Læring og forbedring er vårt oppdrag, sier Pål Iden, direktør i Ukom.

Læring og forbedring er vårt oppdrag, sier Pål Iden, direktør i Ukom.

Nanna Johannessen/VG

Leder av ny undersøkelseskommisjon:

– Mange liv kan reddes hvis helsetjenestene blir bedre til å tenke sikkerhet

Statens egne granskere skal ikke leite etter syndebukker, men bidra at tjenestene lærer av feil. FO har stor tro på den nye kommisjonens metoder, og håper den kan bidra til en tillitsreform i offentlig sektor.
16.06.2020
13:13
16.06.2020 14:49

solfrid.rod@lomedia.no

– Sikkerhetstenkning er et nokså fremmed begrep i deler av helsetjenesten, sier Pål Iden, direktør i Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom), som har jobbet i litt over et år.

I en av sine første rapporter, lansert denne uka, peker kommisjonen på noe såpass enkelt som at sikre vinduer og bedre rekkverk på sykehus kan forhindre flere fallskader og dødsfall hvert år.

Oppdrag læring

Ukom er underlagt Helse- og omsorgsdepartementet, men står fritt til selv å velge hvilke saker de gransker. Oppdraget er ikke å fordele skyld, men å identifisere årsaker til at feilen kunne skje. Hensikten er at tjenestene skal lære av egne og andres feil.

– Metoden vår er å løfte blikket: Hvilke pasientsikkerhetsproblemer løfter denne saken fram? Læring og forbedring er vårt oppdrag. Det er styrken vår at vi ikke har sanksjoner. Vi skal ikke peke på hvem som har sviktet. Vi skal nysgjerrig sette oss ned med de berørte og se på hva som har skjedd, sier direktør Pål Iden.

Han legger til grunn at mange av de uønskede hendelsene i helse- og omsorgstjenesten kan forebygges. Dette krever systematisk arbeid, og det må utvikles kulturer som lærer av feil, understreker Iden.

Samtaler viktigst

En Ukom-sak kan starte med et varsel fra pårørende eller ansatte i helse- og omsorgstjenesten. Hvem som helst kan sende inn en bekymring via Ukoms nettside. Kommisjonen leser journaler og annet skriftlig materiale knyttet til hendelsen, men samtaler er deres viktigste verktøy.

– Du går glipp av ganske mye hvis du ber ledelsen ved sykehuset redegjøre for hva som skjedde. Vi reiser alltid ut og snakker med dem som var på jobb den dagen. Og vi snakker med pårørende og pasienter, forklarer Iden.

Mye av læringen skjer i disse møtene, hvor alle de ulike historiene om hendelsen nøstes opp.

– Vi sitter ikke i et lukket rom og sender ut rapporter som noen skal lese og lære av. Vi er hele tiden ute og snakker med folk, fastslår Iden.

Han og kollegene kommer tett på mennesker som har mistet sine kjære og ansatte som har havnet i dramatiske situasjoner som vil prege dem resten av livet.

Stolt av pasientperspektivet

Omtrent halvparten av Ukoms 20 ansatte er helsepersonell. Iden selv er spesialist i allmennmedisin og samfunnsmedisin. I tillegg til leger, sykepleiere, vernepleiere og ambulansesjåfører, har kommisjonen ansatt jurist, helseøkonom, organisasjonspsykolog, vitenskapsfilosof, gravende journalist og folk med sikkerhetsfaglig kompetanse.

I rekrutteringen av ansatte er det lagt vekt på kandidatenes nettverk, for eksempel i pasient- og pårørendeorganisasjoner og yrkesorganisasjoner.

– Noe av det jeg er mest stolt over er at vi har pasient- og brukerkompetanse plassert direkte i ledelsen. Det perspektivet er ivaretatt på alle nivå i Ukom, sier Iden.

Mye å lære av andre bransjer

– Hva kan du si om pasientsikkerheten i Norge etter at kommisjonen har jobbet i ett år?

– Helse- og omsorgstjenesten er en sektor der sikkerhetstenkningen er ganske umoden. Et mer systematisk arbeid med sikkerhet vil kunne spare mange liv. Jeg tror det arbeidet vi gjør danner et kunnskapsgrunnlag som kan styrke sikkerheten både for pasienter, pårørende og ansatte, sier Iden.

Tenkningen rundt sikkerhet varierer også altfor mye, mellom de ulike fagene og områdene i helsetjenesten, mener han.

Helse- og omsorgstjenesten har mye å lære, både av andre bransjer og internt, fastslo Iden da Ukom presenterte sine første rapporter.

