangelfull (Holden & Gitlesen, 2004, Bygdnes & Kristiansen, 2007, Nøttestad & Linaker, 2003).

Denne artikkelen beskriver et prosjekt om legemiddelgjennomgang for eldre personer med utviklingshemning. De bor i egne leiligheter og mottar kommunale helse- og omsorgstjenester. Hensikten er å beskrive en metode for legemiddelgjennomgang, samt resultater og erfaringer fra gjennomgangen. Gjennomgangen ble gjennomført av vernepleier eller sykepleier, farmasøyt og lege.

Legemiddelgjennomgang er en systematisk gjennomgang av pasientens legemidler for å sikre forsvarlig bruk og forebygge pasientskader. Legemiddelgjennomgang kan utføres av lege alene eller sammen med sykepleier og/eller farmasøyt (St.Meld. 28 (2014-2015)). Pasienter kan delta. Bruk av farmasøyt ved evaluering av legemiddelbruk har gitt bedre kvalitet på legemiddelbehandlingen, redusert kostnader og frigjort tid for legene. Farmasøyt har identifisert legemiddelproblemer som har fått betydning for legemiddelforskrivning (Pretsch, Hertzenberg, Humerfelt, 2004). Det er utarbeidet et norsk klassifiseringssystem for legemiddelrelaterte problemer (Ruths, Viktil, Blix, 2007).

Legemidler har en sentral plass i behandling, skal bedre helsen og forlenge livet. Pasienter med sammensatte problemer bruker ofte flere legemidler, og dette øker risikoen for uheldig legemiddelbruk. En metastudie viste at 10-20 prosent av sykehusinnleggelser blant eldre skyldtes uheldig legemiddelbruk (Beijler & Blaey, 2002). Overlege Morten Finkenhagen i Statens legemiddelverk anslår at 1000 dødsfall årlig på grunn av uheldig legemiddelbruk er et forsiktig tall (Dagens medisin, 14.04.2015).

Vel 80 prosent av pasienter innlagt på sykehus hadde legemiddelrelaterte problemer (Blix, Viktil, Reikvam et.al. 2004). Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender (2011-2013) utpekte legemiddelrelaterte problemer som satsingsområde. Med legemiddelrelaterte problemer menes forhold ved behandlingen som har påvirket eller kan påvirke den ønskede virkning og få konsekvenser som sykelighet eller død hvis pasienten ikke blir fulgt opp (pcne.org/dokumenter i Ruths, Viktil & Blix, 2007).

En utfordring i legemiddelbehandling er at pasienter kan ha ulike legemiddellister. Samstemte legemiddellister innebærer at navn på legemiddel og virkestoff, administrasjonsform, styrke, dose og bruksområde er identisk på alle listene pasienten måtte ha (Holte, Hafstad, Vist, 2015). Undersøkelser av pasienter innlagt på sykehus avdekket uoverensstemmelser på legemiddellistene hos cirka 80 prosent av pasientene, og ulike legemiddellister er et kjent og betydelig problem (Aag, 2013, St.Meld.28 (2014-2015). Samstemming av legemiddellister reduserer uønskede avvik, men det er vanskelig å identifisere konsekvenser av avvikene (Holte, Hafstad, Vist, 2015). Samstemte legemiddellister er en forutsetning for å kunne ha legemiddelgjennomgang.

Det er flere muligheter for feil i legemiddelbehandling. Pasienten kan ha behov for legemidler i tillegg, har fått forskrevet unødvendige eller uhensiktsmessige legemidler, eller doseringen eller formuleringen er ikke optimal. Legemiddelet kan ha alvorlige bivirkninger eller utilsiktede effekter. Et annet problem er at legemidlet ikke blir gitt til riktig tidspunkt eller på riktig måte (Ruths, Viktil, Blix, 2007; Kersten, Ruths, Wylter, 2009). Av og til fortsetter pasienter med et legemiddel selv om indikasjonen for behandlingen ikke lengre er til stede, eller pasienten har fått stilt feil diagnose.

deltakerne og legemiddelgjennomgangen

Denne undersøkelsen omfatter 12 personer med utviklingshemning. Disse flyttet fra institusjon som en følge av ansvarsreformen og ble boende i vertskommunen etter at HVPU ble avviklet. Det var fire kvinner og åtte menn i alderen 48 til 75 år, gjennomsnittalder 65,3 år. Grad av utviklingshemning varierte fra lett til dyp, og sju personer hadde epilepsi i tillegg. De mottok fra 18 til 94 timer kommunale tjenester per uke, gjennomsnittlig 51 timer. Alle gjennomførte årskontroll hos fastlegen. Enhetslederne i omsorgsgruppene valgte ut deltakerne.

