Illustrasjon: Monica Hilsen

I juni 2015 var det to mottak for enslige mindreårige asylsøkere i Nord-Norge. Man forventet en nedgang i antall mindreårige asylsøkere den kommende tiden. Det som skjedde, var imidlertid det stikk motsatte. Fem måneder senere var det 28 mottak for enslige mindreårige mellom 15 og 18 år i Nord-Norge, ifølge Utlendingsdirektoratet (UDI). Tendensen er at de enslige mindreårige som kommer til Norge, er stadig yngre. Dette vil innebære store utfordringer og oppgaver i barne- og ungdomspsykiatrien fremover.

Vi som skriver denne artikkelen, har gjennom henholdsvis sju og 15 år jobbet terapeutisk med flyktningbarn og ungdommer ved BUP (barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk) Sjøvegan. Vi har gjort oss mange erfaringer som vi ønsker å dele. Vi er så heldige at vi ved vår BUP har et eget flyktningteam, noe vi ser som en stor fordel når man skal jobbe systematisk i et så komplekst fagområde. Det å være i et team gir muligheter for faglig påfyll, kollegaveiledning, gjensidig støtte, tett samarbeid i saker og økt forståelse for de ulike problemstillingene man møter.

Mange flyktninger i Norge har uoversiktlige livssituasjoner. De har vært på flukt i årevis, og noen kommer til Norge etter å ha fått avslag i andre europeiske land. De har ofte sterke ettervirkninger av traumatiske hendelser, i hjemlandet, under flukten og i Norge.

I arbeidet med enslige mindreårige flyktninger tenker vi at det er særdeles viktig å knytte sammen traumeteori og sosialfaglig tilnærming.

I denne artikkelen vil vi gi et innblikk i hvordan vi jobbet med en ungdom som ble henvist til oss.

Vi jobber i utgangspunktet individuelt med flyktningbarna. Vi får tildelt saker på vanlig måte, men vi har også god erfaring med tett samarbeid. Siden det bare er oss to som har spesielt ansvar for flyktningpopulasjonen på vår poliklinikk, er det naturlig at vi rådfører oss med hverandre. I spesielt krevende/komplekse saker pleier vi ofte å trekke inn hverandre slik at vi kan være to i samtalene.

I samtalegruppene deler vi likt på ansvaret og er begge like mye sammen med ungdommene.

Hossein*

Hossein kom til Norge som enslig mindreårig asylsøker fra Afghanistan. Han vokste opp i en familie med foreldre og to eldre søsken i en provins preget av uroligheter og krigshandlinger. Han har fått avslag på sin asylsøknad. Med bakgrunn i helseintervju hos helsesøster ble han henvist til BUP. Av henvisningen kunne man blant annet lese følgende:

«Hossein har store søvnproblemer, sover i 2-3 timer før han bråvåkner av noe han kaller en skrekkreaksjon (mareritt). Våkner gråtende, skjelvende, han er svært redd og må holde seg fast i veggen. Marerittene er svært plagsomme og gir ham en negativ tankeflom som gjør at han ikke klarer å sovne igjen. Om dagen vil han helst gjemme seg bort og han føler seg svært trist. Han har store problemer med å konsentrere seg og lære noe på skolen. Sier også han glemmer ting han har gjort og sagt tidligere. Han sier videre han får tanker og bilder om det vonde som har skjedd med ham – som en film i hodet han ikke kan skru av. Kroppen føles tung og trøtt, og han har hodepine som av og til kjennes uutholdelig. Han har vært til flere legekonsultasjoner på grunn av dette, men man har ikke funnet noen somatisk årsak. Han har dessuten vondt flere andre steder i kroppen. Han plages tidvis med sterke følelsesutbrudd, blir sint nesten uten grunn og han kan bli veldig trist. Han plages også med kommanderende stemmer, av og til er det stemmen til broren. Hossein fant sin bror, som var sjåfør, reimet fast til setet og knivdrept. På dette tidspunktet var faren død og tiden etter dette ble svært vanskelig, blant annet på grunn av at Taliban ønsket å rekruttere ham til seg. Han klarer ikke å snakke inngående omkring dette da han får sterke følelsesmessige reaksjoner. Under flukten fra hjemlandet var han i flere livstruende situasjoner. På havet mellom Tyrkia og Hellas var de 40 flyktninger i en gummibåt beregnet på 18. Flere druknet, deriblant en liten palestinsk jente. Hossein ser ned under hele samtalen, og han er våt av svette i ansiktet mens han forteller.»

