Monica Hilsen

Tverrfaglig samarbeid er mulig

Truls fikk avslag på hjelp han opplagt trengte. Men et godt koordinert og samarbeidende hjelpetilbud åpnet nye dører for ham.
22.09.2016
08:29
22.09.2016 08:29

Vi husker jenta i Valdres som døde for en tid tilbake. Denne tragiske hendelsen fikk mediene til å rette søkelys mot oppfølgingen hun mottok fra det offentlige hjelpeapparatet. Det ble i ettertid åpnet tilsyn i saken med blant annet spørsmål om det har vært et godt nok samarbeid mellom de ulike tjenestene. Dette har fått meg selv til å undres om vi er gode nok til å samarbeide med hverandre og hva det er som skal til for at vi får et godt fungerende samarbeid.

Jeg har i løpet av min karriere opparbeidet meg noen års erfaringer med oppfølgings- og hjelpearbeid. Det har ikke bestandig vært like lett å få andre tjenester på banen når det gjelder samarbeid rundt brukere med sammensatte behov. Og får vi dem med, er det noen ganger utfordrende å få til et fungerende samarbeid. Når samarbeidet ikke fungerer, er det brukerne som blir taperne. Når de vi skal hjelpe sitter igjen med en opplevelse av avmakt og håpløshet ved ikke å bli sett og hørt, er vi nødt til å snakke om det. Vi kan ikke skyve det fra oss, og vi må tørre å vende blikket mot oss selv som hjelpere. Kanskje bør vi snakke litt om «så lenge jeg gjør mitt, så får du gjøre ditt»-mentaliteten.

Vi har utfordringer i tverrfaglig samarbeid, og vi må vende blikket framover og se nærmere på hva som kan bidra til at samarbeidet fungerer. Jeg har lagt til grunn mine egne erfaringer på området, og i denne artikkelen ønsker jeg å ha et spesielt fokus på en bruker jeg har fulgt over flere år. Jeg har også snakket med fire ansatte i forskjellige kommunale oppfølgingstjenester for å høre deres erfaringer rundt tverrfaglig samarbeid.

Når jeg skriver om samarbeid i denne artikkelen, mener jeg tverrfaglig samarbeid. Lauvås og Lauvås (2004) definerer tverrfaglighet som en arbeidsmetode på forskjellige nivåer og i forhold til forskjellige arbeidsoppgaver. Tverrfaglig samarbeid er samarbeid mellom flere yrkesgrupper og er viktig for å gi et helhetlig tilbud til brukerne. Jeg vil i denne artikkelen kun fokusere på tverrfaglig samarbeid mellom ulike tjenester.

Et fragmentert hjelpeapparat

Jeg møtte «Truls» for første gang da jeg var i praksis som sosionomstudent i en kommunal oppfølgingstjeneste. Senere har jeg blitt kjent med ham gjennom mitt virke som miljøterapeut, og da jeg begynte i en annen kommunal tjeneste ble han med videre dit også. Truls er et fiktivt navn på en ung mann på 25 år som har mottatt hjelp fra ulike tjenester over flere år. Han har lite eller ingen kontakt med sin familie. Truls er en kjenning i hjelpesystemet og er godt bevandret innenfor rusmiljøet.

Truls har etter en innleggelse i akuttpsykiatrien for to år siden blitt overført til en kommunal bolig med oppfølging. Hjelpeapparatet synes det er vanskelig å komme i kontakt med Truls. Han «glipper unna», og han kan framstå både aggressiv og truende i situasjoner hvor han opplever at han ikke blir hørt og sett.

For at Truls skal få et forsvarlig hjelpetilbud trenger han flere tjenester på kommunalt nivå, men også i spesialisthelsetjenesten. For Truls innebærer dette at han er nødt til å forholde seg til flere ansatte samtidig, og de kan ha forskjellige måter å jobbe på. Truls er slett ikke et unntak i systemet; dette er nok historien til flere.