Det benyttes elektronisk pasientjournal og legemiddelkort i omsorgstjenesten. Endringer i legemiddelbehandlingen blir påført legemiddelkortet av vernepleier eller sykepleier og kontrollert av fastlegen.

Legemiddelgjennomgangen ble gjennomført av fastlege, farmasøyt og medisinansvarlig vernepleier eller sykepleier. Før oppstart ble det gitt en kort presentasjon av prosjektet muntlig og skriftlig til fastlege og medisinansvarlig. Farmasøyt fikk tilsendt utskrift av pasientens legemiddelkort, diagnoser, alder og BMI, og for noen pasienter bruk av eventueltmedisin, det vil si medisin som brukes etter behov. For eksempel Stesolid ved langvarig epileptisk anfall. Farmasøyt ga en skriftlig vurdering av legemidlene og føring av legemiddelkortene.

Ved samstemming av legemiddellister ble fastlegens og omsorgsavdelingens legemiddelkort sammenlignet. Ved legemiddelgjennomgangen ble legemidlene vurdert på legemiddelvalg, behov for tillegg, dosering, formulering, bivirkninger, interaksjoner, om det forekom utilsiktede effekter, og om legemiddel ble gitt til riktig tid og på riktig måte. Dette på bakgrunn av etablert norsk klassifisering (Ruths, Viktil & Blix, 2007). Fastlegen vurderte legemiddelbehandlingen og drøftet effekten med vernepleieren eller sykepleieren. Til slutt ble farmasøytens vurdering gjennomgått. Legen sendte elektronisk melding til kommunens elektroniske journalsystem om resultatet fra legemiddelgjennomgangen.

Resultater

For fem av 12 pasienter (42 prosent) var legemiddellister ikke samstemte. Til sammen 84 legemidler var forskrevet, fra to til 16 legemidler pr. pasient, i gjennomsnitt sju. Legemidlene ble gruppert etter ATC-registeret (Felleskatalogen). Det hyppigst forskrevne legemidlet tilhørte gruppen nervesystemet (49 prosent). Se tabell 1 for forskrevne legemidler.

Farmasøyten hadde merknader til alle 12 legemiddelkortene med til sammen 99 kommentarer. Dette omfattet:

• manglende opplysninger om indikasjon for bruk

• opplysningene var ført på feil sted

• doseringen og legemidlets styrke var uklar

• manglende samsvar mellom forskrevet og gitt dose.

Farmasøyt kommenterte bivirkninger og interaksjon mellom legemidler i større grad enn legen. Det er rimelig å anta at legen har gjort tilsvarende vurderinger uten at dette ble registrert under datainnsamlingen. Ved legemiddelgjennomgangen ble det også avdekket at legemidler som skulle vært gitt fastende ble gitt sammen med mat, legemidler som skulle gis til forskjellig tidspunkt lå i samme rom i dosetten, og kurer som var avsluttet var ikke fjernet fra legemiddelkortet. Det var forskrevet unødvendige legemidler, og legen seponerte 12 legemidler. I tillegg ble dosen for tre legemidler redusert med formål å seponere dem over tid. Se tabell 2 som viser oversikt over farmasøyts og leges vurdering av legemidlene.

Fastlegen avdekket i gjennomsnitt fem legemiddelrelaterte problem per pasient. De hyppigste problemene var unødvendige medikamenter og at indikasjonen ikke var påført legemiddelkortet. De fleste endringer ble gjort innen gruppen nervesystemet.

Diskusjon

Undersøkelsen viste at pasienter hadde flere legemiddellister som ikke var samstemte. Det var unødvendige legemidler, legemidler som var seponert, var ikke fjernet fra listene, listene var mangelfulle og upresise. Farmasøyt ga flere merknader til legemiddelkortene enn legen.

Det er et kjent problem at overføring av legemiddelinformasjon mellom ulike nivåer er mangelfull, og at legemiddellister ikke er samstemte. Samstemte legemiddellister gir ikke nødvendigvis bedre legemiddelbehandling, men er en forutsetning for å gjennomføre en legemiddelgjennomgang som fører til bedre pasientbehandling (Holte, Hafstad & Vist, 2015).