Det er sterke beskrivelser vi møter i henvisningen. Hossein er preget etter forferdelige opplevelser han har hatt i hjemlandet og på flukten til Norge. Vi får raskt en forståelse av at hans psykiske plager er traumerelaterte. Som en tilleggsbelastning lever han med avslag på asylsøknaden.

Rom for trygghet

Hossein framsto svært utrygg under vårt første møte. Han satt urolig på stolen, vred seg i hendene og så nervøst på oss. Han var ordknapp og det virket som om han bare ville synke gjennom gulvet. Ut fra opplysningene i henvisningen tenkte vi at dette var en ung gutt som i løpet av kort tid hadde fått livet snudd på hodet. Hans far var død, broren drept og han levde atskilt fra moren og søsknene. Han hadde vært i flere livstruende situasjoner under flukten, og vi hadde en mistanke om at han var blitt utsatt for andre alvorlige traumer som vi på dette tidspunket ikke hadde kjennskap til.

Trygghet og tillit er sentrale bærebjelker i terapi. Flyktninger har ofte opplevd relasjonsbrudd, svik og utrygge omgivelser. For mange enslige mindreårige er det å gå i terapi så ukjent og truende at det trengs stor grad av tydelighet på hva som skal være formålet (Bræin og Christie 2012). Derfor er det ekstra viktig at vi prioriterer å skape en atmosfære preget av tillit og respekt.

Å snakke med barn og ungdom om deres bakgrunn og deres tidligere liv er sentralt i endringsarbeid. En del av de temaene som kommer fram, handler om tap, separasjon, traumatisering og det å leve under ekstremt stress. For mange representerer nettopp dette det verste, og kan i utgangspunktet tenkes å påføre ny smerte.

Vi vet at traumerekonstruksjon kan være meget smertefullt. En gjennomgang av over 2 300 studier (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994) konkluderte med at pasientens engasjement og involvering i sin behandling er avgjørende for et positivt resultat. Ingen annen faktor har større betydning. Det som har størst innvirkning på pasientens deltagelse i terapien, er kvaliteten på forholdet mellom pasient og behandler. Å oppleve behandler som varm, empatisk og positivt imøtekommende er det som i størst grad bidrar til en god og bærende relasjon.

Å være kultursensitiv innebærer at man er åpen og nysgjerrig i forhold til den andres tenke- og uttrykksmåte, ved å ta hensyn til folks kultur, tro, atferd og behov. Kulturell kompetanse kan ses som et produkt av kunnskap og ferdigheter som vi tilegner oss i løpet av vårt personlige og profesjonelle liv. For Hosseins del var det viktig at vi hadde forkunnskaper om situasjonen i hans hjemland, slik at han kunne føle seg forstått og trodd.

I møte med Hosseins historie er det svært sterke skildringer av umenneskelighet vi kan ha behov for å beskytte oss mot. Til tross for to verdenskriger har psykiatrien i forbløffende grad klart å unngå å se hva traumatisering forårsaker av psykiske lidelser (Dyregrov 2000). Slik vi oppfatter det har det alltid vært en viss motstand mot å se konsekvensene av de grusomhetene mennesker begår mot hverandre. Leo Eitinger beskrev dette som en konflikt mellom å huske og glemme. Han illustrerte det gjennom samfunnets behandling av ofrene fra nazistenes konsentrasjonsleirer, og han framhevet hvordan krig og ofre er noe vi vil unngå å bli minnet om. Et glemselens slør blir derfor lagt over det smertefulle og ubehagelige. Eitinger kalte dette en konflikt med to ansikter. Det ene er ofrene, som kanskje ønsker å glemme, men som ikke klarer det. Det andre er samfunnets, ofte ubevisste, ønsker om å glemme og som lykkes med det (Dyregrov 2000).