– FO vil utvide mandatet deres til også å gjelde barnevern. Kan det være aktuelt?

– Det ligger ikke til meg å mene noe om det, men det er et interessant utspill. Vi jobber for eksempel med saker fra barne- og ungdomspsykiatrien, og vi ser at disse tjenestene henger nøye sammen.

– Barnevernet kan ikke fjerne frykten aleine, alle velferdstjenester må bidra, sier forsker

FO: – Vi er begeistret for metoden

FO er begeistret for Ukoms innfallsvinkel og metode, fastslår nestleder Marianne Solberg.

– Ukoms utgangspunkt er at folk går på jobb for å gjøre en god jobb, og så er det begrensende ressurser og andre forhold som gjør at resultatet ikke alltid blir bra. Ukoms mandat er læring og utvikling, ikke den jakten på syndebukker som vi ellers ser mye av, sier Solberg.

Marianne Solberg, nestleder i FO, har stor tro på Ukom.

Marianne Solberg, nestleder i FO, har stor tro på Ukom.

Hanna Skotheim

FO har sendt et notat til kommisjonen om hvordan korona har påvirket tjenestene til utsatte grupper. Forbundet vil også spille inn mangelen på vernepleiere og andre med relevant utdanning i tjenestene til personer med utviklingshemming.

– Vi vil ta opp både enkeltsaker og trender og tendenser som bekymrer oss, sier Solberg.

Hun er Ukoms kontaktperson i FO-ledelsen, og var involvert i en av de første rapportene, som omhandlet dødsfall i psykiatrien. Solberg roser Ukom for å samarbeide tett med profesjonsorganisasjonene når de utformer sine råd.

Kun én av ti ansatte i tjenester for personer med utviklingshemming har vernepleierutdanning. Kritisk for tjenesten, mener FO

Tillitsreform i offentlig sektor

FO vil også vise til Ukom i sitt politiske arbeid for en tillitsreform i offentlig sektor.

– Ukom skiller seg litt ut på det at de er så tydelige på tillit. Det må til hvis vi skal ha en offentlig sektor som lærer og utvikler seg, sier Solberg.

Hun erfarer at ansatte i helse- og omsorgstjenesten har høye skuldre i møte med en kommisjon som skal granske feil. Hun håper FOs medlemmer og andre legger merke til at Ukom ikke jakter på syndebukker, og at de vil bidra med sine erfaringer og perspektiver.

– Dette handler ene og alene om å lære noe av det som gikk galt, få på plass noen nye strukturer og forebygge at det skjer igjen, sier Solberg.

Åpne for å lære av andre sektorer

Nettopp den tillitsbaserte tilnærmingen er bakgrunnen for at FO har foreslått å utvide Ukoms mandat til også å omfatte barnevernet.

– På det området er det stadig noen som vil ha granskninger, kommisjoner, utvalg, og også saksøke ansatte. Vi blir ofte mistenkt for ikke å ville innrømme feil og endre på ting. Det vil vi gjerne, men det må skje på en måte som fremmer læring, sier Solberg.

Hun understreker at trygge ansatte lærer bedre.

– Ukoms direktør sier at sikkerhetstenkningen er umoden i helse- og omsorgssektoren. Kjenner dere igjen det?

– Ja, jeg ser at vi er oppdradd i ulike tradisjoner. Vi skal være åpne for å lære av andre sektorer, som har jobbet mer med sikkerhet. Samtidig er vi opptatt av at vi ikke bare kan blåkopiere løsninger fra oljebransjen til helse og omsorg. Men vi har helt klart mye å lære, både internt og på tvers av sektorer.

Ukom

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten.

En uavhengig, statlig virksomhet.

Oppdraget er å undersøke alvorlige hendelser og forhold i helse- og omsorgstjenesten.

Kartlegger hva som skjedde og peker på bakenforliggende årsaker og systemfeil.

Hensikten er å bidra til læring og endring slik at nye alvorlige hendelser kan forebygges.

Har tett dialog med ansatte i helsetjenesten, pasienter, brukere, pårørende og omsorgspersoner.

Hjemlet i Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten

16.06.2020
13:13
16.06.2020 14:49

Ukom

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten.

En uavhengig, statlig virksomhet.

Oppdraget er å undersøke alvorlige hendelser og forhold i helse- og omsorgstjenesten.

Kartlegger hva som skjedde og peker på bakenforliggende årsaker og systemfeil.

Hensikten er å bidra til læring og endring slik at nye alvorlige hendelser kan forebygges.

Har tett dialog med ansatte i helsetjenesten, pasienter, brukere, pårørende og omsorgspersoner.

Hjemlet i Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten