Monica Hilsen

Toalett-trening med godt resultat

Alle vil vi helst ha kontroll over vannlatingen. Vi brukte en anerkjent metode for å lære dette til en voksen mann med psykisk utviklingshemning. Vi fikk bekreftet at metoden kan anvendes, og mannen fikk et bedre liv.
07.09.2015
10:27
17.09.2015 11:31

john.stamnes@namsos.kommune.no

Mannen trengte hjelp til å etablere kontroll over urineringen. Høsten 2013 startet vi et toalettreningsprogram med ham.

Vi tok utgangspunkt i en metode utarbeidet av Azrin & Foxx (Stamnes, Bjørnseth Moe & Heglum, 2014). Målet med denne studien var å evaluere effekt ett år etter, for å skaffe oss mer systematisk kunnskap om hvordan det går i ettertid med dem som har fått denne treningen. For oversiktens skyld har vi inkludert resultatene fra selve treningsperioden.

Urininkontinens betraktes som ufrivillig urinavgang i et kvantum nok til å forårsake sosiale og hygieniske problemer, og ble tidligere sett ned på, og betraktet som en uunngåelig konsekvens av lærevansker (Rogers, 2002). Kontinens er en komplisert sak som er avhengig av kognitiv, hormonell, muskulær og nevrologisk kontroll. En kombinasjon av fysiologiske og kognitive problemer gjør det ekstra vanskelig å lære seg denne kontrollen. Resultatet for mange blir dermed at man ikke lærer seg kontroll over urineringen, heller ikke som voksne.

Strukturert metode

For over 40 år siden publiserte Azrin & Foxx sin strukturerte toalettreningsmetode med basis i operante betingingsprinsipper, det vil si en form for læring der personens atferd formes og opprettholdes som en følge av de konsekvensene atferden har hatt. Deres metode viste gode resultater. Sentralt er regulære toalettrutiner samtidig med mye drikke som øker sjansene for økt urinering, med økt mulighet for å bli positivt forsterket for urinering i toalettet (Azrin & Foxx, 1971; Foxx & Azrin, 1973).

Metoden har vist seg å være egnet for å lære utviklingshemmende å etablere kontroll over blæren.

Foxx & Azrin anbefalte åtte timers trening per dag for å oppnå maksimal effekt, og de påpekte viktigheten av at personen kan imitere, følge enkle instrukser og kjenne at blæren er full når trening starter (Azrin & Foxx, 1974). Studier viser at individer under 12 år, med en IQ høyere enn 20, har størst sjanse for å lykkes med denne metoden. (Rogers, 2002; Wilder, Higbe, Williams & Nactwey, 1997). Jenter ser ut til å lykkes lettere med toalettreningen enn gutter (Brazelton, Christophersen, Frauman, Gorski, Poole, Stadtler & Wright, 1999).

I denne studien forsøkte vi høsten 2013 å etablere blærekontroll med bruk av Foxx & Azrins toalettreningsprosedyre. Den voksne mannen skulle gå til toalettet på verbal instruks, ta av buksa og sette seg på do og urinere i klosettet, reise seg, ta på buksa og utføre håndvask.

Personen var 20 år, utviklingshemmet og språkløs, og bodde i egen leilighet i et bokollektiv. Det var usikkert hvor mye han forsto av vanlig tale, tegn, mimikk eller gester. Personen trengte hjelp til alt stell. Han brukte bleier døgnet rundt, og kunne holde på urin fra sen ettermiddag til langt utpå formiddag neste dag. Uhellene kom selv om man forsøkte å opprette regelmessige dovaner. Personen utviste ikke selv initiativ til å gå på do, og urinerte aldri på instruksen «tiss i do». Personen var svært passiv og tilbaketrukket, men hadde en god del selvstimulering og ubehagelig roping.

På barnehagestadiet ble det i en kort periode forsøkt med toalettrening av personen, men dette ble ikke fulgt opp. Det er ikke foretatt intelligenstesting. Personen er medisinert med Lamictal 100 mg x 3, men han har fortsatt en del epilepsianfall. Han var undersøkt av fastlege forut for trening.

Baselineregistreringer

Personen ble observert i fire dagers pretest. Buksene/bleien ble sjekket hvert 15. minutt. Ved våt bleie/bukse ble den skiftet uten oppmerksomhet eller blikkontakt fra miljøpersonalet.