I den senere tid ser vi i BUP-feltet at det har vært en økt satsing på å bygge kompetanse om traumeforståelse og traumebehandling. En medvirkende årsak til dette er sannsynligvis Utøya-tragedien som så brått rammet Norge. Ungdommer, familier og lokalsamfunn over hele landet ble sterkt berørt, og hjelpeapparatet fikk økt behov for traumekompetanse.

Veien til diagnose

Under arbeidet med å kartlegge og utrede Hossein benyttet vi ulike kartleggingsskjema. Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) anbefaler blant annet å bruke KATE-Barn og CATS i utredningen av traumerelaterte lidelser. KATE-B er et spørreskjema som kartlegger ulike typer av traumeerfaringer hos barn og ungdom. CATS måler symptomtrykk i forhold til vanlige traumereaksjoner.

Utredningen av Hossein viste at han hadde meget høy skåre i forhold til både gjenopplevelse, unngåelse og aktivering, noe som hadde direkte sammenheng med det han var blitt utsatt for. Han fortalte oss at han var blitt tvangsrekruttert av Taliban med det formål å trenes opp til å bli selvmordsbomber. Under disse forberedelsene ble han utsatt for svært alvorlige fysiske og psykiske overgrep i form av slag, spark og gruppevoldtekter, og han ble tvunget til å bære vester fulle av sprengstoff.

Hosseins avslag på asylsøknaden innebar en sterk frykt for å bli sendt tilbake dit det fryktelige skjedde, og tanken på en tvungen retur uten egen kontroll over situasjonen førte til retraumatisering. Hossein fikk diagnosen posttraumatisk stresslidelse (PTSD).

Innen medisin brukes ordet traume vanligvis i beskrivelsen av bruddskader. I psykiatrien er uttrykket psykisk traume knyttet til overveldende, ukontrollerbare hendelser som innebærer en ekstraordinær psykisk påkjenning for den som utsettes for hendelsen. Vanligvis oppstår slike hendelser brått og uventet, men noen hendelser gjentar seg i mer eller mindre identisk form – for eksempel mishandling og seksuelt misbruk uten at den som utsettes kan hindre det.

Etterreaksjonens type, omfang og varighet vil i stor grad avhenge av om den som utsettes, opplever en enkelthendelse, eller utsettes for en serie av traumatiske hendelser. Vår erfaring er at mange flyktninger har opplevd sistnevnte, og de fleste flyktningene som henvises til BUP, får traumerelaterte diagnoser.

Det kan by på en del utfordringer å gjøre grundige utredninger av flyktninger, men det er desto viktigere at man setter av tid og ressurser til dette. En utfordring for mange er å få tilgang til anamnestiske data (sykehistorien). Spesielt for enslige mindreårige er dette vanskelig.

I tillegg vil språket kunne utgjøre en barriere både i kommunikasjon og testing. Vår erfaring er at dette ikke trenger å være et stort problem. Å bruke tolk er ofte helt nødvendig, og det sikrer en god kommunikasjon.

En annen ressurs i utredningsarbeidet kan være RVTS (Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging), som finnes i alle regioner. De kan bistå med råd og veiledning i enkeltsaker, i tillegg til at de arrangerer kurs og undervisning om temaer knyttet til flyktninghelse.

Betydningen av dokumentasjon

I avslaget fra UDI het det at man ikke anså Hossein som troverdig, at han var vurdert å være eldre enn han hadde opplyst, og at han derfor ikke hadde behov for beskyttelse i Norge.

Under asylintervjuet hadde han ikke klart å fortelle om de forferdelige hendelsene han var blitt utsatt for, og som nå ga han omfattende ettervirkninger. Han var svært skamfull på grunn av det som hadde skjedd, og han opplevde ingen tillit til intervjuer eller tolk. Tanken på at han kunne bli sendt tilbake der det forferdelige skjedde, ga ham sterke reaksjoner. Med bakgrunn i at det på tidspunktet for behandlingsstart var reell fare for uttransport avga BUP detaljert helseinformasjon til UDI via advokat.