Fastlegen og omsorgstjenesten i kommunen har en avtale om at fastlegen gjennomgår omsorgstjenestens legemiddelliste i forbindelse med endringer for å sikre samstemte lister mellom nivåene. Det kan ha vært uklare retningslinjer for om gjennomgangen omfattet kun endringer i behandling eller hele legemiddellisten. For 42 prosent av pasientene var ikke legemiddellistene samstemte. Undersøkelser har vist at ca. 80 prosent av pasienter som blir innlagt ved sykehus, ikke hadde samstemte legemiddellister (Aag, 2013, St.Meld.28 (2014-2015)). Helse- og omsorgsdepartementet foreslår å utrede en felles elektronisk legemiddelliste som gjør legemiddelopplysninger tilgjengelig for både primær- og spesialisthelsetjenesten. Dette vil gi helsepersonell sikre opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker (St.Meld.28 (2014-2015).

Jeg er ikke kjent med at det er gjennomført legemiddelgjennomgang hvor hele pasientgruppa har utviklingshemning. I tidligere studier er pasienter med psykiske lidelser blitt utelatt fra tilsvarende undersøkelser fordi dette har gjort undersøkelsen mindre generaliserbar (Leendertse et al,2008). Studier fra norske sykehus og sykehjem viser at det avdekkes mellom to og fire legemiddelrelaterte problemer per pasient (Blix, Viktil, Reikvam et. al. 2004, Kersten, Ruths,Wyller, 2009).

Personer med utviklingshemning er en risikogruppe for helserelaterte problemer (Ellingsen 2007). I denne undersøkelsen avdekket legen fem legemiddelrelaterte problemer per pasient og i snitt ble det foreskrevet 1,25 unødvendig legemiddel per pasient. Dette kan tyde på mangelfull oppfølging av legemiddelbehandling innen helsetilbudet til personer med utviklingshemning.

Farmasøyten kommenterte 99 punkter på legemiddelkortet mens legen kommenterte 60. Monitorering, interaksjoner og bivirkninger ble kommentert oftere av farmasøyt enn lege. Legen hadde vurdert dette i forbindelse med årskontroll, og prøver/undersøkelser var gjort før legemiddelgjennomgang. Farmasøyt påpekte langt oftere mangler og feilføring på legemiddelkortet. Dette var alt fra indikasjon som var ført på feil sted til legemidler som manglet styrke. At farmasøyt var med, ga bedre kvalitet på legemiddelgjennomgangen. Dette er i samsvar med andre studier som viser god effekt av å ha farmasøyt med i legemiddelgjennomgang, da de identifiserer flere legemiddelrelaterte problemer enn lege (Pretsch, Hertzenberg, Humerfelt, 2004).

Metodiske begrensinger

Undersøkelsen omhandler få personer, og alle er fra samme kommune. Dette er personer som tidligere har vært innskrevet i HVPU og som fremdeles bor i vertskommunen. Dermed utgjør de ikke en representativ gruppe. De utgjør en stor pasientgruppe for allmennlegene i kommunen og en betydelig brukergruppe av kommunens helse- og omsorgstjenester, mens personer med utviklingshemning utgjør en liten brukergruppe i de fleste andre kommuner. De fleste fastleger har ikke mange personer med utviklingshemning på listen sin. Det har også tidligere vært gjort undersøkelser i denne kommunen om bruk av psykofarmaka hos personer med utviklingshemning. Dette har sannsynligvis ført til økt oppmerksomhet på legemiddelbruk både hos omsorgspersonalet og hos fastlegene.

Konklusjon

Eldre personer med utviklingshemning som har et høyt forbruk av legemidler, er i en risikogruppe når det gjelder legemiddelrelaterte problemer. Denne gruppen har også manglende forutsetninger for å fortelle om egne helseplager. På bakgrunn av dette må det stilles spesielt høye krav til oppfølging av legemiddelbehandling. Undersøkelsen har vist at legemiddelgjennomgang utført av omsorgspersonale og fastlegen avdekker legemiddelrelaterte problemer. Farmasøytens vurderinger bidrar til å øke kvaliteten på legemiddelbehandlingen. Omsorgspersonalet rapporterte om økt forståelse for bruk av legemidler og nødvendigheten av systematisk evaluering av legemiddelbruk. Alle pasientene i denne undersøkelsen hadde årlige kontroller hos legen. På årskontroller er det mange emner som skal diskuteres, og fokus har ikke vært rettet spesielt mot legemidler. Både lege og omsorgspersonalet så det som verdifullt at det var en gjennomgang hvor fokus var legemidler.

Forfatteren vil takke legekontoret i Kvæfjord og omsorgspersonalet for samarbeidet. En spesiell takk til farmasøyt Trine Klemetsrud. Undervisningshjemmetjenesten i Troms har støttet prosjektet økonomisk og FO har gitt stipend til utarbeidelse av artikkelen.