Det er ikke bare et sted å sove Truls har behov for. Han trenger den tryggheten og de rammene som oppfølgingen i boligen gir. Han har behov for noen som hjelper ham med å holde leiligheten i orden og veileder ham i gjøremål som mange av oss tar for gitt, såkalt ADL-trening. Han har også oppfølging fra spesialisthelsetjenesten i form av polikliniske samtaler med utgangspunkt i hans psykiske helse og rusavhengighet.

Truls har ikke fullført skolegang, og han har heller ikke hatt et langvarig arbeidsforhold. Han mottar sosialhjelp fra Nav, og det har vært en lang prosess med å få Truls over i et tiltak via Nav ettersom han ikke møter opp til avtaler og oppleves av Nav som lite samarbeidsvillig.

Hjelpeapparatet vi har i dag er fragmentert. Det vil si at hjelpeapparatet er delt opp i flere tjenester og dermed ikke er enhetlig. Du kan med andre ord ikke henvende deg til én tjeneste for å få hjelp til alt. Det fragmenterte hjelpeapparatet gjør at de ulike tjenestene kan «møte på» hverandre i brukers liv (jeg vil driste meg til å si at de bør og skal «møte på» hverandre). Truls har oppfølging fra flere tjenester, og dette nødvendiggjør samhandling.

Det er når denne samhandlingen ikke finner sted eller ikke er funksjonell vi er nødt til å snakke om det som ikke fungerer. Kanskje er det for lett å skylde på Truls. Når han vurderes til å være lite samarbeidsvillig, tør vi da i stor nok grad å utforske hva som ligger bak det som oppleves som motstand hos Truls?

Det vanskelige ordet

Ansvarsområder defineres ut fra hvilket ståsted det betraktes fra (Kroken, 2015). Kroken peker på at avstand til den det gjelder kan føre til at løsningen for den som mottar flere tjenester ikke nødvendigvis blir gode.

Samtlige av mine informanter kan peke på erfaringer hvor samarbeidet med andre tjenester ikke har fungert. De framhever at noen ganger «forsvinner» samarbeidet ut i løse luften ved at ingen tar ansvar. Ofte har de selv ikke tatt ansvar i disse tilfellene fordi de ikke har tid eller de opplever at de kun har en «birolle» i forhold til brukere, og kanskje tenker det er naturlig at noen andre som kjenner dem bedre har dette ansvaret. I saker hvor de selv opplever at de har en større rolle tar de mer ansvar og opplever da at samarbeidet fungerer godt.

Ansvaret for samarbeid ligger hos alle som jobber i tjenesteapparatet. Da er det en fare for at ansvaret blir pulverisert. Fellesskapet kan bli en hvilepute, hvor man kan tenke: «de andre gjør det jo». Denne hvileputen har et navn, og selv om det verken er intendert eller bevisst, er noen ganger resultatet ansvarsfraskrivelse. Ja, ordet smaker vondt, og det berører noe i oss når noen retter en pekefinger mot oss og stiller spørsmål ved om det vi gjør er godt nok. Det er ikke en pekefinger vi skal rette mot hverandre. Tvert imot skal vi hylle alle våre dyktige kolleger, men appellere til og heller undersøke hvordan vi kan bli bedre på å få til et velfungerende samarbeid.

En annen informant peker på ansvarsfraskrivelse som en viktig utfordring. Hun sier at brukerne trenger engasjerte ansatte som er villig til å gjøre sin del eller det «lille ekstra». At den gode hjelpen gis når de ansatte opplever arbeidet som meningsfullt.