Forsterkerkartlegging

Personen hadde store vansker med tygging, så utvalg av velegnede spiselige forsterkere, utenom myk lefse (som kunne suges), var begrenset. Av drikke foretrakk han saft, eplejuice og O'boy. I valgsituasjoner foretrakk han bruk av iPad, PC og TV (som selvstimulering). Han avviste taktil stimulering.

Personalopplæring

Da vi startet høsten 2013, responderte personen lite på instrukser. Han kunne flytte seg fra den ene stolen til den andre med instruks og peking. Når man ga en instruks, utløste det ofte en mengde unngåelsesatferd som å slå seg i hodet, vri seg bort, legge hodet i fanget, og prøvde å komme seg ut av situasjonen.

Foxx & Azrin anbefaler at personen bør kunne følge instrukser som å gå til toalettet, sitte ned, ta av buksen og sitte rolig på en stol med hendene i fanget. Videre imitere enkle instrukser som peke på nese, munn, øye også videre. (Foxx & Azrin, 1974). I og med at personen var svært passiv, lite vant med trening, og i liten grad kunne følge instrukser, startet vi opp med intensiv forberedelsestrening i seks uker før renslighetsprogrammet kunne ta til. Dette ble gjennomført for å få ham under instrukskontroll slik at han kunne utføre nevnte instrukser og imiteringer. Personale som skulle være med på renslighetstreningen, ble lært opp og tatt med i forberedelses- og instrukstreningen.

Setting

Trening foregikk på toalettet i personens leilighet. Alle forstyrrende stimuli ble fjernet fra toalettet. Rommet inneholdt et bord med drikke, en stol for personen ved siden av toalettet, og to stoler for trenere. De to første oppstartsdagene var vi to trenere for å se at prosedyren ble fulgt, og for pålitelige observasjoner av urinering i toalett og uhell. Senere kunne vi være alene med personen. Han hadde på seg T- skjorte og lys joggebukse som raskt viste uhell.

Intensiv treningsfase

Treningsprosedyren fulgte i all hovedsak Azrin & Foxx sitt opplegg med 30 minutters intervall fra personen sto opp klokka 08.00 til legging klokka 20.30, avbrutt av matpauser.

Dagen startet klokka 08.00 med frokost og så mye drikke han ønsket fram til klokka 09.00. Klokka 08.55 ble han bedt om å sette seg på stolen ved toalettet, da uten bleie. Han fikk så et halvt glass drikke (100 ml), ventet ett minutt og ble bedt om å reise seg, ta ned buksen og sette seg på toalettet. Urinerte personen i løpet av de første 20 minuttene, fikk han mye ros og belønning i form av bruk av iPad i fem minutter. Kom det ikke urin i løpet av 20 minutter, ble han bedt om å reise seg, ta på buksene og sette seg på stolen ved siden av toalettet, hvor han måtte sitte på stolen i 10 minutter med buksesjekk hvert femte minutt. Han fikk instruksen «Sjekk om buksa er tørr». Han tok da ned buksa og kjente med hånden under håndledelse om den var tørr. Uten uhell ble han rost og fikk drikke (20 ml O'boy) og/eller lefsebit. Personen hadde hele tiden fri tilgang på drikke, da det var viktig å få til så mange urineringsresponser som mulig. Noen ganger måtte han ha påminnelser («Vil du ha drikke?»), andre ganger fikk han valget mellom for eksempel rød saft og eplejuice («Hva vil du ha?»). Ved uhell fikk personen en reprimande: «Fy - buksa er våt. Det er ikke bra», og måtte vaske seg med en vaskeklut nedentil, raskt og kjedelig, deretter fikk han tørre klær.

Da de 10 minuttene var gått, fikk han igjen tilbud om drikke, ventet ett minutt og ble bedt om å sette seg på do. Så startet samme prosedyre som nevnt.

Forberedelsestreningen

Ved oppstart måtte han promptes til å utføre instruksene, men raskt kunne hjelpen fades bort, og han utførte instruksene uten motstand. Treningen besto i at han skulle se på trener, legge hendene i fanget og reise/sette seg på instruks. Dette videreførte vi etter hvert med instrukser om å ta av skjorte og strømper, gå på do, ta ned/opp buksa og vaske hendene.

Resultat fra selve renslighetstreningen med påfølgende opprettholdende fase vises i figur 1.