Helseopplysningene fra BUP ble i dette tilfellet avgjørende for at vedtaket ble omgjort, og Hossein fikk innvilget oppholdstillatelse.

I flyktningsaker på BUP etterspørres ofte dokumentasjon av psykisk helse i form av helseerklæringer. Anmodningene kommer som regel fra advokat, men kan også komme direkte fra saksbehandler i UDI eller Utlendingsnemnda (UNE). I helseerklæringene bør utredninger og vurderinger om framtidig behandlingsbehov beskrives nøye.

Noen ganger, som i Hosseins tilfelle, kan slike erklæringer ha avgjørende betydning for utfallet av saken. Vi har mange eksempler på at asylsøkere ikke greier å fortelle om sine opplevelser i asylintervjuet nettopp fordi det er for skamfullt eller smertefullt. Det er ikke lett å fortelle en fremmed person om voldtekt eller annen nedverdigende behandling. Dessuten er mange utslitte og lite mentalt tilgjengelige når de kommer til Norge. Det kan ta lang tid å samle seg og bygge tillit hos noen for å snakke om grusomme hendelser man har vært utsatt for. Heldigvis er det flere intervjuere i UDI som ser og skjønner dette, og vi synes det er bra når de tar direkte kontakt med oss for å etterspørre opplysninger vedrørende asylsøkerens psykiske helse. Når en intervjuer ringer til oss og sier at «jeg tror denne ungdommen dissosierte under intervjuet», da viser det at intervjueren har forståelse for hvordan traumereaksjoner kan komme til uttrykk. Han eller hun har observert at barnet/ungdommen ikke greide å formidle seg, at det ble for vanskelig i intervjusituasjonen. Dessverre er det en del tilfeller der intervjuere ikke fanger opp dette. Det er tilfeller der psykiske helsespørsmål ikke tas i betraktning og der det ikke tas høyde for at den helsemessige situasjonen har påvirket kvaliteten på asylintervjuet. Med bakgrunn i sosionomutdannelsen vår, der jus er et eget fag, tenker vi at det er viktig å ha et blikk rettet mot den juridiske situasjonen som pasientene befinner seg i.

Vi kan anbefale RVTS Nord sin hjemmeside for konkrete råd om hvordan skrive helseerklæringer. Blant tipsene de gir er å spørre om tilgang til asylintervjuet, der man kan finne mye nyttig informasjon. Asylintervjuet kan gi en økt forståelse av pasienten og hans/hennes situasjon. Som nevnt, kan man da se om det er viktige hendelser som pasienten ikke har greid å formidle i intervjusituasjonen (rvtsnord.no).

Behandling

Hosseins tiltro til, og evne til å stole på, andre mennesker var sterkt svekket. Redselen for å bli tvangsreturnert var så stor at han heller ville dø enn å dra frivillig tilbake til hjemlandet.

I arbeidet med å bedre Hosseins situasjon var det først og fremst viktig å arbeide med relasjonsbygging. Samtidig var det av strategiske årsaker sentralt å avgi helseinformasjon med detaljerte beskrivelser av hva han hadde vært utsatt for. Derfor startet behandlingen ganske tøft med å måtte gjennomgå traumenarrativet i en tidlig fase. Han ble forklart hensikten med dette, og det viste seg å få stor betydning for ham og hans oppholdsstatus i Norge. Hossein ble tilbudt en kombinasjon av psykoedukasjon, kognitiv atferdsterapi og eksponeringsterapi. Behandlingen ble tidkrevende, og vi måtte veksle mellom eksponering og stabilisering/trygging. Da Hossein fikk omgjort vedtaket, opplevde han en stor lettelse, og han ble mer tilgjengelig for videre behandling.

Det er de senere årene blitt mer fokus på å gi traumebehandling til barn og unge som har vært utsatt for vold, seksuelle overgrep og andre hendelser som kan gi traumatiske etterreaksjoner. Som behandlere får vi opplæring i ulike behandlingsprogrammer som for eksempel traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT).