Hennes erfaring er at når brukerne opplever den profesjonelle som engasjert og interessert, så oppleves hjelpen som bedre og mer funksjonell. Hun sier at det motsatte er det hun kaller å «legge seg på et minimum». Med dette menes at brukeren får den tjenesten de skal ha, men engasjementet og kvaliteten i det tilbudet som gis er det opp til hver enkelt ansatt å gi. Hun sier at det er i dette handlingsrommet ansvarsfraskrivelse får lov til å gro:

«Den største utfordringen ligger i å få alle til å dra lasset. Jeg merker tendensen allerede i starten av et ansvarsgruppemøte når det blir diskusjon rundt hvem som skal være referent. Jeg har sett mange gratispassasjerer i løpet av min fartstid»

Å «falle mellom to stoler»

Hva skjer med Truls når vi ikke samarbeider? Truls har ofte sagt, og sier fortsatt, at han ikke forstår hvorfor det skal være så vanskelig å få hjelp når han så innstendig ber om det. Da Truls søkte om kommunal bolig med oppfølging, var det ikke de som hadde fulgt han over tid som hadde beslutningsmyndighet til å vedtaksfeste hvilken oppfølging han trengte, men noen fremmende han aldri hadde sett før. For Truls er det vanskelig å uttrykke alle sine utfordringer og hjelpebehov i en kartleggingssamtale med en fremmed.

Truls fikk avslag på de tjenestene det var søkt om i første omgang.

Jeg opplever dette som utfordrende: at vi som følger opp brukere over tid ikke har beslutningsmyndighet når det gjelder vedtak om oppfølging/tjenester eller vurdering av hjelpebehov. Vedtakene gjøres av tjenester som har kortvarige møter med bruker; for eksempel Nav, tildelingskontor eller andre. Det er påfallende at vi ofte sitter med et annet inntrykk og en annen forståelse av hjelpebehovet til brukerne enn de som fatter vedtaket.

Truls sier at det er vanskelig å bli hørt, og at han opplever at de som skal fatte vedtak ikke tror på ham eller forstår. Resultatet blir at Truls mister tillit til systemet. Jeg har kjent ham i flere år og ser helt klart en sammenheng mellom lite fungerende samarbeid rundt Truls og økt aggresjon hos ham. Dette har igjen ført til episoder hvor Truls har utagert og skjelt ut ansatte.

Et eksempel er da Truls skulle søke om midlertidig bolig. Han har ved en anledning rasert et offentlig kontor i sinne. Sinnet ble utløst av at han ikke hadde et sted å sove den natten fordi han ikke hadde fått med seg at vedtak, kontrakt og signering på utlevering av nøkler var på tre forskjellige steder. Som for flere andre er dette med å forholde seg til tidsfrister, skjemaer og offentlige kontorer en utfordring. Til tross for at han hadde vedtaket i hånden slapp han ikke inn i boligen fordi han ikke hadde med seg signert kontrakt fra det andre kontoret. Selv om alle har gjort jobben sin, opplever Truls at han ikke har fått hjelp. Jeg tror at flere av disse episodene kunne vært unngått ved en bedre kommunikasjon og et bedre samarbeid.

Mine informanter peker på lignende erfaringer. De sier at brukere bruker mye tid og energi på å kjempe mot systemet for å bli hørt. En av informantene sier at det er frustrerende når en har jobbet med brukere over lang tid og ser hva de har behov for, for så å få avslag ettersom saksbehandler vurderer situasjonen helt ulikt. Selv om brukere hadde med seg legeerklæring fra fastlege som var klinkende klar, kunne det likevel være at det ble vurdert helt motsatt av de som sitter med beslutningsmyndigheten. Hun opplever at verken brukerens egen vurdering eller hennes har noe å si.

Vet vi for lite om hverandre?

Mangelfull kunnskap om samarbeidspartnere og hva de faktisk gjør, kan føre til tvetydige og noen ganger feil forventinger til hverandres arbeidsoppgaver. Lauvås og Lauvås (2004) peker på at i et tverrfaglig samarbeid vil de ulike samarbeidspartnerne stille forventninger til hverandre om hvilken rolle de har og dens innhold.