Fig. 1 Registreringer av baseline, samt intensiv treningsfase og opprettholdende fase

Fig. 1 Registreringer av baseline, samt intensiv treningsfase og opprettholdende fase

Stamnes

Fra baselineregistreringene i figur 1 ser en at personen aldri urinerte på do, men i bleie, i gjennomsnitt tre til fire ganger pr. døgn. I den intensive treningsfasen på 10 dager med rik tilgang på drikke oppnådde man mange urineringer i do. Samtidig ser en få uhell per dag. Uhellsprosenten i denne fasen var på to prosent. Han viste ikke tegn på selvinitiativ i løpet av den intensive treningsperioden. Den opprettholdende treningsfasen til høyre i figur 1 viser at i løpet av de 10 ukene var det i gjennomsnitt 9,4 prosent uhell for hele perioden.

I dagene etter den intensive blæretreningsfasen opplevde man at mannen utviste selvinitiativ ved at han ga dotegnet (slå seg på hofta) som var trent inn på barnehagestadiet, hentet personale eller gikk på toalettet aleine og urinerte. Dette fulgte vi opp med utgangspunkt i Foxx & Azrins metode der vi etter tre - fire timer uten urinering, plasserte ham på en stol ved siden av toalettet, med en forventning om at han skulle kjenne på fylt blære, og så forflytte seg til toalettet. Målet var gradvis å fjerne stolen lengre og lengre bort fra toalettet, og til slutt fjerne den helt. Denne treningen resulterte etter få forsøk i rask økning av selvinitiativ. På slutten av den opprettholdende fasen gikk han selv på do, eller ga dotegnet uten påminnelse. Mannen viste tydelig skam ved de få uhellene. Han holdt da hendene for ansiktet og så bort. Dessuten så man tendens til selvskading som å slå med hånd mot hode flere ganger.

Smertefulle sår og utslett fra hofte forsvant etter få dager uten bleie. Dessuten forsvant ubehagelig roping. Han kunne dra oftere på besøk til familien og delta mer i sosiale aktiviteter/festligheter.

Opprettholdelsesfasen

I opprettholdelsesfasen er målet å opprettholde de nyervervede ferdighetene. Det ble fortsatt levert forsterkere for tørre bukser, og konsekvensene for uhell er de samme som i den forrige fasen. Samme prosedyre ble fulgt i løpet av det første året, ut fra tanken om at atferden må utløse konsekvenser. Det må lønne seg å urinere i toalettet.

I de fleste situasjonene ga personen signal til personalet når han skulle på do, men gikk også på do uten å gi signal.

I oktober 2014, ett år etter den intensive treningsfasen, foretok vi posttest for å evaluere om effekten fortsatt var den samme. I testuke tre oppsto ett uhell i personens bolig, og i uke fem tre uhell, ett i bolig og to hjemme hos foreldre.

Diskusjon

Formålet med studien var å avdekke opprettholdelsen av toalettferdigheter ett år etter en intens treningsperiode hos en voksen psykisk utviklingshemmet mann. Resultatene i blæretreningsfasen (se figur 1), sammenfaller med Azrin & Foxx sine studier og viste at metoden raskt ga effekt i betydningen av at bleien ble fjernet, han gikk på do og urinerte. Azrin & Foxx kunne rapportere om 90 prosent reduksjon i uhell. Smith med flere rapporterte om 80 prosent reduksjon (Azrin & Foxx, 1971; Smith, Britton, Johnsen & Thomas, 1975). Studien viser også at det er mulig å gjennomføre metoden overfor personer som har vansker med å forstå språk, logikk, hva som forventes, og som har urinert i bleie i 20 år. Oppfølgingsstudien viste at den nyinnlærte atferden med få unntak ble opprettholdt ett år etter (se figur 2).

Fig.2. Posttest over fem uker, ett år etter intensiv toalettreningsperiode, viser antall urineringer pr. uke i toalett og uhell.

Fig.2. Posttest over fem uker, ett år etter intensiv toalettreningsperiode, viser antall urineringer pr. uke i toalett og uhell.

Stamnes

Uhell som oppsto kan muligens tilskrives at personen har lite erfaring med å tolke og respondere på kroppslige signaler som ubehag ved full blære, og at det dermed kan bli oversett. Uhell kan dessuten oppstå dersom ukjente kommer inn, eller det blir gitt ukjente, uklare, skiftende og diffuse instrukser.

Det oppløftende resultatet kan nok forklares på bakgrunn av flere variabler. Urinering i do ble belønnet med tilgang til iPad, TV eller PC, som var av stor betydning for ham. Slik sett ble selvstimulering benyttet som potent forsterker. Lyd, lys og bevegelse utløste noe ekstatisk.