TF-CBT er en av de mest veldokumenterte traumebehandlingsmetodene for barn (Cohen m.fl. 2006). Metoden består av ulike moduler. Den første modulen innebærer psykoedukasjon, som er en pedagogisk del der pasienten lærer om hva som skjer i kroppen og hjernen når man utsettes for overveldelse, og hva som er de vanligste reaksjonene. Ofte er symptomene i seg selv svært skremmende. Man kjenner ikke seg selv igjen i skvettenheten, den manglende kontrollen over minnene, følelsessvingningene med mer. Pasienten som rammes, blir redd for å bli gal, og undervisning i vanlige reaksjoner på uvanlige hendelser er i seg selv med på å roe hele systemet.

Neste modul er avspenning, der pasienten lærer pusteteknikker, forankringsteknikker, kroppslig balanse og for eksempel ledet dagdrøm. Videre følger modulen som omhandler følelsesuttrykk og følelsesregulering. Pasienter som er blitt rammet av traumer, strever ofte med å gjenkjenne følelser, å skille mellom følelser og med å regulere følelser. Pasienter er ofte redde for at de skal bli overveldet av følelsene sine. Det å finne ord for følelser kan hjelpe pasienter å mestre dem på en bedre måte.

Videre følger en modul som gir trening på kognitiv mestring, det vil si å se sammenheng mellom tanker, følelser og atferd, og å identifisere ikke-hjelpsomme tankekjeder. Så følger en modul som handler om å lage et traumenarrativ, slik at de traumatiske hendelsene blir satt inn i en sammenheng som plasserer dem i tid og rom. Pasientene eksponeres for hendelsene gjennom tegning, skriving og samtale. Dette er en form for desensitivisering der den emosjonelle aktiveringen gradvis avtar ved gjentatt eksponering. Vi har erfaring med at historien må gjennomgås flere ganger for at den emosjonelle aktiveringen skal gå ned.

Den siste modulen handler om hvordan pasientene kan få økt trygghet i framtiden. Her arbeides det med hvordan pasienter framover kan møte risikosituasjoner for å unngå videre traumatisering (Bræin og Christie 2012).

En annen traumebehandlingsmetode som kan nevnes i denne sammenheng, er Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Metoden bygger mindre på et verbalt narrativ, mer på et rasjonale om integrering av de fragmenterte hukommelsesbildene. Formålet er å øke sammenbindingen og flyten mellom høyre og venstre hjernehalvdel, mellom det perseptuelle (lyder, bilder m.m.), de kroppslige følelsene dette minnet medfører og den kognitive meningen minnet er blitt tillagt. For Hosseins del ble EMDR brukt som intervensjon for å redusere symptomtrykket.

Vi tenker at det er viktig å følge prinsipper i behandlingsmanualer, samtidig som vi må være fleksible i forhold til flyktningers livssituasjon. Å være asylsøker innebærer stor grad av stress og uvisshet, og det er derfor av stor betydning at vi som behandlere er bevisste på dette.

I sosialt arbeid fokuseres betydningen av relasjonsarbeid, og det er absolutt en styrke i møte med flyktninger. Vi opplever møtene med flyktninger på BUP som en berikelse, og vi kan føle oss ydmyke over å få lov til å ta del i deres livshistorier.

Det handler i bunn og grunn om å møte mennesker med genuin interesse og respekt. Vi synes det er spennende å få innblikk i deres kultur og tradisjoner, og vi kan hjelpe dem med å finne seg til rette i vårt samfunn.

I en tid der integrering er høyt oppe på agendaen, tenker vi at psykisk helsehjelp er et svært viktig bidrag i så måte. Dersom flyktninger tas på alvor og får den hjelp og bistand de trenger, vil det også kunne hjelpe dem til å fungere bedre i dagliglivet. Dette vil igjen bidra til en mer vellykket integreringsprosess.

Vi oppfordrer BUP-ledere til å satse på flyktningene, gi dem god behandling og sette av tid og ressurser til dette.

*Hossein er et oppdiktet navn. Ungdommen har gitt oss tillatelse til å formidle hans historie.