Jeg har selv erfaring fra å jobbe i to kommunale oppfølgingstjenester hvor begge tjenestene viste seg å ha feil forståelse av hva tjenestetilbudet til den andre tjenesten faktisk gikk ut på.

En av mine informanter sier at en helt vanlig uttalelse på deres jobb er: «Men dette er da virkelig noen andre sin jobb». Antakelser blir ikke sjekket ut, men skaper grobunn for frustrasjon som sprer seg i resten av personalgruppa, over samarbeidsinstanser som ikke gjør det de skal. Dette skaper mistro og distanse til hverandre.

En annen viktig utfordring rundt samarbeid er at instansene ikke har felles forståelse av situasjonen, ikke «snakker samme språk», som min informant uttrykker det. Dette kan skyldes ulike faglige vurderinger, men kan også tenkes å handle om at vi forstår faguttrykk ulikt.

Det er en gjengs forståelse hos mine informanter om at det må skapes en arena hvor de ulike tjenestene kan møtes og bli kjent med hverandre for at samarbeid skal fungere. Alle mine informanter er enige om at dette ofte løses ved opprettelse av ansvarsgrupper eller samarbeidsmøter, og at man i disse møtene får kjennskap til hverandre som tjenester.

Taushetsplikten - et hinder?

Glavin og Erdal (2007) sier at lovbestemmelsene rundt taushetsplikt er et mulig hinder, men at det ikke nødvendigvis trenger å begrense samhandling mellom ulike tjenester. Her viser de til at løsningen som muliggjør samarbeid er samtykke fra den det gjelder. Dette er noe både jeg selv og mine informanter kan stille oss bak. Det er en selvfølgelighet å spørre bruker om det er i orden å snakke med andre tjenester og eventuelt hva du tenker å snakke med dem om. De fleste av brukerne jeg har oppfølging med syntes det er greit at tjenestene snakker med hverandre så lenge det kan være til hjelp for dem selv. Min erfaring er at brukere sjelden står i veien for informasjonsdeling, det er det vi profesjonelle som gjør.

Tjenestenettverk – ikke tjenestekjeder

Hva er med på å gjøre samarbeid mulig? Elstad, Steen og Larsen (2013) har i én studie av samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunal tjeneste kommet fram til at det å møtes ansikt til ansikt bidrar til godt samarbeid. Dette fører til at tjenestene får mer kjennskap til hverandres kompetanse, og kan skape et mer samhandlende tjenestetilbud.

Dosen (2007) snakker om integrert behandling. I dette ligger at hjelpetilbudet ikke må bli oppstykket slik at en tjeneste gjør sin oppgave og sender bruker videre til neste tjeneste. Tilbudet må være helhetlig. Dette trekkes fram av mine informanter som viktig. Måten vi skaper et helhetlig tilbud på, er gjennom å snakke sammen med brukerne og de ulike tjenestene. Å snakke sammen virker lettere sagt enn gjort. I dette ligger det at noen må ha ansvaret for å skape et handlingsrom hvor dette er mulig. For noen av informantene har løsningen på deres arbeidsplass vært å tildele noen rollen som koordinator. Dette har de gjort gjennom tillitspersonforsøket.

Tillitsperson som brobygger

To av mine informanter er ansatte i tjenester som har deltatt i tillitspersonforsøket (2008-2011). De har implementert «brobygger-modellen» på sin arbeidsplass. De bruker begrepet «koordinator» i stedet for tillitspersoner.

Gjennom tillitspersonforsøket har 26 kommuner prøvd ut modeller for hvordan brukere med rusrelaterte problemer kan følges opp på best mulig måte. Kommunene som deltok i forsøket, rapporterer om stor suksess med bruk av tillitspersoner. Tillitspersonen har fungert som en brobygger mellom brukeren og de ulike tjenestene og skal i sitt virke bidra til at tjenestene samhandler godt med brukeren og med hverandre. En av rollene til tillitspersonene har vært å ansvarliggjøre tjenesteapparatet slik at brukerne fikk den oppfølgingen de hadde behov for og rett til. Brukerne opplevde gjennom tillitspersonforsøket at de ble hørt og at de ble tryggere til å fremme egne ønsker og behov i møte med tjenesteapparatet.