Vi så at noe skjedde med mannen når vi ga ham mye oppmerksomhet på det han lyktes med. Han utviste glede og klappet selv i hendene når han for eksempel lyktes med å urinere i do. Når personalet observerte at han lyktes, erfarte han at atferden produserte goder. Ved de få uhellstilfellene så man at han ble lei seg med tendens til selvskading (slag mot hodet). Det er en allmennmenneskelig erfaring at når noen setter pris på en, så gir det en god følelse. Man trekkes mot gode situasjoner. Positiv forsterkning vil si at en presenterer et stimuli eller en hendelse som svar på en respons eller atferd, i form av ros eller noe spiselig.

Ros og oppmerksomhet stimulerer til, og frigjør dopamin blant annet i nucleus accumbens i hjernen. Personen i denne studien fikk mye oppmerksomhet på det han lyktes med. Det er mulig at den gode følelsen dette skaper vil motivere til igjen å strekke seg. Dopamin har dessuten betydning for hukommelse, oppmerksomhet og læring (Carlson, 2001). Målet framover må derfor være at tørr bukse fortsatt vil produsere goder, og dermed være en viktig motivator.

Til tross for gode resultater kan man ikke fastslå hvilke uavhengige variabler som har hatt størst betydning.

Vi mener imidlertid gjennom dette arbeidet og denne oppfølgingsstudien å ha forsterket dokumentasjonen på at metoden er egnet og kan anbefales også overfor personer med store lærevansker.

Hva er gjort siste året, og hva skal til for opprettholdelse i fremtiden?

Den største miljøterapeutiske utfordringen er å holde fokus og at alle er lojale mot bestemmelser og oppfølging. Det er kjent at felles bestemmelser har en tendens til å bli litt «vasket ut». Nye medarbeidere kommer til, og videreføring av kunnskap kan lett bli mangelfull. Denne utfordringen må man ta høyde for videre, med stadige påminnelser på avdelingsmøter, samt opplæring av nye. Videre må det fortsatt «lønne seg» å urinere i do.

Etiske betraktninger

Et slikt opplæringstiltak stiller en overfor etiske utfordringer. Personen ba selvsagt ikke om denne treningen. Toalettreningen må også vurderes opp mot hva personen profiterte på, som mindre ubehag ved fjerning av bleie, mye positiv oppmerksomhet på å mestre, og redusert sosial ekskludering. Uhell har ikke forekommet før denne oppfølgingsstudien verken i bil, hjemme hos foreldre, eller i forbindelse med sosiale arrangementer.

Urininkontinens ble tidligere sett ned på, og betraktet som en uunngåelig konsekvens av lærevansker.

Litteratur

Azrin, N., Foxx, R. (1971) A rapid method of toilet training the institutionalized retarded. Journal of Applied Behavior Analysis, 4, s. 89- 99.

Azrin, N., Foxx, R. (1974) Toilet Training in less than a day. New York: Pocket Books, a Simon & Schuster division of Gulf and Western Corporation.

Brazelton, T., Christophersen, E., Frauman, A., Gorski, P., Poole, J., Stadtler, A., Wrighet, C. (1999) Instruction, Timeliness, and Medical influences affecting toilet training. Pediatrics. Vol. 103, No. 6, s. 1353- 1358.

Carlson, N. (2001) Physiology of behavior. Seventh edition. University of Massachusetts: Allyn and Bacon.

Foxx, R., Azrin, N. (1973) Dry pants: a rapid method for toilet training children. Behaviour Research & Therapy, Vol. 11, s. 435- 442.

Howell, D., Wysocki, K., Steiner, M. (2010) Toilet training. Pediatrics in review. Vol. 31, No, 6, s. 262- 263.

Rogers, J. (2002) Solving the enigma: toilet training children with learning disabilities. British Journal of nursing, vol. 11, no 14, s. 958- 965.

Smith, P., Britton, P., Johnson, M. & Thomas, DS. (1975) Problems involved in toilet training profoundly mentally handicapped adults. Behaviour Research & Therapy, 15, s. 301- 307.

Stamnes, J., Bjørnseth Moe, A. Svarliaunet Heglum, S. (2014) Toalettrening av en voksen utviklingshemmet elev. Spesialpedagogikk, nr. 07, s. 38- 45.

Wilder, D., Higbee, T., Williams, L., Nachtwey, A. (1997) A simplified method of toilet training adults in residual settings. J. Behav. & Exp. Psychiat. Vol. 28, no. 3, s. 241-246.

Woods, P., Cullen, C. (1983). Determinants of staff behaviour in long-term care. Behavioural Psychotherapy, 11, s. 4-17.

07.09.2015
10:27
17.09.2015 11:31