Avgjørende for at dette har vært en suksess er opprettelse av koordinatorrollen, ifølge mine informanter. En del av koordinators ansvar har vært å sørge for at ansvarsgruppemøter finner sted. Koordinator sørger for at det innkalles til jevnlige ansvarsgruppemøter og er den som holder den «røde tråden». Med opprettelsen av koordinatorrollen har man ansvarliggjort en person slik at samarbeid kan finne sted. Slik forhindrer en at samarbeidet forsvinner i løse luften.

Truls er en av mange brukere som gjennom dette forsøket har fått en koordinator. Truls har i ettertid sagt at han fikk det mye bedre etter at tjenestene begynte å snakke sammen. Når alle involverte parter kom sammen på møter sammen med ham, og Truls opplevde tryggheten i å kunne fortelle sin historie og sine behov, opplevde han å bli hørt. Avstanden til de mer perifere tjenestene, som Nav, ble kortere, og Truls opplevde for første gang i løpet av sitt liv å få et godt forhold til sin saksbehandler på Nav. Truls sier om ansvarsgruppemøtene at det er hans møter. De ulike tjenestene fikk bredere forståelse av hverandre, og møtene bidro til en felles forståelse av hva de skulle gjøre.

Både tillitspersonforsøket og erfaringene fra mine informanter kan ses på som bidrag til å synliggjøre viktige faktorer for å få et samarbeid til å fungere godt. Erfaringene tilsier at det trengs strukturelle rammer som gjør samarbeid mulig. Noen må ha ansvar for å innkalle og på den måten skape en arena for samarbeid.

Andre viktige faktorer som pekes på er kommunikasjon mellom de ulike tjenestene. Det er viktig å møtes ansikt til ansikt slik at man får økt kunnskap om hverandre, samt å sjekke ut antakelser slik at man unngår mistillit til hverandre som samarbeidspartner. Det er også viktig at ansatte opplever at den hjelpen de gir er meningsfull, og at de viser en nysgjerrighet på å finne løsninger sammen med bruker og de andre samarbeidsinstansene. n

Om forfatteren

May-Sissel S. D. Hansener sosionom med videreutdanning i vold i nære relasjoner og aggresjonsproblematikk. Hun har flere års erfaring fra rus- og psykiatritjenesten, som miljøterapeut og ruskonsulent.

Referanser

Dosen, Anton (2007). Integrative treatment in persons with intellectual disabilities and mental health problems. Journal of Intellectual Disability Research, 51:1.

Elstad, T.A., Steen, T.K. og Larsen, G.E. (2013). Samhandling mellom et distriktspsykiatrisk senter og kommunalt psykisk helsearbeid. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 10:4, 296-305.

Glavin, Kari og Erdal, Bodil (2007). Tverrfaglig samarbeid i praksis. Kommuneforlaget.

Helsedirektoratet (2011). Tillit, tid, tilgjengelighet. Tett individuell oppfølging av mennesker med behov for sammensatte tjenester. Helsedirektoratet.

Kroken, Randi (2015). Ansvar i barnevern – om handlingsrom i den kommunale barneverntjenesten. Gyldendal akademisk.

Lauvås, Kirsti og Lauvås Per (2004). Tverrfaglig samarbeid. 2. utgave. Oslo: Universitetsforlaget.

22.09.2016
08:29
22.09.2016 08:29

Om forfatteren

May-Sissel S. D. Hansener sosionom med videreutdanning i vold i nære relasjoner og aggresjonsproblematikk. Hun har flere års erfaring fra rus- og psykiatritjenesten, som miljøterapeut og ruskonsulent.